Volet thoracique
| Maladie | |
 Volet thoracique (Reconstruction 3D) | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Signes | Insuffisance respiratoire, Crépitants, Tachypnée , Saignements, Déformation de la région thoracique, Mouvement paradoxal de la paroi thoracique, Respiration douloureuse, Douleur à la palpation thoracique, Ecchymoses thoraciques, Hypoxémie (signe paraclinique), Signe de la ceinture de sécurité |
| Symptômes |
Dyspnée , Douleur thoracique , Douleur costale, Douleur pleurétique |
| Diagnostic différentiel |
Embolie pulmonaire, Pneumothorax, Oesophagite, Hématome hépatique, Rupture de la rate, Fracture de la clavicule, Douleur dorsale mécanique, Fracture sternale, Traumatisme génito-urinaire supérieur, Costochondite, Dissection aortique |
| Informations | |
| Terme anglais | Flail chest |
| Wikidata ID | Q1061988 |
| Spécialités | Pneumologie, Chirurgie thoracique, Anesthésie, Médecine d'urgence, Soins intensifs |
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Le volet thoracique est une affection traumatique du thorax survenant lorsque trois côtes consécutives ou plus sont fracturées à au moins deux endroits, engendrant ainsi un segment thoracique séparé du reste de la cage thoracique [1] et démontrant un mouvement paradoxal lors des différentes phases de la respiration. Lorsque le sternum fait parti du volet thoracique, on parle d'un volet sternal.[2]
1 Épidémiologie[modifier | w]
Le volet thoracique survient dans environ 5 à 13% des traumatismes thoraciques [3][2]. Il est un traumatisme isolé dans moins de 40% des cas. La mortalité du volet thoracique varie de 10 % à 20 %, mais elle est souvent due aux blessures qui l'accompagnent plutôt qu'au seul volet thoracique.[4] La morbidité est élevée en raison de séjours hospitaliers longs et compliqués et de la réadaptation subséquente.
2 Étiologies[modifier | w]
Un volet thoracique est généralement associé à un traumatisme contondant important de la paroi thoracique.
Les causes principales du volet thoracique sont [5] :
- les collisions de véhicules à moteur (75 %)
- les chutes (15 %) (en particulier chez les personnes âgées)
- certains événements traumatiques, comme les coups directs à la poitrine, car plus susceptibles de provoquer deux fractures sur une côte donnée.
Notez que les blessures par retournement et écrasement fracturent le plus souvent les côtes en un seul point et provoquent plus rarement un volet thoracique.
3 Physiopathologie[modifier | w]
Avec un volet thoracique, la continuité de la paroi thoracique est perturbée et l'action physiologique des côtes est modifiée. Il en résulte une respiration paradoxale causée par le déplacement paradoxal du segment de fléau par rapport au reste de la poitrine. Ainsi, à l'inspiration, le segment de fléau se déplace vers l'intérieur alors que le reste de la poitrine se déplace vers l'extérieur, et le contraire se produit à l'expiration. La sévérité de ce mouvement paradoxal et son effet physiologique sont déterminés par trois facteurs [1][6]:
- la pression pleurale
- l'étendue du volet, c'est-à-dire le nombre de côtes impliquées
- l'activation des muscles intercostaux lors de l'inspiration.
Un segment atteint de la paroi thoracique affectera négativement la respiration de trois manières [1] :
- la ventilation inefficace
- la contusion pulmonaire sous-jacente
- l'hypoventilation due à la douleur avec atélectasie secondaire.
La ventilation est inefficace en raison de l'augmentation de l'espace mort, de la diminution de la pression intrathoracique et de l'augmentation de la demande en oxygène des tissus lésés. La contusion pulmonaire dans le tissu pulmonaire adjacent est presque universelle avec le volet thoracique. La contusion pulmonaire entraîne un œdème, potentiellement une hémorragie intraalvéolaire ou pleurale, et peut éventuellement avoir un élément de nécrose. La contusion pulmonaire altère les échanges gazeux et diminue la compliance. L'hypoventilation et l'atélectasie résultent de la douleur de la blessure. La douleur provoque une défense qui diminue le volume courant et prédispose à la formation de l'atélectasie.[1]
Cette perturbation de la fonction respiratoire est significative chez les patients âgés ou atteints d'une maladie pulmonaire chronique.
4 Présentation clinique[modifier | w]
4.1 Facteurs de risque[modifier | w]
Les facteurs de risque du volet thoracique sont les suivants [7] :
- les facteurs de risque de traumatisme majeur
- le sexe masculin
- les personnes âgées
- l'intoxication
- une maladie osseuse métabolique infantile
- l'ostéogenèse imparfaite
- l'ostéoporose.
4.2 Questionnaire[modifier | w]
L'histoire peut être évidente, car la plupart des volets thoraciques seront retrouvés dans le cadre d'un traumatisme majeur de force contondante. Il est donc important de toujours rechercher le mécanisme de traumatisme en cause.
Les symptômes comprennent [1]:
- une douleur thoracique
- une douleur pleurétique
- de la dyspnée
- une douleur costale.
Attention, le diagnostic peut être occulté en cas d'abus, de patients non verbaux, de cas de maltraitance ou lorsqu'une anamnèse ne peut être obtenue.[1]
4.3 Examen clinique[modifier | w]
L'examen physique doit être l'examen effectué chez tous les patients présentant un traumatisme thoracique potentiel. Ainsi, on applique l'ABC puis on expose complètement le patient et procède à l'examen secondaire. On recherche les éléments suivants [1] :
- aux signes vitaux :
- la tachypnée
- une respiration douloureuse ou une insuffisance respiratoire manifeste
- une désaturation
- à l'examen pulmonaire :
- des crépitants à l'auscultation
- une douleur à la palpation thoracique et une déformation de la région thoracique (le volet thoracique est souvent unilatéral, mais peut être bilatéral)
- un mouvement paradoxal de la paroi thoracique
- des ecchymoses thoraciques
- des saignements
- un signe de la ceinture de sécurité.
Il est à noter que l'absence de mouvement paradoxal observable n'exclut pas cette maladie et qu'elle peut devenir plus apparente au fur et à mesure que les muscles intercostaux se fatiguent.[1] De plus, en raison des changements de pression avec la ventilation à pression positive, les patients sous bipap ou ceux qui sont intubés mécaniquement ne présentent pas de mouvement paradoxal de la paroi thoracique. Ainsi, chez un patient traumatisé ventilé mécaniquement, le diagnostic de volet thoracique peut être retardé et ne devenir apparent qu'après extubation. [5][1]
5 Examens paracliniques[modifier | w]
L'évaluation du patient traumatisé doit inclure tous les examens et études habituels utilisés chez un patient polytraumatisé majeur.
Des laboratoires de traumatologie complets doivent être commandés, y compris un gaz sanguin[1].
Les laboratoires ont un rôle direct limité dans le diagnostic du volet thoracique, mais peuvent aider à suivre le patient pour détecter des signes d'insuffisance respiratoire imminente.[1]
5.1 Radiographie thoracique[modifier | w]
La radiographie thoracique n'est pas très sensible et peut manquer des fractures de côtés identifiées par TDM. Par contre, la radiographie thoracique est souvent le premier test effectué afin de détecter un volet thoracique [1]. Pour diagnostiquer un volet thoraciques, il est nécessaire de retrouver de trois côtes ou plus fracturées en deux endroits.
À noter que le diagnostic de volet thoracique peut être raté si l'on se fie uniquement à la radiographie pulmonaire. Une série radiologique costale est plus sensible, mais peut encore manquer ¼ des fractures de côtes.[8] De plus, les résultats à la radiographie doivent être cliniquement corrélés avant de faire le diagnostic de volet thoracique [1].
5.2 Tomodensitométrie thoracique[modifier | w]
Le test de choix pour évaluer non seulement le volet thoracique, mais aussi les blessures associées est la tomodensitométrie axiale, en particulier avec reconstruction 3D [1]. La TDM permet de mieux objectiver les fractures costales que la radiographie thoracique[2]. Les mêmes signes qu'à la radiographie y sont recherchés.
6 Approche clinique[modifier | w]
Le volet thoracique s'accompagne de contusions pulmonaires, d'hémothorax ou pneumothorax, de traumatismes crâniens et parfois de lésions vasculaires majeures. Il faut questionner, examiner et prescrire les examens appropriés pour tous ces diagnostics.
7 Diagnostic[modifier | w]
Le volet thoracique est considéré comme un diagnostic clinique, car toute personne présentant ce type de fracture à la radiologie ne développe pas d'insuffisance respiratoire associée [1]. Il est donc important de prendre en considération les éléments recueillis à l'anamnèse, à l'examen physique ainsi qu'à l'investigation radiologique et de laboratoire.
8 Diagnostic différentiel[modifier | w]
Le diagnostic différentiel comprend [1] :
- le pneumothorax
- le traumatisme génito-urinaire supérieur
- la rupture de la rate
- l'hématome hépatique
- la costochondite.
9 Traitement[modifier | w]
Le traitement du volet thoracique nécessite l'hospitalisation du patient et consiste essentiellement en un traitement de support, qui inclut les éléments suivants [1][2].
- Support ventilatoire
- L'oxygénation doit être maintenue avec un supplément d'oxygène et une ventilation à pression positive lorsque cela est nécessaire. La ventilation mécanique invasive n'est utilisée qu'en cas d'échec des autres méthodes et l'extubation doit être tentée le plus tôt possible.
- Gestion des fluides
- L'utilisation judicieuse des solutés est recommandée dans la plupart des situations de traumatisme et est importante chez le patiente avec volet thoracique en raison de la contusion pulmonaire associée.
- analgésie
- Inclut des blocs nerveux, l'analgésie par épidurale thoracique, l'acétaminophène, les AINS et les opioïdes.
- La gestion de la douleur doit être abordée de manière précoce et agressive. L'accent doit également être mis sur une toilette pulmonaire agressive et la prise de stéroïdes doivent être évitée[9].
- stabilisation de la paroi thoracique instable
- La stabilisation pneumatique interne a été utilisée avec succès pour traiter les cas compliqués [10].
- La stabilisation costale chirurgicale peut être envisagée chez les patients qui remplissent l'un des indications énoncées ci-dessous. La chirurgie utilise essentiellement des implants métalliques pour stabiliser les extrémités de la côte fracturée. Il existe de nombreux autres dispositifs de fixation disponibles sur le marché, y compris le treillis. [1]
- Les indications de procéder à une intervention chirurgicale sont les suivantes[1][2] :
- un volet thoracique avec échec du sevrage ventilatoire
- une côte mobile (non-union) et douloureuse réfractaire à l'analgésie
- une déformité thoracique importante avec perte tissulaire associée
- une instabilité de la cage thoracique secondaire à la fracture costale
- des patients devant subir une thoracotomie pour d'autres raisons
- un état respiratoire continue de décliner malgré d'autres traitement.
10 Complications[modifier | w]
Les complications du volet thoracique sont les suivantes [1] :
- une douleur thoracique sévère
- une déformation de la paroi thoracique
- une dyspnée réfractaire
- une perte d'endurance à l'effort
- un syndrome de détresse respiratoire aigü
- une acidose respiratoire.
Les personnes âgées sont plus à risque de développer des complications, car ils sont plus susceptibles d'avoir une maladie pulmonaire et une perte de fonction respiratoire préexistantes[7] .
11 Évolution[modifier | w]
En général, les patients qui ne nécessitent pas de ventilation mécanique ont un bien meilleur pronostic que ceux qui en ont besoin. Cependant, les effets indésirables sont très courants et entraînent un taux élevé d'incapacité. La douleur peut persister pendant des mois, voire des années chez certains patients.[1]
12 Pédiatrie[modifier | w]
Les enfants développent rarement un volet thoracique en raison de l'élasticité de leur paroi thoracique. Si un enfant développe cette condition, il s'agit d'un marqueur d'un de traumatisme très sévère et devrait justifier une attention particulière dans l'évaluation et le suivi.
13 Références[modifier | w]
- Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2021/02/01 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre. Hélène Milot, Dr. Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/07 à partir de Flail Chest (StatPearls / Flail Chest (2020/07/20)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30475563 (livre).
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- ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 et 2,4 (en) « Chirurgie », sur App Store (consulté le 1er février 2021)
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