Douleur abdominale chronique (approche clinique)

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Douleur abdominale chronique
Approche clinique
Coeliac path.jpg
Spécimen pathologie d'un petit intestin affecté par la maladie coeliaque démontrant une atrophie des villosités et une hypertrophie des cryptes
Caractéristiques
Étiologies Ulcère peptique, Ulcère duodénal, Reflux gastro-oesophagien, Colique biliaire, Diverticulite, Maladies inflammatoires intestinales, Maladie cœliaque, Cancer pancréatique, Dysménorrhée primaire, Dysthyroîdie, Anti-inflammatoires non stéroïdiens, Pyélonéphrite, Radiculopathie, Oesophagite, Péricardite, Intolérance alimentaire, Syndrome du colon irritable, Cancer de la prostate, Splénomégalie, Michaël St-Gelais/Brouillons/Ischémie mésentérique aiguë (Wikimedica) (voir toutes les étiologies)
Drapeaux rouges Antécédents personnels ou familiaux de MII, néoplasie, Fièvre (signe clinique), Perte de poids (situation clinique), Anémie, Diminution du calibre des selles, Hématémèse, Rectorragie, Méléna, Perte d'appétit, Satiété précoce, Hématurie (situation clinique), Dysphagie (situation clinique), Symptômes nocturnes, Ictère (signe clinique), Oedème généralisé (signe clinique), Vomissements sévères, Diarrhée (symptôme) sévère, Choc, Péritonisme, Constipation (symptôme) sévère, Absence de gaz, Palpitations, Fibrilation auriculaire
Informations
Terme anglais Chronic abdominal pain
Spécialités Gastroentérologie, chirurgie générale

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[ Classe (v4) ]

Objectif du CMC
Douleur abdominale chronique (3-3)

La douleur abdominale chronique, définie selon plusieurs sources comme étant une douleur abdominale récurrente ou continue depuis plus de 6 mois, est une raison de consultation fréquente en médecine de première ligne. Sa démarche diagnostique est exhaustive compte tenu d'un large diagnostique différentiel contenant des causes bénignes et d'autres plus graves.

1 Épidémiologie[modifier | w]

La douleur abdominale est la raison pourquoi 3% des adultes consultent leur médecin de famille.[1] L'incidence non-spécifique de douleur abdominale chronique est de 22.3 par 1000 personnes années[2] avec une prévalence allant de 8% à 54% dans la population adulte.[3] Une étude transversale chez les adultes aux États-Unis a démontré une prévalence de 21,8% dans la population générale.[4] La prévalence de douleur abdominale chronique est aussi plus élevée chez les femmes que chez les hommes.[5] En tenant compte du vaste diagnostique différentiel associé à cette plainte, les études épidémiologiques démontrent que la vaste majorité des patients présentent des syndromes fonctionnels comme le syndrome du colon irritable et la dyspepsie fonctionnelle.[6][7][8] Dans un tiers des cas, la cause exacte n'est pas claire.[9]

2 Étiologies[modifier | w]

Il existe plusieurs classifications pour ordonner le diagnostic différentiel de la douleur abdominale chronique, soit par système, site de douleur, pathophysiologie, etc.

Douleur abdominale chronique: étiologies classifiées par système
Système digestif
Système urinaire
OB/GYN
Appareil génital masculin
Causes neurogènes
Endocrinologie et métabolisme
Hématologie et immunologie
Causes cardiopulmonaires
Causes psychiatriques
Causes iatrogéniques et médicamenteuses[10]

3 Physiopathologie[modifier | w]

3.1 Douleur viscérale[modifier | w]

Cette douleur origine des viscères abdominaux. Ces derniers sont innervés par des fibres nerveuses végétatives (autonomes) stimulées par: la distension digestive et la contraction musculaire. Elles ne sont pas stimulées par une section, une déchirure ou une irritation locale.

Exemples les plus fréquents: distension d'un organe creux par un fluide ou des gaz, distension de la capsule des organes pleins (foie, rate, reins, etc.) par l'oedème, du sang, un kyste ou un abcès.

Il s'agit d'une douleur difficile à caractériser, la localisation est plutôt diffuse. S'il y a irradiation, cette dernière sera perçue à l'étage abdominal correspondant à l'origine embryologique de l'organe.

Exemples:

  • Douleur abdominale haute → Forgut (estomax, duodénum, foie, pancréas)
  • Douleur abdominale péri-ombilicale → Midgut (intestin grêle, côlon proximal, appendice)
  • Douleur abdominale basse → Hindgut (côlon distal et tractus génito-urinaire)

3.2 Douleur pariétale[modifier | w]

Il s'agit d'une irritation du péritoine pariétal. Cette irritation peut être secondaire à une infection, une irritation chimique ou un processus inflammatoire. Les nerfs périphériques somatiques transmettent cette sensation. La localisation est assez précise. Il s'agit de douleurs qui sont aggravées par le mouvement, la toux, la respiration. La sensation est intense et lancinante, avec une localisation fixe dans l'aire de l'organe atteint de manière assez constante avec ou sans signes d'irritation péritonéale (péritonisme).

3.3 Douleur référée[modifier | w]

Les nerfs périphériques afférents de l'organe abdominal atteint pénètrent la moelle épinière par une racine médullaire contenant également des fibres nerveuses nociceptives en provenance d'une autre région, ce qui fait en sorte que le cerveau éprouve de la difficulté à bien discerner l'origine exacte de la douleur. Il s'agit d'une douleur ressentie à distance de l'organe atteint.

4 Approche clinique[modifier | w]

  • Une anamnèse et un examen physique complet guideront notre conduite quant à l'investigation de l'étiologie probable ainsi que son traitement.
  • Les éléments pertinents de l'anamnèse se trouvent dans le tableau de la section Questionnaire ci-bas.
  • L'examen physique comprend un examen cardiovasculaire, examen pulmonaire, examen abdominal approfondi avec toucher réctal si pertinent et un examen génito-urinaire.
  • Des investigations paracliniques de base peuvent être demandés afin de faciliter le diagnostique de la douleur abdominale chronique. Des investigations plus poussées peuvent être nécessaires lorsque le diagnostique demeure incertain ou s'il y a suspicion de maladie organique.

4.1 Questionnaire[modifier | w]

Antécédents
Trouvaille Penser à ...
Personnels
Diabète Acidocétose diabétique
Hypercholestérolémie Pancréatite, angine mésentérique
Cholélithiaises Coliques biliaires récurrentes
Urolithiases Coliques néphrétiques récurrentes
Infections urinaire
Alcoolisme Cirrhose, insuffisance hépatique, pancréatite
MII
Chirurgicaux
Chirurgie abdominale Adhérences, occlusion intestinale
ATCD OB/GYN
Désir de grossesse Grossesse, ITSS
Protection
Risque de grossesse
Traumatisme et transfusions sanguines
Transfusion (avant 1992) Hépatite C
Vaccination
Hépatite
ATCD familiaux
MII
Médicaments
Antibiotiques (dans les trois derniers mois) Colite membraneuse / C. difficile
Insuline (inobservance) Acidocétose diabétique
AINS Ulcère peptique, gastrite
Arrêt récent de corticothérapie Insuffisance surrénalienne
Allergies et intolérances
Allergie au gluten Malabsorption, maladie coeliaque
Habitudes de vie
Piercing récent, UDIV (utilisation de drogues intraveineuse Hépatite C
Alcool (abus récent) Pancréatite, insuffisance hépatique aiguê
Tabac, drogue
Alimentation Intoxication alimentaire, gastroentérite, constipation (diète faible en fibres), parasitose intestinale, colite infectieuse
Habitudes sexuelles ITSS, grossesse
Stress Syndrome du côlon irritable
Voyage récent, contact infectieux Gastroentérite, hépatite, parasitose intestinale, colite infectieuse
PQRST
Trouvaille Penser à ...
P Provoqué
  1. Par les repas
  2. Par effort physique, relation sexuelle
  3. Pas de position de confort
  4. Par AINS
  1. Colique biliaire récurrente, pancréatite, ulcère, ischémie mésentérique, RGO, Crohn
  2. Kyste de l'ovaire, salpingite
  3. Colique néphrétique récurrente
  4. Ulcère peptique, gastrite chronique, insuffisance rénale (IR), glomérulonéphrite (GN)
Pallié
  1. Par une diète particulière
  2. Par la prise d'antiacides
  3. Par le passage de gaz/selles
  4. Impossible à soulager
  5. Par la position couchée en chien de fusil
  1. Intolérance au lactose, maladie coeliaque, SCI
  2. Ucère, dyspepsie fonctionnelle
  3. SCI
  4. Colique néphrétique récurrente, torsion testiculaire récurrente
  5. Pancréatite
Q Quantité
  1. Intense
  2. Variable
  3. Légère, inconfort
  1. Pancréatite, colique néphrétique récurrente, ischémie mésentérique
  2. Ulcère, SCI, gastro-entérite, salpingite, MII, diverticulites récurrentes, hépatites chroniqeus
  3. Grossesse, infection urinaire récurrente, SCI
Qualité
  1. Brûlure et/ou sensation de faim
  2. Masse pulsatile
  3. En barre
  4. Crampiforme
  5. Spasmodique
  6. Autres
  1. Ulcère peptique, dyspepsie
  2. Anévrisme de l'aorte abdominale
  3. Colique biliaire, pancréatite
  4. SCI, diverticulite récurrente, maladie de Crohn, néoplasie colique, subocclusion, angine mésentérique
  5. Colique néphrétique, colique biliaire
  6. Cirrhose hépatique, insuffisance hépatique, pancréatite
R Région
  1. Quadrant supérieur droit
  2. Quadrant supérieur gauche
  3. Quadrant inférieur droit
  4. Quadrant inférieur gauche
  1. Pathologies se rapportant aux organes suivants: foie, vésicule biliaire, pylore/canal pylorique de l'estomac, tête du pancréas, partie du colon D, rein D.
  2. Pathologies se rapportant aux organes suivants: estomac, rate, partie du colon G, rein G
  3. Pathologies se rapportant aux organes suivants: caecum, appendice, uretère D, ovaire D.
  4. Pathologies se rapportant aux organes suivants: colon sigmoïde, ovaire G
Irradiation
  1. Dorsale
  2. Épaule, région scapulaire droite
  3. Douleur diffuse
  4. Lombes, cuisses, voies génitales
  5. Région inguinale, testiculaire
  1. Ulcère perforé, pancréatite
  2. Colique biliaire récurrente
  3. SCI, MII, maladie coeliaque
  4. Salpingite, maladie pelvienne inflammatoire
  5. Colique néphrétique récurrente, torsion testiculaire récurrente, hernie, néoplasie testiculaire, varicocèle
S Général et autres
  1. Nausées
  2. no/vo
  3. dyspnée et diaphorèse
  4. anorexie
  5. Fatigue
  6. Fièvre
  7. Perte de poids
  8. Gain de poids
  9. Atteintes extra-intestinales des MII
  10. OEdème
  1. Ulcère, dyspepsie, MII
  2. Coliques biliaires, insuffisance hépatique, pancréatite, grossesse, dysménorrhée, MII, colique néphrétique récurrente, néoplasie digestive
  3. Ischémie mésentérique
  4. Insuffisance hépatique, MII, maladie coeliaque, pancréatique chronique, néoplasie digestive
  5. Néoplasie digestive, grossesse, cirrhose, MII
  6. MII, néoplasie digestive
  7. MII, cirrhose hépatique (cachexie), maladie coeliaque, néoplasie, pancréatite chronique (insuffisance exocrine)
  8. Grossesse, cirrhose hépatique (ascite)
  9. MII
  10. Grossesse, néoplasie, cirrhose, malnutrition
Digestif
  1. Dyspepsie
  2. Méléna
  3. Diarrhée
  4. Crampes, ballonnements
  5. Inconstance des selles
  6. Selles la nuit
  7. Constipation
  8. Fistules, fissures, abcès péri-anaux
  9. Rectorragie
  10. Ténesme
  11. Hématémèse
  1. Ulcère peptique, dyspepsie fonctionnelle
  2. Ulcère peptique, varices oesophagiennes, néoplasie du tube digestif, angiodysplasie du colon proximal
  3. MII, néoplasie colique, maladie coeliaque, intolérance au lactose, syndrome du colon irritable, pancréatite chronique
  4. SCI, dyspepsie fonctionnelle, maladie coeliaque, MII, néoplasie digestive
  5. SCI, MII, néoplasie digestive, fécalome
  6. MII
  7. Néoplasie colique, grossesse, diète faible en fibre, hypercalcémie, hypokaliémie, syndrome du colon irritable, médicamenteux/iatrogénique
  8. Maladie de Crohn
  9. MII, angiodysplasie colique, cancer du colon, colite ischémique, fissure anale, fistules péri-anales, hémorroîdes, ischémie mésentérique
  10. Colite ulcéreuse, cancer colorectal
  11. Varices oesophagiennes, néoplasie oesophagienne, néoplasie gastrique, ulcère peptique
Urinaire
  1. Pollakiurie
  2. Dysurie
  3. Nycturie
  4. Impériosité
  5. Hématurie
  6. Fécalurie et pneumaturie
  1. Infection urinaire récurrente, grossesse, hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), cancer prostate
  2. Infection urinaire récurrente, grossesse, hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), cancer prostate
  3. Infection urinaire récurrente, HBP, cancer prostate
  4. Infection urinaire, pyélonéphrite, HBP, cancer prostate
  5. infection urinaire, glomérulonéphrite, HBP, cancer de la prostate, néoplasie rénale, néoplasie de la vessie, fistule entéro-vésicale 2e néoplasie, diverticulite ou MII
  6. Fistule entéro-vésicale (2e diverticulite, MII, néoplasie)
Gynécologique
  1. Aménorrhée
  2. Augmentation de la sensibilité mammaire
  3. Leucorrhée (purulentes)
  4. Métrorragies
  1. Grossesse
  2. Grossesse
  3. Salpingite, maladie pelvienne inflammatoire, néoplasie gynécologique
  4. Salpingite, kyste ovarien, néoplasie gynécologique

4.2 Examen clinique[modifier | w]

Test Trouvaille Penser à...
Examen abdominal Inspection
  1. Abdomen globuleux, distendu
  2. Ecchymoses
  3. Voussures
  4. Caput medusae, angiomes stellaires
  1. Ascite, subocclusion
  2. Signe de Cullen. Signe de Grey-Turner. (Pancréatite hémorragique, hémorragie intra-abdominale)
  3. Hernies
  4. Hypertension portale, cirrhose
Auscultation
  1. Péristaltisme
  2. « High-pitch » / bruits métalliques
  3. Silence / iléus paralytique
  1. 4-30 bruits par minute (N)
  2. Début subocclusion
  3. Subocclusion, iléus paralytique
Percussion
  1. Tympanisme
  2. Hypertympanisme
  3. Matité
  1. N (il y a un minimum d'air dans l'abdomen)
  2. Présence anormale de gaz secondaire à une occlusion intestinale
  3. Masse, ascite (faire les tests de l'onde liquide et de la matité déclive si jugés pertinents)
Palpation légère et profonde
  1. Défense (volontaire ou involontaire)
  2. Masse
  1. Irritation péritonéale
  2. Hernie, néoplasie, abcès
Techniques spéciales de l'examen de l'abdomen Toucher rectal
  1. Inspection
  2. Évaluation du tonus + prostate
  3. Inspection du doigt ganté
  1. Fissures, fistules, condylomes, hémorroïdes externes, lésions d'allure néoplasiques
  2. Palpation de la prostate (masse/nodule, grosseur, température, sensibilité, texture)
  3. Méléna, sang
Évaluation du foie
  1. Percussion (évaluation de la taille)
  2. Palpation
  1. Ligne sternale = 4-8 cm (N). Ligne médioclaviculaire = 6-12 cm (N).
  2. Signe de Murphy+ = cholécystite
Évaluation de la rate
  1. Matité à la percussion durant tout le cycle respiratoire a/n espace de Traube
  2. Rate palpable
  1. Splénomégalie
  2. Splénomégalie
Évaluation de la vessie
  1. Matité à la percussion
  2. Douleur suspubienne
  1. Rétention urinaire, cystite
  2. Rétention urinaire, cystite
Punchs rénaux
  1. Dlr à la percussion a/n loge rénale
  1. Pyélonéphrite
Examen de l'appareil génital masculin Inspection et palpation
  1. Masse scrotale
  1. Néoplasie testiculaire, varicocèle, spermatocèle, hernie
Transillumination scrotale
  1. Lumière transimse
  2. Opacité
  1. lumière transmise: hydrocèle ou kyste
  2. opacité : orchite, hernie ou néoplasie
Examen gynécologique Inspection
  1. Vésicules, ulcérations, leucorrhées, hémorragies
  1. Maladie pelvienne inflammatoire, ITSS, néoplasie
Examen au spéculum
  1. Leucorrhée mucopurulente
  2. Saignement a/n col
  1. Maladie pelvienne inflammatoire, ITSS
  2. Maladie pelvienne inflammatoire, ITSS, néoplasie
Palpation
  1. Dlr à la mobilisation du col
  2. Masse annexielle
  3. Col induré, masse a/n col
  1. Maladie inflammatoire pelvienne, ITSS
  2. Abcès, hydosalpinx, néoplasie, kystes
  3. Néoplasie

5 Drapeaux rouges[modifier | w]

Les éléments suivants sont les signes et symptômes d'alarmes pouvant orienter vers un diagnostic grave et/ou une prise en change immédiate :

Drapeaux rouges de la douleur abdominale chronique
Drapeau rouge Penser à...
Antécédents personnels ou familiaux de MII, néoplasie
  • Maladie inflammatoire intestinale (MII)
  • Néoplasie primaire ou métastase de l'appareil digestif
Fièvre (signe clinique)
  • MII
  • Gastroentérite
  • Colite infectieuse
  • Hépatite aiguë
  • Cholecystite, cholangite
  • Pancréatite
  • Appendicite
  • Diverticulite
  • Perforation intestinale
  • Syndrome paranéoplasique
Perte de poids (situation clinique) inexpliquée
  • Néoplasie
  • MII
  • Maladie coeliaque
  • Pancréatite chronique
  • Dysphagie secondaire à atteintes oesophagiennes
  • Syndrome de l'intestin court
Anémie
  • Néoplasie de l'appareil digestif, surtout cancer colorectal[13]
  • MII
  • Maladie coeliaque
  • Cirrhose, hypertension portale, splénomégalie
Diminution du calibre des selles
  • Cancer colorectal
Hématémèse
  • Varices oesophagiennes
  • Ulcère peptique
  • Néoplasie gastrique
  • Néoplasie oesophagienne
Rectorragie et Méléna
  • Néoplasie du tube digestif
  • Varices oesophagiennes
  • Ulcère peptique
  • MII
Perte d'appétit et Satiété précoce
  • Néoplasie du tube digestif
  • MII
  • Dysphage secondaire à atteintes oesophagiennes
Hématurie (situation clinique)
  • Néoplasie rénale, néoplasie urothéliale
  • Fistule entéro-vésicale
Dysphagie (situation clinique) progressive
  • Néoplasie oesophagienne
  • Sténose oesophagienne
  • Achalasie
  • Anneau de Schatzki
  • Diverticule de Zenker
Symptômes nocturnes
  • Colite ulcéreuse
  • Colite infectieuse
Ictère (signe clinique)
  • Cholangiocarcinome
  • Carcinome hépatocellulaire
  • Cholangite sclérosante primitive
  • Cirrhose biliaire primitive
  • Accident de migration de cholédocolithiase
  • Cirrhose, insuffisance hépatique
Oedème généralisé (signe clinique)
  • Néoplasie
  • Cirrhose, hypertension portale
Vomissements sévères
  • Vomissements secondaire à subocclusion ou iléus paralytique
    1. Subocclusion sur hernie incarcérée, abcès, néoplasie, volvulus, adhérences, etc.
  • Gastroentérite sévère (risque déshydratation sévère)
Diarrhée (symptôme) sévère
  • MII
  • Colite infectieuse, colite pseudomembraneuse
  • Diarrhée par débordement secondaire à fécalome, constipation sévère, néoplasie
Choc
  • Hémorragie digestive haute
  • Sepsis
  • Perforation intestinale
Péritonisme
  • Nécrose intestinale, perforation intestinale
  • Ulcère peptique perforé
  • Appendicite
  • Diverticulite
  • Pancréatite
  • Trauma
Constipation (symptôme) sévère et Absence de gaz
  • Subocclusion intestinale secondaire à néoplasie, abcès, adhérences, volvulus, etc.
  • Fécalome
Palpitations ( Fibrilation auriculaire )
  • Ischémie mésentérique (par embolisation)

6 Investigation[modifier | w]

Les investigations paracliniques de base facilitant le diagnostique de la douleur abdominale chronique sont:

S'il y a suspicion de maladie organique et que le diagnostique demeure incertain, des investigations supplémentaires peuvent être nécessaires:

7 Prise en charge[modifier | w]

  • Considérant le large diagnostic différentiel de la douleur abdominale chronique, la prise en charge dépendra des étiologies suspectées à l'histoire, examen clinique et selon les investigations de base.
  • Une investigation nécessitant des examens plus poussés (ex.: endoscopie), nécessite une référence dans la spécialité appropriée.
  • Une référence en spécialité est également nécessaire pour la prise en charge de certaines pathologies (ex. : maladie de Crohn) tant pour le suivi, que pour le traitement médical, endoscopique et chirurgical.

8 Complications[modifier | w]

  • Les complications sont variables selon l'étiologie (ex.: malnutrition, multiples résections intestinales, néoplasie, répercussions psychosociales, etc.).

9 Particularités[modifier | w]

9.1 Gériatrie[modifier | w]

  • Maintenir une haute suspicion de pathologie organique et néoplasie chez le patient âgé présentant une nouvelle symptomatologie digestive.[15]
  • Évaluer la polypharmacie du patient gériatrique (ex.: douleur abdominale secondaire à constipation pharmacologique).

9.2 Pédiatrie[modifier | w]

  • La douleur abdominale chronique chez la population pédiatrique est généralement d'étiologie non-organique.[16]
  • Suspecter une maladie organique lors de présence de drapeaux rouges, tels[16]:
    • Perte de poids involontaire
    • Anomalies de la courbe de croissance
    • Hémorragie digestive
    • Symptomatologie sévère
    • Fièvre inexpliquée
    • Antécédents familiaux de maladie inflammatoire intestinale.

10 Références[modifier | w]

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  5. Robert S. Sandler, Walter F. Stewart, Joshua N. Liberman et Judith A. Ricci, « [No title found] », Digestive Diseases and Sciences, vol. 45, no 6,‎ , p. 1166–1171 (DOI 10.1023/A:1005554103531, lire en ligne)
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  9. « Studies of the symptom abdominal pain--a systematic review and meta-analysis », Family Practice, vol. 31, no 5,‎ , p. 517–29 (PMID 24987023, DOI 10.1093/fampra/cmu036)
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