« Pneumothorax » : différence entre les versions

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** l'utilisation des muscles respiratoires accessoires ({{Signe clinique|nom=tirage intercostal|affichage=|prévalence=}}, {{Signe clinique|nom=tirage sus-sternal|affichage=sus-sternal|prévalence=}}, {{Signe clinique|nom=tirage sous-costal|affichage=sous-costal|prévalence=}}) dans les pneumothorax les plus importants.
** l'utilisation des muscles respiratoires accessoires ({{Signe clinique|nom=tirage intercostal|affichage=|prévalence=}}, {{Signe clinique|nom=tirage sus-sternal|affichage=sus-sternal|prévalence=}}, {{Signe clinique|nom=tirage sous-costal|affichage=sous-costal|prévalence=}}) dans les pneumothorax les plus importants.
== Examens paracliniques ==
== Examens paracliniques ==
=== Laboratoires ===
Les examens de laboratoire suivants sont pertinents pour le pneumothorax lorsqu'une procédure est indiquée :
* une {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète|indication=|affichage=FSC}}
* l'{{Examen paraclinique|nom=INR|indication=}}/{{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=}}.
D'autres examens de laboratoire peuvent s'ajouter en fonction du diagnostic différentiel.
=== Imageries ===
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Signes paracliniques en fonction des différentes modalités diagnostiques
|+Signes paracliniques en fonction des différentes modalités diagnostiques<ref name=":0" />
!Modalité
!Modalité
!Signes paracliniques et commentaires
!Signes paracliniques et commentaires
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!{{Examen paraclinique|nom=Radiographie pulmonaire|indication=}}
!{{Examen paraclinique|nom=Radiographie pulmonaire|indication=}}
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* {{Signe paraclinique|nom=Hyperclarté du côté atteint prédominante à l'apex|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
* Signes
** {{Signe paraclinique|nom=déplacement de la ligne pleurale viscérale|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} avec un espace dépourvu de marques pulmonaires entre les deux
** {{Signe paraclinique|nom=Hyperclarté pulmonaire prédominante à l'apex|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
** un espace aérien de 2,5 cm est équivalent à un pneumothorax de 30%<ref name=":0" />
** {{Signe paraclinique|nom=Déplacement de la ligne pleurale viscérale|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} avec un espace dépourvu de marques pulmonaires entre les deux ({{Signe paraclinique|nom=décollement pleural|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}})
** la profondeur du décollement pleural est indicateur de l'importance du pneumothorax<ref name=":11" />
** {{Signe paraclinique|nom=Emphysème sous-cutané|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
** {{Signe paraclinique|nom=Élargissement des espaces intercostaux|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
** {{Signe paraclinique|nom=Déplacement ipsilatéral de la trachée|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
** {{Signe paraclinique|nom=Emphysème sous-cutané|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
** {{Signe paraclinique|nom=Médiastin central|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} (si médiastin dévié, il faut penser à un pneumothorax sous-tension)
** {{Signe paraclinique|nom=Pneumomédiastin|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
** {{Signe paraclinique|nom=Poumon collabé|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
* Commentaires :
** Une évaluation du parenchyme pulmonaire et des côtes est essentielle pour exclure une cause sous-jacente
** Une radiographie pulmonaire en expiration peut mettre en évidence un pneumothorax discret
** Une radiographie thoracique postéro-antérieure verticale a une sensibilité de 83% pour la détection d'un pneumothorax<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=M.|nom1=Swierzy|prénom2=M.|nom2=Helmig|prénom3=M.|nom3=Ismail|prénom4=J.|nom4=Rückert|titre=[Pneumothorax]|périodique=Zentralblatt Fur Chirurgie|volume=139 Suppl 1|date=2014-09|issn=1438-9592|pmid=25264729|doi=10.1055/s-0034-1383029|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25264729/|consulté le=2020-12-27|pages=S69–86; quiz S87}}</ref>
*Évaluation de la taille du pneumothorax :
**Un espace aérien de 2,5 cm est équivalent à un pneumothorax de 30%<ref name=":0" />.
** La profondeur du décollement pleural est indicateur de l'importance du pneumothorax<ref name=":11" />
*** Un décollement de moins de 2 cm en latéral à la hauteur du hile représente un petit pneumothorax
*** Un décollement de moins de 2 cm en latéral à la hauteur du hile représente un petit pneumothorax
*** Un décollement de plus de 2 cm en latéral à la hauteur du hile représente un gros pneumothorax (correspond à un pneumothorax de plus de 50%)
*** Un décollement de plus de 2 cm en latéral à la hauteur du hile représente un gros pneumothorax (correspond à un pneumothorax de plus de 50%)
* {{Signe paraclinique|nom=Emphysème sous-cutané|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
* {{Signe paraclinique|nom=Élargissement des espaces intercostaux|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
* {{Signe paraclinique|nom=Déplacement ipsilatéral de la trachée|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
* Une évaluation du parenchyme pulmonaire et des côtes est essentielle pour exclure une cause sous-jacente
* Une radiographie pulmonaire en expiration peut mettre en évidence un pneumothorax discret
* Une radiographie thoracique postéro-antérieure verticale a une sensibilité de 83% pour la détection d'un pneumothorax<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=M.|nom1=Swierzy|prénom2=M.|nom2=Helmig|prénom3=M.|nom3=Ismail|prénom4=J.|nom4=Rückert|titre=[Pneumothorax]|périodique=Zentralblatt Fur Chirurgie|volume=139 Suppl 1|date=2014-09|issn=1438-9592|pmid=25264729|doi=10.1055/s-0034-1383029|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25264729/|consulté le=2020-12-27|pages=S69–86; quiz S87}}</ref>
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!{{Examen paraclinique|nom=Échographie abdominale étendue pour les traumatismes|indication=}}
!{{Examen paraclinique|nom=Échographie thoracique|indication=|Se=0.909|Sp=0.982|référence_Se=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21868468/|référence_Sp=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21868468/|PLR=50.5|NLR=0.09|référence_PLR=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21868468/|référence_NLR=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21868468/}}
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*Outil de diagnostic plus récent pour le pneumothorax
*Diagnostic de pneumothorax posé par:
*Diagnostic de pneumothorax posé par:
**{{Signe paraclinique|nom=absence de glissement pulmonaire|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
**{{Signe paraclinique|nom=absence de glissement pulmonaire|prévalence=|Se=1.0|référence_Se=https://radiopaedia.org/articles/pneumothorax-ultrasound-1?lang=us|Sp=0.65|référence_Sp=https://radiopaedia.org/articles/pneumothorax-ultrasound-1?lang=us|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
**{{Signe paraclinique|nom=absence d'artefact de queue de comète|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
**{{Signe paraclinique|nom=absence d'artefact de queue de comète|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
**{{Signe paraclinique|nom=présence d'un point pulmonaire|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
**{{Signe paraclinique|nom=présence d'un point pulmonaire|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
***glissement pulmonaire juxtaposé à plèvre non glissante<ref name=":9" />
*Méthode diagnostique dépendant de l'opérateur
*Méthode diagnostique très dépendante de l'opérateur
*Sensibilité et Spécificité variables
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!{{Examen paraclinique|nom=Tomodensitométrie thoracique|indication=}}
!{{Examen paraclinique|nom=Tomodensitométrie thoracique|indication=}}
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*Plus sensible que la radiographie thoracique, mais entraîne un retard de traitement<ref name=":9" />
*Plus sensible que la radiographie thoracique, mais entraîne un retard de traitement<ref name=":9" />
*Utile lorsque le diagnostic est incertain, pour les cas complexes ou pour les pneumothorax récidivants<ref name=":11" />
*Utile lorsque le diagnostic est incertain, pour les cas complexes ou pour les pneumothorax récidivants<ref name=":11" />
*Indiquée chez un patient ayant subi un traumatisme thoracique, et ce, même si la radiographie pulmonaire est normale<ref name=":17">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Hugh Scott|titre=Le pneumothorax, à qui de s'en occuper?|périodique=Le Médecin du Québec|date=Août 2005|issn=|lire en ligne=https://fmoq-legacy.s3.amazonaws.com/fr/Le%20Medecin%20du%20Quebec/Archives/2000%20-%202009/045-051Scott0805.pdf|pages=}}</ref>
*Indiquée chez un patient ayant subi un traumatisme thoracique, et ce, même si la radiographie pulmonaire est normale, car l'incidence de pneumothorax occulte est plus élevée chez les patients traumatisés, et il est important de prévenir l'évolution vers un pneumothorax sous tension<ref name=":17">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Hugh Scott|titre=Le pneumothorax, à qui de s'en occuper?|périodique=Le Médecin du Québec|date=Août 2005|issn=|lire en ligne=https://fmoq-legacy.s3.amazonaws.com/fr/Le%20Medecin%20du%20Quebec/Archives/2000%20-%202009/045-051Scott0805.pdf|pages=}}</ref>.
**Car l'incidence de pneumothorax occulte est plus élevée chez les patients traumatisés, et il est important de prévenir l'évolution vers un pneumothorax sous tension<ref name=":17" />
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!{{Examen paraclinique|nom=Gaz artériel|indication=}}
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** évaluer l'alcalose respiratoire aigue
** évaluer les augmentations du gradient d'oxygène alvéolaire-artériel
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Version du 5 janvier 2021 à 12:45

Pneumothorax (PTX)
Classe de maladie

Un important pneumothorax primaire droit, la flèche montre le poumon collabé
Caractéristiques
Signes Tachycardie , Tirage , Tachypnée , Emphysème sous-cutané, Diminution du murmure vésiculaire unilatérale, Diminution des vibrations vocales unilatérale, Tympanisme thoracique, Diminution de l’amplitude thoracique ipsilatérale, Augmentation du volume thoracique ipsilatéral, Déviation de la trachée du côté ipsilatéral, ... [+]
Symptômes
Dyspnée , Douleur à l'épaule, Douleur thoracique , Toux , Douleur pleurétique , Asymptomatique
Étiologies
Maladie pulmonaire obstructive chronique, Cause idiopathique, Néoplasie pulmonaire, Endométriose, Fibrose kystique, Fistule bronchopulmonaire, Ventilation à pression positive, Biopsie pulmonaire à l'aiguille, Cathétérisme veineux central, Perforation oesophagienne, ... [+]
Informations
Wikidata ID Q203601
Spécialités Pneumologie, chirurgie générale, chirurgie thoracique
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[ Classe (v1) ]

Un pneumothorax est défini comme une accumulation d'air à l'extérieur du poumon mais à l'intérieur de la cavité pleurale.[1]

Épidémiologie

Le pneumothorax spontané primaire survient principalement entre 20 et 30 ans. Son incidence aux États-Unis est de 7 pour 100 000 hommes et de 1 pour 100 000 femmes par an [2]. La majorité des récidives surviennent au cours de la première année et l'incidence de celles-ci varie largement de 25% à 50%. Le taux de récidive est le plus élevé au cours des 30 premiers jours. [1]

Le pneumothorax spontané secondaire est plus observé chez les patients âgés de 60 à 65 ans. Son incidence est de 6,3 pour 1000 000 hommes et 2 pour 100 000 femmes. Le ratio homme/femme est de 3:1.[1]

L'incidence du pneumothorax iatrogène est de 5 pour 10 000 admissions à l'hôpital.[1] Il survient plus fréquemment que le pneumothorax spontané[1], et son incidence est directement proportionnelle au nombre de procédures invasives effectuées[3].

L'incidence du pneumothorax sous tension est difficile à déterminer car un tiers des cas dans les centres de traumatologie présentaient des thoracostomies à l'aiguille de décompression avant d'arriver à l'hôpital, et tous n'étaient pas atteints de pneumothorax sous tension.[1]

Étiologies

Il est possible de classifier les pneumothorax selon leur étiologie. [1]

La notion de pneumothorax occulte [8] existe également. Cette classification ne correspond pas à une étiologie particulière : il est défini comme un pneumothorax visible au TDM, mais non visible à la radiographie pulmonaire[8]. Un pneumothorax occulte peut aussi se présenter comme un pneumothorax résiduel suite à un drainage pleural par tube de thoracostomie qui est visible au TDM, mais non-visible à la radiographie pulmonaire[8]

Les pneumothorax peuvent être aussi classés comme simples, sous tension ou ouverts. Cette classification n'est pas en fonction de l'étiologie, mais elle est tout de même importante à mentionner.

  • Un pneumothorax simple ne déplace pas les structures médiastinales comme le fait un pneumothorax sous tension.
  • Le pneumothorax sous tension survient le plus souvent dans les services de soins intensifs, chez les patients ventilés à pression positive, il survient lorsque la pression dans l'espace pleural est positive tout au long du cycle respiratoire[5].
  • Le pneumothorax ouvert est une plaie ouverte dans la paroi thoracique à travers laquelle l'air entre et sort.[1]

Physiopathologie

Le gradient de pression à l'intérieur du thorax change avec un pneumothorax. Normalement, la pression de l'espace pleural est négative par rapport à la pression atmosphérique. Lorsque la paroi thoracique se dilate vers l'extérieur, le poumon se dilate également vers l'extérieur en raison de la tension superficielle entre les plèvre pariétale et viscérale. Les poumons ont tendance à s'affaisser en raison du recul élastique.[1]

Lorsqu'il y a communication entre les alvéoles et l'espace pleural, l'air s'accumule entre les plèvres pariétale et viscérale à l'intérieur de la poitrine, ce qui change le gradient de pression à l'intérieur du thorax.[1] L'accumulation d'air exerce une pression sur le poumon et celui-ci s'affaisse. Le degré d'affaissement du poumon détermine la présentation clinique du pneumothorax.

L'air peut pénétrer dans l'espace pleural par deux mécanismes [1]:

  • par un traumatisme provoquant une communication à travers la paroi thoracique
  • par le poumon par rupture de la plèvre viscérale.

Le pneumothorax spontané est un processus multifactoriel et a été associé à des augmentations de la pression transpulmonaire et à des anomalies de la plèvre viscérale. L'inflammation pulmonaire et le stress oxydatif sont essentiels à la pathogenèse du pneumothorax spontané primaire. Les fumeurs actifs ont une augmentation des cellules inflammatoires dans les petites voies respiratoires et courent donc un risque accru de pneumothorax.D es augmentations aiguës de la pression alvéolaire qui dépassent la pression interstitielle pulmonaire peuvent entraîner une rupture alvéolaire et une fuite d'air pleural. En outre, des points de faiblesse dans la plèvre viscérale dus à des bulles sous-pleurales, des bulles, une nécrose pulmonaire et d'autres anomalies du tissu conjonctif peuvent prédisposer les alvéoles à se rompre dans les deux types de pneumothorax spontané, bien que le mécanisme exact de la façon dont cela ne soit pas entièrement compris. Des bulles intactes sans défaut explicite de la plèvre viscérale se sont avérées associées à un pneumothorax spontané; cependant, les analyses histopathologiques et les études au microscope électronique à balayage des tissus obtenus à partir de thoracotomies suggèrent que la desquamation des cellules pleurales mésothéliales peut jouer un rôle significatif dans le développement du pneumothorax spontané.[9][10][7][1]

Le pneumothorax spontané primaire se produit chez les jeunes grands et minces en raison de forces de cisaillement accrues ou d'une pression plus négative à l'apex du poumon.

Le pneumothorax spontané secondaire survient le plus fréquemment en raison de la rupture de bulles d'emphysème asymptomatiques.

Les pneumothorax traumatiques peuvent résulter d'un traumatisme contondant ou pénétrant, ceux-ci créent souvent une valve unidirectionnelle dans l'espace pleural (laissant l'air entrer mais pas sortir) et donc un compromis hémodynamique.[1]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Facteurs de risque du pneumothorax[1][7]
Type Facteurs de risque
Pneumothorax spontané primaire
Pneumothorax spontané secondaire
Pneumothorax iatrogène
Pneumothorax traumatique
Pneumothorax occulte

Questionnaire

Le pneumothorax peut être totalement asymptomatique, surtout chez les patients en bonne santé qui subisse un pneumothorax spontané primaire. Par contre, voici les éléments à rechercher au questionnaire [7][1]:

Examen clinique

Chez les patients présentant un pneumothorax plus petit, l'examen peut être normal.

À l'examen physique d'un pneumothorax plus important (plus de 15% de l'hémithorax), les constatations suivantes peuvent être notées [1][19]:

Examens paracliniques

Laboratoires

Les examens de laboratoire suivants sont pertinents pour le pneumothorax lorsqu'une procédure est indiquée :

D'autres examens de laboratoire peuvent s'ajouter en fonction du diagnostic différentiel.

Imageries

Signes paracliniques en fonction des différentes modalités diagnostiques[1]
Modalité Signes paracliniques et commentaires
Radiographie pulmonaire
Échographie thoracique[Se: 0.909 %[21]][Sp: 0.982 %[22]][LR+: 50.5[23]][LR-: 0.09[24]]
Tomodensitométrie thoracique
  • Permet de visualiser un pneumothorax occulte[8]
  • S'assurer de faire un TDM du thorax au complet[8]
  • Plus sensible que la radiographie thoracique, mais entraîne un retard de traitement[20]
  • Utile lorsque le diagnostic est incertain, pour les cas complexes ou pour les pneumothorax récidivants[12]
  • Indiquée chez un patient ayant subi un traumatisme thoracique, et ce, même si la radiographie pulmonaire est normale, car l'incidence de pneumothorax occulte est plus élevée chez les patients traumatisés, et il est important de prévenir l'évolution vers un pneumothorax sous tension[27].

Approche clinique

Lorsqu'un patient se présente avec une douleur thoracique pleurétique unilatérale ainsi que de la dyspnée, il convient de suspecter un pneumothorax. Il est alors important de s'informer auprès du patient d'antécédents personnels ou familiaux de pneumothorax ainsi que de la présence ou non de maladie pulmonaire sous-jacente. Il est aussi important de suspecter un pneumothorax chez un patient aux soins intensifs ayant eu un cathétérisme veineux central, une biopsie pulmonaire ou une ventilation à pression positive. À l'examen physique, tachycardie, diminution du murmure vésiculaire unilatérale et emphysème sous-cutané orientent fortement vers un pneumothorax. De plus, il faut rester à l'affût de signes tels que trachée déviée, hypotension, hypoxémie et distension veineuse jugulaire qui sont indicateurs de pneumothorax sous tension, ce qui nécessite une prise en charge urgente.

Afin de confirmer la suspicion clinique, l'imagerie de choix est une radiographie pulmonaire. Un décollement de la ligne pleurale à l'apex est observée avec une hyperclarté indiquant un espace dépourvu de marques pulmonaires. Un TDM thoracique peut aussi être effectué, particulièrement chez les patients traumatisés, afin de vérifier la présence d'un pneumothorax occulte. Un gaz artériel est aussi fait afin d'évaluer les possibles conséquences d'un pneumothorax.

Diagnostic

La radiographie thoracique, l'échographie ou la tomodensitométrie peuvent être utilisées pour le diagnostic, bien que le diagnostic à partir d'une radiographie pulmonaire soit plus courant.[1] Ainsi, à la radiographie, voici les signes permettant de diagnostiquer le pneumothorax:

  • hyperclarté (noir) du côté atteint
    • déplacement de la ligne pleurale viscérale avec un espace dépourvu de marques pulmonaires entre les deux (source? pt spontané?)
    • prédominant à l'apex
  • emphysème sous-cutané
  • élargissement des espaces intercostaux
  • déplacement ipsilatéral de la trachée
    • si pneumothorax sous tension

Le diagnostic de pneumothorax spontané repose sur une suspicion clinique et peut être confirmé par imagerie.[4][5]

Le pneumothorax iatrogène peut être diagnostiqué cliniquement.[20]

Diagnostic différentiel

Les diagnostics différentiels de pneumothorax comprennent:

Traitement

La prise en charge dépend du scénario clinique.[1] Il faut d'abord déterminer si le patient est stable ou instable.[29] Le traitement a priorité sur l'imagerie.

La prise en charge du pneumothorax spontané dépend de plusieurs facteurs, dont la stabilité du patient, la taille du pneumothorax, la survenue (c.-à-d. Premier épisode ou récidive) et le type de pneumothorax.[4][5]

En général, pour les patients avec un pneumothorax minime et sans compromis hémodynamique, une simple observation est acceptable: le patient doit rester au repos et une radiographie de contrôle est faite.

Les patients avec symptômes ainsi des signes d'instabilité hémodynamique (généralement, un pneumothorax de 25% ou plus) doivent recevoir [1]:

  • administration d'oxygène
    • l'air peut être réabsorbé de l'espace pleural à un taux de 1,5% / jour; l'utilisation d'oxygène supplémentaire peut augmenter ce taux de réabsorption
      • l'oxygène augmente le taux d'absorption du gaz de la cavité pleurale jusqu'à quatre fois (par rapport à l'absorption de 1% à 2% du volume par jour sans oxygène)[30][31][32][33]
    • en augmentant la fraction de concentration d'oxygène inspirée, l'azote de l'air atmosphérique est déplacé
      • ce qui modifie le gradient de pression entre l'air dans l'espace pleural et les capillaires
  • décompression à l'aiguille (ou aspiration à l'aiguille)
    • avec un angiocathéter de calibre 14 à 16 et de 4,5 cm de longueur
    • effectuée juste au-dessus de la côte dans le deuxième espace intercostal de la ligne médioclaviculaire
    • l'intervention ne doit pas être suspendue pour attendre l'imagerie
      • la décompression à l'aiguille peut être effectuée si le patient est instable du point de vue hémodynamique avec des antécédents et un examen physique convaincants, indiquant un pneumothorax sous tension
    • nécessité absolue de décompression à l'aiguille [12]:
      • pneumothorax symptomatique
  • drainage pleural par tube de thoracostomie
    • en cas d'échec de la décompression à l'aiguille
    • le tube peut être placé à deux positions[34]:
      • Position de Bulau
        • au-dessus de la côte dans le quatrième ou le cinquième espace intercostal antérieur à la ligne médio-axillaire
      • Position de Monaldi
        • dans le deuxième ou le troisième espace intercostal de la ligne médio-claviculaire
    • la taille du tube de thoracotomie varie généralement en fonction de
      • la taille et le poids du patient
      • l'existence ou non d'un hémothorax associé
        • Pour un pneumothorax spontané: 8-14F[12]
        • Pour un hémo-pneumothorax: 22F[12]
        • Pour un pneumothorax traumatique: 36F[12]
    • création d'une pression négative générée par un joint hydraulique ou une aspiration[35]
      • pour réduire l'air dans l'espace pleural[35]
    • nécessité absolue de drain thoracique [12]:
      • instabilité hémodynamique
      • pneumothorax bilatéraux
      • hydropneumothorax
    • nécessité relative de drain thoracique [12]:
      • pneumothorax spontané de plus de 50% (> 2 cm)
      • échec à une tentative de décompression à l'aiguille (aspiration à l'aiguille) d'un pneumothorax spontané
        • ne pas tenter une seconde aspiration!
    • complication possible du drainage thoracique: Fuite persistante
      • présence de bulles dans le tube pendant plus de 48 heures avec ou sans ré-expansion pulmonaire complète[12]
        • traitement: succion à de -10 à 20 cmH2O

Différents spécialistes peuvent être à consulter pour le traitement d'un pneumothorax[1]:

  • Radiologue interventionnel
  • Chirurgien thoracique
  • Consultant en pneumologie

Traitement d'un pneumothorax spontané primaire

Pour un premier épisode de petit pneumothorax spontané primaire asymptomatique (profondeur généralement inférieure à 2 cm) [1]:

  • Retour à la maison sans traitement
    • Si une radiographie thoracique répétée montre des signes d'un pneumothorax stable et que le patient a accès à un suivi adéquat, le patient peut être renvoyé avec des précautions de retour strictes pour un nouveau contrôle de 24 heures [33]
  • Suivi en ambulatoire après 2 à 4 semaines
    • avec radiographie pulmonaire de contrôle[12]

Pour un premier épisode de pneumothorax spontané primaire symptomatique (ou si la profondeur est supérieure à 2 cm) [1]:

Pour les patients atteints de pneumothorax spontané primaire récidivant, la prise en charge consiste en[33]:

Traitement d'un pneumothorax spontané secondaire

Aussi refaire une radiographie thoracique.[33]

Pour un pneumothorax spontané secondaire de taille / profondeur inférieure à 1 cm et qu'il n'y a pas de dyspnée [1]:

  • Admission du patient
  • Observation pendant 24 heures
  • Suivi en ambulatoire après 2 à 4 semaines[12]
    • avec radiographie pulmonaire de contrôle[12]

Pour un pneumothorax spontané secondaire de taille / profondeur comprise entre 1 et 2 cm [1]:

  • La décompression à l'aiguille permet de voir la taille résiduelle du pneumothorax;

Pour un pneumothorax spontané secondaire de taille / profondeur de plus de 2 cm ou de dyspnée importante (ou pneumothorax bilatéral[33]) [1]:

Traitement d'un pneumothorax traumatique

Un pneumothorax traumatique simple et asymptomatique peut être seulement mis sous observation sans traitement supplémentaire.[12]

  • Observation du patient
    • suivi en ambulatoire après 2 à 4 semaines[12]
      • avec radiographie pulmonaire de contrôle[12]

Le traitement d'une plaie thoracique ouverte aspirante (avec entrée d'air via la paroi thoracique[12]) consiste en [1]:

En présence d'un hémopneumothorax, il faut faire [12]:

Traitement d'un pneumothorax iatrogène

Le traitement du pneumothorax iatrogène consiste en [12]:

Traitement d'un pneumothorax occulte

En présence d'un pneumothorax occulte asymptomatique, il faut faire [8]:

En présence d'un pneumothorax occulte symptomatique, il faut faire [8]:

Traitement d'un pneumothorax sous tension

Les patients cliniquement instables présentant des symptômes sévères ou des symptômes évocateurs d'un pneumothorax sous tension peuvent être traités par [30][31][32][33]:

Intervention chirurgicale

Il existe deux types d'approche chirurgicale pour le pneumothorax lorsqu'indiqué: la chirurgie thoracique vidéo-assistée (VATS) ou la thoracotomie. La VATS est moins invasive que la thoracotomie et s'est avéré être une mesure efficace dans le traitement et la prévention de la récidive spontanée de pneumothorax.[33]

Indications de l'intervention chirurgicale (VATS ou thoracotomie) [1]:

  • Fuite d'air continue pendant plus de 5-7 jours[12]
  • Pneumothorax bilatéraux
  • Le premier épisode chez un patient ayant un profession à haut risque (plongeurs, pilotes)
  • Récidive de pneumothorax ipsilatéral
  • Pneumothorax en controlatéral[12]
  • Patients atteints du SIDA[1]
  • Hémothorax spontané[12]
  • Grossesse[12]

La chirurgie consiste en une bullectomie, une pleurectomie et une pleurodèse.[33] La pleurodèse sert à occlure l'espace pleural. Il existe deux types de pleurodèse [1]:

  • pleurectomie', bullectomie'[12] et pleurodèse mécanique
    • une abrasion de gaze sèche[33]
    • taux de récidive du pneumothorax[12]
      • de 5% par VATS
      • de 1% par thoracotomie
    • options:
      • décapage de la plèvre pariétale (pleurectomie)
      • ou;
      • utilisation d'un tampon abrasif ou d'une gaze sèche (pleurodèse mécanique)
    • léger avantage de la pleurectomie par rapport à la pleurodèse mécanique par thoracotomie[12]
  • pleurodèse chimique
    • introduction d'irritants via le tube de thoracostomie[33] ou via VATS ou via thoracotomie[12]
      • les processus inflammatoires associés à la pleurodèse chimique conduisent à la formation d'adhérences pleurales qui oblitèrent efficacement l'espace pleural[33]
    • chez les patients frêles, ne pouvant supporter une chirurgie plus extensive[12] (qui peuvent ne pas tolérer la pleurodèse mécanique)
    • options (irritants de la muqueuse pleurale pouvant être utilisés):
      • talc (meilleur choix[12])
      • tétracyclines
      • doxycycline
      • minocycline
    • taux de de récidive de pneumothorax de 10-20% malgré une procédure adéquate[12]
      • traitement prouvé inférieur à la pleurectomie

Traitement de certains pneumothorax particuliers

Pour un pneumothorax chez une femme enceinte [12]:

  • Risque plus élevé de récidive pendant la grossesse et l'accouchement
  • Favoriser accouchement avec épidurale
  • Favoriser accouchement vaginal avec assistance (forceps, ventouse, ...) pour diminuer les efforts de la mère
  • Si césarienne: favoriser anesthésie régionale plutôt que générale
  • Si la patiente souhaite d'autres grossesses dans le futur: Chirurgie thoracique vidéo-assistée (VATS)

Pour un pneumothorax cataménial [12]:

Pour un pneumothorax chez un patient porteur du VIH [12]:

Pour un pneumothorax chez un patient ayant la fibrose kystique [12]:

Suivi

Pour un petit pneumothorax spontané primaire asymptomatique (profondeur généralement inférieure à 2 cm) pour lequel aucun traitement invasif n'est nécessaire, un suivi en ambulatoire est fait après 2 à 4 semaines.[1]

Complications

La complication la plus notable de tout pneumothorax est[36]:

Les complications possibles d'un pneumothorax sont [1]:

Évolution

Le pneumothorax spontané primaire (PSP) est généralement bénin et se résout principalement de lui-même sans aucune intervention majeure. La récidive peut survenir jusqu'à trois ans, mais le risque est le plus élevé au cours du premier mois[38][28]. Le taux de récidive dans les cinq années suivantes est de 30% pour les PSP et de 43% pour les PSS. Le risque de récidive augmente avec chaque pneumothorax subséquent; il est de 30% avec le premier, 40% après un deuxième et plus de 50% après la troisième récurrence. Le pneumothorax spontané primaire n'est pas considéré comme une menace majeure pour la santé, mais des décès ont été signalés.[1]

Les pneumothorax spontanés secondaires (PSS) sont plus mortels, tout dépendant de la maladie pulmonaire sous-jacente et de la taille du pneumothorax. Les patients atteints de MPOC et du VIH ont une mortalité élevée après un pneumothorax. Le taux de mortalité du pneumothorax spontané secondaire est de 10%.[1]

La mortalité due au pneumothorax sous tension est élevée si les mesures appropriées ne sont pas prises. [1]

Un pneumothorax à pneumocystis jiroveci ou carinii (chez un patient portant du VIH) a un haut taux de récidive et de fuite persistante ainsi qu'une mortalité élevée.[12]

Prévention

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Est une complication de ...

Les patients atteints de pneumothorax doivent être informés qu'ils ne doivent pas voyager par avion ou dans des régions éloignées avant la résolution complète du pneumothorax, soit pour un minimum de deux semaines après la résolution de leur pneumothorax. Si le transport aérien est nécessaire, une sonde de thoracostomie doit être placée avant le transport.[1] Chez les patients qui ont subi une thoracostomie par sonde, il est sécuritaire pour eux de voler dès 72 heures après le retrait de la sonde sans risque accru de récidive.[38][28]

Les patients ayant des professions à haut risque comme les plongeurs sous-marins et les pilotes doivent être informés qu'ils ne doivent pas plonger ou voler tant que la prise en charge chirurgicale définitive de leur pneumothorax n'est pas terminée. Les patients ayant des antécédents connus de pneumothorax spontané ne doivent pas être médicalement autorisés à exercer des activités de vol ou de plongée sous-marine[1]. Le pneumothorax est donc une contre-indication formelle à la plongée sous-marine sauf si le patient a subi une pleurectomie bilatérale et qu'il y a eu confirmation de la résolution complète de leur pneumothorax par un TDM thoracique.[12]

Il est conseillé à tous les patients d'arrêter de fumer. Ils devraient être évalués pour leur volonté d'arrêter de fumer; ils doivent être éduqués et recevoir une pharmacothérapie s'ils décident d'arrêter.[1]

L'aggravation de l'emphysème sous-cutané peut être associée à une malposition d'un drain thoracique, c'est pourquoi un repositionnement avec un nouveau drain thoracique est recommandé. Une sonde thoracique ne doit jamais être réinsérée car cela peut augmenter le risque d'empyème pour le patient.[1]

Notes

  1. ↑ Le pneumothorax chez un patient portant du VIH est souvent associé à pneumocystis jiroveci ou carinii.
  2. ↑ Six erreurs techniques courantes au cours de cette procédure peuvent entraîner un pneumothorax : 1) une identification inadéquate du repère 2) une mauvaise position d'insertion 3) l'insertion de l'aiguille à travers le périoste 4) une trajectoire trop peu profonde avec l'aiguille 5) une trajectoire de l'aiguille à angle céphalique excessif 6) le fait de ne pas maintenir l'aiguille en place pour le passage du fil.
  3. ↑ En général, la dyspnée est plus légère chez le patient avec un pneumothorax spontané primaire (sans maladie pulmonaire sous-jacente) tandis que la dyspnée est plus fréquemment sévère chez le patient atteint d'un pneumothorax spontané secondaire (avec maladie pulmonaire sous-jacente) en raison d'une diminution de la réserve pulmonaire.
  4. ↑ Il y a augmentation du volume thoracique ipsilatéralement, mais le volume thoracique varie beaucoup moins.

Références

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