Réactions aux agents de contraste
Les réactions aux agents de contraste (iode, gadolinium, baryum, microbulles), également appelés produits de contraste, sont des complications iatrogéniques d'hypersensibilité, anaphylactiques[note 1][1] ou physiologiques, résultant de l'administration d'un agent de contraste dans un contexte d'imagerie.[2]
1 Étiologies[modifier | w]
Le type d'agent de contraste utilisé dépend de la modalité et de l'objectif de l'imagerie que le patient recevra.[3] Ils peuvent notamment être administré par voie orale, rectale ou intravasculaire.
- Imagerie radiographique: agents à base d'iode[note 2] et de baryum[3][4].
- Échographie: agents par microbulles.
- IRM: agents de gadolinium[3][4].
2 Épidémiologie[modifier | w]
Les réactions allergiques constitue 20% des réactions d'hypersensibilité aux produits de contrastes en général[5]. On retrouve aussi des réactions physiologiques de moindre gravité induit par le contraste[6].
La prévalence des réactions d'hypersensibilité immédiates suite aux agents de contraste iodés dépend de la solution injectée. Dans le passé, l'utilisation d'agents à haute osmolarité entraînait une réaction indésirable chez jusqu'à 15 % des patients[6]. De nos jours, ce type de produit n'est que rarement utilisé, à l'exception de quelques cas d'imageries gastro-intestinale ou cysto-urétrale[7]. Il a été remplacé de manière générale par des agents à faible osmolarité; on estime maintenant entre 0,2% et 0,7% la prévalence de réactions d'hypersensibilité suite à l'injection d'un agent de faible osmolarité non-ionique[6]. Pour les agents au gadolinium, on recense entre 0,07% et 2,4% la prévalence de réaction d'hypersensibilité, les agents par microbulles ont une prévalence de l'ordre de 0,01%, et les agents de baryum ne font que très rarement des réactions d'hypersensibilité.[6]
3 Physiopathologie[modifier | w]
La physiopathologie de la toxicité des agents de contraste est partiellement comprise et peut se manifester de plusieurs façons. Bien que la présentation clinique d'une réaction à un produit de contraste est diverse, il est nécessaire dans tous les cas d'avoir été exposé à un agent de contraste au cours des 72 heures[3], voire au courant de la précédente semaine selon certaines références[8].
Lorsque l'osmolalité de l'agent de contraste est supérieure à l'osmolalité corporelle, la pression osmotique causant le mouvement d'eau vers le milieu extérieur contenant l'agent de contraste peut mener entre autres à une déshydratation et à la réaction d'hypersensibilité[9]. La réaction d'hypersensibilité peut être dépendante à la dose, arrivant alors plus souvent en contexte d'injection de haute dose ou à haut débit, ou être indépendante à la dose et idiosyncrasique.
De récentes études énumèrent 5 mécanismes principaux derrière les réactions d'hypersensibilité. Tout d'abord, ces réactions sont médiées par la libération directe d'histamine et d'autres médiateurs des basophiles et des éosinophiles. À noter qu'on parle de réaction allergique lorsqu'on démontre chez le patient une élévation d'histamine mais aussi de tryptase lors des tests intradermiques[5]. Cette distinction est importante à faire pour ne pas faussement associer une réaction allergique aux produits de contraste iodés à l'allergie à l'iode[5][1]. La réaction n'est d'ailleurs pas associée à l'implication d'anticorps, dont les IgE[6]. Les nouveaux agents non ioniques à faible osmolarité ont tendance à produire des niveaux inférieurs de libération d'histamine, ce qui entraîne moins d'événements indésirables[3]. Un second mécanisme implique l'activation du complément suite aux dommages sur l'endothélium vasculaire que peut faire l'agent de contraste en question[10]. Un troisième mécanisme est rapporté par certaines études, indiquant que les agents de contraste peuvent se lier à l'acétylcholinestérase, inhibant alors sa fonction de dégradation d'acétylcholine, ce qui est à la source des manifestations nicotiniques et muscariniques chez le patient. De plus, les particules dissoutes de l'agent ont une charge électrique importante, pouvant mener dans certains cas à une convulsions ou à des arythmies cardiaques. Finalement, chez les patients anxieux, leur système nerveux sympathique, déjà bien activé, risque d'être encore plus stimulé avec l'introduction du produit de contraste et mener aux signes et symptômes sympathiques que l'on peut retrouver[10].
Les réactions allergiques immédiates surviennent moins d'une heure après l'injection du produit de contraste et peuvent se manifester sur plusieurs systèmes. Les réactions allergiques retardées vont se manifester tel que mentionné plus haut jusqu'à 1 semaine après l'injection du produit et disparaissent dans les 2 semaines. Elles sont presque exclusivement des manifestations dermatologiques, en majorité sous forme d'exanthème mais aussi sous d'autres formes énumérées dans la section "examen clinique" [8].
4 Présentation clinique[modifier | w]
4.1 Facteurs de risque[modifier | w]
Pour les réactions allergiques et physiologiques, les facteurs de risque sont[6][11][12] :
- Une réaction antérieure [Pr: 10-35 %][note 3].
- Les personnes âgées et les enfants
- Le diabète
- Un trouble cardiaque, dont la sténose aortique sévère, les arythmies, une cardiomyopathie sévère mais compensée, une angine, une insuffisance cardiaque congestive ou une hypertension pulmonaire primaire.
- L'atopie et les allergies : il y a un risque plus important d'être atteint d'urticaire.
- Un asthme évolutif: on note une fréquence plus élevée de bronchospasme après l'injection du produit de contraste, mais il n'est pas recommandé de traiter en prévention basé uniquement sur cet élément.
- Un risque plus élevé de bronchospasme est aussi présent chez ceux avec des antécédents de MPOC.
- L'anxiété: la littérature a démontré une prévalence de réactions aux agents de contraste plus importante chez les personnes anxieuses.
- L'insuffisance rénale chronique (pour les réactions retardées)[8].
Il n'y a pas d'augmentation des réactions de type allergique de contraste chez les patients souffrant d'allergies connues aux fruits de mer.[3][13][14]
Les femmes enceintes et les femmes qui allaitent sont particulièrement à risque de développer des effets indésirables dues à l'utilisation de produits de contraste.[3]
4.2 Questionnaire[modifier | w]
Pour les réactions allergiques, on peut retrouver au questionnaire [6][12][15] :
- pour une réaction légère
- un mal de gorge
- une conjonctivite
- une congestion nasale, une rhinorrhée
- un prurit localisé
- pour une réaction modérée
- pour une réaction sévère
- une dyspnée
Les réactions physiologiques comprennent les symptômes suivants[3][16] :
- pour une réaction légère
- des manifestations digestives limités (diarrhée, nausées [Pr: 90 %] et vomissements [Pr: 90 %])
- de l'étourdissement
- une anxiété
- des céphalées
- des frissons
- une dysgueusie (notamment un goût métallique)
- une vision floue
- un flushing au visage
- une réaction vasovagale spontanément résolutive
- pour une réaction modérée
- des nausées[17] et vomissements prolongés
- une douleur à la poitrine
- une réaction vasovagale répondant au traitement
- pour une réaction sévère
- une réaction vasovagale résistante au traitement
- des manifestations focales au point d'injection
- des convulsions.
Dans tous les cas, il y aura eu une exposition aux agents de contraste [Pr: 100 %] (dans les 72h pour les réactions qu'elles soient immédiates ou retardées[3], ou dans la semaine pour les réactions retardées selon les références[8]).
4.3 Examen clinique[modifier | w]
4.3.1 Réactions allergiques[modifier | w]
| Réaction légère | Réaction modéré | Réaction sévère | Réaction retardée | |
|---|---|---|---|---|
| À la prise des signes vitaux |
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| À l'examen pulmonaire |
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| À l'examen cardiovasculaire |
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| À l'examen cutané[17][18] |
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4.3.2 Réactions physiologiques[modifier | w]
| Réaction légère | Réaction modéré | Réaction sévère | |
|---|---|---|---|
| À la prise des signes vitaux |
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| À l'examen pulmonaire |
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| À l'examen cardiovasculaire |
| ||
| À l'examen cutané |
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Afin de bien évaluer l'ampleur de la réaction à l'agent de contraste sur tous les organes et systèmes à risque, un examen physique complet peut être nécessaire.[3]
5 Examens paracliniques[modifier | w]
Les réactions aux produits de contraste sont des diagnostics cliniques, il n'y a pas d'examen à faire à moins de doutes.
Contrairement aux réactions allergiques classiques, la tryptase sérique sera normale[5]. Il est aussi possible d'effectuer un test cutanée d'allergie pour les réactions allergiques.[19]
6 Diagnostic différentiel[modifier | w]
La présentation de la toxicité de contraste peut être concomitante avec d'autres troubles médicaux, incluant[3] :
- une insuffisance cardiaque congestive : la surcharge cardiaque peut être due à une exposition au produit de contraste ou à des problèmes cardiaques préexistants, les deux pouvant présenter des symptômes de surcharge cardiaque droite
- une anaphylaxie ou une réaction allergique à un autre agent
- une attaque de panique
- une exacerbation aiguë de l'asthme
- une syncope vasovagale.
- pour les réactions retardées, considérer une autre étiologie d'éruption cutanée.
7 Traitement[modifier | w]
Pour tous les patients présentant une réaction aux produit de contraste, immédiatement arrêter l'administration de ce dernier.
Dans le cas d'une réaction aiguë, suspecter une allergie jusqu'à preuve du contraire[15]:
- réaction légère : observation pour au moins 30 minutes
- réaction modérée à sévère : obtenir un accès IV et débuter une oxygénothérapie
- en cas d'altération de l'état de conscience, sécuriser les voies respiratoires et débuter la réanimation selon l'ACLS / PALS en plus de traiter pour une réaction sévère.
Par la suite, traiter selon la présentation.
7.1 Réactions physiologiques[modifier | w]
| Type | Prise en charge |
|---|---|
| Hypotension et bradycardie (réaction vagale) |
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| Hypertension |
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| Convulsions |
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| Hypoglycémie | |
| Cardiopulmonaires |
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| Nausées et vomissements | Administrer des antiémétiques :
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7.2 Réactions allergiques[modifier | w]
| Type | Prise en charge |
|---|---|
| Hypotension et tachycardie (choc) |
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| Bronchospasme |
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| Œdème laryngé |
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| Symptômes cutanés généralisés |
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| Type | Prise en charge |
|---|---|
| Fièvre |
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| Nausées |
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| Symptômes cutanés |
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| Hypotension |
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Consulter un dermatologue ou un allergologue pour les réactions très importantes et en cas de progression ou persistance des symptômes[15].
7.3 Admission[modifier | w]
L'admission à l'hôpital est indiquée[15]:
- chez tous les patients atteints d'une réaction sévère
- sous considération chez les patients à risque de réponse biphasique au traitement d'adrénaline (réponse lente à l'administration IM d'adrénaline, l'usage de plus d'une dose d'adrénaline, ou l'administration d'adrénaline après plus d'une heure).
7.4 Congé[modifier | w]
Le patient peut quitter l'hôpital après résolution des manifestations initialement légères ou modérées[15].
8 Suivi[modifier | w]
Référer dans les cas de réactions d'hypersensibilité anaphylactique pour un test d'allergie cutané, afin d'identifier des agents de contrastes plus sûr et pour établir un plan de pré-traitement personnalisé.[15]
9 Complications[modifier | w]
Les complications de la toxicité de contraste varient de symptômes mineurs à des réactions graves extrêmement rares mais potentiellement mortelles.[21] Cependant, il existe très peu de données sur ces complications et des études supplémentaires sont encore nécessaires pour mieux comprendre toutes les éventualités possibles et leur fréquence.
Certaines de ces complications possibles incluent [3] :
- des événements cardiaques (syndrome coronarien aigu, insuffisance cardiaque décompensée, arythmie cardiaque)
- une urgence hypertensive relative ou véritable[15]
- une attaque de panique
- une crise drépanocytaire
- une exacerbation des symptômes de la myasthénie grave (surtout dans les 24h suivant l'administration)[11]
- une thyrotoxicose : il s'agit d'une complication rare chez les patients avec une histoire d'hyperthyroïdie ayant reçu un agent iodé
- les décès, estimés à 1 à 2 cas pour 100 000 procédures.
10 Évolution[modifier | w]
Le pronostic de la toxicité du produit de contraste est bon, avec des événements indésirables graves survenant moins de 1% du temps[3]. Le risque de récurrence est de 10 à 35%[6].
11 Prévention[modifier | w]
Une discussion complète des risques, des avantages et des alternatives à l'utilisation d'agents de contraste peut être menée avant l'utilisation d'agents de contraste chez un patient à risque. Une meilleure éducation des patients peut aider à prévenir et à se préparer aux événements indésirables liés à l'utilisation du contraste.[3][22]
L'American College of Radiology recommande une prémédication pour les patients ayant des antécédents de réactions allergiques ou de type inconnu.[3]
| Délai | Préparation |
|---|---|
| Non-urgent (> 13 h) |
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| Semi-urgent (4 - 13 h) |
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| Urgent (< 4h) |
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12 Notes[modifier | w]
- ↑ Dans la littérature anglo-saxonne, les réactions sont décrites comme étant allergic-like ou anaphylactoid car les mécanismes en causes dans les réactions allergiques ne sont pas impliqués avec les agents de contraste.
- ↑ On retrouve des agents à base d'iode ioniques et non ioniques, les agents ioniques étant les plus dangereux
- ↑ Le risque de récurrence est de 8 à 25%. On ne note pas de réactivité croisée entre les différentes classes d'agents de contraste.
- ↑ 4,0 et 4,1 Un œdème cutanée implique l'épiderme et parfois le derme, différent de l'angiœdème qui est plutôt dermo-hypodermique. L'œdème cutané peut être localisé au site d'injection, ou diffus. L'œdème en général réfère plutôt à une infiltration des tissus conjonctifs.
- ↑ Augmente la clairance du produit.
- ↑ Une revue systématique établit le NNT entre 100 et 150 pour la prévention d'une réaction sévère.
13 Références[modifier | w]
- Cette page a été modifiée ou créée le 2022/04/23 à partir de Contrast Agent Toxicity (StatPearls / Contrast Agent Toxicity (2021/05/10)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30725844 (livre).
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- ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 et 3,16 Margo O. Kaller et Jason An, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30725844, lire en ligne)
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