« Réactions aux agents de contraste » : différence entre les versions

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}} {{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Définition}}  
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| révision_éditoriale_date = 2023-09-22
Les '''réactions aux agents de contraste''', également appelés produits de contraste, sont des complications iatrogènes résultant de l'administration d'un agent de contraste dans un contexte d'imagerie.
}}
 
Les agents de contraste sont des substances utilisées pour améliorer la radiodensité d'un tissu ciblé en modifiant le passage des rayonnements électromagnétiques ou des ondes ultrasonores à travers le corps. L'usage de ces types d'agent est parfois nécessaire au diagnostic de la pathologie en question, surtout si elle touche des tissus de radio-opacité similaires. Ces substances peuvent être administrées au patient par voie orale, rectale ou intraveineuse.


L'utilisation d'agents de contraste est devenue omniprésente dans la pratique clinique récente. Avec la prolifération de l'utilisation des produits de contraste, les préoccupations concernant la toxicité des différents agents ont également augmenté rapidement.
Les '''réactions aux agents de contraste (iode, gadolinium, baryum, microbulles)''', également appelés produits de contraste, sont des complications iatrogéniques d'hypersensibilité, anaphylactiques<ref group="note">Dans la littérature anglo-saxonne, les réactions sont décrites comme étant ''allergic-like'' ou ''anaphylactoid'' car les mécanismes en causes dans les réactions allergiques ne sont pas impliqués avec les agents de contraste. </ref><ref name=":13" /> ou physiologiques, résultant de l'administration d'un agent de contraste dans un contexte d'imagerie.<ref>{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=An Tang|titre=Les produits de contraste : noir ou blanc ?|périodique=Le médecin du Québec|date=mai 2011|issn=1711-5558|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/Media/111907/033-037DrTang0511.pdf|pages=33 à 37}}</ref>
==Étiologies==
==Étiologies==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Étiologies}}Le type d'agent de contraste utilisé dépend de la modalité et de l'objectif de l'imagerie que le patient recevra.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Margo O.|nom1=Kaller|prénom2=Jason|nom2=An|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30725844|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537159/|consulté le=2022-06-30}}</ref> Pour les patients subissant une imagerie radiographique comme les rayons X ou la tomodensitométrie (TDM), les agents de contraste sont à base d'{{Étiologie|nom=iode|principale=0}}, de {{Étiologie|nom=baryum|principale=0}}, de {{Étiologie|nom=gadolinium|principale=0}} ou par des {{Étiologie|nom=microbulles|principale=0}}.
Le type d'agent de contraste utilisé dépend de la modalité et de l'objectif de l'imagerie que le patient recevra.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Margo O.|nom1=Kaller|prénom2=Jason|nom2=An|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30725844|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537159/|consulté le=2022-06-30}}</ref> Ils peuvent notamment être administré par voie orale, rectale ou intravasculaire.  


Les agents iodés sont classés en fonction de leur osmolalité selon plasma sanguin (280-300 mOsm/kg H2O) et de leur état ioniques. L'osmolalité des agents est divisée en 3 catégories: forte osmolarité (5-8 fois celle du plasma), faible osmolarité (2-3 fois celle du plasma) et iso-osmolarité. Les agents ioniques, des sels hyperosmolaires, sont utilisés avec parcimonie dû à leur toxicité significative, pouvant résulter entre autres à des embolies pulmonaires et des dommages neurologiques. Les agents non ioniques sont soit iso-osmolaire ou faiblement hyperosmolaire<ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Produits de contraste radiographique et réactions aux produits de contraste - Sujets spéciaux|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/sujets-sp%C3%A9ciaux/principes-d-imagerie-radiologique/produits-de-contraste-radiographique-et-r%C3%A9actions-aux-produits-de-contraste|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2022-07-03}}</ref>. Les agents de contraste iodés non ioniques sont les produits avec le moins de risque d'effets secondaire<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Fei|nom1=Zhao|prénom2=Rong|nom2=Lei|prénom3=Shi-Kun|nom3=Yang|prénom4=Min|nom4=Luo|titre=Comparative effect of iso-osmolar versus low-osmolar contrast media on the incidence of contrast-induced acute kidney injury in diabetic patients: a systematic review and meta-analysis|périodique=Cancer Imaging|volume=19|numéro=1|date=2019-06-18|issn=1470-7330|pmid=31215488|pmcid=PMC6580528|doi=10.1186/s40644-019-0224-6|lire en ligne=https://doi.org/10.1186/s40644-019-0224-6|consulté le=2022-07-03|pages=38}}</ref>.  
* Imagerie radiographique: agents à base d'{{Étiologie|nom=iode|principale=0}}<ref group="note">On retrouve des agents à base d'iode ioniques et non ioniques, les agents ioniques étant les plus dangereux</ref> et de {{Étiologie|nom=baryum|principale=0}}<ref name=":0" /><ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Produits de contraste radiographique et réactions aux produits de contraste - Sujets spéciaux|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/sujets-sp%C3%A9ciaux/principes-d-imagerie-radiologique/produits-de-contraste-radiographique-et-r%C3%A9actions-aux-produits-de-contraste|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2022-07-03}}</ref>.
* Échographie: agents par {{Étiologie|nom=microbulles|principale=0}}.  
* IRM: agents de {{Étiologie|nom=gadolinium|principale=0}}<ref name=":0" /><ref name=":1" />.


L'iode étant la substance radio-opaque de tous les produits de contraste iodés, sa concentration a un effet important sur la radio-opacité produite par l'administration de ces produits. Ces agents sont le plus souvent administrés par injection intravasculaire, mais se redistribuent rapidement dans l'espace extravasculaire due à la perméabilité capillaire des molécules de contraste.<ref name=":0" /> Pour l'imagerie intestinale, il est préférable d'administrer l'agent iodé par voie orale ou rectale. Cela dit, il est à noter que le sulfate de baryum est l'agent de contraste prédominant utilisé pour l'imagerie gastro-intestinale.  
== Épidémiologie ==
Les réactions allergiques constitue 20% des réactions d'hypersensibilité aux produits de contrastes en général<ref name=":6" />. On retrouve aussi des réactions physiologiques de moindre gravité induit par le contraste<ref name=":2" />.


Les agents de contraste à base de baryum sont généralement administrés sous la forme d'une solution de poudre de baryum finement pulvérisée et mélangée dans une bouillie avec environ 236,5 à 473,2 mm de liquide. Le patient peut alors ingérer oralement cette solution ou subir un lavement rectale.<ref name=":0" /> Dans le cadre de l'imagerie par résonance magnétique (IRM), la plupart des produits de contraste sont à base de gadolinium chélaté.  
La prévalence des réactions d'hypersensibilité immédiates suite aux agents de contraste iodés dépend de la solution injectée. Dans le passé, l'utilisation d'agents à haute osmolarité entraînait une réaction indésirable chez jusqu'à 15 % des patients<ref name=":2" />. De nos jours, ce type de produit n'est que rarement utilisé, à l'exception de quelques cas d'imageries gastro-intestinale ou cysto-urétrale<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-US|nom1=Murphy|prénom1=Andrew|titre=Iodinated contrast media {{!}} Radiology Reference Article {{!}} Radiopaedia.org|url=https://radiopaedia.org/articles/iodinated-contrast-media-1|site=Radiopaedia|consulté le=2023-08-04}}</ref>. Il a été remplacé de manière générale par des agents à faible osmolarité; on estime maintenant entre 0,2% et 0,7% la prévalence de réactions d'hypersensibilité suite à l'injection d'un agent de faible osmolarité non-ionique<ref name=":2" />. Pour les agents au gadolinium, on recense entre 0,07% et 2,4% la prévalence de réaction d'hypersensibilité, les agents par microbulles ont une prévalence de l'ordre de 0,01%, et les agents de baryum ne font que très rarement des réactions d'hypersensibilité.<ref name=":2" />


Contrairement aux agents de contraste iodés ou barytés qui atténuent les rayons X pour améliorer l'imagerie, les agents de contraste au gadolinium améliorent l'intensité du signal des tissus biologiques en diminuant le temps nécessaire aux protons de l'eau pour s'aligner sur le champ magnétique créé par la machine d'imagerie. Les agents chélatants contenus dans les agents de contraste au gadolinium permettent également à la substance de rester dans les vaisseaux circulatoires plus longtemps que les agents de contraste radiographiques avant de s'extravaser.
==Physiopathologie==
La physiopathologie de la toxicité des agents de contraste est partiellement comprise et peut se manifester de plusieurs façons. Bien que la présentation clinique d'une réaction à un produit de contraste est diverse, il est nécessaire dans tous les cas d'avoir été exposé à un agent de contraste au cours des 72 heures<ref name=":0" />, voire au courant de la précédente semaine selon certaines références<ref name=":14" />.


Il existe une 4e classe d'agents de contraste, composés de microbulles fait d'un noyau gazeux et d'une enveloppe biologique stabilisée. Cette classe est parfois utilisée pour améliorer les images échographiques. Ces bulles ont une taille comprise entre 1 et 10 uM, soit environ les dimensions d'un globule rouge, et sont administrées au patient par voie intraveineuse.<ref name=":0" />
Lorsque l'osmolalité de l'agent de contraste est supérieure à l'osmolalité corporelle, la pression osmotique causant le mouvement d'eau vers le milieu extérieur contenant l'agent de contraste peut mener entre autres à une déshydratation et à la réaction d'hypersensibilité<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=2. Contrast Media(1) RADIOGRAPHIC TECHNIQUE|url=https://www.youtube.com/watch?v=DZCcWYqSUxE|consulté le=2023-08-05|date=2020-08-31|site=YouTube}}</ref>. La réaction d'hypersensibilité peut être dépendante à la dose, arrivant alors plus souvent en contexte d'injection de haute dose ou à haut débit, ou être indépendante à la dose et idiosyncrasique.


La toxicité du contraste se produit lorsque la substance utilisée comme agent de contraste provoque des effets nocifs sur les tissus organiques. Elle peut survenir lorsque les antécédents médicaux d'un patient ne sont pas entièrement compris, notamment sur les allergies, les problèmes cardiaques ou les maladies rénales.
De récentes études énumèrent 5 mécanismes principaux derrière les réactions d'hypersensibilité. Tout d'abord, ces réactions sont médiées par la libération directe d'histamine et d'autres médiateurs des basophiles et des éosinophiles. À noter qu'on parle de réaction allergique lorsqu'on démontre chez le patient une élévation d'histamine mais aussi de tryptase lors des tests intradermiques<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|nom1=Roy|prénom1=Lea|titre=20 % des réactions aux produits de contraste en radiologie sont de réelles allergies|url=https://presse.inserm.fr/20-des-reactions-aux-produits-de-contraste-en-radiologie-sont-de-reelles-allergies/32573/|site=Salle de presse de l'Inserm|date=2018-09-27|consulté le=2023-08-05}}</ref>. Cette distinction est importante à faire pour ne pas faussement associer une réaction allergique aux produits de contraste iodés à l'allergie à l'iode<ref name=":6" /><ref name=":13">{{Citation d'un lien web|titre=Allergie aux produits de contraste|url=https://www.info-radiologie.ch/allergie-produit-contraste.php|site=www.info-radiologie.ch|consulté le=2023-08-05}}</ref>. La réaction n'est d'ailleurs '''pas associée à l'implication d'anticorps, dont les IgE'''<ref name=":2" />. Les nouveaux agents non ioniques à faible osmolarité ont tendance à produire des niveaux inférieurs de libération d'histamine, ce qui entraîne moins d'événements indésirables<ref name=":0" />. Un second mécanisme implique l'activation du complément suite aux dommages sur l'endothélium vasculaire que peut faire l'agent de contraste en question<ref name=":7">{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=5. Contrast Media(4) RADIOGRAPHIC TECHNIQUE|url=https://www.youtube.com/watch?v=142CLGUMlj0|consulté le=2023-08-05}}</ref>. Un troisième mécanisme est rapporté par certaines études, indiquant que les agents de contraste peuvent se lier à l'acétylcholinestérase, inhibant alors sa fonction de dégradation d'acétylcholine, ce qui est à la source des manifestations nicotiniques et muscariniques chez le patient. De plus, les particules dissoutes de l'agent ont une charge électrique importante, pouvant mener dans certains cas à une convulsions ou à des arythmies cardiaques. Finalement, chez les patients anxieux, leur système nerveux sympathique, déjà bien activé, risque d'être encore plus stimulé avec l'introduction du produit de contraste et mener aux signes et symptômes sympathiques que l'on peut retrouver<ref name=":7" />.  


Les réglementations actuelles de la ''Food and Drug Administration'' (FDA) aux États-Unis ont un nombre limité d'agents de contraste approuvés pour des utilisations spécifiques dans des zones spécifiques du corps. Étant donné que la FDA n'a pas encore été en mesure de tester de manière exhaustive tous les agents de contraste dans toutes les populations et à toutes fins, l'utilisation clinique réelle des agents de contraste doit nécessairement englober une utilisation hors autorisation de la mise sur le marché (AMM) non encore évaluée par la FDA. Les besoins diagnostiques dans les populations d'angiographie IRM, cardiaques et pédiatriques sont parmi ceux les moins pris en compte par la FDA qui restent fréquemment requis dans la pratique clinique. a été approuvé par les directives de la FDA, la toxicité du produit de contraste peut toujours se produire simplement en raison de l'interaction d'une substance étrangère avec un tissu organique. En bref, la toxicité de contraste peut être causée par n'importe quel produit de contraste chez tout patient exposé.<ref name=":0" />
Les réactions allergiques immédiates surviennent moins d'une heure après l'injection du produit de contraste et peuvent se manifester sur plusieurs systèmes. Les réactions allergiques retardées vont se manifester tel que mentionné plus haut jusqu'à 1 semaine après l'injection du produit et disparaissent dans les 2 semaines. Elles sont presque exclusivement des manifestations dermatologiques, en majorité sous forme d'exanthème mais aussi sous d'autres formes énumérées dans la section "''examen clinique''" <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Delayed Cutaneous Reactions to Iodinated Contrast|url=https://www.mdedge.com/dermatology/article/167493/contact-dermatitis/delayed-cutaneous-reactions-iodinated-contrast|site=www.mdedge.com|consulté le=2023-07-02}}</ref>.


== Épidémiologie ==
== Présentation clinique ==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Épidémiologie}}


===Facteurs de risque===
Pour les réactions allergiques et physiologiques, les facteurs de risque sont<ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=|titre=Contrast Media|passage=109 à 110|lieu=Virginie, États-Unis|éditeur=American College of Radiology|date=30 juin 2022|pages totales=139|isbn=978-1-55903-012-0|lire en ligne=https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Clinical-Resources/Contrast_Media.pdf}}</ref><ref name=":17">{{Citation d'un article|prénom1=Deepak K.|nom1=Somashekar|prénom2=Matthew S.|nom2=Davenport|prénom3=Richard H.|nom3=Cohan|prénom4=Jonathan R.|nom4=Dillman|titre=Effect of intravenous low-osmolality iodinated contrast media on patients with myasthenia gravis|périodique=Radiology|volume=267|numéro=3|date=2013-06|issn=1527-1315|pmid=23360741|doi=10.1148/radiol.12121508|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23360741/|consulté le=2022-07-04|pages=727–734}}</ref><ref name=":11">{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=3. Contrast Media(2) RADIOGRAPHIC TECHNIQUE|url=https://www.youtube.com/watch?v=CpT_Q8RZ9mw|consulté le=2023-08-05}}</ref> :
* Une {{Facteur de risque|nom=Réactions aux agents de contraste|affichage=réaction antérieure|prévalence=10-35}}<ref group="note">Le risque de récurrence est de 8 à 25%. On ne note pas de réactivité croisée entre les différentes classes d'agents de contraste.</ref>.
* Les {{Facteur de risque|nom=personnes âgées}} et les {{Facteur de risque|nom=enfants}}
* Le {{Facteur de risque|nom=diabète}}
* Un trouble cardiaque, dont la {{Facteur de risque|nom=sténose aortique}} sévère, les {{Facteur de risque|nom=arythmies}}, une {{Facteur de risque|nom=cardiomyopathie}} sévère mais compensée, une {{Facteur de risque|nom=angine}}, une {{Facteur de risque|nom=insuffisance cardiaque congestive}} ou une {{Facteur de risque|nom=hypertension pulmonaire primaire}}.
* L'{{Facteur de risque|nom=atopie}} et les {{Facteur de risque|nom=Allergies}} : il y a un risque plus important d'être atteint d'urticaire.
* Un {{Facteur de risque|nom=asthme|affichage=asthme évolutif}}: on note une fréquence plus élevée de bronchospasme après l'injection du produit de contraste, mais il n'est pas recommandé de traiter en prévention basé uniquement sur cet élément.
* Un risque plus élevé de bronchospasme est aussi présent chez ceux avec des antécédents de {{Facteur de risque|nom=MPOC}}.
* L'{{Facteur de risque|nom=troubles anxieux|affichage=anxiété}}: la littérature a démontré une prévalence de réactions aux agents de contraste plus importante chez les personnes anxieuses.
* L'{{Facteur de risque|nom=insuffisance rénale chronique}} (pour les réactions retardées)<ref name=":14" />.
Il n'y a pas d'augmentation des réactions de type allergique de contraste chez les patients souffrant d'allergies connues aux fruits de mer.<ref name=":0" /><ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Esteban|nom1=Schabelman|prénom2=Michael|nom2=Witting|titre=The relationship of radiocontrast, iodine, and seafood allergies: a medical myth exposed|périodique=The Journal of Emergency Medicine|volume=39|numéro=5|date=2010-11|issn=0736-4679|pmid=20045605|doi=10.1016/j.jemermed.2009.10.014|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20045605/|consulté le=2022-06-30|pages=701–707}}</ref><ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Andrew D.|nom1=Beaty|prénom2=Philip L.|nom2=Lieberman|prénom3=Raymond G.|nom3=Slavin|titre=Seafood allergy and radiocontrast media: are physicians propagating a myth?|périodique=The American Journal of Medicine|volume=121|numéro=2|date=2008-02|issn=1555-7162|pmid=18261505|doi=10.1016/j.amjmed.2007.08.025|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18261505/|consulté le=2022-06-30|pages=158.e1–4}}</ref>


Les {{Facteur de risque|nom=femmes enceintes}} et les {{Facteur de risque|nom=femmes qui allaitent}} sont particulièrement à risque de développer des effets indésirables dues à l'utilisation de produits de contraste.<ref name=":0" />


Les néphropathies induite par le contraste (NIC) et les réactions allergiques sont les complications à craindre lors de l'injection des produits de contraste.
=== Questionnaire ===
Pour les réactions allergiques, on peut retrouver au questionnaire <ref name=":2" /><ref name=":11" /><ref name=":4">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Contrast Allergy – Treatment : BC Emergency Medicine Network {{!}} Emergency Care BC|url=https://www.bcemergencynetwork.ca/clinical_resource/contrast-allergy-treatment/|site=www.bcemergencynetwork.ca|consulté le=2023-08-05|date=}}</ref> :


Les taux de NIC ont été estimés à 10 % de toutes les insuffisances rénales nosocomiales; le produit de contraste étant reconnu comme la 3e cause la plus fréquente de nouvelle insuffisance rénale aiguë chez les patients hospitalisés. Cela dit, une méta-analyse récente de 54 000 patients appariés n'a trouvé aucune différence dans la prévalence des lésions rénales aiguës entre les patients ayant reçu une imagerie avec ou sans contraste.<ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Jeremiah S.|nom1=Hinson|prénom2=Michael R.|nom2=Ehmann|prénom3=Derek M.|nom3=Fine|prénom4=Elliot K.|nom4=Fishman|titre=Risk of Acute Kidney Injury After Intravenous Contrast Media Administration|périodique=Annals of Emergency Medicine|volume=69|numéro=5|date=2017-05|issn=1097-6760|pmid=28131489|doi=10.1016/j.annemergmed.2016.11.021|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28131489/|consulté le=2022-06-30|pages=577–586.e4}}</ref> Ces études suggèrent que la fréquence des NIC est bien inférieure à ce que l'on croyait auparavant.<ref name=":0" /> 
* pour une réaction légère
** un {{Symptôme|nom=mal de gorge}}
** une {{Symptôme|nom=Conjonctivite allergique|affichage=conjonctivite}}
** une {{Symptôme|nom=congestion nasale}}, une {{Symptôme|nom=rhinorrhée}}
** un {{Symptôme|nom=Prurit cutané (symptôme)|affichage=prurit}} localisé
* pour une réaction modérée
** un {{Symptôme|nom=Prurit cutané (symptôme)|affichage=prurit}} diffus
** une {{Symptôme|nom=dysphagie}}
* pour une réaction sévère
** une {{Symptôme|nom=Dyspnée (symptôme)|affichage=dyspnée}}
Les réactions physiologiques comprennent les symptômes suivants<ref name=":0" /><ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=An Tang|titre=Les produits de contraste : noir ou blanc?|périodique=Le Médecin du Québec|date=mai 2011|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/Media/111907/033-037DrTang0511.pdf|pages=33-37}}</ref> :


De nombreuses études regroupent les effets indésirables autres que les NIC en réactions de type allergique et en réactions physiologiques. La prévalence des réactions d'hypersensibilité immédiates suite aux agents de contrastes iodés dépend de la solution injectée. Dans le passé, l'utilisation d'agents à haute osmolarité entraînait une réaction indésirable chez jusqu'à 15 % des patients. De nos jours, on estime à 2% la prévalence de réactions suite à l'injection d'un produit monomère ou dimère ionique, et une fréquence atteignant 0,5% pour les solutions non ioniques. Il en est de même pour les réactions sévères, se produisant chez 0,2% des patients recevant une solution ionique, comparativement à 0,04% chez ceux ayant reçu un agent non ionique.<ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Françoise|nom1=de Barbot|titre=Parler avec l’enfant des résultats d’un examen psychologique|périodique=Contraste|volume=N° 49|numéro=1|date=2019-03-05|issn=1254-7689|doi=10.3917/cont.049.0077|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.3917/cont.049.0077|consulté le=2022-10-02|pages=77–90}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Christopher H.|nom1=Hunt|prénom2=Robert P.|nom2=Hartman|prénom3=Gina K.|nom3=Hesley|titre=Frequency and severity of adverse effects of iodinated and gadolinium contrast materials: retrospective review of 456,930 doses|périodique=AJR. American journal of roentgenology|volume=193|numéro=4|date=2009-10|issn=1546-3141|pmid=19770337|doi=10.2214/AJR.09.2520|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19770337/|consulté le=2022-06-30|pages=1124–1127}}</ref>
* pour une réaction légère
** des manifestations digestives limités ({{Symptôme|nom=diarrhée|affichage=diarrhée}}, {{Symptôme|nom=nausées (symptôme)|prévalence=90}} et {{Symptôme|nom=Vomissement (signe clinique)|affichage=vomissements|prévalence=90}})
** de l'{{Symptôme|nom=étourdissement}}
** une {{Symptôme|nom=Anxiété (symptôme)|affichage=anxiété}}
** des {{Symptôme|nom=Céphalée (symptôme)|affichage=céphalées}}
** des {{Symptôme|nom=frissons}}
** une {{Symptôme|nom=Dysgueusie (symptôme)|affichage=dysgueusie}} (notamment un goût métallique)
** une {{Symptôme|nom=vision floue}}
** un {{Symptôme|nom=flushing}} au visage
** une {{Symptôme|nom=réaction vasovagale}} spontanément résolutive
* pour une réaction modérée
** des {{Symptôme|nom=nausées (symptôme)|temps=prolongés}}<ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Christopher H.|nom1=Hunt|prénom2=Robert P.|nom2=Hartman|prénom3=Gina K.|nom3=Hesley|titre=Frequency and severity of adverse effects of iodinated and gadolinium contrast materials: retrospective review of 456,930 doses|périodique=AJR. American journal of roentgenology|volume=193|numéro=4|date=2009-10|issn=1546-3141|pmid=19770337|doi=10.2214/AJR.09.2520|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19770337/|consulté le=2022-06-30|pages=1124–1127}}</ref> et {{Symptôme|nom=Vomissement (signe clinique)|affichage=vomissements|temps=prolongés}} prolongés
** une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique (symptôme)|affichage=douleur à la poitrine}}
** une {{Symptôme|nom=réaction vasovagale}} répondant au traitement
* pour une réaction sévère
** une {{Symptôme|nom=réaction vasovagale}} résistante au traitement
* des {{Symptôme|nom=manifestations focales au point d'injection}}
* des {{Symptôme|nom=Convulsions|affichage=convulsions}}.
Dans tous les cas, il y aura eu une {{Élément d'histoire|nom=produits de contraste|affichage=exposition aux agents de contraste|prévalence=100}} (dans les 72h pour les réactions qu'elles soient immédiates ou retardées<ref name=":0" />, ou dans la semaine pour les réactions retardées selon les références<ref name=":14" />).


Parmi ces effets, environ 90 % étaient des nausées, des vomissements et une légère éruption cutanée qui ont été gérés par l'observation et la diphenhydramine seule. Une revue de la littérature récente a également montré que l'amalgame entre les allergies aux crustacés et les allergies à l'iode était un mythe médical, notant qu'il n'y avait pas d'augmentation des réactions de type allergique de contraste chez les patients souffrant d'allergies connues aux fruits de mer.<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Esteban|nom1=Schabelman|prénom2=Michael|nom2=Witting|titre=The relationship of radiocontrast, iodine, and seafood allergies: a medical myth exposed|périodique=The Journal of Emergency Medicine|volume=39|numéro=5|date=2010-11|issn=0736-4679|pmid=20045605|doi=10.1016/j.jemermed.2009.10.014|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20045605/|consulté le=2022-06-30|pages=701–707}}</ref> L'''American College of Radiology'' déclare spécifiquement qu'il y a aucune preuve à l'appui de la pratique consistant à se renseigner sur les antécédents d'allergie aux fruits de mer d'un patient avant de donner le produit de contraste.<ref name=":0" /><ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Andrew D.|nom1=Beaty|prénom2=Philip L.|nom2=Lieberman|prénom3=Raymond G.|nom3=Slavin|titre=Seafood allergy and radiocontrast media: are physicians propagating a myth?|périodique=The American Journal of Medicine|volume=121|numéro=2|date=2008-02|issn=1555-7162|pmid=18261505|doi=10.1016/j.amjmed.2007.08.025|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18261505/|consulté le=2022-06-30|pages=158.e1–4}}</ref>
===Examen clinique===


==Physiopathologie==
==== Réactions allergiques ====
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Physiopathologie}} La toxicité aux agents de contraste peut se manifester de plusieurs façons et via plusieurs mécanismes sous-jacents.<ref name=":0" />  
{| class="wikitable"
|+Signes cliniques des réactions allergiques aux produits de contraste selon la gravité<ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":11" /><ref name=":4" />
!
!Réaction légère
!Réaction modéré
!Réaction sévère
!Réaction retardée
|-
|À la prise des {{Examen clinique|nom=signes vitaux}}
|
* Stable.
|
* Stable, peut avoir une {{Signe clinique|nom=hypoxie}} légère.
|
* Une {{Signe clinique|nom=Tachycardie (signe clinique)}} en cas de choc anaphylactique
* Une {{Signe clinique|nom=hypotension (signe clinique)}}
* Une {{Signe clinique|nom=hypoxie}}.
|
|-
|À l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire}}
|
* Des {{Signe clinique|nom=éternuements}}
* de la {{Signe clinique|nom=Toux (symptôme)|affichage=toux}}.
|
* Des {{Signe clinique|nom=sibilances (signe clinique)}}, du {{Signe clinique|nom=wheezing (signe clinique)}}.
|
* Des {{Signe clinique|nom=sibilances (signe clinique)}}, du {{Signe clinique|nom=wheezing (signe clinique)}}
* Une {{Signe clinique|nom=détresse respiratoire}}.
|
|-
|À l'{{Examen clinique|nom=examen cardiovasculaire}}
|
|
* Un {{Signe clinique|nom=œdème des membres inférieurs}}.
|
* Une {{Signe clinique|nom=arythmie}}
* Un {{Signe clinique|nom=pouls faible}}
*Un {{Signe clinique|nom=œdème des membres inférieurs}}.
|
|-
|À l'{{Examen clinique|nom=examen cutané}}<ref name=":8" /><ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Andrei Mihai|nom1=Iordache|prénom2=Anca Oana|nom2=Docea|prénom3=Ana Maria|nom3=Buga|prénom4=Radu|nom4=Mitrut|titre=The incidence of skin lesions in contrast media-induced chemical hypersensitivity|périodique=Experimental and Therapeutic Medicine|volume=17|numéro=2|date=2019-2|issn=1792-0981|pmid=30679982|pmcid=6327547|doi=10.3892/etm.2018.7056|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6327547/|consulté le=2023-07-02|pages=1113–1124}}</ref>
|
* Un {{Signe clinique|nom=urticaire|prévalence=90}} limité
* Un {{Signe clinique|nom=œdème cutané}} (localisé au site d'injection)<ref name=":0" group="note">Un œdème cutanée implique l'épiderme et parfois le derme, différent de l'angiœdème qui est plutôt dermo-hypodermique. L'œdème cutané peut être localisé au site d'injection, ou diffus. L'œdème en général réfère plutôt à une infiltration des tissus conjonctifs.</ref>
|
* Un {{Signe clinique|nom=urticaire}} diffus
* Un {{Signe clinique|nom=érythème}} diffus
* Un {{Signe clinique|nom=œdème cutané}} (localisé au site d'injection ou diffus)<ref name=":0" group="note" />
* Un {{Signe clinique|nom=œdème de Quincke}} sans dyspnée.
|
* Un {{Signe clinique|nom=érythème}} diffus
* Un {{Signe clinique|nom=Oedème généralisé (signe clinique)}} diffus ou {{Signe clinique|nom=Oedème de Quincke|affichage=facial}}.
|
* Un exanthème de type {{Signe clinique|nom=exanthème bulleux|affichage=bulleux}}, {{Signe clinique|nom=exanthème intertrigineux|affichage=intertrigineux}} ou de type {{Signe clinique|nom=exanthème psoriasique|affichage=psoriasis}}
* Des {{Signe clinique|nom=exfoliation|affichage=éruptions exfoliatives}}
* Un {{Signe clinique|nom=iododerme}}
* Une {{Signe clinique|nom=SJS/TEN|affichage=nécrose cutanée}} (SJS/TEN)
* Un {{Signe clinique|nom=purpura|affichage=purpura palpable|texture=palpable}}
* Une {{Signe clinique|nom=vascularite cutanée}}
* Une {{Signe clinique|nom=pustulose exanthémateuse généralisée aiguë}}
* Un {{Signe clinique|nom=érythème polymorphe}}
|}


La NIC est caractérisée par une altération soudaine de la fonction rénale dans les 24 à 48 heures suivant l'exposition au produit de contraste. Tout comme son épidémiologie, la physiopathologie de la NIC est partiellement comprise. Bien qu'il n'existe actuellement aucun critère de diagnostic quantitatif pour la NIC, celui-ci est fortement suggéré si un patient présente l'un des éléments suivants dans les 48 heures suivant l'exposition à un agent de contraste iodé : <ref name=":0" />
==== Réactions physiologiques ====
* La créatinine sérique a augmenté de plus de 25 % par rapport au départ
{| class="wikitable"
* La créatinine sérique a augmenté 0,3 à 0,5 mg/dL
|+Signes cliniques des réactions physiologiques aux produits de contraste selon la gravité<ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":11" /><ref name=":4" />
* Le débit urinaire a diminué à moins de 0,5 mL/kg par heure pendant plus de 6 heures<ref name=":0" />.
!
À noter que l'augmentation de la créatinine sérique atteindra un pic entre le 3e et 5e jour après l'administration du contraste pour revenir à la normal après 7 à 10 jours.<ref name=":1" />
!Réaction légère
!Réaction modéré
!Réaction sévère
|-
|À la prise des {{Examen clinique|nom=signes vitaux}}
|
* Une {{Signe clinique|nom=hypertension}} légère
|
* Une {{Signe clinique|nom=hypertension}}
|
* Une {{Signe clinique|nom=hypertension}} sévère
|-
|À l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire}}
|
* Des {{Signe clinique|nom=éternuements}}
* De la {{Signe clinique|nom=Toux (symptôme)|affichage=toux}}
|
* Des {{Signe clinique|nom=sibilances (signe clinique)}}, du {{Signe clinique|nom=wheezing (signe clinique)}}
|
* Des {{Signe clinique|nom=sibilances (signe clinique)}}, du {{Signe clinique|nom=wheezing (signe clinique)}}
* Une {{Signe clinique|nom=détresse respiratoire}}
|-
|À l'{{Examen clinique|nom=examen cardiovasculaire}}
|
|
|
* Une {{Signe clinique|nom=arythmie}}
|-
|À l'{{Examen clinique|nom=examen cutané}}
|
* Une {{Signe clinique|nom=diaphorèse (signe clinique)}}
|
|
|}
Afin de bien évaluer l'ampleur de la réaction à l'agent de contraste sur tous les organes et systèmes à risque, un examen physique complet peut être nécessaire.<ref name=":0" />


De nombreux mécanismes de lésions rénales ont été postulés comme étant à l'origine de la nécrose tubulaire aiguë (ATN) après exposition au produit de contraste. Parmi celles-ci, l'explication la mieux acceptée est une combinaison de cytotoxicité directe sur les cellules des tubules rénaux et de vasoconstriction rénale induite. En effet, les agents de contraste semblent <ref name=":0" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=P. B.|nom1=Persson|prénom2=M.|nom2=Tepel|titre=Contrast medium-induced nephropathy: the pathophysiology|périodique=Kidney International. Supplement|numéro=100|date=2006-04|issn=0098-6577|pmid=16612403|doi=10.1038/sj.ki.5000367|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16612403/|consulté le=2022-06-30|pages=S8–10}}</ref> :
==Examens paracliniques==
Les réactions aux produits de contraste sont des diagnostics cliniques, il n'y a pas d'examen à faire à moins de doutes.


*  diminuer le taux de filtration glomérulaire en modifiant la viscosité du liquide tubulaire
Contrairement aux réactions allergiques classiques, la {{Signe paraclinique|nom=augmentation de la tryptase sérique|inversion=1|affichage=tryptase sérique sera normale}}<ref name=":6" />. Il est aussi possible d'effectuer un test cutanée d'allergie pour les réactions allergiques.<ref>{{Citation d'un lien web|titre=Skin Testing for Radio Contrast Allergens {{!}} World Allergy Organization|url=https://www.worldallergy.org/ask-the-expert/questions/skin-testing-for-radio-contrast-allergens|site=www.worldallergy.org|consulté le=2023-09-11}}</ref>
*  inhiber la rétroaction tubulo-glomérulaire en provoquant une diurèse
*  endommager les membranes du néphron via une production accrue d'espèces réactives de l'oxygène.


La fonction cardiaque et l'état hémodynamique sont plus singuliers que les effets de la NIC. Plus précisément, la teneur élevée en osmolaire du produit de contraste entraîne une extraction de l'eau de l'interstitium et une augmentation du volume sanguin, entraînant une surcharge du cœur droit et une diminution des fonctions cardiaques.  
==Diagnostic différentiel==
La présentation de la toxicité de contraste peut être concomitante avec d'autres troubles médicaux, incluant<ref name=":0" /> :
* une {{Diagnostic différentiel|nom=insuffisance cardiaque congestive}} : la surcharge cardiaque peut être due à une exposition au produit de contraste ou à des problèmes cardiaques préexistants, les deux pouvant présenter des symptômes de surcharge cardiaque droite
* une {{Diagnostic différentiel|nom=anaphylaxie}} ou une {{Diagnostic différentiel|nom=réaction allergique}} à un autre agent
* une {{Diagnostic différentiel|nom=attaque de panique}}
* une {{Diagnostic différentiel|nom=exacerbation aiguë de l'asthme}}
* une {{Diagnostic différentiel|nom=syncope vasovagale}}.
* pour les réactions retardées, considérer une autre étiologie d'éruption cutanée<!-- Trop nombreuses pour être listées ici. -->.
==Traitement==
Pour tous les patients présentant une réaction aux produit de contraste, '''immédiatement arrêter l'administration''' de ce dernier.  


On suppose que les réactions de type allergique aux agents de contraste sont médiées par la libération directe d'histamine et d'autres médiateurs par les basophiles et les éosinophiles. La réaction '''n'est pas associée à l'implication des IgE'''.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Henrik S.|nom1=Thomsen|titre=How to Manage (Treat) Immediate-type Adverse Reactions to GBCA|périodique=Topics in magnetic resonance imaging: TMRI|volume=25|numéro=6|date=2016-12|issn=1536-1004|pmid=27849654|doi=10.1097/RMR.0000000000000107|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27849654/|consulté le=2022-06-30|pages=269–274}}</ref> Les patients auront une réponse après l'exposition primaire au produit de contraste sans sensibilisation préalable. Les nouveaux agents non ioniques à faible osmolalité ont tendance à produire des niveaux inférieurs de libération d'histamine, ce qui entraîne moins d'événements indésirables. Bien que la présentation clinique d'une réaction à un produit de contraste est diverse, il est nécessaire d'avoir été exposé à un agent de contraste au cours des 72 heures<ref name=":0" />.
Dans le cas d'une réaction aiguë, suspecter une allergie jusqu'à preuve du contraire<ref name=":4" />:


==Facteurs de risque==
* réaction légère : {{Traitement|nom=Expectative|affichage=observation}} pour au moins 30 minutes
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Facteurs de risque}}Les femmes enceintes et les femmes qui allaitent sont particulièrement à risque de développer des effets indésirables dues à l'utilisation de produits de contraste. Les radiologues réalisant une imagerie avec contraste ne connaissent souvent pas bien le patient et doivent se fier au jugement d'un médecin traitant ou à un processus de consentement éclairé limité dans le temps pour évaluer la pertinence de l'étude demandée.<ref name=":0" />
* réaction modérée à sévère : obtenir un accès IV et débuter une {{Traitement|nom=oxygénothérapie}}
* en cas d'altération de l'état de conscience, {{Traitement|nom=sécuriser les voies respiratoires}} et débuter la réanimation selon l'[[ACLS]] / [[PALS]] en plus de traiter pour une réaction sévère.


Pour le développement d'une néphropathie, on retrouve les facteurs de risques suivants<ref name=":1" /> :
Par la suite, traiter selon la présentation.


* une {{Facteur de risque|nom=Insuffisance rénale chronique}}
=== Réactions physiologiques ===
* un {{Facteur de risque|nom=diabète}} préexistant
{| class="wikitable"
* La prise de {{Facteur de risque|nom=metformine}}
|+Traitement des réactions physiologiques<ref name=":4" />
* une {{Facteur de risque|nom=maladie cardiovasculaire}} préexistante
!Type
* l'{{Facteur de risque|nom=âge avancé}}
!Prise en charge
* un {{Facteur de risque|nom=myélome multiple}}
|-
* la {{Facteur de risque|nom=déshydratation}}
|Hypotension et bradycardie (réaction vagale)
* la prise d'un {{Facteur de risque|nom=médicament néphrotoxique}}
|{{Page principale|lien=Réaction vagale#Traitement}}
* l'{{Facteur de risque|nom=injection d'une forte dose du produit de contraste}}.  
* Coucher le patient avec les jambes élevées à > 60<sup>0</sup>.
Le prédicteur du score de Roxana Mehran pour la NIC calcule le risque du patient en fonction des éléments suivants <ref name=":0" /> :
* Si présence symptômes d'hypoperfusion :
*l'{{Facteur de risque|nom=âge}} (4 points si plus de 75 ans)
** chez l'adulte : {{Traitement pharmacologique|nom=NS 0,9%|dose=1 -2|commercial_name1=|units=L|frequency=Push|route=IV}}
* l'{{Facteur de risque|nom=anémie}} (3 points)
** chez l'enfant : {{Traitement pharmacologique|nom=NS 0,9%|dose=20|commercial_name1=|units=ml|route=IV|dose_length=en 5-10 minutes|dose_per_kg=1|frequency=|duration=|other_instructions=à répéter au besoin}}.
* le {{Facteur de risque|nom=diabète}} (3 points)
* Si le patient ne réponds pas à la réplétion ou tombe en bradycardie :  
* l'{{Facteur de risque|nom=insuffisance cardiaque congestive}} ( 5 points)
** chez l'adulte :
* la présence d'une {{Facteur de risque|nom=pompe à ballon intra-aortique}} (5 points)
*** 1<sup>ère</sup> intention : {{Traitement pharmacologique|nom=atropine|dose=0,6 - 1|units=mg|frequency=q 3-5 min|route=IV|maximum_dose=3|maximum_dose_units=mg|commercial_name1=|duration=}}
* un taux de filtration glomérulaire estimé ({{Facteur de risque|nom=eGFR}}) de 40 à 60 (2 points)
*** 2<sup>e</sup> intention : {{Traitement pharmacologique|nom=adrénaline|dose=1 - 4|units=mcg/min|route=IV|maximum_dose=20|maximum_dose_units=mcg/min|commercial_name1=|duration=}}
* un {{Facteur de risque|nom=eGFR}} de 20 à 40 (4 points)
** chez l'enfant : {{Traitement pharmacologique|nom=atropine|dose=0.02|units=mg|frequency=q 3-5 min|route=IV|maximum_dose=1|maximum_dose_units=mg|commercial_name1=|duration=|dose_per_kg=1}}.
* un {{Facteur de risque|nom=eGFR}} inférieur à 20 (6 points)
|-
* une {{Facteur de risque|nom=hypotension}} nécessitant un support inotrope (5 points)
|Hypertension
* un {{Facteur de risque|nom=volume de produit de contraste élevé}} (1 point pour 100 mL).
|{{Page principale|lien=Urgence hypertensive#Traitement}}
Un score de moins de 6 points est défini comme un risque minimal de 7,5%. Le risque maximum est indiqué par plus de 16 points, calculé comme un risque de NIC de 57 %.<ref name=":0" />


Il est primordial de cesser les traitements hypoglycémiants oraux 48h avant l'injection des produits de contraste afin d'éviter leur accumulation résultant du NIC. Certaines études suggèrent que les bêta-bloquants ont pour effet de réduire le seuil de réaction aux agents, de réduire la réponse aux traitements d'épinéphrine et d'augmenter la sévérité des réactions.<ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=|titre=Contrast Media|passage=5-7|lieu=Virginie, États-Unis|éditeur=American College of Radiology|date=30 juin 2022|pages totales=139|isbn=978-1-55903-012-0|lire en ligne=https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Clinical-Resources/Contrast_Media.pdf}}</ref>
* Monitoring, la TA va se normaliser une fois le contraste éliminé par les reins (l'hydratation IV ou PO est donc importante).


Fait intéressant, tous les cas de NIC ont été détectés après l'administration d'agents de contraste radiographiques. Les agents à base de gadolinium pour l'IRM ont fait l'objet d'études approfondies; il fut noté que même chez les patients présentant une insuffisance rénale initiale, ces agents ne provoquent pas une telle altération de la fonction rénale. Néanmoins, Une association a vaguement été émise avec la fibrose systémique néphrogénique (FSN), une maladie chronique caractérisée par une induration cutanée sévère. Il n'existe actuellement aucun mécanisme proposé pour la FSN, mais l'exposition au gadolinium chez un patient atteint d'insuffisance rénale avancée est devenue un facteur de risque accepté pour le développement de la FSN.<ref name=":0" />Pour les réactions allergiques, les facteurs de risque sont<ref name=":2" /><ref name=":17" /> :
* À partir de 200 mmHg en systole ou 120 mmHg en diastole, débuter le {{Traitement pharmacologique|nom=labetalol|dose=20|units=mg|frequency=q 2 min|route=IV|maximum_dose=|maximum_dose_units=|commercial_name1=|duration=}} et du {{Traitement pharmacologique|nom=furosémide|dose=20|units=mg|frequency=q 2 min|route=IV|maximum_dose=40|maximum_dose_units=mg|commercial_name1=|duration=}}<ref group="note">Augmente la clairance du produit.</ref>.
* Une {{Facteur de risque|nom=réaction anaphylactique antérieure}} : le risque de récurrence oscille entre 8% et 25%, mais on ne note pas de réactivité croisée entre les différentes classes d'agents de contraste
|-
* les {{Facteur de risque|nom=antécédents d'allergies}} : il y a un risque plus important d'être atteint d'urticaire. À titre de rappel, les allergies aux fruits de mer ne mettent pas significativement à risque le patient
|Convulsions
* un {{Facteur de risque|nom=asthme évolutif}}: on note une fréquence plus élevée de bronchospasme après l'injection du produit de contraste, mais il n'est pas recommandé de traiter en prévention basé uniquement sur cet élément
|{{Page principale|lien=État de mal épileptique#Traitement}}
* une {{Facteur de risque|nom=insuffisance rénale chronique}}
* l'{{Facteur de risque|nom=anxiété (symptôme)|affichage=anxiété}}: la littérature a démontré une prévalence de réactions aux agents de contraste plus importante chez les personnes anxieuses.
Des affections préexistantes peuvent augmenter le risque de certains événements indésirables. Les patients ayant des antécédents de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) ou d'asthme sont plus à risque de bronchospasme. Les changements hémodynamiques sont plus fréquents chez les patients ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire. Les patients ayant des antécédents de myasthénie grave présentent une augmentation significative de l'exacerbation des symptômes liés à la maladie dans les 24 heures suivant le contrat.<ref name=":17">{{Citation d'un article|prénom1=Deepak K.|nom1=Somashekar|prénom2=Matthew S.|nom2=Davenport|prénom3=Richard H.|nom3=Cohan|prénom4=Jonathan R.|nom4=Dillman|titre=Effect of intravenous low-osmolality iodinated contrast media on patients with myasthenia gravis|périodique=Radiology|volume=267|numéro=3|date=2013-06|issn=1527-1315|pmid=23360741|doi=10.1148/radiol.12121508|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23360741/|consulté le=2022-07-04|pages=727–734}}</ref> En bref, le plus grand facteur de risque d'événements indésirables semble être un antécédent de ces événements.<ref name=":0" />
== Questionnaire ==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Questionnaire}}Pour les NIC, se référer au prédicteur du score de Roxana Mehran.


Les réactions allergiques immédiates surviennent moins d'une 1 heure après l'injection du produit de contraste et peuvent se manifester sur plusieurs systèmes. Les réactions allergiques retardés vont se manifester entre 1 heure et 1 sem après l'injection du produit, et sont presque exclusivement des manifestations dermatologiques. Il sera possible de retrouver au questionnaire<ref name=":4" /> :
* Tourner le patient sur le côté afin de prévenir les risques d'aspiration.
* Administrer lentement du {{Traitement pharmacologique|nom=lorazepam|dose=2|units=mg|route=IV|maximum_dose=4|maximum_dose_units=mg|commercial_name1=|duration=}}.
|-
|Hypoglycémie
|{{Page principale|lien=Hypoglycémie#Traitement}}


* une {{Symptôme|nom=congestion nasale}}
* Si le patient est en mesure d'avaler, administrer du {{Traitement pharmacologique|nom=glucose|dose=15|units=mg|frequency=|route=PO|maximum_dose=|maximum_dose_units=|commercial_name1=|duration=}}.
* du {{Symptôme|nom=Prurit cutané (symptôme)|affichage=prurit}}
* Si le patient n'est pas en mesure d'avaler et qu'il y a accès IV, administrer du {{Traitement pharmacologique|nom=D50W|dose=25|units=g|route=IV|maximum_dose=|maximum_dose_units=|commercial_name1=|duration=|dose_length=sur 2 minutes}} chez l'adulte ou {{Traitement pharmacologique|nom=D50W|dose=2|units=ml|route=IV|maximum_dose=|maximum_dose_units=|commercial_name1=|duration=|dose_per_kg=1|dose_length=sur 2 minutes}} chez l'enfant, suivi de {{Traitement pharmacologique|nom=D5W|dose=100|units=ml|frequency=|route=IV|maximum_dose=|maximum_dose_units=|commercial_name1=|duration=|dose_per_hour=1}} dans les 2 cas
* une {{Symptôme|nom=Dyspnée (symptôme)|affichage=dyspnée}}
|-
* des épisodes de manifestations digestives ({{Symptôme|nom=diarrhée|affichage=diarrhée}}, {{Symptôme|nom=Nausées et vomissements (approche clinique)|affichage=nausées et vomissements}}).
|Cardiopulmonaires
Les réactions physiologiques comprennent les symptômes suivants<ref name=":0" /><ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=An Tang|titre=Les produits de contraste : noir ou blanc?|périodique=Le Médecin du Québec|date=mai 2011|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/Media/111907/033-037DrTang0511.pdf|pages=33-37}}</ref> :
|
* Traiter selon la présentation clinique (DRS, arythmie, oedème pulmonaire, etc.)
|-
|Nausées et vomissements
|Administrer des antiémétiques :
* {{Traitement pharmacologique|nom=dimenhydrinate|dose=25-50|units=mg|frequency=q6h|route=IV ou PO|maximum_dose=|maximum_dose_units=|commercial_name1=Gravol|duration=}}
* {{Traitement pharmacologique|nom=ondansetron|dose=4-8|units=mg|frequency=q8h|route=IV ou PO|maximum_dose=|maximum_dose_units=|commercial_name1=Zofran|duration=}}
* {{Traitement pharmacologique|nom=metoclopramide|dose=10|units=mg|frequency=q12h|route=IV ou PO|maximum_dose=|maximum_dose_units=|commercial_name1=Maxeran|duration=}}
|}


* des {{Symptôme|nom=manifestations focales au point d'injection}}
=== Réactions allergiques ===
* de la {{Symptôme|nom=Dysgueusie (signe clinique)|affichage=dysgueusie}}
{| class="wikitable"
* une {{Symptôme|nom=chaleur|affichage=chaleur}} au visage
|+Traitements des réactions allergiques aigues<ref name=":4" />
* une {{Symptôme|nom=réaction vagale|affichage=réaction vagale}}
!Type
* des {{Symptôme|nom=Convulsions (approche clinique)|affichage=convulsions}}.
!Prise en charge
|-
|Hypotension et tachycardie (choc)
|
* Adrénaline :
** chez l'adulte : {{Traitement pharmacologique|nom=adrénaline|dose=0,3 - 0,5|units=mg|frequency=q 5-15 min|route=IM|maximum_dose=|maximum_dose_units=|commercial_name1=|duration=|concentration=1:1000|prn=1}}
** chez l'enfant : {{Traitement pharmacologique|nom=adrénaline|dose=0,01|units=mg|frequency=q 5-15 min|route=IM|maximum_dose=|maximum_dose_units=|commercial_name1=|duration=|concentration=1:1000|prn=1|dose_per_kg=1}}.
* Réplétion volémique :
** chez l'adulte : {{Traitement pharmacologique|nom=NS 0,9%|dose=1 -2|commercial_name1=|units=L|frequency=Push|route=IV}}
** chez l'enfant : {{Traitement pharmacologique|nom=NS 0,9%|dose=20|commercial_name1=|units=ml|route=IV|dose_length=en 5-10 minutes|dose_per_kg=1|frequency=|duration=|other_instructions=à répéter au besoin}}.
|-
|Bronchospasme
|
* Léger : administrer du {{Traitement pharmacologique|nom=salbutamol|dose=2 x 100|units=mcg|frequency=|route=bouffées|commercial_name1=|duration=3 répétitions|prn=1}} (ou autre {{Traitement pharmacologique|nom=agoniste-bêta à courte action|dose=|units=|frequency=|maximum_dose=|maximum_dose_units=|commercial_name1=|duration=}}).
* Modéré-sévère : ajouter de l'adrénaline.
|-
|Œdème laryngé
|
* Adrénaline
|-
|Symptômes cutanés généralisés
|
* Légers :
** chez l'adulte : {{Traitement pharmacologique|nom=diphenhydramine|dose=25-50|units=mg|frequency=q6h|route=IV ou PO|maximum_dose=|maximum_dose_units=|commercial_name1=Benadryl|duration=}}
** chez l'enfant : {{Traitement pharmacologique|nom=diphenhydramine|dose=1|units=mg|frequency=q6h|route=IV ou PO|maximum_dose=50|maximum_dose_units=mg|commercial_name1=|duration=|dose_per_kg=1}}
* Modérés<!-- La source ne fait pas mention directement qu'il faut utiliser de la cortisone pour les symptômes systémiques dans les réactions aigues. Si on se fire au traitement de l'anaphylaxie par contre, c'est indiqué. -->:
** adultes: {{Traitement pharmacologique|nom=méthylprednisolone|dose=80 - 125|units=mg|frequency=|route=IV|commercial_name1=Solumedrol|duration=}} ou {{Traitement pharmacologique|nom=hydrocortisone|dose=250 - 500|units=mg|frequency=|route=IV|commercial_name1=Cortef|duration=}}
** enfants: {{Traitement pharmacologique|nom=méthylprednisolone|dose=1-2|units=mg|frequency=|route=IV|duration=|dose_per_kg=1}} ou {{Traitement pharmacologique|nom=hydrocortisone|dose=4|units=mg|frequency=|route=IV|duration=|dose_per_kg=1}}<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Anaphylaxie|url=https://www.ezresus.com/|site=EZResus}}</ref>
* Sévères : ajouter adrénaline.
|}


==Examen clinique==
{| class="wikitable"
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examen clinique}}
|+Traitements des réactions allergiques retardées<ref name=":4" />
!Type
!Prise en charge
|-
|Fièvre
|
* Administrer des {{Traitement pharmacologique|nom=antipyrétiques|dose=|units=|frequency=|route=PO|maximum_dose=|maximum_dose_units=|commercial_name1=|duration=}}.
|-
|Nausées
|
* Administrer des {{Traitement pharmacologique|nom=antiémétiques|dose=|units=|frequency=|route=PO|maximum_dose=|maximum_dose_units=|commercial_name1=|duration=}}.
|-
|Symptômes cutanés
|
* Administrer des corticostéroïdes {{Traitement pharmacologique|nom=corticostéroïdes systémiques|dose=|units=|frequency=|maximum_dose=|maximum_dose_units=|commercial_name1=|duration=}} ou {{Traitement pharmacologique|nom=corticostéroïdes topiques|dose=|units=|frequency=|route=|maximum_dose=|maximum_dose_units=|commercial_name1=|duration=|affichage=topiques}} et/ou des {{Traitement pharmacologique|nom=antihistaminiques|dose=|units=|frequency=|route=|maximum_dose=|maximum_dose_units=|commercial_name1=|duration=}}.
|-
|Hypotension
|
*{{Traitement|nom=observation|affichage=Observation}} 4-6h.
*{{Traitement|nom=Réplétion volémique}} au besoin.
|}


Selon la gravité de la réaction allergique, l'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants<ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":4" /> :
Consulter un dermatologue ou un allergologue pour les réactions très importantes et en cas de progression ou persistance des symptômes<ref name=":4" />.
* en prenant les {{Examen clinique|nom=signes vitaux}} :
** {{Signe clinique|nom=tachycardie (signe clinique)}} 
** {{Signe clinique|nom=hypotension (signe clinique)}}
* à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire}} et {{Examen clinique|nom=examen cardiovasculaire}}:
** des {{Signe clinique|nom=sibilances (signe clinique)}}
** une {{Signe clinique|nom=bradycardie}}
** une {{Signe clinique|nom=détresse respiratoire}}
**un {{Signe clinique|nom=œdème pulmonaire}} cardiogénique
**un {{Signe clinique|nom=arrêt cardiorespiratoire}}
**une diminution de la {{Signe clinique|nom=contractilité myocardique}}
* à l'{{Examen clinique|nom=examen cutané}} :
**{{Signe clinique|nom=urticaire}}
** {{Signe clinique|nom=érythème}}
** {{Signe clinique|nom=œdème de Quincke}}.
À noter qu'il n'existe actuellement aucun ensemble standardisé de tests requis pour évaluer la toxicité du contraste. Un examen physique plus complet peut être nécessaire pour évaluer la présence d'événements indésirables.<ref name=":0" />


==Examens paracliniques==
=== Admission ===
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examens paracliniques}} Avant l'utilisation d'agents de contraste, il est important d'évaluer :
L'admission à l'hôpital est indiquée<ref name=":4" />:
* l'{{Examen paraclinique|nom=urée}}
* la {{Examen paraclinique|nom=créatinine}}.
Cela servira de base adéquate pour les futures évaluations de la fonction rénale.<ref name=":0" />


==Approche clinique==
* chez tous les patients atteints d'une réaction sévère
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom =Approche clinique}}
* sous considération chez les patients à risque de réponse biphasique au traitement d'adrénaline (réponse lente à l'administration IM d'adrénaline, l'usage de plus d'une dose d'adrénaline, ou l'administration d'adrénaline après plus d'une heure).
==Diagnostic==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic}}
==Diagnostic différentiel==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic différentiel}}La présentation de la toxicité de contraste peut être concomitante avec d'autres troubles médicaux, incluant les suivants<ref name=":0" /> :
* une {{Diagnostic différentiel|nom=insuffisance rénale aiguë}} ou {{Diagnostic différentiel|nom=insuffisance rénale chronique|affichage=chronique}} : en concomitance ou résultant aussi de l'exposition au contraste. On notera dans les deux cas une élévation de la créatinine ou des écarts dans les niveaux d'azote uréique sanguin
* une {{Diagnostic différentiel|nom=insuffisance cardiaque congestive}} : la surcharge cardiaque peut être due à une exposition au produit de contraste ou à des problèmes cardiaques préexistants, les deux pouvant présenter des symptômes de surcharge cardiaque droite
* une {{Diagnostic différentiel|nom=hypertension pulmonaire}}
* une {{Diagnostic différentiel|nom=anaphylaxie}} : l'urticaire et les nausées peuvent être dus à une exposition d'une autre substance; toutes nouvelles expositions doivent être envisagées. <ref name=":0" />
==Traitement==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Traitement}}Tous les patients présentant une réaction allergique aiguë au produit de contraste doivent immédiatement arrêter l'administration de produit de contraste si possible, et recevoir une hydratation ainsi qu'un traitement antihistaminique. Bien que la revue de la littérature démontre l'absence de schémas thérapeutiques spécifiques, le traitement des réactions de type allergique aux agents de contraste inclut l'administration intraveineuse de {{Traitement|nom=diphenhydramine}} (25 à 50 mg) pour les réactions légères ou modérées, et de l'{{Traitement|nom=adrénaline}} pour les réactions sévères. Il est aussi possible de débuter l'{{Traitement|nom=oxygénothérapie}} et administrer de l'{{Traitement|nom=atropine}} en présence de bradycardie. Pour prévenir le développement d'une lésion rénale aigue, il est important de débuter un {{Traitement|nom=protocole d'hydratation}} quelques heures avant l'injection, pouvant comprendre par exemple une solution physiologique à 0,9%, administré à 1 mL/kg en IV pour 24 heures <ref name=":1" /> 


D'autres schémas thérapeutiques impliquent l'usage d'{{Traitement|nom=hydrocortisone}} pour les réactions anaphylactoïdes sévères, ainsi que la {{Traitement|nom=prednisone}}, la {{Traitement|nom=méthylprednisone}}, l'{{Traitement|nom=hydrocortisone}} et la {{Traitement|nom=diphenhydramine}} en prophylaxie chez les patients avec facteurs de risque allergiques.
=== Congé ===
Le patient peut quitter l'hôpital après résolution des manifestations initialement légères ou modérées<ref name=":4" />.


Une revue systématique a trouvé une légère réduction des symptômes respiratoires et un compromis hémodynamique avec un prétraitement avec un nombre estimé de besoins à traiter (NNT) de 100 à 150.<ref name=":18">{{Citation d'un article|prénom1=Martin R.|nom1=Tramèr|prénom2=Erik|nom2=von Elm|prénom3=Pierre|nom3=Loubeyre|prénom4=Conrad|nom4=Hauser|titre=Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media: systematic review|périodique=BMJ (Clinical research ed.)|volume=333|numéro=7570|date=2006-09-30|issn=1756-1833|pmid=16880193|pmcid=1584363|doi=10.1136/bmj.38905.634132.AE|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16880193/|consulté le=2022-07-04|pages=675}}</ref> Cependant, la prémédication ne semble pas réduire le risque de réactions modérées ou sévères. L'''American College of Radiology'' recommande une prémédication pour les patients ayant des antécédents de réactions allergiques ou de type inconnu.<ref name=":0" /> Le traitement des patients atteints de NIC est encore moins défini. L'administration d' {{Traitement|nom=acétylcystéine}}, de {{Traitement|nom=fénoldopam}} et l'hydratation avec une solution saline intraveineuse normale ou du {{Traitement|nom=bicarbonate de sodium}} ont toutes été utilisées dans des essais cliniques comme méthodes pour prévenir le développement de NIC avec des effets statistiquement insignifiants. La prise en charge de la NIC est généralement de soutien, avec une hydratation intraveineuse et une surveillance étroite de la créatinine sérique servant de pierres angulaires du traitement.<ref name=":0" /><ref name=":1" />  
== Suivi ==
Référer dans les cas de réactions d'hypersensibilité anaphylactique pour un test d'allergie cutané, afin d'identifier des agents de contrastes plus sûr et pour établir un plan de pré-traitement personnalisé.<ref name=":4" />  


== Complications ==
== Complications ==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Complications}}
Les complications de la toxicité de contraste varient de symptômes mineurs à des réactions graves extrêmement rares mais potentiellement mortelles.<ref name=":21">{{Citation d'un article|prénom1=S. K.|nom1=Morcos|titre=Review article: Acute serious and fatal reactions to contrast media: our current understanding|périodique=The British Journal of Radiology|volume=78|numéro=932|date=2005-08|issn=0007-1285|pmid=16046418|doi=10.1259/bjr/26301414|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16046418/|consulté le=2022-07-04|pages=686–693}}</ref> Cependant, il existe très peu de données sur ces complications et des études supplémentaires sont encore nécessaires pour mieux comprendre toutes les éventualités possibles et leur fréquence.
Les complications de la toxicité de contraste sont supposées varier de symptômes physiologiques mineurs à des réactions graves extrêmement rares mais potentiellement mortelles.<ref name=":21">{{Citation d'un article|prénom1=S. K.|nom1=Morcos|titre=Review article: Acute serious and fatal reactions to contrast media: our current understanding|périodique=The British Journal of Radiology|volume=78|numéro=932|date=2005-08|issn=0007-1285|pmid=16046418|doi=10.1259/bjr/26301414|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16046418/|consulté le=2022-07-04|pages=686–693}}</ref> Cependant, il existe très peu de données sur ces complications et des recherches supplémentaires sont encore nécessaires pour élucider toutes les complications possibles de la toxicité du produit de contraste.


Certaines de ces complications possibles incluent <ref name=":0" /> :  
Certaines de ces complications possibles incluent <ref name=":0" /> :  
* une {{Complication|nom=insuffisance rénale}}
* des événements cardiaques ({{Complication|nom=syndrome coronarien aigu}}, {{Complication|nom=insuffisance cardiaque décompensée}}, {{Complication|nom=arythmie cardiaque}})
* des {{Complication|nom=événements cardiaques}}
* une {{Complication|nom=urgence hypertensive relative}} ou {{Complication|nom=urgence hypertensive véritable|affichage=véritable}}<ref name=":4" />
* une {{Complication|nom=anxiété}}
* une {{Complication|nom=attaque de panique}}
* des {{Complication|nom=crises aiguës de drépanocytose}}
* une {{Complication|nom=crise drépanocytaire}}
* Une {{Complication|nom=exacerbation des symptômes de la myasthénie grave}}
* une {{Complication|nom=myasthénie grave|affichage=exacerbation des symptômes de la myasthénie grave|qualité=exacerbée}} (surtout dans les 24h suivant l'administration)<ref name=":17" />
* une {{Complication|nom=thyrotoxicose}} : il s'agit d'une complication rare chez les patients avec une histoire d'hyperthyroïdie ayant reçu un agent iodé
* une {{Complication|nom=thyrotoxicose}} : il s'agit d'une complication rare chez les patients avec une histoire d'hyperthyroïdie ayant reçu un agent iodé
* un {{Complication|nom=vasospasme}}.
* les {{Complication|nom=décès}}, estimés à 1 à 2 cas pour 100 000 procédures.
On estime les {{Complication|nom=décès}} à la suite de l'injection de ces produits de 1 à 2 cas pour 100 000 procédures<ref name=":4" />.
 
==Évolution==
==Évolution==
 
Le pronostic de la toxicité du produit de contraste est bon, avec des événements indésirables graves survenant moins de 1% du temps<ref name=":0" />. Le risque de récurrence est de 10 à 35%<ref name=":2" />.
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Évolution}}
Le pronostic de la toxicité du produit de contraste est bénin, avec des événements indésirables graves survenant moins de 1 % du temps. Il a été documenté que le NIC se produit beaucoup plus fréquemment dans la plage de 10 %, mais des méta-analyses récentes ont remis cela en question. Dans l'ensemble, on considère que les avantages de l'administration d'un agent de contraste à des fins de diagnostic l'emportent considérablement sur la complication peu fréquente de la toxicité. <ref name=":0" />


==Prévention==
==Prévention==
Une discussion complète des risques, des avantages et des alternatives à l'utilisation d'agents de contraste peut être menée avant l'utilisation d'agents de contraste chez un patient à risque. Une meilleure éducation des patients peut aider à prévenir et à se préparer aux événements indésirables liés à l'utilisation du contraste.<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un article|prénom1=L.|nom1=Brazeau-Lamontagne|prénom2=G. A.|nom2=Legault|titre=Consent: radiologists' dilemma about contrast media|périodique=Canadian Association of Radiologists Journal = Journal l'Association Canadienne Des Radiologistes|volume=44|numéro=2|date=1993-04|issn=0846-5371|pmid=8462037|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8462037/|consulté le=2023-07-02|pages=90–92}}</ref>


{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Prévention}}
L'''American College of Radiology'' recommande une prémédication pour les patients ayant des antécédents de réactions allergiques ou de type inconnu.<ref name=":0" />
La prévention de la toxicité de contraste est hautement individualisée car le risque de réactions indésirables est relativement faible et les avantages d'un diagnostic rapide et plus précis sont significatifs. Une discussion complète des risques, des avantages et des alternatives à l'utilisation d'agents de contraste peut être menée avant l'utilisation d'agents de contraste chez un patient. Le consentement éclairé n'est pas actuellement requis pour l'administration de contraste, mais une meilleure éducation des patients peut aider à prévenir et à se préparer aux événements indésirables liés à l'utilisation du contraste.<ref name=":0" />
{| class="wikitable"
 
|+Préparation pour l'allergie aux produits de contraste (iode ou gadolinium)<ref>Préparation allergie aux produits de contraste (iode/gadolinium) adulte, protocole du CHU de Québec</ref><ref name=":18">{{Citation d'un article|prénom1=Martin R.|nom1=Tramèr|prénom2=Erik|nom2=von Elm|prénom3=Pierre|nom3=Loubeyre|prénom4=Conrad|nom4=Hauser|titre=Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media: systematic review|périodique=BMJ (Clinical research ed.)|volume=333|numéro=7570|date=2006-09-30|issn=1756-1833|pmid=16880193|pmcid=1584363|doi=10.1136/bmj.38905.634132.AE|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16880193/|consulté le=2022-07-04|pages=675}}</ref><ref group="note">Une revue systématique établit le NNT entre 100 et 150 pour la prévention d'une réaction sévère.</ref>
Cela dit, chez les patients à risqué élevé de développer une réaction aux agents de contraste, on administre au préalable de la prednisone (50mg PO) 13 heures, 7 heures et 1 heure avant l'injection de l'agent. On administrera aussi 1 heure avant l'injection de la diphenhydramine (50mg PO ou IM). Dans le cas où l'imagerie doit immédiatement être obtenu, on administre la diphenhydramine (50mg PO ou IM) 1 heure avant l'injection, ainsi que de l'hydrocortisone (200 mg IV) toutes les 4 heures jusqu'à la fin de l'imagerie.<ref name=":1" />
!Délai
 
!Préparation
==Concepts clés==
|-
 
|Non-urgent (> 13 h)
* Bien qu'il s'agisse d'un mécanisme largement accepté de lésion rénale, il existe peu de preuves de néphropathie induite par le contraste dans la littérature scientifique actuelle.
|
* La toxicité du contraste se présente de diverses manières, notamment une augmentation de la créatinine sérique, des réactions allergiques et une instabilité hémodynamique.
# Prednisone 50mg PO 13h avant la procédure
* Si un patient présente des symptômes de toxicité de contraste, arrêtez immédiatement l'administration de l'agent de contraste, puis traitez avec une hydratation intraveineuse et un stéroïde.<ref name=":0" />
# Prednisone 50mg PO 7h avant la procédure
# Prednisone 50 mg PO et dipenhydramine 50 mg PO 1h avant la procédure.
|-
|Semi-urgent (4 - 13 h)
|
# Methyprednisolone 40 mg IV 4h avant la procédure
# Dipenhydramine 50 mg IV 1h avant la procédure.
|-
|Urgent (< 4h)
|
# Consulter le radiologiste
# Dipenhydramine 50 mg IV 1h avant la procédure.
|}


== Notes ==
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==Références==
==Références==
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Dernière version du 22 septembre 2023 à 00:17

Réactions aux agents de contraste
Classe de maladie
Caractéristiques
Signes Érythème polymorphe, Détresse respiratoire, Angio-œdème, Oedème généralisé , Tachycardie , Arythmie, Purpura, Œdème des membres inférieurs, Toux , Éternuements, ... [+]
Symptômes
Frissons, Convulsions, Dysphagie, Flushing, Congestion nasale, Rhinorrhée, Conjonctivite allergique, Dyspnée , Vertige , Céphalée , ... [+]
Étiologies
Iode, Baryum, Gadolinium, Microbulles
Informations
Autres noms Allergie à l'iode, allergie au gadolinium, allergies aux produits de contraste
Spécialités Radiologie, allergologie
Suggérer une amélioration
[ Classe (v4) ]


Les réactions aux agents de contraste (iode, gadolinium, baryum, microbulles), également appelés produits de contraste, sont des complications iatrogéniques d'hypersensibilité, anaphylactiques[note 1][1] ou physiologiques, résultant de l'administration d'un agent de contraste dans un contexte d'imagerie.[2]

Étiologies

Le type d'agent de contraste utilisé dépend de la modalité et de l'objectif de l'imagerie que le patient recevra.[3] Ils peuvent notamment être administré par voie orale, rectale ou intravasculaire.

Épidémiologie

Les réactions allergiques constitue 20% des réactions d'hypersensibilité aux produits de contrastes en général[5]. On retrouve aussi des réactions physiologiques de moindre gravité induit par le contraste[6].

La prévalence des réactions d'hypersensibilité immédiates suite aux agents de contraste iodés dépend de la solution injectée. Dans le passé, l'utilisation d'agents à haute osmolarité entraînait une réaction indésirable chez jusqu'à 15 % des patients[6]. De nos jours, ce type de produit n'est que rarement utilisé, à l'exception de quelques cas d'imageries gastro-intestinale ou cysto-urétrale[7]. Il a été remplacé de manière générale par des agents à faible osmolarité; on estime maintenant entre 0,2% et 0,7% la prévalence de réactions d'hypersensibilité suite à l'injection d'un agent de faible osmolarité non-ionique[6]. Pour les agents au gadolinium, on recense entre 0,07% et 2,4% la prévalence de réaction d'hypersensibilité, les agents par microbulles ont une prévalence de l'ordre de 0,01%, et les agents de baryum ne font que très rarement des réactions d'hypersensibilité.[6]

Physiopathologie

La physiopathologie de la toxicité des agents de contraste est partiellement comprise et peut se manifester de plusieurs façons. Bien que la présentation clinique d'une réaction à un produit de contraste est diverse, il est nécessaire dans tous les cas d'avoir été exposé à un agent de contraste au cours des 72 heures[3], voire au courant de la précédente semaine selon certaines références[8].

Lorsque l'osmolalité de l'agent de contraste est supérieure à l'osmolalité corporelle, la pression osmotique causant le mouvement d'eau vers le milieu extérieur contenant l'agent de contraste peut mener entre autres à une déshydratation et à la réaction d'hypersensibilité[9]. La réaction d'hypersensibilité peut être dépendante à la dose, arrivant alors plus souvent en contexte d'injection de haute dose ou à haut débit, ou être indépendante à la dose et idiosyncrasique.

De récentes études énumèrent 5 mécanismes principaux derrière les réactions d'hypersensibilité. Tout d'abord, ces réactions sont médiées par la libération directe d'histamine et d'autres médiateurs des basophiles et des éosinophiles. À noter qu'on parle de réaction allergique lorsqu'on démontre chez le patient une élévation d'histamine mais aussi de tryptase lors des tests intradermiques[5]. Cette distinction est importante à faire pour ne pas faussement associer une réaction allergique aux produits de contraste iodés à l'allergie à l'iode[5][1]. La réaction n'est d'ailleurs pas associée à l'implication d'anticorps, dont les IgE[6]. Les nouveaux agents non ioniques à faible osmolarité ont tendance à produire des niveaux inférieurs de libération d'histamine, ce qui entraîne moins d'événements indésirables[3]. Un second mécanisme implique l'activation du complément suite aux dommages sur l'endothélium vasculaire que peut faire l'agent de contraste en question[10]. Un troisième mécanisme est rapporté par certaines études, indiquant que les agents de contraste peuvent se lier à l'acétylcholinestérase, inhibant alors sa fonction de dégradation d'acétylcholine, ce qui est à la source des manifestations nicotiniques et muscariniques chez le patient. De plus, les particules dissoutes de l'agent ont une charge électrique importante, pouvant mener dans certains cas à une convulsions ou à des arythmies cardiaques. Finalement, chez les patients anxieux, leur système nerveux sympathique, déjà bien activé, risque d'être encore plus stimulé avec l'introduction du produit de contraste et mener aux signes et symptômes sympathiques que l'on peut retrouver[10].

Les réactions allergiques immédiates surviennent moins d'une heure après l'injection du produit de contraste et peuvent se manifester sur plusieurs systèmes. Les réactions allergiques retardées vont se manifester tel que mentionné plus haut jusqu'à 1 semaine après l'injection du produit et disparaissent dans les 2 semaines. Elles sont presque exclusivement des manifestations dermatologiques, en majorité sous forme d'exanthème mais aussi sous d'autres formes énumérées dans la section "examen clinique" [8].

Présentation clinique

Facteurs de risque

Pour les réactions allergiques et physiologiques, les facteurs de risque sont[6][11][12] :

Il n'y a pas d'augmentation des réactions de type allergique de contraste chez les patients souffrant d'allergies connues aux fruits de mer.[3][13][14]

Les femmes enceintes et les femmes qui allaitent sont particulièrement à risque de développer des effets indésirables dues à l'utilisation de produits de contraste.[3]

Questionnaire

Pour les réactions allergiques, on peut retrouver au questionnaire [6][12][15] :

Les réactions physiologiques comprennent les symptômes suivants[3][16] :

Dans tous les cas, il y aura eu une exposition aux agents de contraste [Pr: 100 %] (dans les 72h pour les réactions qu'elles soient immédiates ou retardées[3], ou dans la semaine pour les réactions retardées selon les références[8]).

Examen clinique

Réactions allergiques

Signes cliniques des réactions allergiques aux produits de contraste selon la gravité[3][4][12][15]
Réaction légère Réaction modéré Réaction sévère Réaction retardée
À la prise des signes vitaux
  • Stable.
  • Stable, peut avoir une hypoxie légère.
À l'examen pulmonaire
À l'examen cardiovasculaire
À l'examen cutané[17][18]

Réactions physiologiques

Signes cliniques des réactions physiologiques aux produits de contraste selon la gravité[3][4][12][15]
Réaction légère Réaction modéré Réaction sévère
À la prise des signes vitaux
À l'examen pulmonaire
À l'examen cardiovasculaire
À l'examen cutané

Afin de bien évaluer l'ampleur de la réaction à l'agent de contraste sur tous les organes et systèmes à risque, un examen physique complet peut être nécessaire.[3]

Examens paracliniques

Les réactions aux produits de contraste sont des diagnostics cliniques, il n'y a pas d'examen à faire à moins de doutes.

Contrairement aux réactions allergiques classiques, la tryptase sérique sera normale[5]. Il est aussi possible d'effectuer un test cutanée d'allergie pour les réactions allergiques.[19]

Diagnostic différentiel

La présentation de la toxicité de contraste peut être concomitante avec d'autres troubles médicaux, incluant[3] :

Traitement

Pour tous les patients présentant une réaction aux produit de contraste, immédiatement arrêter l'administration de ce dernier.

Dans le cas d'une réaction aiguë, suspecter une allergie jusqu'à preuve du contraire[15]:

Par la suite, traiter selon la présentation.

Réactions physiologiques

Traitement des réactions physiologiques[15]
Type Prise en charge
Hypotension et bradycardie (réaction vagale)
Page principale: Réaction vagale#Traitement
  • Coucher le patient avec les jambes élevées à > 600.
  • Si présence symptômes d'hypoperfusion :
    • chez l'adulte : NS 0,9% 1 -2 L IV Push
    • chez l'enfant : NS 0,9% 20 ml/kg IV en 5-10 minutes à répéter au besoin.
  • Si le patient ne réponds pas à la réplétion ou tombe en bradycardie :
    • chez l'adulte :
      • 1ère intention : atropine 0,6 - 1 mg IV q 3-5 min (max 3 mg)
      • 2e intention : adrénaline 1 - 4 mcg/min IV (max 20 mcg/min)
    • chez l'enfant : atropine 0.02 mg/kg IV q 3-5 min (max 1 mg).
Hypertension
Page principale: Urgence hypertensive#Traitement
  • Monitoring, la TA va se normaliser une fois le contraste éliminé par les reins (l'hydratation IV ou PO est donc importante).
  • À partir de 200 mmHg en systole ou 120 mmHg en diastole, débuter le labetalol 20 mg IV q 2 min et du furosémide 20 mg IV q 2 min (max 40 mg)[note 5].
Convulsions
Page principale: État de mal épileptique#Traitement
  • Tourner le patient sur le côté afin de prévenir les risques d'aspiration.
  • Administrer lentement du lorazepam 2 mg IV (max 4 mg).
Hypoglycémie
Page principale: Hypoglycémie#Traitement
  • Si le patient est en mesure d'avaler, administrer du glucose 15 mg PO.
  • Si le patient n'est pas en mesure d'avaler et qu'il y a accès IV, administrer du D50W 25 g IV sur 2 minutes chez l'adulte ou D50W 2 ml/kg IV sur 2 minutes chez l'enfant, suivi de D5W 100 ml/h IV dans les 2 cas
Cardiopulmonaires
  • Traiter selon la présentation clinique (DRS, arythmie, oedème pulmonaire, etc.)
Nausées et vomissements Administrer des antiémétiques :

Réactions allergiques

Traitements des réactions allergiques aigues[15]
Type Prise en charge
Hypotension et tachycardie (choc)
  • Adrénaline :
    • chez l'adulte : adrénaline(1:1000)  0,3 - 0,5 mg IM q 5-15 min PRN
    • chez l'enfant : adrénaline(1:1000)  0,01 mg/kg IM q 5-15 min PRN.
  • Réplétion volémique :
    • chez l'adulte : NS 0,9% 1 -2 L IV Push
    • chez l'enfant : NS 0,9% 20 ml/kg IV en 5-10 minutes à répéter au besoin.
Bronchospasme
Œdème laryngé
  • Adrénaline
Symptômes cutanés généralisés
Traitements des réactions allergiques retardées[15]
Type Prise en charge
Fièvre
Nausées
Symptômes cutanés
Hypotension

Consulter un dermatologue ou un allergologue pour les réactions très importantes et en cas de progression ou persistance des symptômes[15].

Admission

L'admission à l'hôpital est indiquée[15]:

  • chez tous les patients atteints d'une réaction sévère
  • sous considération chez les patients à risque de réponse biphasique au traitement d'adrénaline (réponse lente à l'administration IM d'adrénaline, l'usage de plus d'une dose d'adrénaline, ou l'administration d'adrénaline après plus d'une heure).

Congé

Le patient peut quitter l'hôpital après résolution des manifestations initialement légères ou modérées[15].

Suivi

Référer dans les cas de réactions d'hypersensibilité anaphylactique pour un test d'allergie cutané, afin d'identifier des agents de contrastes plus sûr et pour établir un plan de pré-traitement personnalisé.[15]

Complications

Les complications de la toxicité de contraste varient de symptômes mineurs à des réactions graves extrêmement rares mais potentiellement mortelles.[21] Cependant, il existe très peu de données sur ces complications et des études supplémentaires sont encore nécessaires pour mieux comprendre toutes les éventualités possibles et leur fréquence.

Certaines de ces complications possibles incluent [3] :

Évolution

Le pronostic de la toxicité du produit de contraste est bon, avec des événements indésirables graves survenant moins de 1% du temps[3]. Le risque de récurrence est de 10 à 35%[6].

Prévention

Une discussion complète des risques, des avantages et des alternatives à l'utilisation d'agents de contraste peut être menée avant l'utilisation d'agents de contraste chez un patient à risque. Une meilleure éducation des patients peut aider à prévenir et à se préparer aux événements indésirables liés à l'utilisation du contraste.[3][22]

L'American College of Radiology recommande une prémédication pour les patients ayant des antécédents de réactions allergiques ou de type inconnu.[3]

Préparation pour l'allergie aux produits de contraste (iode ou gadolinium)[23][24][note 6]
Délai Préparation
Non-urgent (> 13 h)
  1. Prednisone 50mg PO 13h avant la procédure
  2. Prednisone 50mg PO 7h avant la procédure
  3. Prednisone 50 mg PO et dipenhydramine 50 mg PO 1h avant la procédure.
Semi-urgent (4 - 13 h)
  1. Methyprednisolone 40 mg IV 4h avant la procédure
  2. Dipenhydramine 50 mg IV 1h avant la procédure.
Urgent (< 4h)
  1. Consulter le radiologiste
  2. Dipenhydramine 50 mg IV 1h avant la procédure.

Notes

  1. ↑ Dans la littérature anglo-saxonne, les réactions sont décrites comme étant allergic-like ou anaphylactoid car les mécanismes en causes dans les réactions allergiques ne sont pas impliqués avec les agents de contraste.
  2. ↑ On retrouve des agents à base d'iode ioniques et non ioniques, les agents ioniques étant les plus dangereux
  3. ↑ Le risque de récurrence est de 8 à 25%. On ne note pas de réactivité croisée entre les différentes classes d'agents de contraste.
  4. ↑ 4,0 et 4,1 Un œdème cutanée implique l'épiderme et parfois le derme, différent de l'angiœdème qui est plutôt dermo-hypodermique. L'œdème cutané peut être localisé au site d'injection, ou diffus. L'œdème en général réfère plutôt à une infiltration des tissus conjonctifs.
  5. ↑ Augmente la clairance du produit.
  6. ↑ Une revue systématique établit le NNT entre 100 et 150 pour la prévention d'une réaction sévère.

Références

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  1. ↑ 1,0 et 1,1 « Allergie aux produits de contraste », sur www.info-radiologie.ch (consulté le 5 août 2023)
  2. ↑ An Tang, « Les produits de contraste : noir ou blanc ? », Le médecin du Québec,‎ , p. 33 à 37 (ISSN 1711-5558, lire en ligne)
  3. ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 et 3,16 Margo O. Kaller et Jason An, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30725844, lire en ligne)
  4. ↑ 4,0 4,1 4,2 et 4,3 « Produits de contraste radiographique et réactions aux produits de contraste - Sujets spéciaux », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 3 juillet 2022)
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 et 5,3 Lea Roy, « 20 % des réactions aux produits de contraste en radiologie sont de réelles allergies », sur Salle de presse de l'Inserm, (consulté le 5 août 2023)
  6. ↑ 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 6,6 et 6,7 (en) Contrast Media, Virginie, États-Unis, American College of Radiology, , 139 p. (ISBN 978-1-55903-012-0, lire en ligne), p. 109 à 110
  7. ↑ (en-US) Andrew Murphy, « Iodinated contrast media | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org », sur Radiopaedia (consulté le 4 août 2023)
  8. ↑ 8,0 8,1 8,2 et 8,3 (en) « Delayed Cutaneous Reactions to Iodinated Contrast », sur www.mdedge.com (consulté le 2 juillet 2023)
  9. ↑ (en) « 2. Contrast Media(1) RADIOGRAPHIC TECHNIQUE », sur YouTube, (consulté le 5 août 2023)
  10. ↑ 10,0 et 10,1 « 5. Contrast Media(4) RADIOGRAPHIC TECHNIQUE » (consulté le 5 août 2023)
  11. ↑ 11,0 et 11,1 Deepak K. Somashekar, Matthew S. Davenport, Richard H. Cohan et Jonathan R. Dillman, « Effect of intravenous low-osmolality iodinated contrast media on patients with myasthenia gravis », Radiology, vol. 267, no 3,‎ , p. 727–734 (ISSN 1527-1315, PMID 23360741, DOI 10.1148/radiol.12121508, lire en ligne)
  12. ↑ 12,0 12,1 12,2 et 12,3 « 3. Contrast Media(2) RADIOGRAPHIC TECHNIQUE » (consulté le 5 août 2023)
  13. ↑ Esteban Schabelman et Michael Witting, « The relationship of radiocontrast, iodine, and seafood allergies: a medical myth exposed », The Journal of Emergency Medicine, vol. 39, no 5,‎ , p. 701–707 (ISSN 0736-4679, PMID 20045605, DOI 10.1016/j.jemermed.2009.10.014, lire en ligne)
  14. ↑ Andrew D. Beaty, Philip L. Lieberman et Raymond G. Slavin, « Seafood allergy and radiocontrast media: are physicians propagating a myth? », The American Journal of Medicine, vol. 121, no 2,‎ , p. 158.e1–4 (ISSN 1555-7162, PMID 18261505, DOI 10.1016/j.amjmed.2007.08.025, lire en ligne)
  15. ↑ 15,00 15,01 15,02 15,03 15,04 15,05 15,06 15,07 15,08 15,09 15,10 et 15,11 (en) « Contrast Allergy – Treatment : BC Emergency Medicine Network | Emergency Care BC », sur www.bcemergencynetwork.ca (consulté le 5 août 2023)
  16. ↑ An Tang, « Les produits de contraste : noir ou blanc? », Le Médecin du Québec,‎ , p. 33-37 (lire en ligne)
  17. ↑ 17,0 et 17,1 Christopher H. Hunt, Robert P. Hartman et Gina K. Hesley, « Frequency and severity of adverse effects of iodinated and gadolinium contrast materials: retrospective review of 456,930 doses », AJR. American journal of roentgenology, vol. 193, no 4,‎ , p. 1124–1127 (ISSN 1546-3141, PMID 19770337, DOI 10.2214/AJR.09.2520, lire en ligne)
  18. ↑ Andrei Mihai Iordache, Anca Oana Docea, Ana Maria Buga et Radu Mitrut, « The incidence of skin lesions in contrast media-induced chemical hypersensitivity », Experimental and Therapeutic Medicine, vol. 17, no 2,‎ , p. 1113–1124 (ISSN 1792-0981, PMID 30679982, Central PMCID 6327547, DOI 10.3892/etm.2018.7056, lire en ligne)
  19. ↑ « Skin Testing for Radio Contrast Allergens | World Allergy Organization », sur www.worldallergy.org (consulté le 11 septembre 2023)
  20. ↑ « Anaphylaxie », sur EZResus
  21. ↑ S. K. Morcos, « Review article: Acute serious and fatal reactions to contrast media: our current understanding », The British Journal of Radiology, vol. 78, no 932,‎ , p. 686–693 (ISSN 0007-1285, PMID 16046418, DOI 10.1259/bjr/26301414, lire en ligne)
  22. ↑ L. Brazeau-Lamontagne et G. A. Legault, « Consent: radiologists' dilemma about contrast media », Canadian Association of Radiologists Journal = Journal l'Association Canadienne Des Radiologistes, vol. 44, no 2,‎ , p. 90–92 (ISSN 0846-5371, PMID 8462037, lire en ligne)
  23. ↑ Préparation allergie aux produits de contraste (iode/gadolinium) adulte, protocole du CHU de Québec
  24. ↑ Martin R. Tramèr, Erik von Elm, Pierre Loubeyre et Conrad Hauser, « Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media: systematic review », BMJ (Clinical research ed.), vol. 333, no 7570,‎ , p. 675 (ISSN 1756-1833, PMID 16880193, Central PMCID 1584363, DOI 10.1136/bmj.38905.634132.AE, lire en ligne)
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