Douleur abdominale chronique (approche clinique)
Approche clinique | |
Spécimen pathologie d'un petit intestin affecté par la maladie coeliaque démontrant une atrophie des villosités et une hypertrophie des cryptes | |
Caractéristiques | |
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Examens paracliniques | Ions, Radiographie abdominale, Urée, Créatinine, Bilan hépatique, Amylase, Bilan ferrique, CRP, Lipase, Analyse d'urine, ... [+] |
Drapeaux rouges |
Anémie, Anorexie (symptôme), Péritonisme, Méléna, Ictère (signe clinique), Oedème généralisé (signe clinique), Hématémèse, Satiété précoce, Absence de gaz, Perte de poids (approche clinique), ... [+] |
Informations | |
Terme anglais | Chronic abdominal pain |
SNOMED CT ID | 111985007 |
Spécialités | Gastroentérologie, chirurgie générale |
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Douleur abdominale chronique (3-3)
La douleur abdominale chronique, définie selon plusieurs sources comme étant une douleur abdominale récurrente ou continue depuis plus de 6 mois, est une raison de consultation fréquente en médecine de première ligne. Sa démarche diagnostique est exhaustive compte tenu d'un large diagnostique différentiel contenant des causes bénignes et d'autres plus graves.
Épidémiologie
La douleur abdominale est la raison pourquoi 3% des adultes consultent leur médecin de famille.[1] L'incidence non-spécifique de douleur abdominale chronique est de 22.3 par 1000 personnes années[2] avec une prévalence allant de 8% à 54% dans la population adulte.[3] Une étude transversale chez les adultes aux États-Unis a démontré une prévalence de 21,8% dans la population générale.[4] La prévalence de douleur abdominale chronique est aussi plus élevée chez les femmes que chez les hommes.[5] En tenant compte du vaste diagnostique différentiel associé à cette plainte, les études épidémiologiques démontrent que la vaste majorité des patients présentent des syndromes fonctionnels comme le syndrome du colon irritable et la dyspepsie fonctionnelle.[6][7][8] Dans un tiers des cas, la cause exacte n'est pas claire.[9]
Étiologies
Il existe plusieurs classifications pour ordonner le diagnostic différentiel de la douleur abdominale chronique, soit par système, site de douleur, pathophysiologie, etc.
Physiopathologie
Douleur viscérale
Cette douleur origine des viscères abdominaux. Ces derniers sont innervés par des fibres nerveuses végétatives (autonomes) stimulées par: la distension digestive et la contraction musculaire. Elles ne sont pas stimulées par une section, une déchirure ou une irritation locale.
Exemples les plus fréquents: distension d'un organe creux par un fluide ou des gaz, distension de la capsule des organes pleins (foie, rate, reins, etc.) par l'oedème, du sang, un kyste ou un abcès.
Il s'agit d'une douleur difficile à caractériser, la localisation est plutôt diffuse. S'il y a irradiation, cette dernière sera perçue à l'étage abdominal correspondant à l'origine embryologique de l'organe.
Exemples:
- Douleur abdominale haute → Forgut (estomax, duodénum, foie, pancréas)
- Douleur abdominale péri-ombilicale → Midgut (intestin grêle, côlon proximal, appendice)
- Douleur abdominale basse → Hindgut (côlon distal et tractus génito-urinaire)
Douleur pariétale
Il s'agit d'une irritation du péritoine pariétal. Cette irritation peut être secondaire à une infection, une irritation chimique ou un processus inflammatoire. Les nerfs périphériques somatiques transmettent cette sensation. La localisation est assez précise. Il s'agit de douleurs qui sont aggravées par le mouvement, la toux, la respiration. La sensation est intense et lancinante, avec une localisation fixe dans l'aire de l'organe atteint de manière assez constante avec ou sans signes d'irritation péritonéale (péritonisme).
Douleur référée
Les nerfs périphériques afférents de l'organe abdominal atteint pénètrent la moelle épinière par une racine médullaire contenant également des fibres nerveuses nociceptives en provenance d'une autre région, ce qui fait en sorte que le cerveau éprouve de la difficulté à bien discerner l'origine exacte de la douleur. Il s'agit d'une douleur ressentie à distance de l'organe atteint.
Approche clinique
- Une anamnèse et un examen physique complet guideront notre conduite quant à l'investigation de l'étiologie probable ainsi que son traitement.
- Les éléments pertinents de l'anamnèse se trouvent dans le tableau de la section Questionnaire ci-bas.
- L'examen physique comprend un examen cardiovasculaire, examen pulmonaire, examen abdominal approfondi avec toucher réctal si pertinent et un examen génito-urinaire.
- Des investigations paracliniques de base peuvent être demandés afin de faciliter le diagnostique de la douleur abdominale chronique. Des investigations plus poussées peuvent être nécessaires lorsque le diagnostique demeure incertain ou s'il y a suspicion de maladie organique.
Questionnaire
Trouvaille | Penser à ... |
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Personnels | |
Diabète | Acidocétose diabétique |
Hypercholestérolémie | Pancréatite, angine mésentérique |
Cholélithiaises | Coliques biliaires récurrentes |
Urolithiases | Coliques néphrétiques récurrentes |
Infections urinaire | |
Alcoolisme | Cirrhose, insuffisance hépatique, pancréatite |
MII | |
Chirurgicaux | |
Chirurgie abdominale | Adhérences, occlusion intestinale |
ATCD OB/GYN | |
Désir de grossesse | Grossesse, ITSS |
Protection | |
Risque de grossesse | |
Traumatisme et transfusions sanguines | |
Transfusion (avant 1992) | Hépatite C |
Vaccination | |
Hépatite | |
ATCD familiaux | |
MII | |
Médicaments | |
Antibiotiques (dans les trois derniers mois) | Colite membraneuse / C. difficile |
Insuline (inobservance) | Acidocétose diabétique |
AINS | Ulcère peptique, gastrite |
Arrêt récent de corticothérapie | Insuffisance surrénalienne |
Allergies et intolérances | |
Allergie au gluten | Malabsorption, maladie coeliaque |
Habitudes de vie | |
Piercing récent, UDIV (utilisation de drogues intraveineuse | Hépatite C |
Alcool (abus récent) | Pancréatite, insuffisance hépatique aiguê |
Tabac, drogue | |
Alimentation | Intoxication alimentaire, gastroentérite, constipation (diète faible en fibres), parasitose intestinale, colite infectieuse |
Habitudes sexuelles | ITSS, grossesse |
Stress | Syndrome du côlon irritable |
Voyage récent, contact infectieux | Gastroentérite, hépatite, parasitose intestinale, colite infectieuse |
Trouvaille | Penser à ... | ||
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P | Provoqué |
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Pallié |
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Q | Quantité |
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Qualité |
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R | Région |
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Irradiation |
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S | Général et autres |
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Digestif |
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Urinaire |
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Gynécologique |
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Examen clinique
Test | Trouvaille | Penser à... | |
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examen abdominal | Inspection |
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Auscultation |
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Percussion |
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Palpation légère et profonde |
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Techniques spéciales de l'examen de l'abdomen | Toucher rectal |
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Évaluation du foie |
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Évaluation de la rate |
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Évaluation de la vessie |
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Punchs rénaux |
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examen de l'appareil génital masculin | Inspection et palpation |
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Transillumination scrotale |
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examen gynécologique | Inspection |
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Examen au spéculum |
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Palpation |
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Drapeaux rouges
Les éléments suivants sont les signes et symptômes d'alarmes pouvant orienter vers un diagnostic grave et/ou une prise en change immédiate :
Drapeau rouge | Penser à... |
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antécédents personnels ou familiaux de MII, néoplasie |
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fièvre (signe clinique) |
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perte de poids (situation clinique) inexpliquée |
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anémie |
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diminution du calibre des selles |
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hématémèse |
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rectorragie et méléna |
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perte d'appétit et satiété précoce |
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hématurie (situation clinique) |
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dysphagie (situation clinique) progressive |
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symptômes nocturnes |
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ictère (signe clinique) |
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oedème généralisé (signe clinique) |
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vomissements sévères |
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diarrhée (symptôme) sévère |
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choc |
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péritonisme |
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constipation (symptôme) sévère et absence de gaz |
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palpitations ( fibrilation auriculaire ) |
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Investigation
Les investigations paracliniques de base facilitant le diagnostique de la douleur abdominale chronique sont:
- FSC
- Biochimie générale incluant Ions, Urée, Créatinine, Glucose
- Lipase et Amylase
- Tests de la fonction hépatique
- Bilan nutritionnel incluant un Bilan martial
- Anticorps anti-transglutaminase tissulaire de type IgA[14]
- β-hCG
S'il y a suspicion de maladie organique et que le diagnostique demeure incertain, des investigations supplémentaires peuvent être nécessaires:
- Échographie abdominale et pelvienne
- Radiographie abdominale
- SMU-DCA
- CRP
- Culture de selles et recherche de toxines Clostridium difficile
- Sérologie Hélicobacter pylori
- Tomodensitométrie abdomino-pelvienne
- Endoscopie digestive haute et/ou Endoscopie digestive basse, surtout dans un contexte d'hémorragie digestive, suspicion de maladie inflammatoire intestinale ou de néoplasie, et chez la personne âgée ≥ 50 ans avec anémie ferriprive[13]
Prise en charge
- Considérant le large diagnostic différentiel de la douleur abdominale chronique, la prise en charge dépendra des étiologies suspectées à l'histoire, examen clinique et selon les investigations de base.
- Une investigation nécessitant des examens plus poussés (ex.: endoscopie), nécessite une référence dans la spécialité appropriée.
- Une référence en spécialité est également nécessaire pour la prise en charge de certaines pathologies (ex. : maladie de Crohn) tant pour le suivi, que pour le traitement médical, endoscopique et chirurgical.
Complications
- Les complications sont variables selon l'étiologie (ex.: malnutrition, multiples résections intestinales, néoplasie, répercussions psychosociales, etc.).
Particularités
Gériatrie
- Maintenir une haute suspicion de pathologie organique et néoplasie chez le patient âgé présentant une nouvelle symptomatologie digestive.[15]
- Évaluer la polypharmacie du patient gériatrique (ex.: douleur abdominale secondaire à constipation pharmacologique).
Pédiatrie
- La douleur abdominale chronique chez la population pédiatrique est généralement d'étiologie non-organique.[16]
- Suspecter une maladie organique lors de présence de drapeaux rouges, tels[16]:
- Perte de poids involontaire
- Anomalies de la courbe de croissance
- Hémorragie digestive
- Symptomatologie sévère
- Fièvre inexpliquée
- Antécédents familiaux de maladie inflammatoire intestinale.
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/05 à partir de Abdominal pain (986764616), écrite par les contributeurs de Wikipedia (en) et partagée sous la licence CC-BY-SA 4.0 international. Le contenu original est disponible à https://en.wikipedia.org/wiki/Abdominal_pain.
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