« Lésions cardiaques pénétrantes » : différence entre les versions

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Un traumatisme cardiaque pénétrant inclut toute injure des tissus cardiaque secondaire à un corps étranger, souvent sous forme d'un projectile.  {{Information classe de maladie
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}}Un '''traumatisme cardiaque pénétrant''' inclut toute injure des tissus cardiaque secondaire à un corps étranger, souvent sous forme d'un projectile.
== Épidémiologie ==
 
Les patients atteints de blessures cardiaques sévères succombent rapidement à leurs blessures ; certains documentant plus de 90% des personnes décédant avant d'arriver à l'hôpital, et seulement un taux de survie de 20 à 75% de celles qui se rendent à l'hôpital. La majorité des décès préhospitaliers auraient lieu en contexte de choc hémorragique.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=J.|nom1=O'Connor|prénom2=M.|nom2=Ditillo|prénom3=T.|nom3=Scalea|titre=Penetrating Cardiac Injury|périodique=Journal of the Royal Army Medical Corps|volume=155|numéro=3|date=2009-09-01|issn=0035-8665|issn2=2052-0468|doi=10.1136/jramc-155-03-02|lire en ligne=https://jramc.bmj.com/lookup/doi/10.1136/jramc-155-03-02|consulté le=2021-08-08|pages=185–190}}</ref>
Pour les lésions contondantes, voir [[Lésions cardiaques contondantes]].
==Épidémiologie==
Les patients atteints de blessures cardiaques sévères succombent rapidement à leurs blessures. Plus de 90% des patient décédent avant d'arriver à l'hôpital. Parmi ceux qui se rendent à l'hôpital, le taux de survie est de 20 à 75%. La majorité des décès préhospitaliers auraient lieu en contexte de choc hémorragique.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=J.|nom1=O'Connor|prénom2=M.|nom2=Ditillo|prénom3=T.|nom3=Scalea|titre=Penetrating Cardiac Injury|périodique=Journal of the Royal Army Medical Corps|volume=155|numéro=3|date=2009-09-01|issn=0035-8665|issn2=2052-0468|doi=10.1136/jramc-155-03-02|lire en ligne=https://jramc.bmj.com/lookup/doi/10.1136/jramc-155-03-02|consulté le=2021-08-08|pages=185–190}}</ref>


Ce type de [[Traumatisme|trauma]] est retrouvé de manière particulière dans le contexte militaire, ce qui rend une véritable incidence difficile à évaluer.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Mohd|nom1=Lateef Wani|prénom2=Ab Gani|nom2=Ahangar|prénom3=Shadab Nabi|nom3=Wani|prénom4=Ifat|nom4=Irshad|titre=Penetrating Cardiac Injury: A Review|périodique=Trauma Monthly|volume=17|numéro=1|date=2012|issn=2251-7464|pmid=24829887|pmcid=4004985|doi=10.5812/traumamon.3461|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4004985/|consulté le=2020-12-25|pages=230–232}}</ref>
Ce type de [[Traumatisme|trauma]] est retrouvé de manière particulière dans le contexte militaire, ce qui rend une véritable incidence difficile à évaluer.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Mohd|nom1=Lateef Wani|prénom2=Ab Gani|nom2=Ahangar|prénom3=Shadab Nabi|nom3=Wani|prénom4=Ifat|nom4=Irshad|titre=Penetrating Cardiac Injury: A Review|périodique=Trauma Monthly|volume=17|numéro=1|date=2012|issn=2251-7464|pmid=24829887|pmcid=4004985|doi=10.5812/traumamon.3461|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4004985/|consulté le=2020-12-25|pages=230–232}}</ref>


Des patients de tous âges et tous genres peut être victime d'une blessure cardiaque pénétrante, mais les hommes et les personnes dans trentaine et quarantaine sont les plus souvent atteints. Le ventricule droit est le plus souvent blessé, suivi par le ventricule gauche, puis les oreillettes ou les blessures à plusieurs chambres.<ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Ashley T.|nom1=Panicker|prénom2=Kenneth|nom2=Nugent|prénom3=Jennifer|nom3=Mink|prénom4=Jeffrey|nom4=Glaser|titre=Bedside Ultrasonography in the Management of Penetrating Cardiac Injury Caused by a Nail Gun|périodique=The Journal of Emergency Medicine|volume=56|numéro=2|date=2019-02|issn=0736-4679|pmid=30389284|doi=10.1016/j.jemermed.2018.09.036|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30389284/|consulté le=2020-11-18|pages=197–200}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-18}}</ref>
Le ventricule droit est le plus souvent blessé, suivi par le ventricule gauche, puis les oreillettes ou les blessures à plusieurs chambres.<ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Ashley T.|nom1=Panicker|prénom2=Kenneth|nom2=Nugent|prénom3=Jennifer|nom3=Mink|prénom4=Jeffrey|nom4=Glaser|titre=Bedside Ultrasonography in the Management of Penetrating Cardiac Injury Caused by a Nail Gun|périodique=The Journal of Emergency Medicine|volume=56|numéro=2|date=2019-02|issn=0736-4679|pmid=30389284|doi=10.1016/j.jemermed.2018.09.036|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30389284/|consulté le=2020-11-18|pages=197–200}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-18}}</ref>


Ils sont présents dans 2% des traumas pénétrants.<ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2020-11-15}}</ref>
Ils sont présents dans 2% des traumas pénétrants.<ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2020-11-15}}</ref>


Les facteurs de bon pronostic dans un contexte de trauma cardiaque pénétrant sont <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=J.|nom1=O'Connor|prénom2=M.|nom2=Ditillo|prénom3=T.|nom3=Scalea|titre=Penetrating Cardiac Injury|périodique=Journal of the Royal Army Medical Corps|volume=155|numéro=3|date=2009-09-01|issn=0035-8665|issn2=2052-0468|doi=10.1136/jramc-155-03-02|lire en ligne=https://jramc.bmj.com/lookup/doi/10.1136/jramc-155-03-02|consulté le=2021-08-08|pages=185–190}}</ref>:
==Étiologies==
* Stabilité hémodynamique à l'arrivée
Les traumatismes cardiaques pénétrants sont principalement dus à des {{Étiologie|nom=blessure par arme blanche|affichage=blessures par arme blanche}}, des {{Étiologie|nom=blessure par balle|affichage=blessures par balle}}, des {{Étiologie|nom=explosions|principale=0}} et les {{Étiologie|nom=empalement|affichage=empalements}}.<ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=M.|nom1=Šimek|prénom2=J.|nom2=Konečný|prénom3=R.|nom3=Hájek|prénom4=I.|nom4=Čižmář|titre=[Penetrating Injuries of the Heart and Great Vessels - Fifteen Years of Experience of the Cardiac Surgery Service as a Part of the Major Trauma Centre]|périodique=Acta Chirurgiae Orthopaedicae Et Traumatologiae Cechoslovaca|volume=85|numéro=2|date=2018|issn=0001-5415|pmid=30295602|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30295602/|consulté le=2020-12-25|pages=144–148}}</ref><ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-18}}</ref>
* Trauma par arme blanche
 
* Tamponnade
==Présentation clinique==
Et les prédicteurs de mauvais pronostic indépendants sont :  
 
* Altération de l'état de conscience
===Facteurs de risque===
* Tension artérielle systolique < 50 mmHg
Des patients de tous âges et tous genres peuvent être victime d'une blessure cardiaque pénétrante, mais le fait d'être un {{Facteur de risque|nom=sexe masculin|affichage=homme}} ou d'être âgé dans la {{Facteur de risque|nom=trentaine}}/{{Facteur de risque|nom=quarantaine}} sont des facteurs de risque. <ref name=":0" />
 
===Questionnaire===
L'histoire de la maladie actuelle chez les patients ayant une lésion cardiaque est souvent simple et détaille un mécanisme pénétrant à la poitrine ou au dos. Cependant, certaines personnes peuvent donner des histoires alternatives en raison de ramifications juridiques potentielles. Si disponible, il faut rechercher les éléments suivants :


== Étiologies ==
*une histoire de trauma contondant ou pénétrant, et décrire l’occurrence
Les traumatismes cardiaques pénétrants sont principalement dus à des {{Étiologie|nom=blessure par arme blanche|affichage=blessures par arme blanche}}, les {{Étiologie|nom=blessure par balle|affichage=blessures par balle}} étant la deuxième cause principale. Les blessures par {{Étiologie|nom=explosion}} et les {{Étiologie|nom=empalement|affichage=empalements}} non liés aux armes à feu sont également des causes de traumatismes cardiaques pénétrants.<ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=M.|nom1=Šimek|prénom2=J.|nom2=Konečný|prénom3=R.|nom3=Hájek|prénom4=I.|nom4=Čižmář|titre=[Penetrating Injuries of the Heart and Great Vessels - Fifteen Years of Experience of the Cardiac Surgery Service as a Part of the Major Trauma Centre]|périodique=Acta Chirurgiae Orthopaedicae Et Traumatologiae Cechoslovaca|volume=85|numéro=2|date=2018|issn=0001-5415|pmid=30295602|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30295602/|consulté le=2020-12-25|pages=144–148}}</ref><ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-18}}</ref>
*un accident de la route
*la {{Symptôme|nom=dyspnée}}
*une {{Symptôme|nom=douleur thoracique}} ou {{Symptôme|nom=douleur dorsale|affichage=dorsale}} (point d'entrée)
*des {{Symptôme|nom=palpitations}}
*de la {{Symptôme|nom=lipothymie}} voire une {{Symptôme|nom=syncope}}
*une {{Symptôme|nom=hémorragie}} sur les lieux.


== Maladies ==
Il est aussi important de questionner les médicaments pris par le patient ainsi que leur posologie, plus particulièrement les anticoagulants et antiplaquettaires.
{{Section ontologique|classe=Classe de maladie|nom=Maladies}}


== Présentation clinique ==
Certains patients peuvent être inconscients en choc hémorragique. Il faut alors questionner les premiers répondants ou les témoins.
L'examen physique d'un patient présentant un traumatisme cardiaque potentiel doit généralement suivre l'enquête primaire et secondaire de Advanced Trauma Life Support ([[Advanced Trauma Life Support|ATLS]]) et suivre les principes généraux de la prise en charge du patient traumatisé.


=== Questionnaire ===
===Examen clinique===
L'histoire de la maladie actuelle chez les patients ayant une lésion cardiaque est souvent simple et détaille un mécanisme blessant la poitrine ou le dos. Cependant, certaines personnes peuvent donner des histoires alternatives en raison de ramifications juridiques potentielles ou de mentions modifiées. Un sous-ensemble de patients peut également être inconscient ou sans pouls avec uniquement des informations disponibles auprès des premiers intervenants ou d'autres sources d'histoire collatérale. Si disponible, il faut rechercher les éléments suivants :
*une {{Questionnaire | nom = histoire de trauma contondant}}
*une {{Questionnaire | nom = histoire de trauma pénétrant}}
*un {{Questionnaire | nom = trauma de la route}}
*la {{Questionnaire | nom = dyspnée}}
*des {{Questionnaire | nom = palpitations}}
*de la {{Questionnaire | nom = lipothymie}}
*une {{Questionnaire | nom = syncope}}
=== Examen clinique ===
[[Fichier:Boite cardiaque en contexte traumatique.png|vignette|Schéma indiquant les limites anatomiques de la "boîte cardiaque" dans le contexte traumatique. Une atteinte au sein de cette section, délimitée en supérieur par les clavicules, en latéral par les lignes mid-claviculaires et en inférieur par la fin du grill costal, augmente le degré de suspicion d'un trauma cardiaque.]]
[[Fichier:Boite cardiaque en contexte traumatique.png|vignette|Schéma indiquant les limites anatomiques de la "boîte cardiaque" dans le contexte traumatique. Une atteinte au sein de cette section, délimitée en supérieur par les clavicules, en latéral par les lignes mid-claviculaires et en inférieur par la fin du grill costal, augmente le degré de suspicion d'un trauma cardiaque.]]
Parallèlement à l'obtention des premiers signes vitaux, et après avoir vérifié que les voies respiratoires et la respiration sont intactes et non compromises, une brève évaluation de la circulation et du système cardiaque doit avoir lieu. L'examen physique ciblé du trauma cardiaque doit inclure :   
L'examen physique ciblé du trauma cardiaque pourrait inclure les trouvailles suivantes <ref name=":12">{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2020-11-15}}</ref>:   
* ABC, en portant attention aux signes de [[choc]]


*{{Examen clinique | nom = État de conscience|indication=}}
*aux {{Examen clinique | nom = signes vitaux|indication=}} :
*{{Examen clinique | nom = Examen cardiaque|indication=}}, ou on recherche :
**une {{Signe clinique|nom=tachycardie}}
**les signes de [[tamponnade]] <ref name=":12">{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2020-11-15}}</ref>
**de l'{{Signe clinique|nom=hypotension artérielle}}
**des {{Examen clinique|nom=bruits cardiaques étouffés|indication=}}
**des signes de {{Signe clinique|nom=choc}} (diminution de l'état de conscience, extrémités froides, diminution du débit urinaire, peau marbrée, teint pâle, etc.)
**des veines {{Examen clinique|nom=jugulaires distendues|indication=}}
**la {{Examen clinique|nom=pression veineuse jugulaire|indication=}}, si > 15cm d'eau, indication diagnostique de trauma pénétrant dans un contexte clinique adéquat<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Mohd|nom1=Lateef Wani|prénom2=Ab Gani|nom2=Ahangar|prénom3=Shadab Nabi|nom3=Wani|prénom4=Ifat|nom4=Irshad|titre=Penetrating Cardiac Injury: A Review|périodique=Trauma Monthly|volume=17|numéro=1|date=2012|issn=2251-7464|pmid=24829887|pmcid=4004985|doi=10.5812/traumamon.3461|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4004985/|consulté le=2021-08-08|pages=230–232}}</ref>
*{{Examen clinique | nom = Examen pulmonaire|indication=}}, plus particulièrement l'{{Examen clinique | nom = auscultation pulmonaire|indication=}} et la {{Examen clinique | nom = percussion des plages pulmonaires|indication=}} à la recherche de signes d'[[hémothorax]] massif <ref name=":12" />
*{{Examen clinique|nom=Examen thoracique|indication=}}, ou on recherche<ref name=":12" />
**La trouvaille d'une [[Fracture sternale|fracture sternale]] est considérée comme une blessure indicatrice d'un trauma cardiaque sous-jacent<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Marc|nom1=Hanschen|prénom2=Karl-Georg|nom2=Kanz|prénom3=Chlodwig|nom3=Kirchhoff|prénom4=Philipe N.|nom4=Khalil|titre=Blunt Cardiac Injury in the Severely Injured – A Retrospective Multicentre Study|périodique=PLoS ONE|volume=10|numéro=7|date=2015-07-02|issn=1932-6203|pmid=26136126|pmcid=4489656|doi=10.1371/journal.pone.0131362|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4489656/|consulté le=2020-12-25}}</ref>
**Les traumas dans la « boîte » cardiaque, mais noter qu'un trauma en-dehors de ce repère n'élimine pas un trauma cardiaque
**Les [[Plaies]] thoraciques antérieures ou postérieures
**Les évidence de trauma comme un [[Volet thoracique]], une [[Fracture costale]], emphysème sous-cutané, etc.


== Examens paracliniques ==
*à l'{{Examen clinique | nom = examen cardiaque|indication=}} :
Une évaluation des lésions cardiaques pénétrantes doit être envisagée pour toute personne ayant une plaie ouverte au thorax. Les blessures dans la boîte imaginaire définie par les clavicules inférieures, les marges costales inférieures et les lignes médio-claviculaires sont particulièrement préoccupantes.
**les signes de {{Signe clinique|nom=tamponnade cardiaque}} (bruits cardiaques diminués, pouls paradoxal, TVC augmentée, signes de choc, etc.)
**un rythme cardiaque irrégulier est possible (les traumas cardiaques sont arythmogènes)
*à l'{{Examen clinique | nom = examen pulmonaire|indication=}} et {{Examen clinique | nom = examen thoracique|indication=|affichage=thoracique}} :
**la recherche de signes d'{{Signe clinique|nom=hémothorax}} ou de {{Signe clinique|nom=pneumothorax}} concomitant
**une {{Signe clinique|nom=douleur à la palpation du sternum}} <ref group="note">Une fracture sternale est considérée comme une blessure indicatrice d'un trauma cardiaque sous-jacent.</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Marc|nom1=Hanschen|prénom2=Karl-Georg|nom2=Kanz|prénom3=Chlodwig|nom3=Kirchhoff|prénom4=Philipe N.|nom4=Khalil|titre=Blunt Cardiac Injury in the Severely Injured – A Retrospective Multicentre Study|périodique=PLoS ONE|volume=10|numéro=7|date=2015-07-02|issn=1932-6203|pmid=26136126|pmcid=4489656|doi=10.1371/journal.pone.0131362|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4489656/|consulté le=2020-12-25}}</ref>
**des {{Signe clinique|nom=lacération thoracique|affichage=lacérations}} ou des {{Signe clinique|nom=ecchymose thoracique|affichage=ecchymoses}} dans la « boîte » cardiaque<ref group="note">Un trauma en-dehors de ce repère n'élimine pas un trauma cardiaque.</ref> (vérifier les parois antérieures et postérieures)
**des signes de volet thoracique ou de fracture costale.


La modalité d'investigation devant absolument faire partie de la prise en charge d'un trauma cardiaque pénétrant à la suite de l'examen physique sont l'{{Investigation | nom = échocardiographie | indication = }}. Des {{Investigation | nom = radiographies thoraciques | indication = }} ainsi que la {{Investigation | nom = TDM du thorax | indication = }} peuvent assister dans la localisation approximative de corps étranger et l'évaluation peut être bonifiée d'un {{Investigation | nom = électrocardiogramme | indication = }} et du dosage des {{Investigation | nom = troponines | indication = }}.<ref name=":04">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-18}}</ref>
L'examen physique d'un patient présentant un traumatisme cardiaque potentiel doit généralement suivre l'enquête primaire et secondaire de Advanced Trauma Life Support ([[Advanced Trauma Life Support|ATLS]]) et suivre les principes généraux de la prise en charge du patient traumatisé.


=== Laboratoires ===<!-- À détailler -->
==Examens paracliniques==
===Laboratoires===
Les prises de sang recommandées sont <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Pablo|nom1=Perel|prénom2=David|nom2=Prieto-Merino|prénom3=Haleema|nom3=Shakur|prénom4=Tim|nom4=Clayton|titre=Predicting early death in patients with traumatic bleeding: development and validation of prognostic model|périodique=BMJ (Clinical research ed.)|volume=345|date=2012-08-15|issn=1756-1833|pmid=22896030|pmcid=3419468|doi=10.1136/bmj.e5166|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22896030/|consulté le=2021-09-06|pages=e5166}}</ref> :


=== Échocardiogramme ===
*la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète}} (en sachant que les données sont souvent peu fiable en trauma aigu)
Des éléments plus précis peuvent être retrouvés lors d'une échographie ciblée du coeur. Un habitué de l'ÉDU peut aussi rechercher ces signes durant l'examen. On l'utilise surtout pour <ref name=":2" />:
*un {{Examen paraclinique|nom=gaz artériel}} incluant les {{Examen paraclinique|nom=lactates}}
* diagnostiquer la tamponnade cardiaque 
*une {{Examen paraclinique|nom=glycémie capilaire}}
* assister dans le processus de péricardiocentèse
*les {{Examen paraclinique|nom=troponines}}
* évaluer la fonction des différentes chambres cardiaques dans le contexte post-traumatique
*l'{{Examen paraclinique|nom=INR}}, le {{Examen paraclinique|nom=TCA}}, le {{Examen paraclinique|nom=fibrinogène}} et les {{Examen paraclinique|nom=D-dimères}}
*un {{Examen paraclinique|nom=bêta-hcg}} chez toute femme en âge de procréer.


=== Radiographie du thorax ===
Un bilan plus extensif (dosage des drogues urinaires, bilans métaboliques, etc.) n'est pas recommandé d'emblée dans la plupart des cas de trauma (évaluer selon la pertinence individuelle)<ref>{{Citation d'un article|prénom1=James L.|nom1=Tasse|prénom2=Mark L.|nom2=Janzen|prénom3=Naveed A.|nom3=Ahmed|prénom4=Raphael S.|nom4=Chung|titre=Screening laboratory and radiology panels for trauma patients have low utility and are not cost effective|périodique=The Journal of Trauma|volume=65|numéro=5|date=2008-11|issn=1529-8809|pmid=19001983|doi=10.1097/TA.0b013e318184b4f2|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19001983/|consulté le=2021-09-06|pages=1114–1116}}</ref>.
Les films simples de la poitrine peuvent avoir une certaine utilité dans le traumatisme cardiaque pénétrant. Ils peuvent démontrer la présence et l'emplacement approximatif d'un corps étranger, la présence d'un hémothorax, un cœur déplacé et d'autres lésions thoraciques non cardiaques.  


Il est peu probable que la [[tamponnade]] cardiaque aiguë montre des résultats significatifs sur une première plaque simple. <ref name=":03">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-18}}</ref> En effet, comme le péricarde est une structure rigide difficilement distendue, on ne remarquera pas de cardiomégalie dans le contexte d'une atteinte aigue<ref name=":2" />.
===Imageries et électrophysiologie===
{| class="wikitable"
|+Modalités recommandées dans le trauma cardiaque pénétrant
!Modalité
!Commentaires
|-
!Échographie cardiaque
|Des éléments plus précis peuvent être retrouvés lors d'une {{Examen paraclinique|nom=échographie cardique}}. On l'utilise surtout pour <ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Mohd|nom1=Lateef Wani|prénom2=Ab Gani|nom2=Ahangar|prénom3=Shadab Nabi|nom3=Wani|prénom4=Ifat|nom4=Irshad|titre=Penetrating Cardiac Injury: A Review|périodique=Trauma Monthly|volume=17|numéro=1|date=2012|issn=2251-7464|pmid=24829887|pmcid=4004985|doi=10.5812/traumamon.3461|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4004985/|consulté le=2020-12-25|pages=230–232}}</ref>:


=== Tomodensitométrie thoracique ===
*diagnostiquer la {{Signe paraclinique|nom=tamponnade cardiaque}} et assister dans le processus de péricardiocentèse
La TDM fait également partie de l'évaluation du traumatisme si le patient est suffisamment stable. Elle a une sensibilité élevée pour :  
*diagnostiquer un {{Signe paraclinique|nom=pneumothorax}} ou un {{Signe paraclinique|nom=hémothorax}}
* lacérations péricardiques ou myocardiques
*évaluer la fonction des différentes chambres cardiaques dans le contexte post-traumatique.
* luxation cardiaque
|-
Elle peut aussi aider à identifier la trajectoire d'une projectile et l'emplacement exact d'un corps étranger.<ref name=":2" />
!{{Examen paraclinique|nom=Radiographie pulmonaire}}
|
*La radiographie peut démontrer la présence et l'emplacement approximatif d'un corps étranger, la présence d'un hémothorax, d'un pneumothorax, une luxation cardiaque, des {{Signe paraclinique|nom=fracture costale|affichage=fractures costales}} et un {{Signe paraclinique|nom=volet thoracique}}.
*La radiographie pulmonaire n'est pas recommandée pour évaluer la [[tamponnade]] cardiaque aiguë. <ref name=":03">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-18}}</ref> En effet, comme le péricarde est une structure rigide difficilement distendue, on ne remarquera pas de cardiomégalie dans le contexte d'une atteinte aigue<ref name=":2" />.
|-
!{{Examen paraclinique|nom=Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne avec contraste|affichage=TDM TAP avec contraste}}
|La TDM fait également partie de l'évaluation du traumatisme si le patient est '''suffisamment stable'''. Elle a une sensibilité élevée pour :


=== Électrocardiogramme ===
*les {{Signe paraclinique|nom=lacération péricardique|affichage=lacérations péricardique}} ou {{Signe paraclinique|nom=lacération myocardique|affichage=myocardique}}
L'évaluation spécifique au traumatisme cardiaque contondant est difficile car il n'y a pas de critères de dépistage validés dans ce contexte. Toutefois, il peut augmenter la suspicion d'une atteinte cardiaque en démontrant :
*la {{Signe paraclinique|nom=luxation cardiaque}}.
* arythmies de novo (en excluant la tachycardie sinusale simple)
* anomalies du segment ST
Des enzymes cardiaques telles que les troponines cardiaque spécifiques doivent être envisagées pour s'ajouter à l'évaluation traumatique de routine.  


Plus spécifiquement dans les traumas pénétrants, il est documenté que la présence de bruits cardiaques étouffés accompagnés d'une élévation du segment ST dans les dérivations précordiales supporte le diagnostic d'une perforation péricardique <ref name=":2" />.  
Elle peut aussi aider à identifier la {{Signe paraclinique|nom=trajectoire d'un projectile}} et l'emplacement exact d'un {{Signe paraclinique|nom=corps étranger intrathoracique}}.<ref name=":2" />
|-
!{{Examen paraclinique|nom=ECG}}
|Il n'y a pas de critère diagnostique spécifique pour le traumatisme cardiaque pénétrant à l'ECG. Toutefois, il peut augmenter la suspicion d'une atteinte cardiaque en démontrant :


== Approche clinique ==
*des {{Signe paraclinique|nom=arythmies}} de novo (en excluant la tachycardie sinusale simple)
*des {{Signe paraclinique|nom=anomalies du segment ST}}.


=== Algorithme de prise en charge ===
Plus spécifiquement dans les traumas pénétrants, il est documenté que la présence de bruits cardiaques diminués accompagnés d'une élévation du segment ST dans les dérivations précordiales supporte le diagnostic d'une perforation péricardique <ref name=":2" />.
{{Flowchart
|}
|1= Start -> A
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|4= Start -> B
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|6= B1 -> C2
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|$orientation=to right|Start=Trauma cardiaque pénétrant|A=Patient instable|A1=Péricardiocenthèse ou thoracotomie|A2=Salle d'opération ou thoracotomie|B=Patient stable|B1=FAST écho|B1 -> C2=négatif|C2=Autre atteinte|B1 -> D1=équivoque|D1=Fenêtre sous-xyphoïdienne|B1 -> E1=positif|E1=Salle d'opération et intervention chirurgicale}}


=== Classification du traumatisme cardiaque ===
==Classification du traumatisme cardiaque==
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Classification du traumatisme cardiaque<ref name=":123">{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2020-11-15}}</ref>
|+Classification du traumatisme cardiaque<ref name=":123">{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2020-11-15}}</ref>
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!Description de la blessure
!Description de la blessure
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|-
| rowspan="2" |I
! rowspan="2" |I
|Trauma cardiaque contondant avec anomalies mineures à l'ECG (changements non-spécifiques de l'onde T/segment ST), contraction ventriculaire ou auriculaire prématurée ou tachycardie sinusale persistante)
|Trauma cardiaque contondant avec anomalies mineures à l'ECG (changements non-spécifiques de l'onde T/segment ST), contraction ventriculaire ou auriculaire prématurée ou tachycardie sinusale persistante)
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|-
|Trauma péricardique contondant ou pénétrant sans blessure cardiaque, tamponnade ou hernie cardiaque.
|Trauma péricardique contondant ou pénétrant sans blessure cardiaque, tamponnade ou hernie cardiaque.
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|-
| rowspan="2" |II
! rowspan="2" |II
|Trauma cardiaque contondant avec bloc cardiaque ou changements ischémiques sans insuffisance cardiaque.
|Trauma cardiaque contondant avec bloc cardiaque ou changements ischémiques sans insuffisance cardiaque.
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|-
|Trauma cardiaque tangentiel pénétrant jusqu'à l'endocarde sans passer au travers, sans tamponnade
|Trauma cardiaque tangentiel pénétrant jusqu'à l'endocarde sans passer au travers, sans tamponnade
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| rowspan="5" |III
! rowspan="5" |III
|Trauma cardiaque contondant avec contractions ventriculaires soutenues ou multifocales
|Trauma cardiaque contondant avec contractions ventriculaires soutenues ou multifocales
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|Trauma myocardiaque tangentiel pénétrant jusqu'à l'endocarde sans passer au travers, avec tamponnade
|Trauma myocardiaque tangentiel pénétrant jusqu'à l'endocarde sans passer au travers, avec tamponnade
|-
|-
| rowspan="3" |IV
! rowspan="3" |IV
|Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec rupture septale, insuffisance des valves pulmonaires ou tricuspidiennes, dysfonction de muscles papillaires ou occlusion d'artères coronaires distales <u>avec</u> insuffisance cardiaque.
|Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec rupture septale, insuffisance des valves pulmonaires ou tricuspidiennes, dysfonction de muscles papillaires ou occlusion d'artères coronaires distales <u>avec</u> insuffisance cardiaque.
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|-
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|Trauma cardiaque contondant ou pénétrant touchant le ventricule droit ou l'une des oreillettes
|Trauma cardiaque contondant ou pénétrant touchant le ventricule droit ou l'une des oreillettes
|-
|-
| rowspan="3" |V
! rowspan="3" |V
|Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec occlusion d'artères coronaires proximales
|Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec occlusion d'artères coronaires proximales
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|-
|Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec perforation du ventricule gauche
|Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec perforation du ventricule gauche
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|-
|Lésions stellaires avec < 50% de perte de tissus du ventricule droit ou de l'une des oreillettes <!--Traduction de "stellate injuries" incertaine-->
|Lésions stellaires avec < 50% de perte de tissus du ventricule droit ou de l'une des oreillettes<!--Traduction de "stellate injuries" incertaine-->
|-
|-
| rowspan="2" |VI
! rowspan="2" |VI
|Avulsion contondante du cœur
|Avulsion contondante du cœur
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|-
Ligne 159 : Ligne 161 :
|}
|}


== Diagnostic différentiel ==
==Diagnostic différentiel==
Un trauma cardiaque pénétrant donnant lieux à une tamponnade peut facilement être confondu avec les pathologies suivantes <ref name=":2" />:  
Si la lésion traumatique pénétrante n'est pas mis en évidence initialement, le diagnostic pourrait être confondu avec les pathologies suivantes <ref name=":2" />:  
* une {{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}
 
* de l'{{Diagnostic différentiel|nom=insuffisance cardiaque}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}
* toute autre étiologie de la {{Diagnostic différentiel|nom=surcharge}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=insuffisance cardiaque}}
*le {{Diagnostic différentiel|nom=traumatisme cardiaque contondant}}
*la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}
*le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} et l'{{Diagnostic différentiel|nom=hémothorax}} simples
*la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite aiguë}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde}}.
 
==Traitement==
Le traumatisme cardiaque nécessite une prise en charge multidisciplinaire (urgentologue, chirurgien thoracique, chirurgien cardiaque, cardiologue, radiologiste, anesthésiste, intensiviste, infirmière, perfusionniste, etc.).<ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Kapil Dev|nom1=Soni|prénom2=Gaurav|nom2=Kaushik|prénom3=Amit|nom3=Gupta|prénom4=Vishwajeet|nom4=Singh|titre=From Emergency Department to Intensive Care Unit, Does The Delay Matter to Trauma Patients?|périodique=Journal of Emergencies, Trauma, and Shock|volume=11|numéro=3|date=2018-07|issn=0974-2700|pmid=30429626|pmcid=6182966|doi=10.4103/JETS.JETS_132_17|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30429626/|consulté le=2020-12-25|pages=189–192}}</ref><ref name=":05">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-18}}</ref>
 
=== Contrôle de l'hémodynamie ===
L'hémodynamie doit être contrôlée par :
 
*la mise en place de {{Traitement|nom=cathéters intraveineux}} de gros calibre (au moins deux)
*la réplétion volémique :
**l'activation du {{Traitement|nom=protocole de transfusion massive}} si le patient est en choc hémorragique
**la {{Traitement|nom=transfusion sanguine}} si le patient est hémodynamiquement stable
*le renversement de l'anticoagulation, le cas échéant
*la pose d'une {{Traitement|nom=canule artérielle}} (ou des signes vitaux sériés) et d'un {{Traitement|nom=moniteur cardiaque}}
*l'administration d'{{Traitement|nom=acide tranéxamique}} (1 g IV sur 10 min puis 1 g IV sur 8h)<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=I.|nom1=Roberts|titre=Tranexamic acid in trauma: how should we use it?|périodique=Journal of Thrombosis and Haemostasis|volume=13|numéro=S1|date=2015|issn=1538-7836|doi=10.1111/jth.12878|lire en ligne=https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jth.12878|consulté le=2021-12-10|pages=S195–S199}}</ref>
*une {{Traitement|nom=thoracostomie}} (si pneumothorax ou hémothorax)
*le contrôle de la douleur du patient avec des opioïdes intraveineux (préférablement du {{Traitement|nom=fentanyl}})
*l'{{Traitement|nom=intubation endotrachéale}} (presque tous les patients seront intubés éventuellement, car une exploration chirurgicale est à prévoir) :
**si le patient est en arrêt cardiaque, procéder immédiatement
**si le patient est conscient, tenter d'améliorer l'hémodynamie avant d'intuber le patient, car une intubation chez un patient en choc hémorragique pourrait provoquer un arrêt cardiaque.


== Traitement ==
===Algorithme de prise en charge===
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Traitement}}Le traumatisme cardiaque est mieux géré par une équipe multidisciplinaire qui comprend le médecin du service des urgences, le chirurgien traumatologue, le cardiologue, le chirurgien cardiaque, le radiologue, le perfusionniste, les infirmières cardiaques et l'intensiviste.<ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Kapil Dev|nom1=Soni|prénom2=Gaurav|nom2=Kaushik|prénom3=Amit|nom3=Gupta|prénom4=Vishwajeet|nom4=Singh|titre=From Emergency Department to Intensive Care Unit, Does The Delay Matter to Trauma Patients?|périodique=Journal of Emergencies, Trauma, and Shock|volume=11|numéro=3|date=2018-07|issn=0974-2700|pmid=30429626|pmcid=6182966|doi=10.4103/JETS.JETS_132_17|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30429626/|consulté le=2020-12-25|pages=189–192}}</ref><ref name=":05">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-18}}</ref>  
{{Flowchart
|1= Start -> A
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|4= Start -> B
|5= B -> B1
|6= B1 -> C2
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|8= B1 -> E1
|$orientation=to right|Start=Trauma cardiaque pénétrant|A=Patient instable|A1=Péricardiocenthèse ou thoracotomie|A2=Salle d'opération ou thoracotomie|B=Patient stable|B1=FAST écho|B1 -> C2=négatif|C2=Autre atteinte|B1 -> D1=équivoque|D1=Autres vues cardiaques|B1 -> E1=positif|E1=Salle d'opération et intervention chirurgicale}}Généralement, si le patient est en choc à l'urgence, une {{Traitement|nom=thoracotomie}} d'urgence est de mise. Si le patient est plutôt stable jusqu'à la salle d'opération, on peut y préférer une [[sternotomie]].<ref name=":13">{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2020-11-15}}</ref> Toutefois, dans le contexte particulier d'un trauma pénétrant, une approche agressive et d'emblée exploratoire est à préconiser en sachant que le contrôle d'un saignement occulte est central au traitement<ref name=":2" />.


De manière générale, si le patient est en choc à l'urgence, une [[thoracotomie]] d'urgence est de mise. Si le patient est plutôt stable jusqu'à la salle d'opération, on peut y préférer une [[sternotomie]].<ref name=":13">{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2020-11-15}}</ref> Toutefois, dans le contexte particulier d'un trauma pénétrant, une approche agressive et d'emblée exploratoire est à préconiser en sachant que le contrôle d'un saignement occulte est central au traitement<ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Mohd|nom1=Lateef Wani|prénom2=Ab Gani|nom2=Ahangar|prénom3=Shadab Nabi|nom3=Wani|prénom4=Ifat|nom4=Irshad|titre=Penetrating Cardiac Injury: A Review|périodique=Trauma Monthly|volume=17|numéro=1|date=2012|issn=2251-7464|pmid=24829887|pmcid=4004985|doi=10.5812/traumamon.3461|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4004985/|consulté le=2020-12-25|pages=230–232}}</ref>.
La prise en charge du traumatisme cardiaque pénétrant est plus simple que celle du traumatisme cardiaque contondant : le traitement chirurgical est habituellement nécessaire. Si le patient est instable, une {{Traitement|nom=péricardiocentèse}} peut être réalisée avec un cathéter placé pour un drainage intermittent pour aider à stabiliser temporairement le patient. Une sternotomie ou thoracotomie médiane est utilisée pour accéder au cœur avec une péricardiotomie réalisée en évitant le nerf phrénique. Les lacérations peuvent être contrôlées dans un premier temps avec une pression manuelle, un clamp vasculaire (plaies auriculaires) ou l'insertion d'un Foley suivi d'un gonflage du ballon et d'une légère traction. Les produits sanguins peuvent être transfusés via le Foley, en plus d'aider à temporiser une plaie cardiaque.<ref name=":06">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-18}}</ref>


La prise en charge du traumatisme cardiaque pénétrant est plus simple, le traitement chirurgical étant habituellement nécessaire. Si le patient est instable, une [[péricardiocentèse]] peut être réalisée avec un cathéter placé pour un drainage intermittent pour aider à stabiliser temporairement le patient. Une sternotomie ou thoracotomie médiane est utilisée pour accéder au cœur avec une péricardiotomie réalisée en évitant le nerf phrénique. Les lacérations peuvent être contrôlées dans un premier temps avec une pression manuelle, un clamp vasculaire (plaies auriculaires) ou l'insertion d'un Foley suivi d'un gonflage du ballon et d'une légère traction. Les produits sanguins peuvent être transfusés via le Foley, en plus d'aider à temporiser une plaie cardiaque.<ref name=":06">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-18}}</ref>
===Présence de corps étrangers===
Les corps étrangers visibles à l'arrivée du patient '''doivent être laissés en place jusqu'à la salle d'opération.''' Si le corps étranger ne peut être retrouvé lors de l'exploration thoracique, il faut envisager deux scénarios <ref name=":2" />:


=== Présence de corps étrangers ===
*le projectile a passé de part en part (rechercher une plaie de sortie)
Les corps étrangers visibles de l'extérieur à l'arrivée du patient et suspectés d'être liés à une lésion cardiaque pénétrante doivent être laissés en place temporairement pour permettre la mise en place pour l'évaluation et les soins opératoires. Toutefois, en cas de contamination ou d'arythmies, les corps étrangers devraient être retirés dès que possible dans un contexte opératoire.  
*l'embolisation périphérique du projectile.


Il est important de noter qu'un corps étranger avec des indices cliniques de trauma cardiaque qui ne peuvent pas être retrouvés lors de l'investigation et l'exploration thoracique doivent amener la recherche de deux scénarios possibles. Dans un premier temps, la recherche d'une plaie de sortie pour le projectile. Si celle-ci n'est pas retrouvée, il faut envisager l'embolisation périphérique du projectile et tenter de le trouver. <ref name=":2" />
Dans tous les cas, il faut retirer le projectile.


=== Thoracotomie d'urgence ===
===Thoracotomie d'urgence===
La thoracotomie aux urgences est controversée en raison des taux de survie allant d'environ 1 à 30% selon la population de patients. Malgré de faibles taux de survie, l'alternative étant la mort garantie, elle demeure pratiquée dans certaines situations. Les personnes souffrant d'un traumatisme contondant et d'une perte de signes vitaux ont moins de chances de survie. Une thoracotomie d'urgence devrait être envisagée pour les victimes de traumatismes contondants avec une perte de pouls de moins de 5 à 10 minutes (selon la littérature suivie), bien qu'il y ait eu des rapports de survivants avec jusqu'à 15 minutes de perte de pouls. Une thoracotomie émergente doit être envisagée pour les victimes de traumatisme pénétrant avec une perte de pouls de moins de 15 minutes, bien que les survivants aient à nouveau été documentés avec jusqu'à 32 minutes de RCR.
La thoracotomie aux urgences est controversée en raison des taux de survie allant d'environ 1 à 30% selon la population de patients. Malgré de faibles taux de survie, l'alternative étant la mort garantie, elle demeure pratiquée dans certaines situations. Une thoracotomie urgente doit être envisagée pour les victimes de traumatisme pénétrant avec une perte de pouls de moins de 15 minutes, bien que les survivants aient à nouveau été documentés avec jusqu'à 32 minutes de RCR.
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Différentes approches chirurgicales d'un trauma cardiaque pénétrant <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=J.|nom1=O'Connor|prénom2=M.|nom2=Ditillo|prénom3=T.|nom3=Scalea|titre=Penetrating Cardiac Injury|périodique=Journal of the Royal Army Medical Corps|volume=155|numéro=3|date=2009-09-01|issn=0035-8665|issn2=2052-0468|doi=10.1136/jramc-155-03-02|lire en ligne=https://jramc.bmj.com/lookup/doi/10.1136/jramc-155-03-02|consulté le=2021-08-08|pages=185–190}}</ref>
|+Différentes approches chirurgicales d'un trauma cardiaque pénétrant <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=J.|nom1=O'Connor|prénom2=M.|nom2=Ditillo|prénom3=T.|nom3=Scalea|titre=Penetrating Cardiac Injury|périodique=Journal of the Royal Army Medical Corps|volume=155|numéro=3|date=2009-09-01|issn=0035-8665|issn2=2052-0468|doi=10.1136/jramc-155-03-02|lire en ligne=https://jramc.bmj.com/lookup/doi/10.1136/jramc-155-03-02|consulté le=2021-08-08|pages=185–190}}</ref>
!
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!Avantages
!Avantages
!Inconvénients
!Inconvénients
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|Thoracotomie postéro-latérale
!Thoracotomie postéro-latérale
|[[Fichier:Postérolat.jpg|vignette]]
 
 
[[Fichier:Postérolat.jpg|vignette|209x209px|alt=|centré]]
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* Bonne exposition de la cavité pleurale
*Bonne exposition de la cavité pleurale
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* Exposition limitée de la cavité péricardique  
*Exposition limitée de la cavité péricardique
* Peut exacerber l'instabilité hémodynamique par le décubitus latéral
*Peut exacerber l'instabilité hémodynamique par le décubitus latéral
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|Thoracotomie antéro-latérale  
!Thoracotomie antéro-latérale[[Fichier:Ant G.jpg|vignette|alt=|centré|169x169px]]
|[[Fichier:Ant G.jpg|vignette]]
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* Accès rapide  
*Accès rapide
* Exposition adéquate du coeur et médiastin  
*Exposition adéquate du coeur et médiastin
* Peut être effectuée par un chirurgien général  
*Peut être effectuée par un chirurgien général
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* Incision souvent trop en inférieur  
*Incision souvent trop en inférieur
* Fermetures sternales et thoraciques peuvent être difficiles  
*Fermetures sternales et thoraciques peuvent être difficiles
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|Sternotomie médiane
!Sternotomie médiane[[Fichier:Sternotomie médiane.jpg|vignette|alt=|centré|158x158px]]
|[[Fichier:Sternotomie médiane.jpg|vignette]]
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* Accès rapide  
*Accès rapide
* Exposition médiastinale optimale  
*Exposition médiastinale optimale
* Permet la réparation cardiaque  
*Permet la réparation cardiaque
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* Demande habituellement l'expertise d'un chirurgien cardiothoracique  
*Demande habituellement l'expertise d'un chirurgien cardiothoracique
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=== Réparation de lacérations ===
===Réparation de lacérations===
La réparation d'une lacération cardiaque peut être effectuée à l'aide de [[sutures]] en polypropylène (Prolene) 3-0, généralement ''running'', matelassé horizontal ou ''purse stitch''. Des compresses ou des morceaux de péricarde sont souvent utilisés pour répartir la tension lors de la réparation des plaies ventriculaires.  
La réparation d'une lacération cardiaque peut être effectuée à l'aide de [[sutures]] en polypropylène (Prolene) 3-0, généralement ''running'', matelassé horizontal ou ''purse stitch''. Des compresses ou des morceaux de péricarde sont souvent utilisés pour répartir la tension lors de la réparation des plaies ventriculaires.  


Les points clés à retenir lors de la réparation de la plaie sont de s'assurer de prendre des marges adéquates dans le myocarde pour aider à éviter la déchirure des tissus et de placer des sutures ventriculaires pendant la contraction ventriculaire pour aider à minimiser la déchirure du myocarde et d'éviter de ligaturer les artères coronaires lors de la réparation des plaies cardiaques. Enfin, des agrafes ont également été utilisées à la place de la suture pour aider à refermer la plaie, bien qu'elles soient controversées.<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Dianshen|nom1=Wang|prénom2=Fu|nom2=Zhang|prénom3=Yunle|nom3=Meng|prénom4=Yangeng|nom4=Yu|titre=[Morphological analysis of cardiac rupture due to blunt injury, cardiopulmonary resuscitation and myocardial infarction in forensic pathology]|périodique=Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao = Journal of Southern Medical University|volume=38|numéro=12|date=2018-12-30|issn=1673-4254|pmid=30613023|pmcid=6744201|doi=10.12122/j.issn.1673-4254.2018.12.19|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30613023/|consulté le=2020-12-25|pages=1514–1520}}</ref><ref name=":06" />
Les points clés à retenir lors de la réparation de la plaie sont de s'assurer de prendre des marges adéquates dans le myocarde pour aider à éviter la déchirure des tissus et de placer des sutures ventriculaires pendant la contraction ventriculaire pour aider à minimiser la déchirure du myocarde et d'éviter de ligaturer les artères coronaires lors de la réparation des plaies cardiaques. Enfin, des agrafes ont également été utilisées à la place de la suture pour aider à refermer la plaie, bien qu'elles soient controversées.<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Dianshen|nom1=Wang|prénom2=Fu|nom2=Zhang|prénom3=Yunle|nom3=Meng|prénom4=Yangeng|nom4=Yu|titre=[Morphological analysis of cardiac rupture due to blunt injury, cardiopulmonary resuscitation and myocardial infarction in forensic pathology]|périodique=Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao = Journal of Southern Medical University|volume=38|numéro=12|date=2018-12-30|issn=1673-4254|pmid=30613023|pmcid=6744201|doi=10.12122/j.issn.1673-4254.2018.12.19|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30613023/|consulté le=2020-12-25|pages=1514–1520}}</ref><ref name=":06" />


=== Trauma auriculaire ===
===Circonstances spéciales===
Dans le cas d'un trauma auriculaire, il est recommandé de poser une pince Satinsky pour arrêter le saignement, puis réparer à l'aide de monofilament non-résorbable en points ''running'' ou séparés.<ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2020-11-15}}</ref>
Des techniques chirurgicales plus avancées peuvent devenir essentielles dans des contextes particuliers.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=J.|nom1=O'Connor|prénom2=M.|nom2=Ditillo|prénom3=T.|nom3=Scalea|titre=Penetrating Cardiac Injury|périodique=Journal of the Royal Army Medical Corps|volume=155|numéro=3|date=2009-09-01|issn=0035-8665|issn2=2052-0468|doi=10.1136/jramc-155-03-02|lire en ligne=https://jramc.bmj.com/lookup/doi/10.1136/jramc-155-03-02|consulté le=2021-08-08|pages=185–190}}</ref>  


=== Circonstances spéciales ===
*Blessure du coeur postérieur : ne soulever le coeur de sa cavité que pour évaluer les réparations à faire, puis le remettre en place et ainsi à chaque étape de la réparation. Ceci permet de laisser des moments de récupération au muscle cardiaque dans le but d'ainsi éviter des situations d'hypotension profonde, de bradycardie et même à d'arrêt cardiorespiratoire
Des techniques chirurgicales plus avancées peuvent devenir essentielles dans des contextes particuliers.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=J.|nom1=O'Connor|prénom2=M.|nom2=Ditillo|prénom3=T.|nom3=Scalea|titre=Penetrating Cardiac Injury|périodique=Journal of the Royal Army Medical Corps|volume=155|numéro=3|date=2009-09-01|issn=0035-8665|issn2=2052-0468|doi=10.1136/jramc-155-03-02|lire en ligne=https://jramc.bmj.com/lookup/doi/10.1136/jramc-155-03-02|consulté le=2021-08-08|pages=185–190}}</ref>
*Besoin de placer une suture précise :  
* Blessure du coeur postérieur : ne soulever le coeur de sa cavité que pour évaluer les réparations à faire, puis le remettre en place et ainsi à chaque étape de la réparation. Ceci permet de laisser des moments de récupération au muscle cardiaque dans le but d'ainsi éviter des situations d'hypotension profonde, de bradycardie et même à d'arrêt cardiorespiratoire  
**Utilisation d'adénosine pour causer une asystolie temporaire.
* Besoin de placer une suture précise :  
**Utilisation de bêta-bloqueurs pour ralentir la fréquence cardiaque
** Utilisation d'adénosine pour causer une asystolie temporaire.
*Blessure coronaire :  
** Utilisation de bêta-bloqueurs pour ralentir la fréquence cardiaque
**Si coronaire proximale : Pontage coronarien ou suture profonde en faisant attention de ne pas obstruer le flot coronaire avec le travail de réparation
* Blessure coronaire :  
**Si coronaire distale : ligature
** Si coronaire proximale : Pontage coronarien ou suture profonde en faisant attention de ne pas obstruer le flot coronaire avec le travail de réparation  
*La circulation extracorporelle peut être utiliser comme support après toute chirurgie de réparation cardiovasculaire en contexte de trauma
** Si coronaire distale : ligature  
*Pour contrôler les complications possibles des chirurgies aussi complexes que celles nécessaires dans la réparation des traumas pénétrant, une fermeture avec un pansement vacuum est souvent préconisée<ref>{{Citation d'un article|prénom1=M. F.|nom1=Rotondo|prénom2=C. W.|nom2=Schwab|prénom3=M. D.|nom3=McGonigal|prénom4=G. R.|nom4=Phillips|titre='Damage control': an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury|périodique=The Journal of Trauma|volume=35|numéro=3|date=1993-09|issn=0022-5282|pmid=8371295|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8371295|consulté le=2021-08-08|pages=375–382; discussion 382–383}}</ref>
* La circulation extracorporelle peut être utiliser comme support après toute chirurgie de réparation cardiovasculaire en contexte de trauma  
*Dans le cas d'un trauma auriculaire, il est recommandé de poser une pince Satinsky pour arrêter le saignement, puis réparer à l'aide de monofilament non-résorbable en points ''running'' ou séparés.<ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2020-11-15}}</ref>
* Pour contrôler les complications possibles des chirurgies aussi complexes que celles nécessaires dans la réparation des traumas pénétrant, une fermeture avec un pansement vacuum est souvent préconisée<ref>{{Citation d'un article|prénom1=M. F.|nom1=Rotondo|prénom2=C. W.|nom2=Schwab|prénom3=M. D.|nom3=McGonigal|prénom4=G. R.|nom4=Phillips|titre='Damage control': an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury|périodique=The Journal of Trauma|volume=35|numéro=3|date=1993-09|issn=0022-5282|pmid=8371295|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8371295|consulté le=2021-08-08|pages=375–382; discussion 382–383}}</ref>


== Suivi ==
==Suivi==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Suivi}}
Le suivi immédiat du patient à l'hôpital sera assuré la majorité du temps par les soins intensifs. Un transfert en milieu approprié est être recommandé. Des échographies cardiaques, des troponines, des radiographies thoraciques sériées ainsi qu'une télémétrie sont indiquées.


== Complications ==
==Complications==
Les complications liées au traumatisme cardiaque sont :
Les complications liées au traumatisme cardiaque sont :
*les {{Complication | nom = arythmie|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|affichage=arythmies}}
*les {{Complication | nom = arythmie|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|affichage=arythmies}}
*le {{Complication | nom = choc hémorragique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*le {{Complication | nom = choc hémorragique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} ou le {{Complication | nom = choc cardiogénique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*la {{Complication | nom = tamponnade cardiaque|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}<ref group="note">La [[tamponnade]] est la complication dominante chez les patients victimes d'un traumatisme cardiaque pénétrant se rendant vivant en milieu de soins. En effet, la pression intrapéricardique d'une tamponnade peut ralentir une hémorragie dans le contexte d'une lacération cardiaque, augmentant le temps de survie de ce type de blessure. Sa reconnaissance est donc une opportunité d'augmenter le taux de survie dans ces situations. </ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Mohd|nom1=Lateef Wani|prénom2=Ab Gani|nom2=Ahangar|prénom3=Shadab Nabi|nom3=Wani|prénom4=Ifat|nom4=Irshad|titre=Penetrating Cardiac Injury: A Review|périodique=Trauma Monthly|volume=17|numéro=1|date=2012|issn=2251-7464|pmid=24829887|pmcid=4004985|doi=10.5812/traumamon.3461|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4004985/|consulté le=2020-12-25|pages=230–232}}</ref>
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*le {{Complication | nom = choc cardiogénique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}.
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*l'{{Complication | nom = arrêt cardiaque|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}.
 
==Évolution==
Les facteurs de bon pronostic dans un contexte de trauma cardiaque pénétrant sont <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=J.|nom1=O'Connor|prénom2=M.|nom2=Ditillo|prénom3=T.|nom3=Scalea|titre=Penetrating Cardiac Injury|périodique=Journal of the Royal Army Medical Corps|volume=155|numéro=3|date=2009-09-01|issn=0035-8665|issn2=2052-0468|doi=10.1136/jramc-155-03-02|lire en ligne=https://jramc.bmj.com/lookup/doi/10.1136/jramc-155-03-02|consulté le=2021-08-08|pages=185–190}}</ref>:
 
*la stabilité hémodynamique à l'arrivée
*un trauma par arme blanche
*une tamponnade.
 
Les prédicteurs de mauvais pronostic indépendants sont :


== Évolution ==
*l'altération de l'état de conscience
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*la tension artérielle systolique < 50 mmHg.


== Notes ==
==Notes==
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== Références ==
==Références==
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| accès = 2020/11/07
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Dernière version du 19 avril 2024 à 16:15

Lésions cardiaques pénétrantes
Classe de maladie

TDM avec contraste en plan coronal démontrant une rupture de la paroi latérale du ventricule gauche (flèche blanche) avec extravasation de contraste et une tamponnade secondaire (triangle blanc).
Caractéristiques
Signes Pneumothorax, Tachycardie , Tamponnade cardiaque, Hémothorax, Douleur à la palpation du sternum, Lacération thoracique, Ecchymose thoracique, Hypotension artérielle , Choc circulatoire
Symptômes
Hémorragie, Douleur dorsale, Dyspnée , Lipothymie , Syncope , Douleur thoracique , Palpitations
Étiologies
Blessure par balle, Blessure par arme blanche, Empalement, Explosions
Informations
Terme anglais penetrating heart injury
Autres noms Traumatisme cardiaque pénétrant
SNOMED CT ID 86175003
Spécialités chirurgie cardiaque, médecine d'urgence
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[ Classe (v4) ]

Un traumatisme cardiaque pénétrant inclut toute injure des tissus cardiaque secondaire à un corps étranger, souvent sous forme d'un projectile.

Pour les lésions contondantes, voir Lésions cardiaques contondantes.

Épidémiologie

Les patients atteints de blessures cardiaques sévères succombent rapidement à leurs blessures. Plus de 90% des patient décédent avant d'arriver à l'hôpital. Parmi ceux qui se rendent à l'hôpital, le taux de survie est de 20 à 75%. La majorité des décès préhospitaliers auraient lieu en contexte de choc hémorragique.[1]

Ce type de trauma est retrouvé de manière particulière dans le contexte militaire, ce qui rend une véritable incidence difficile à évaluer.[2]

Le ventricule droit est le plus souvent blessé, suivi par le ventricule gauche, puis les oreillettes ou les blessures à plusieurs chambres.[3][4]

Ils sont présents dans 2% des traumas pénétrants.[5]

Étiologies

Les traumatismes cardiaques pénétrants sont principalement dus à des blessures par arme blanche, des blessures par balle, des explosions et les empalements.[6][7]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Des patients de tous âges et tous genres peuvent être victime d'une blessure cardiaque pénétrante, mais le fait d'être un homme ou d'être âgé dans la trentaine/quarantaine sont des facteurs de risque. [4]

Questionnaire

L'histoire de la maladie actuelle chez les patients ayant une lésion cardiaque est souvent simple et détaille un mécanisme pénétrant à la poitrine ou au dos. Cependant, certaines personnes peuvent donner des histoires alternatives en raison de ramifications juridiques potentielles. Si disponible, il faut rechercher les éléments suivants :

Il est aussi important de questionner les médicaments pris par le patient ainsi que leur posologie, plus particulièrement les anticoagulants et antiplaquettaires.

Certains patients peuvent être inconscients en choc hémorragique. Il faut alors questionner les premiers répondants ou les témoins.

Examen clinique

Schéma indiquant les limites anatomiques de la "boîte cardiaque" dans le contexte traumatique. Une atteinte au sein de cette section, délimitée en supérieur par les clavicules, en latéral par les lignes mid-claviculaires et en inférieur par la fin du grill costal, augmente le degré de suspicion d'un trauma cardiaque.

L'examen physique ciblé du trauma cardiaque pourrait inclure les trouvailles suivantes [8]:

L'examen physique d'un patient présentant un traumatisme cardiaque potentiel doit généralement suivre l'enquête primaire et secondaire de Advanced Trauma Life Support (ATLS) et suivre les principes généraux de la prise en charge du patient traumatisé.

Examens paracliniques

Laboratoires

Les prises de sang recommandées sont [10] :

Un bilan plus extensif (dosage des drogues urinaires, bilans métaboliques, etc.) n'est pas recommandé d'emblée dans la plupart des cas de trauma (évaluer selon la pertinence individuelle)[11].

Imageries et électrophysiologie

Modalités recommandées dans le trauma cardiaque pénétrant
Modalité Commentaires
Échographie cardiaque Des éléments plus précis peuvent être retrouvés lors d'une échographie cardique. On l'utilise surtout pour [12]:
  • diagnostiquer la tamponnade cardiaque et assister dans le processus de péricardiocentèse
  • diagnostiquer un pneumothorax ou un hémothorax
  • évaluer la fonction des différentes chambres cardiaques dans le contexte post-traumatique.
Radiographie pulmonaire
  • La radiographie peut démontrer la présence et l'emplacement approximatif d'un corps étranger, la présence d'un hémothorax, d'un pneumothorax, une luxation cardiaque, des fractures costales et un volet thoracique.
  • La radiographie pulmonaire n'est pas recommandée pour évaluer la tamponnade cardiaque aiguë. [13] En effet, comme le péricarde est une structure rigide difficilement distendue, on ne remarquera pas de cardiomégalie dans le contexte d'une atteinte aigue[12].
TDM TAP avec contraste La TDM fait également partie de l'évaluation du traumatisme si le patient est suffisamment stable. Elle a une sensibilité élevée pour :

Elle peut aussi aider à identifier la trajectoire d'un projectile et l'emplacement exact d'un corps étranger intrathoracique.[12]

ECG Il n'y a pas de critère diagnostique spécifique pour le traumatisme cardiaque pénétrant à l'ECG. Toutefois, il peut augmenter la suspicion d'une atteinte cardiaque en démontrant :

Plus spécifiquement dans les traumas pénétrants, il est documenté que la présence de bruits cardiaques diminués accompagnés d'une élévation du segment ST dans les dérivations précordiales supporte le diagnostic d'une perforation péricardique [12].

Classification du traumatisme cardiaque

Classification du traumatisme cardiaque[14]
Grade Description de la blessure
I Trauma cardiaque contondant avec anomalies mineures à l'ECG (changements non-spécifiques de l'onde T/segment ST), contraction ventriculaire ou auriculaire prématurée ou tachycardie sinusale persistante)
Trauma péricardique contondant ou pénétrant sans blessure cardiaque, tamponnade ou hernie cardiaque.
II Trauma cardiaque contondant avec bloc cardiaque ou changements ischémiques sans insuffisance cardiaque.
Trauma cardiaque tangentiel pénétrant jusqu'à l'endocarde sans passer au travers, sans tamponnade
III Trauma cardiaque contondant avec contractions ventriculaires soutenues ou multifocales
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec rupture septale, insuffisance des valves pulmonaires ou tricuspidiennes, dysfonction de muscles papillaires ou occlusion d'artères coronaires distales sans insuffisance cardiaque.
Lacération péricardique contondante avec hernie cardiaque
Trauma cardiaque contondant avec insuffisance cardiaque
Trauma myocardiaque tangentiel pénétrant jusqu'à l'endocarde sans passer au travers, avec tamponnade
IV Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec rupture septale, insuffisance des valves pulmonaires ou tricuspidiennes, dysfonction de muscles papillaires ou occlusion d'artères coronaires distales avec insuffisance cardiaque.
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec insuffisance de la valve aortique ou mitrale
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant touchant le ventricule droit ou l'une des oreillettes
V Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec occlusion d'artères coronaires proximales
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec perforation du ventricule gauche
Lésions stellaires avec < 50% de perte de tissus du ventricule droit ou de l'une des oreillettes
VI Avulsion contondante du cœur
Lésion pénétrante avec perte de > 50% des tissus d'une chambre cardiaque

Diagnostic différentiel

Si la lésion traumatique pénétrante n'est pas mis en évidence initialement, le diagnostic pourrait être confondu avec les pathologies suivantes [12]:

Traitement

Le traumatisme cardiaque nécessite une prise en charge multidisciplinaire (urgentologue, chirurgien thoracique, chirurgien cardiaque, cardiologue, radiologiste, anesthésiste, intensiviste, infirmière, perfusionniste, etc.).[15][16]

Contrôle de l'hémodynamie

L'hémodynamie doit être contrôlée par :

  • la mise en place de cathéters intraveineux de gros calibre (au moins deux)
  • la réplétion volémique :
  • le renversement de l'anticoagulation, le cas échéant
  • la pose d'une canule artérielle (ou des signes vitaux sériés) et d'un moniteur cardiaque
  • l'administration d'acide tranéxamique (1 g IV sur 10 min puis 1 g IV sur 8h)[17]
  • une thoracostomie (si pneumothorax ou hémothorax)
  • le contrôle de la douleur du patient avec des opioïdes intraveineux (préférablement du fentanyl)
  • l'intubation endotrachéale (presque tous les patients seront intubés éventuellement, car une exploration chirurgicale est à prévoir) :
    • si le patient est en arrêt cardiaque, procéder immédiatement
    • si le patient est conscient, tenter d'améliorer l'hémodynamie avant d'intuber le patient, car une intubation chez un patient en choc hémorragique pourrait provoquer un arrêt cardiaque.

Algorithme de prise en charge

Généralement, si le patient est en choc à l'urgence, une thoracotomie d'urgence est de mise. Si le patient est plutôt stable jusqu'à la salle d'opération, on peut y préférer une sternotomie.[18] Toutefois, dans le contexte particulier d'un trauma pénétrant, une approche agressive et d'emblée exploratoire est à préconiser en sachant que le contrôle d'un saignement occulte est central au traitement[12].

La prise en charge du traumatisme cardiaque pénétrant est plus simple que celle du traumatisme cardiaque contondant : le traitement chirurgical est habituellement nécessaire. Si le patient est instable, une péricardiocentèse peut être réalisée avec un cathéter placé pour un drainage intermittent pour aider à stabiliser temporairement le patient. Une sternotomie ou thoracotomie médiane est utilisée pour accéder au cœur avec une péricardiotomie réalisée en évitant le nerf phrénique. Les lacérations peuvent être contrôlées dans un premier temps avec une pression manuelle, un clamp vasculaire (plaies auriculaires) ou l'insertion d'un Foley suivi d'un gonflage du ballon et d'une légère traction. Les produits sanguins peuvent être transfusés via le Foley, en plus d'aider à temporiser une plaie cardiaque.[19]

Présence de corps étrangers

Les corps étrangers visibles à l'arrivée du patient doivent être laissés en place jusqu'à la salle d'opération. Si le corps étranger ne peut être retrouvé lors de l'exploration thoracique, il faut envisager deux scénarios [12]:

  • le projectile a passé de part en part (rechercher une plaie de sortie)
  • l'embolisation périphérique du projectile.

Dans tous les cas, il faut retirer le projectile.

Thoracotomie d'urgence

La thoracotomie aux urgences est controversée en raison des taux de survie allant d'environ 1 à 30% selon la population de patients. Malgré de faibles taux de survie, l'alternative étant la mort garantie, elle demeure pratiquée dans certaines situations. Une thoracotomie urgente doit être envisagée pour les victimes de traumatisme pénétrant avec une perte de pouls de moins de 15 minutes, bien que les survivants aient à nouveau été documentés avec jusqu'à 32 minutes de RCR.

Différentes approches chirurgicales d'un trauma cardiaque pénétrant [20]
Avantages Inconvénients
Thoracotomie postéro-latérale


  • Bonne exposition de la cavité pleurale
  • Exposition limitée de la cavité péricardique
  • Peut exacerber l'instabilité hémodynamique par le décubitus latéral
Thoracotomie antéro-latérale
  • Accès rapide
  • Exposition adéquate du coeur et médiastin
  • Peut être effectuée par un chirurgien général
  • Incision souvent trop en inférieur
  • Fermetures sternales et thoraciques peuvent être difficiles
Sternotomie médiane
  • Accès rapide
  • Exposition médiastinale optimale
  • Permet la réparation cardiaque
  • Demande habituellement l'expertise d'un chirurgien cardiothoracique

Réparation de lacérations

La réparation d'une lacération cardiaque peut être effectuée à l'aide de sutures en polypropylène (Prolene) 3-0, généralement running, matelassé horizontal ou purse stitch. Des compresses ou des morceaux de péricarde sont souvent utilisés pour répartir la tension lors de la réparation des plaies ventriculaires.

Les points clés à retenir lors de la réparation de la plaie sont de s'assurer de prendre des marges adéquates dans le myocarde pour aider à éviter la déchirure des tissus et de placer des sutures ventriculaires pendant la contraction ventriculaire pour aider à minimiser la déchirure du myocarde et d'éviter de ligaturer les artères coronaires lors de la réparation des plaies cardiaques. Enfin, des agrafes ont également été utilisées à la place de la suture pour aider à refermer la plaie, bien qu'elles soient controversées.[21][19]

Circonstances spéciales

Des techniques chirurgicales plus avancées peuvent devenir essentielles dans des contextes particuliers.[22]

  • Blessure du coeur postérieur : ne soulever le coeur de sa cavité que pour évaluer les réparations à faire, puis le remettre en place et ainsi à chaque étape de la réparation. Ceci permet de laisser des moments de récupération au muscle cardiaque dans le but d'ainsi éviter des situations d'hypotension profonde, de bradycardie et même à d'arrêt cardiorespiratoire
  • Besoin de placer une suture précise :
    • Utilisation d'adénosine pour causer une asystolie temporaire.
    • Utilisation de bêta-bloqueurs pour ralentir la fréquence cardiaque
  • Blessure coronaire :
    • Si coronaire proximale : Pontage coronarien ou suture profonde en faisant attention de ne pas obstruer le flot coronaire avec le travail de réparation
    • Si coronaire distale : ligature
  • La circulation extracorporelle peut être utiliser comme support après toute chirurgie de réparation cardiovasculaire en contexte de trauma
  • Pour contrôler les complications possibles des chirurgies aussi complexes que celles nécessaires dans la réparation des traumas pénétrant, une fermeture avec un pansement vacuum est souvent préconisée[23]
  • Dans le cas d'un trauma auriculaire, il est recommandé de poser une pince Satinsky pour arrêter le saignement, puis réparer à l'aide de monofilament non-résorbable en points running ou séparés.[24]

Suivi

Le suivi immédiat du patient à l'hôpital sera assuré la majorité du temps par les soins intensifs. Un transfert en milieu approprié est être recommandé. Des échographies cardiaques, des troponines, des radiographies thoraciques sériées ainsi qu'une télémétrie sont indiquées.

Complications

Les complications liées au traumatisme cardiaque sont :

Évolution

Les facteurs de bon pronostic dans un contexte de trauma cardiaque pénétrant sont [26]:

  • la stabilité hémodynamique à l'arrivée
  • un trauma par arme blanche
  • une tamponnade.

Les prédicteurs de mauvais pronostic indépendants sont :

  • l'altération de l'état de conscience
  • la tension artérielle systolique < 50 mmHg.

Notes

  1. ↑ Une fracture sternale est considérée comme une blessure indicatrice d'un trauma cardiaque sous-jacent.
  2. ↑ Un trauma en-dehors de ce repère n'élimine pas un trauma cardiaque.
  3. ↑ La tamponnade est la complication dominante chez les patients victimes d'un traumatisme cardiaque pénétrant se rendant vivant en milieu de soins. En effet, la pression intrapéricardique d'une tamponnade peut ralentir une hémorragie dans le contexte d'une lacération cardiaque, augmentant le temps de survie de ce type de blessure. Sa reconnaissance est donc une opportunité d'augmenter le taux de survie dans ces situations.

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ (en) J. O'Connor, M. Ditillo et T. Scalea, « Penetrating Cardiac Injury », Journal of the Royal Army Medical Corps, vol. 155, no 3,‎ , p. 185–190 (ISSN 0035-8665 et 2052-0468, DOI 10.1136/jramc-155-03-02, lire en ligne)
  2. ↑ Mohd Lateef Wani, Ab Gani Ahangar, Shadab Nabi Wani et Ifat Irshad, « Penetrating Cardiac Injury: A Review », Trauma Monthly, vol. 17, no 1,‎ , p. 230–232 (ISSN 2251-7464, PMID 24829887, Central PMCID 4004985, DOI 10.5812/traumamon.3461, lire en ligne)
  3. ↑ Ashley T. Panicker, Kenneth Nugent, Jennifer Mink et Jeffrey Glaser, « Bedside Ultrasonography in the Management of Penetrating Cardiac Injury Caused by a Nail Gun », The Journal of Emergency Medicine, vol. 56, no 2,‎ , p. 197–200 (ISSN 0736-4679, PMID 30389284, DOI 10.1016/j.jemermed.2018.09.036, lire en ligne)
  4. ↑ 4,0 et 4,1 Steven J. Warrington et Kunal Mahajan, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613476, lire en ligne)
  5. ↑ (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 15 novembre 2020)
  6. ↑ M. Šimek, J. Konečný, R. Hájek et I. Čižmář, « [Penetrating Injuries of the Heart and Great Vessels - Fifteen Years of Experience of the Cardiac Surgery Service as a Part of the Major Trauma Centre] », Acta Chirurgiae Orthopaedicae Et Traumatologiae Cechoslovaca, vol. 85, no 2,‎ , p. 144–148 (ISSN 0001-5415, PMID 30295602, lire en ligne)
  7. ↑ Steven J. Warrington et Kunal Mahajan, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613476, lire en ligne)
  8. ↑ (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 15 novembre 2020)
  9. ↑ Marc Hanschen, Karl-Georg Kanz, Chlodwig Kirchhoff et Philipe N. Khalil, « Blunt Cardiac Injury in the Severely Injured – A Retrospective Multicentre Study », PLoS ONE, vol. 10, no 7,‎ (ISSN 1932-6203, PMID 26136126, Central PMCID 4489656, DOI 10.1371/journal.pone.0131362, lire en ligne)
  10. ↑ Pablo Perel, David Prieto-Merino, Haleema Shakur et Tim Clayton, « Predicting early death in patients with traumatic bleeding: development and validation of prognostic model », BMJ (Clinical research ed.), vol. 345,‎ , e5166 (ISSN 1756-1833, PMID 22896030, Central PMCID 3419468, DOI 10.1136/bmj.e5166, lire en ligne)
  11. ↑ James L. Tasse, Mark L. Janzen, Naveed A. Ahmed et Raphael S. Chung, « Screening laboratory and radiology panels for trauma patients have low utility and are not cost effective », The Journal of Trauma, vol. 65, no 5,‎ , p. 1114–1116 (ISSN 1529-8809, PMID 19001983, DOI 10.1097/TA.0b013e318184b4f2, lire en ligne)
  12. ↑ 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 et 12,6 Mohd Lateef Wani, Ab Gani Ahangar, Shadab Nabi Wani et Ifat Irshad, « Penetrating Cardiac Injury: A Review », Trauma Monthly, vol. 17, no 1,‎ , p. 230–232 (ISSN 2251-7464, PMID 24829887, Central PMCID 4004985, DOI 10.5812/traumamon.3461, lire en ligne)
  13. ↑ Steven J. Warrington et Kunal Mahajan, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613476, lire en ligne)
  14. ↑ (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 15 novembre 2020)
  15. ↑ Kapil Dev Soni, Gaurav Kaushik, Amit Gupta et Vishwajeet Singh, « From Emergency Department to Intensive Care Unit, Does The Delay Matter to Trauma Patients? », Journal of Emergencies, Trauma, and Shock, vol. 11, no 3,‎ , p. 189–192 (ISSN 0974-2700, PMID 30429626, Central PMCID 6182966, DOI 10.4103/JETS.JETS_132_17, lire en ligne)
  16. ↑ Steven J. Warrington et Kunal Mahajan, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613476, lire en ligne)
  17. ↑ (en) I. Roberts, « Tranexamic acid in trauma: how should we use it? », Journal of Thrombosis and Haemostasis, vol. 13, no S1,‎ , S195–S199 (ISSN 1538-7836, DOI 10.1111/jth.12878, lire en ligne)
  18. ↑ (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 15 novembre 2020)
  19. ↑ 19,0 et 19,1 Steven J. Warrington et Kunal Mahajan, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613476, lire en ligne)
  20. ↑ (en) J. O'Connor, M. Ditillo et T. Scalea, « Penetrating Cardiac Injury », Journal of the Royal Army Medical Corps, vol. 155, no 3,‎ , p. 185–190 (ISSN 0035-8665 et 2052-0468, DOI 10.1136/jramc-155-03-02, lire en ligne)
  21. ↑ Dianshen Wang, Fu Zhang, Yunle Meng et Yangeng Yu, « [Morphological analysis of cardiac rupture due to blunt injury, cardiopulmonary resuscitation and myocardial infarction in forensic pathology] », Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao = Journal of Southern Medical University, vol. 38, no 12,‎ , p. 1514–1520 (ISSN 1673-4254, PMID 30613023, Central PMCID 6744201, DOI 10.12122/j.issn.1673-4254.2018.12.19, lire en ligne)
  22. ↑ (en) J. O'Connor, M. Ditillo et T. Scalea, « Penetrating Cardiac Injury », Journal of the Royal Army Medical Corps, vol. 155, no 3,‎ , p. 185–190 (ISSN 0035-8665 et 2052-0468, DOI 10.1136/jramc-155-03-02, lire en ligne)
  23. ↑ M. F. Rotondo, C. W. Schwab, M. D. McGonigal et G. R. Phillips, « 'Damage control': an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury », The Journal of Trauma, vol. 35, no 3,‎ , p. 375–382; discussion 382–383 (ISSN 0022-5282, PMID 8371295, lire en ligne)
  24. ↑ (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 15 novembre 2020)
  25. ↑ Mohd Lateef Wani, Ab Gani Ahangar, Shadab Nabi Wani et Ifat Irshad, « Penetrating Cardiac Injury: A Review », Trauma Monthly, vol. 17, no 1,‎ , p. 230–232 (ISSN 2251-7464, PMID 24829887, Central PMCID 4004985, DOI 10.5812/traumamon.3461, lire en ligne)
  26. ↑ (en) J. O'Connor, M. Ditillo et T. Scalea, « Penetrating Cardiac Injury », Journal of the Royal Army Medical Corps, vol. 155, no 3,‎ , p. 185–190 (ISSN 0035-8665 et 2052-0468, DOI 10.1136/jramc-155-03-02, lire en ligne)
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