Torsion testiculaire

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Torsion testiculaire
Maladie
Scrotal ultrasonography of testicular torsion.jpg
Échographie scrotale de la torsion testiculaire. Notez l'absence de flot artériel ou veineux en mode Doppler.
Caractéristiques
Signes Oedème scrotal, Réflexe crémastérien absent, Érythème testiculaire, Oedème testiculaire, Testicule en position anormale, Douleur à la palpation du scrotum
Symptômes
Douleur inguinale, Nausées, Douleur testiculaire unilatérale aiguë, Douleur abdominale aiguë (approche clinique), Vomissement
Diagnostic différentiel
Épididymite aiguë, Orchite, Colique néphritique, Hydrocèle, Torsion des appendices testiculaires, Hématome scrotal, Hernie inguinale, Cellulite scrotale, Cancer testiculaire
Informations
Terme anglais Testicular torsion
Spécialités Urologie, Médecine familiale, Médecine d'urgence, Pédiatrie

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La torsion testiculaire est une pathologie aiguë douloureuse consistant en la rotation du testicule dans le scrotum, occasionnant ainsi un compromis vasculaire du testicule atteint.

1 Épidémiologie[modifier | w]

Les douleurs scrotales sont relativement courantes et représentent au moins 0,5 % de toutes les visites à l'urgence.[1] La torsion testiculaire est le diagnostic associé à environ un quart des cas de douleurs scrotales.[2][1]

La torsion testiculaire est plus fréquente chez les jeunes; elle est rarement observée chez les personnes plus âgées.[1] La majorité des cas surviennent à l'adolescence. [1] L'incidence de la torsion testiculaire suit effectivement une distribution bimodale, avec un pic à la période néonatale et un second, plus important, en péri-puberté. [3] L'incidence chez les hommes de moins de 25 ans est d'environ 1 sur 4000. [4]

2 Anatomie[modifier | w]

Lors du développement embryonnaire, les testicules sont formés dans l'abdomen. Ils descendent ensuite dans le scrotum via le canal inguinal. Le péritoine qui recouvrait les testicules en intra-abdominal devient alors la tunica vaginalis dans le scrotum.

Le testicule est fixé à la partie distale du scrotum par le gubernaculum, une structure ligamentaire.

Les artères spermatiques et le plexus pampiniforme assurent respectivement l'apport artériel et le drainage veineux des testicules. Avec le canal déférent, elles forment le cordon spermatique.[3]

3 Étiologie[modifier | w]

La torsion testiculaire est causée par la torsion du cordon spermatique, ce qui engendre une strangulation des artères et veines testiculaires. L'approvisionnement en sang au testicule atteint est alors compromis.

La torsion testiculaire peut survenir de façon spontanée, à l'effort ou, parfois, être associée à un traumatisme.[2][1]

4 Physiopathologie[modifier | w]

Anatomie du testicule

Il existe deux mécanismes pathophysiologiques : la torsion intravaginale (plus courante) et la torsion extravaginale.[5]

La tunica vaginalis est généralement fixée à la face postéro-latérale du testicule. À l'intérieur se trouve le cordon spermatique. Il existe une variante anatomique chez certains individus où la tunica vaginalis est fixée plus haut. Cela permet au cordon spermatique de se tordre à l'intérieur, entraînant une torsion intravaginale. Ce défaut anatomique est appelé « déformation du battant de cloche ». Il est bilatéral dans au moins 40 % des cas[1] et est retrouvé chez environ 12 % des patients de sexe masculin. [6]

Les nouveau-nés ont tendance à plutôt développer une torsion extravaginale. Cela se produit parce que la tunica vaginalis n'a pas adhéré au gubernaculum. La tunica vaginalis mobile devient alors sujette à subir une torsion, de même que le cordon spermatique qu'elle contient. Cette pathologie peut survenir des semaines ou des mois avant la naissance et est traitée de manière différente. Il est à noter que les nouveau-nés peuvent également présenter une torsion intravaginale, bien que ce soit moins typique. [1]

Lorsque le testicule se tord autour du cordon spermatique via une torsion intravaginale ou extravaginale, le flux sanguin veineux est coupé. Cela entraîne une congestion veineuse et une ischémie du testicule. Au fur et à mesure que le testicule se tord, l'apport sanguin artériel est interrompu, ce qui entraîne une ischémie testiculaire supplémentaire et éventuellement, une nécrose. [7][1] Chez la plupart des individus, le testicule tourne entre 90 et 180 degrés. La torsion complète est rare, mais diminue rapidement la viabilité des testicules.[1]

5 Présentation clinique[modifier | w]

5.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risques de la torsion testiculaire sont les suivants [1]:

5.2 Questionnaire[modifier | w]

Chez plusieurs patients, la douleur abdominale aiguë peut être le seul symptôme, particulièrement chez l'enfant. Chez l'adolescent, la gêne par rapport aux organes génitaux peut empêcher la localisation de la douleur aux testicules.

Les principaux symptômes à rechercher au questionnaire sont les suivants[1]:

En de rares occasions, une torsion testiculaire peut se résoudre spontanément puis récidiver, ce qui peut être confondant lors de l'anamnèse et évoquer davantage d'autres diagnostics.[6]

5.3 Examen clinique[modifier | w]

Les signes cliniques à rechercher à l'examen physique sont les suivants [1]:

Le signe de Prehn et le réflexe crémastérien sont à interpréter avec prudence. En effet, un signe de Prehn négatif n'est pas fiable pour prédire la présence d'une torsion et le réflexe crémastérien n'est pas fiable chez les jeunes patients, en particulier ceux de moins d'un an. [1] Des cas de torsions testiculaires ont été rapportés malgré un réflexe crémastérien normal à l'examen physique.[20]

6 Examens paracliniques[modifier | w]

Échographie scrotale de la torsion testiculaire. Notez l'absence de flot artériel ou veineux en mode Doppler.

6.1 Échographie testiculaire[modifier | w]

Cette imagerie est considérée comme la modalité diagnostique de choix. [20]

Une échographie Doppler testiculaire[Se: 0.8485%] bilatérale doit être réalisée.[note 3] Il est recommandé de débuter par le testicule non affecté afin d'évaluer d'abord le flux vasculaire normal chez le patient. [1] Les trouvailles échographiques varient en fonction de la gravité du compromis vasculaire. [1][20]

Les signes échocardiographiques sont :

6.2 IRM testiculaire[modifier | w]

L'IRM testiculaire[Se: 1.0%][Sp: 0.93%] peut être une imagerie pertinente lorsqu'une torsion incomplète est suspectée et que l'échographie Doppler est non-contributive. Toutefois, cet examen n'est pas recommandé de routine puisqu'il peut être plus difficile à réaliser chez les populations pédiatriques, qu'il est beaucoup moins accessible que l'échographie, qu'il pourrait mener à des délais diagnostiques et qu'il est dispendieux. [20]

6.3 Analyse d'urine[modifier | w]

L'évaluation de la pyurie avec l'analyse d'urine fait généralement partie du bilan de la douleur scrotale aiguë. La présence de pus et dans l'urine et une analyse urinaire perturbée (hématies, nitrites et leucocytes urinaires) sont compatibles avec une épididymite, une orchite ou une infection des voies urinaires. Toutefois, cela n'exclut pas la possibilité d'une torsion testiculaire surajoutée. [23][24][1][5] Habituellement, l'analyse d'urine est normal (leucocytes urinaires absents, hématies urinaires absents, nitrites urinaires absents).

7 Approche clinique[modifier | w]

La règle de décision clinique TWIST peut être utilisée pour évaluer la probabilité de se trouver en présence d'une torsion testiculaire. Plus le score est élevé, plus grande est la probabilité que le patient souffre d'une torsion testiculaire.

Critères et système de pointage de l'outil TWIST[1]
Critère Points attribués
Testicule dur 2
Oedème testiculaire 2
Nausées ou vomissements 1
Réflexe crémastérien absent 1
Testicule surélevé 1

Un score de 0 à 2 correspond à un faible risque de torsion testiculaire. La valeur prédictive négative est de 100 % et il n'est donc pas indiqué de procéder à une échographie ni de demander une consultation en urologie.

Un score de 3 à 4 correspond à un risque modéré de torsion testiculaire. L'écho Doppler est recommandée pour clarifier le diagnostic.

Un score de 5 et plus correspond à un risque élevée de torsion testiculaire avec une valeur prédictive positive de 100 %. Une consultation urgente en urologie est requise, sans attendre le résultat d'une écho Doppler du testicule.

Ces interprétations du score clinique TWIST et les recommandations associées sont tirées d'une étude prospective effectuée en 2013 qui a effectivement démontré ces valeurs prédictives négatives et positives de 100 % pour les catégories de faible risque et de risque élevé respectivement. Toutefois, une seconde étude publiée en 2017 a mis en évidence une valeur prédictive positive de torsion testiculaire de 100 % avec un score de 7 uniquement. Une fiabilité moindre était également rapportée chez les garçons présentant un stade de Tanner 1 et 2. Conséquemment, il est conseillé d'utiliser l'échographie Doppler chez cette population même si le risque établi à l'aide du score TWIST est élevé.[20] Ainsi, cet outil de décision est à utiliser avec prudence et sert davantage à guider le clinicien dans son raisonnement par rapport aux signes et symptômes classiques de la torsion testiculaire. L'échographie Doppler constitue un examen pertinent et fiable pour clarifier le diagnostic en cas de doute. [25]

8 Diagnostic[modifier | w]

Le diagnostic de torsion testiculaire est d'abord clinique. Lorsqu'un doute subsiste, l'échographie Doppler aide à valider le diagnostic. Elle ne doit toutefois pas retarder une intervention chirurgicale lorsque la suspicion clinique est déjà élevée. En effet, si la suspicion clinique est élevée, une consultation chirurgicale (urologie ou chirurgie générale) doit être demandée immédiatement. Tout retard dans le traitement peut entraîner une perte testiculaire secondaire à une nécrose du testicule, laquelle s'installe généralement en 6 à 12 heures. Une consultation chirurgicale précoce est donc primordiale, même en l'absence de test de confirmation. [1]

Le diagnostic est suspecté cliniquement et présumé radiologiquement. Le diagnostic définitif est établi en salle d'opération avec l'apparence du testicule.

9 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Les principaux diagnostics différentiels à considérer sont :

La torsion des appendices testiculaires est plus fréquente et non dangereuse. Ce diagnostic peut initialement être différencié de la torsion testiculaire par la présence des signes et symptômes suivant:

  • une douleur maximale à la palpation près de la tête de l'épididyme
  • un nodule douloureux
  • le signe du point bleu.[note 6][1][21]

10 Traitement[modifier | w]

Les deux composantes du traitement de la torsion testiculaire sont:

Procédure Commentaires[1]
Orchidopexie
  • L'orchidopexie consiste en la fixation du testicule dans le scrotum[21].
  • C'est une intervention chirurgicale effectuée par approche transcrotale.
  • L'orchidopexie est le seul traitement définitif, mais une détorsion manuelle peut la précéder.
Détorsion manuelle
  • Une détorsion manuelle doit être tentée si une intervention urologique n'est pas immédiatement disponible.
  • Le testicule anormal doit être tourné dans une direction médiale puis latérale de 180 degrés (comme pour ouvrir un livre). En effet, les testicules tournent habituellement vers l'intérieur lorsqu'une torsion survient[6]. Une évaluation du soulagement de la douleur doit ensuite être effectuée. Si la douleur augmente, il faut envisager de faire tourner le testicule dans le sens opposé.
  • L'échographie Doppler peut également être utilisée en série pour évaluer le retour du flux sanguin au chevet du patient. En cas d'échec, une autre détorsion manuelle peut être tentée, car le testicule peut se tordre de 180 degrés et plus.
  • Si la détorsion manuelle est réussi, l'orchidopexie peut s'effectuer dans un deuxième temps en dehors du contexte d'urgence. Toutefois, un échec à la détorsion manuelle implique une exploration chirurgicale avec orchidopexie urgente.[6]
Orchidectomie
  • Les patients chez qui le testicule atteint n'est plus viable subissent alors une orchidectomie.
  • Ces patients auront alors pour la plupart une prothèse testiculaire insérée dans le scrotum. La prothèse est généralement insérée 4 à 6 mois après la chirurgie initiale pour permettre à l'inflammation de s'estomper. [1]

11 Complications[modifier | w]

Les complications possibles de la torsion testiculaire sont:

La torsion testiculaire est la cause la plus importante de perte testiculaire.[1]

12 Évolution[modifier | w]

La torsion testiculaire est une urgence urologique et une évaluation précoce peut aider à prévenir la perte testiculaire.[26][27][28][1] La viabilité testiculaire diminue considérablement 6 heures après l'apparition des symptômes, d'où la clé d'un diagnostic précoce.[1] En effet, on s'attend à ce qu'un nécrose testiculaire s'installe de 6 à 12 heures après la torsion. La récupération est possible si la durée de la torsion est inférieure à 8 heures, mais rare si plus de 24 heures se sont écoulées.[1]

Pronostic en fonction de la durée de la torsion[5]
Durée de la torsion Proportion de testicules sauvés
< 6h 90 %
> 12h 20 %
> 24h 10 %

Il est à noter qu'une récidive de torsion peut survenir après l'orchidopexie.[1]

13 Prévention[modifier | w]

Suite à un premier épisode de torsion testiculaire, l'orchidopexie controlatérale est toujours pratiquée pour éviter une torsion future et en considérant que les anomalies congénitales de la tunica vaginalis prédisposant aux torsions testiculaires sont bilatérales dans 80 % des cas.[1][29] Il n'y a toutefois pas de méthode de prévention d'un premier épisode.

14 Notes[modifier | w]

  1. Il est à noter toutefois qu'en raison de la douleur du patient, une tachycardie et une hypertension peuvent être retrouvées. Ces trouvailles ne sont toutefois pas spécifiques ni nécessaires au diagnostic de torsion testiculaire.
  2. Bien que normal, l'examen abdominal demeure pertinent en contexte de douleur scrotale. En effet, une douleur référée provenant de l'abdomen pourrait être en cause, notamment en cas de colique néphritique et de lithiases logées dans l'arbre urinaire. Un punch rénal est donc indiqué pour cette même raison et en contexte de torsion testiculaire on s'attendrait à retrouver un punch rénal négatif.
  3. Le Doppler peut être utilisé pour évaluer à la fois le flux veineux et artériel en plaçant la porte Doppler sur des zones de flux vasculaire et en évaluant les formes d'onde Doppler veineuse et artérielle. Les formes d'ondes artérielles auront de grandes pointes dues aux pics de pression artérielle alors que les formes d'onde veineuses apparaissent généralement comme des plateaux de flux Doppler.
  4. Attention ! Il n'est pas toujours présent, comme dans le cas des torsions intermittentes.
  5. Le cordon spermatique apparait tortueux et redondant.
  6. Le signe du point bleu consiste en un disque bleu-violacé mis en évidence sur la surface supérieure du scrotum. Cela s'explique par la présence d'un appendice torsadé cyanotique.

15 Références[modifier | w]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 1,26 1,27 et 1,28 Michael A. Schick et Britni T. Sternard, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28846325, lire en ligne)
  2. 2,0 et 2,1 Sahbi Naouar, Salem Braiek et Rafik El Kamel, « Testicular torsion in undescended testis: A persistent challenge », Asian Journal of Urology, vol. 4, no 2,‎ , p. 111–115 (ISSN 2214-3882, PMID 29264215, Central PMCID 5717970, DOI 10.1016/j.ajur.2016.05.007, lire en ligne)
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  29. Victoria J. Sharp, Kathleen Kieran et Angela M. Arlen, « Testicular Torsion: Diagnosis, Evaluation, and Management », American Family Physician, vol. 88, no 12,‎ , p. 835–840 (ISSN 0002-838X et 1532-0650, lire en ligne)

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