Hématurie (approche clinique)

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Hématurie
Approche clinique

Hématurie macroscopique
Caractéristiques
Examens paracliniques Créatinine sérique, Culture d'urine, Échographie rénale, Ratio protéines sur créatinine, Biopsie rénale, Cytologie urinaire, Bilan de glomérulonéphrite, Échographie vésicale, TDM abdomino-pelvien sans contraste, TDM abdomino-pelvien avec contraste, Cystoscopie, Analyse d'urine
Drapeaux rouges
Protéinurie, Anasarque, OMI, Symptômes B, TA élevée (signe clinique)
Informations
Wikidata ID Q373597

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Objectif du CMC
Sang dans les urines / hématurie (8)

L'hématurie est la présence de sang dans l'urine. L'hématurie peut être macroscopique ou microscopique:[1]

L'hématurie est définie comme la présence d'au moins 5 globules rouges / champ (x400) au moins 2 des 3 échantillons centrifugés consécutifs obtenus à au moins 7 jours d'intervalle[2].

Il n'y a pas relation entre l'intensité du changement de coloration et la quantité de perte sanguine.

Épidémiologie

  • L'hématurie est l'une des présentations les plus courantes en ambulatoire et aux urgences. On pense que l'hématurie asymptomatique est beaucoup plus répandue que l'hématurie symptomatique.[3][1]
  • Dans environ 50% des cas, une cause peut être identifiée.[1]
  • Lorsque l'hématurie présente une protéinurie, cela signale généralement une insuffisance rénale modérée à sévère.[1]

Étiologies

L'hématurie est généralement causée par une maladie génito-urinaire, bien que des maladies systémiques puissent également se manifester avec du sang dans les urines. L'hématurie est divisée en hématurie glomérulaire et non glomérulaire pour aider à l'évaluation et à la gestion.[1]

Certaines causes glomérulaires courantes (qui auront plus tendance à donner de l'hématurie microscopique) sont: [1]

Les causes non glomérulaires (qui auront plus tendance à donner de l'hématurie macroscopique) comprennent: [1]

Les pseudohématuries[2]:

Physiopathologie

  • L'hématurie survient souvent à la suite d'altérations structurelles dues à une blessure, une infection ou une masse.
  • L'intégrité de la membrane basale glomérulaire peut être endommagée par des processus immunologiques et / ou inflammatoires.
  • Certains médicaments, calculs et produits chimiques peuvent provoquer une érosion de la surface muqueuse des voies urinaires, entraînant une hématurie.[1]

Approche clinique

Questionnaire

Au questionnaire, rechercher[1][2][4]:

  • ATCD médicaux: maladie rénale, lithiases, troubles de la coagulation,
  • ATCD chirurgicaux: pour une manipulation urologique ou une sonde
  • ATCD médicamenteux: pour certains médicaments pouvant causes des néphrites ou des anticoagulants
  • ATCD de tabagisme : cancer de la vessie
  • ATCD de chimiothérapie (certains agents sont des facteurs de risque de développer une néoplasie de la vessie)
  • À l'histoire:
    • histoire récente d'IVRS ou d'infection cutanée (pour la GMNR post-streprococcique)
    • urine mousseuses: protéinurie associée probable
    • si l'hématurie est macroscopique
      • caillots
      • symptômes irritatifs ou obstructifs (urgenturie, pollakiurie, douleur sus-pubienne): lithiase, cancer de la vessie, cancer de la prostate
      • douleur au flanc, lombalgie: lithiase urinaire, pyélonéphrite aiguë
      • hématurie au début du jet: urètre
      • hématurie en fin de jet: prostate, vessie
    • symptômes systémiques: néphrite lupique, néoplasie rénale
    • symptômes évocateurs d'un lupus (arthralgies, ulcères bucaux)
    • diminution de l'acuité auditive (pour le syndrome d'Alport)
    • fièvre: cause infectieuse, comme la pyélonéphrite, prostatite
    • trauma, exercice vigoureux
    • immobilisation: myoglobinurie
    • OMI
  • Chez les femmes, les menstruations sont une cause de pseudo-hématurie

Examen clinique

Les signes importants à rechercher sont:

Drapeaux rouges

Investigation

L'investigation d'une hématurie se fait selon les principes suivantes[1]:

Tel que mentionné plus haut, certains facteurs, comme un exercice physique important, les menstruations ou les traumatismes des voies urinaires  peuvent engendrer une hématurie (ou une pseudohématurie) sans qu’il n’y ait nécessairement de cause pathologique sous-jacente. Dans ces cas, il est recommandé de refaire l’analyse une fois les facteurs confondants résolus. [7]

Si l’analyse d’urine ou les symptômes rapportés par le patient suggèrent une infection urinaire et que la culture d’urine réalisée subséquemment s’avère positive, il est recommandé de recontrôler la présence d’hématurie 6 semaines plus tard pour s’assurer de sa résolution après avoir traité l’infection. [8]

En ce qui concerne le type d'imagerie préconisé, l’investigation d’une hématurie dépend du caractère microscopique ou macroscopique de cette dernière. Une hématurie macroscopique nécessite toujours une investigation complète des voies urinaires supérieures et inférieures qui consiste généralement en une cytoscopie et un pyéloscan. Pour une hématurie microscopique, il est suggéré de procéder à une échographie rénale ainsi que, si le patient est âgé de plus de 40 ans ou présente certains facteurs de risque de néoplasie, une cystoscopie. La cytologie est indiquée autant pour une hématurie macroscopique qu’une hématurie microscopique. [7]

Si les investigations orientent vers une cause glomérulaire d'hématurie (globules rouges dysmorphiques, cylindres hématiques, protéinurie, hypertension artérielle, etc.), la biopsie rénale est considérée comme l'étalon d'or pour poser le diagnostic.

Prise en charge

La prise en charge se fait selon les principes suivants[1]:

  • Pour l'hématurie intermittente asymptomatique avec imagerie négative, fonctions rénales stables et absence de protéinurie, l'observation peut être une approche raisonnable.
  • Une hématurie manifeste nécessite une prise en charge rapide. La stabilité hémodynamique doit être assurée en premier. Toute anomalie hématologique doit être corrigée par des produits sanguins, des transfusions ou des médicaments. Dans de rares cas, une embolie guidée par radiologie interventionnelle est nécessaire pour arrêter les saignements menaçant le pronostic vital du système vasculaire rénal ou pour la cystite hémorragique réfractaire aux traitements conventionnels.[9]

Causes non glomérulaires

La prise en charge dépend de l'étiologie sous-jacente[1]:

  • Les infections aiguës des voies urinaires sont traitées avec des antibiotiques, d'abord empiriquement puis ciblés selon le résultat de la culture d'urine.
  • La prise en charge de la néphrolithiase se fait par un contrôle de la douleur et l'administration de liquides. La taille et l'emplacement des calculs rénaux pourraient justifier une référence en urologie[10]. La plupart des calculs <0,5 cm passent spontanément. Les grosses pierres symptomatiques peuvent nécessiter une lithotripsie ou une néphrostomie. Certaines situations, telles que, par exemple, un rein unique, une obstruction bilatérale ou une insuffisance rénale, justifient des interventions chirurgicales. [4]
  • Un carcinome à cellules rénales confiné aux reins nécessitera une néphrectomie. Les cancers métastatiques nécessitent une stadification et une prise en charge supplémentaire.
  • Le carcinome à cellules transitionnelles a également besoin d'une stadification appropriée et d'un avis d'expert pour un traitement supplémentaire.

Causes glomérulaires

La prise en charge dépend de l'étiologie sous-jacente[1]:

  • Certaines maladies héréditaires comme Alport, la maladie des membranes basales minces et la polykystose rénale nécessitent une surveillance des fonctions rénales et un suivi régulier.
  • La glomérulonéphrite post-streptococcique nécessite des soins de soutien.
  • Le traitement de la néphropathie à IgA dépend du degré de protéinurie et de la fonction rénale.
    • Une créatinine relativement normale avec une protéinurie minimale peut être prise en charge de façon conservatrice.
    • Une maladie à haut risque, notamment l'aggravation de la créatinine, la protéinurie persistante 1000 mg / jour et la maladie active sur la biopsie rénale sont des indications pour envisager un traitement immunosuppresseur, en particulier les stéroïdes.[11]
  • La néphrite lupique est classée histologiquement en six types pour guider le traitement.
  • Le syndrome néphrotique et d'autres étiologies nécessitent un avis d'expert pour une prise en charge plus poussée.
  • Chez l'adulte, l'hématurie doit être prise au sérieux car elle peut signaler une tumeur maligne.[1]Une consultation en néphrologie doit être envisagée en cas de globules rouges dysmorphiques, de plâtres cellulaires, de fonctions rénales anormales, de présence de protéinurie ou d'hématurie microscopique inexpliquée. La consultation en urologie est recommandée pour la prise en charge de la néphrolithiase et des anomalies anatomiques, y compris la masse rénale ou les masses des voies urinaires. En raison du grand nombre de conditions qui peuvent provoquer une hématurie, la présentation est mieux gérée par une équipe interprofessionnelle.[1]

Suivi

Toute hématurie nécessitera un suivi afin que s'assurer de sa résolution. Chez l'adulte, l'hématurie doit être prise au sérieux car elle peut signaler une tumeur maligne. Une consultation en néphrologie doit être envisagée en cas de globules rouges dysmorphiques, de cylindres cellulaires, de fonctions rénales anormales, de présence de protéinurie ou d'hématurie microscopique inexpliquée[1].

Une consultation en urologie est recommandée pour la prise en charge de la néphrolithiase de taille importante et des anomalies anatomiques, y compris la masse rénale ou les masses des voies urinaires[1].

Devant une hématurie microscopique associée à des investigations négatives, il est nécessaire d'assurer le suivi du patient 6 mois, 12 mois, 24 mois et 36 mois après l'épisode initial en contrôlant à chaque fois l'analyse d'urine, la tension artérielle et la cytologie. Il est recommandé de mettre fin au suivi lorsque les investigations s'avèrent négatives après 36 mois.[8]

Complications

Les complications sont principalement secondaires à l'hémorragie:

Particularités

Gériatrie

La glomérulonéphrite post-infectieuse et la malignité sont plus fréquentes chez les personnes âgées[1].

Pédiatrie

Chez les nourrissons et les jeunes enfants, l'hématurie peut signaler une tumeur de Wilms[1]. Les enfants atteints d'hématurie isolée ont un bon pronostic de résolution mais la présence de protéinurie, d'hypertension ou d'une fonction rénale anormale est toujours préoccupante[1].

La maladie polykystique rénale autosomique dominante peut se présenter par une hématurie macroscopique associée à certains stigmates de pathologie rénale tels qu'une douleur aux flancs et de l'hypertension. Chez les nouveaux-nés, une dilatation rénale secondaire à de l'hydronéphrose peut engendrer de l'hématurie macrosopique. L'anémie falciforme, particulièrement lors d'une crise vaso-occlusive, peut être accompagnée d'une hématurie macroscopique. Le syndrome hémolytique et urémique (SHU), caractérisé par une insuffisance rénale aiguë, une anémie hémolytique ainsi qu'une thrombopénie peut également être associé à de l'hématurie. [12]

Références

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 et 1,20 (en) Saleem Mo et Hamawy K, « Hematuria », sur PubMed (PMID 30480952, consulté le 4 juin 2020)
  2. 2,0 2,1 et 2,2 Lanthier, Luc, 1971-, Guide pratique de médecine interne : édition canadienne, Éditions Formed, (ISBN 2-923026-02-0 et 978-2-923026-02-2, OCLC 58729454, lire en ligne)
  3. P. Froom, J. Ribak et J. Benbassat, « Significance of microhaematuria in young adults », British Medical Journal (Clinical Research Ed.), vol. 288, no 6410,‎ , p. 20–22 (ISSN 0267-0623, PMID 6418299, Central PMCID 1444134, DOI 10.1136/bmj.288.6410.20, lire en ligne)
  4. 4,0 et 4,1 (en) Gabriella J. Avellino, Sanchita Bose et David S. Wang, « Diagnosis and Management of Hematuria », Surgical Clinics of North America, vol. 96, no 3,‎ , p. 503–515 (DOI 10.1016/j.suc.2016.02.007, lire en ligne)
  5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29156008
  6. M. P. Madaio, « Renal biopsy », Kidney International, vol. 38, no 3,‎ , p. 529–543 (ISSN 0085-2538, PMID 2232496, DOI 10.1038/ki.1990.236, lire en ligne)
  7. 7,0 et 7,1 Robert Sabbagh, « L'hématurie microscopique et macroscopique », sur stacommunications.com, (consulté le 13 février 2022)
  8. 8,0 et 8,1 Lyne Laurendeau et Isabelle Gosselin, « Comment évaluer l'hématurie », sur lemedecinduquebec.org, (consulté le 23 février 2022)
  9. J. McIvor, G. Williams et R. D. Southcott, « Control of severe vesical haemorrhage by therapeutic embolisation », Clinical Radiology, vol. 33, no 5,‎ , p. 561–567 (ISSN 0009-9260, PMID 7116778, DOI 10.1016/s0009-9260(82)80180-3, lire en ligne)
  10. Deirdre M. Coll, Michael J. Varanelli et Robert C. Smith, « Relationship of spontaneous passage of ureteral calculi to stone size and location as revealed by unenhanced helical CT », AJR. American journal of roentgenology, vol. 178, no 1,‎ , p. 101–103 (ISSN 0361-803X, PMID 11756098, DOI 10.2214/ajr.178.1.1780101, lire en ligne)
  11. Jicheng Lv, Damin Xu, Vlado Perkovic et Xinxin Ma, « Corticosteroid therapy in IgA nephropathy », Journal of the American Society of Nephrology: JASN, vol. 23, no 6,‎ , p. 1108–1116 (ISSN 1533-3450, PMID 22539830, Central PMCID 3358763, DOI 10.1681/ASN.2011111112, lire en ligne)
  12. O. N. Ray Bignall et Bradley P. Dixon, « Management of Hematuria in Children », Current treatment options in pediatrics, vol. 4, no 3,‎ , p. 333–349 (ISSN 2198-6088, PMID 30128264, Central PMCID 6097192, DOI 10.1007/s40746-018-0134-z, lire en ligne)
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