« Lésions cardiaques contondantes » : différence entre les versions

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{{Information situation clinique
{{Information classe de maladie
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| spécialités = Chirurgie cardiaque, Cardiologie, Traumatologie, Médecine d'urgence, Soins intensifs
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| image =Trauma_cardiaque_contondant.jpg
| description_image =Tomodensitométrie à la suite d'un trauma cardiaque contondant démontrant une rupture du péricarde latéral gauche (flèche blanche) ainsi que des effusions pleurales (flèches noires)
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|révision_par_les_pairs=|révision_par_le_comité_éditorial=|littérature_à_jour_date=|révision_par_les_pairs_date=|révision_par_le_comité_éditorial_date=}}Un traumatisme cardiaque contondant comprend toutes les blessures cardiaques secondaires à l'application d'une force contondante. Il s'agit d'une atteinte peu connue sans critères diagnostics clairs, ce qui rend sa prise en charge et sa reconnaissance complexe.{{Page objectif du CMC|identificateur=109-4|nom=Blessures au thorax}}
}}
== Épidémiologie ==
Comme il n'existe aucune définition officielle permettant le diagnostique des lésions cardiaques contondantes, leur incidence varie grandement dans la littérature. Selon les sources, elle serait entre 8 et 71%. On sait toutefois qu'on les retrouve chez jusqu'à 20% des victimes de traumatisme contondant.<ref name=":52">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Blunt Cardiac Injury|url=https://www.aast.org/resources-detail/blunt-cardiac-injury|site=The American Association for the Surgery of Trauma|date=2013-01-14|consulté le=2020-11-19}}</ref>


Les patients atteints de blessures cardiaques sévères succombent rapidement à leurs blessures ; certains documentant plus de 90% des patients décédant avant d'arriver à l'hôpital, et seulement un taux de survie de 20 à 75% de ceux qui se rendent à l'hôpital.
Les '''lésions cardiaques contondantes''' comprennent toutes les lésions cardiaques secondaires à l'application d'une force contondante au thorax.


Le traumatisme cardiaque contondant peut affecter n'importe qui, mais affecte le plus souvent les hommes dans la trentaine. Les patients pédiatriques atteints de lésions cardiaques contondantes sont également souvent des hommes, âgés en moyenne de 7 ans, et sont le plus souvent secondaires à des accidents de véhicules motorisés.  
Pour les lésions pénétrantes, voir [[Lésions cardiaques pénétrantes]]. 
{{Page objectif du CMC|identificateur=109-4|nom=Blessures au thorax}}
==Épidémiologie==
Comme il n'existe aucune définition officielle permettant le diagnostic des lésions cardiaques contondantes, leur incidence varie grandement dans la littérature. Il existe actuellement peu de données existantes.


Il est aussi important de noter qu'un trauma cardiaque contondant est souvent associé à un polytraumatisme incluant d'autres atteintes thoraciques comme des [[Fractures costales|fractures costales]], [[Fractures sternales|fractures sternales]], [[pneumothorax]], [[hémothorax]] et [[Contusions pulmonaires|contusions pulmonaires]]. <ref name=":52" />
Selon les sources, elle serait entre 8 et 71%. On sait toutefois qu'on les retrouve chez jusqu'à 20% des victimes de traumatisme contondant.<ref name=":52">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Blunt Cardiac Injury|url=https://www.aast.org/resources-detail/blunt-cardiac-injury|site=The American Association for the Surgery of Trauma|date=2013-01-14|consulté le=2020-11-19}}</ref>
== Étiologies ==
Un traumatisme cardiaque contondant est généralement causé par un impact direct sur la poitrine antérieure, une décélération soudaine à grande vitesse, une compression de la poitrine ou un mélange de ceux-ci.


Les {{Étiologie | nom = accident de la route|affichage=accidents de la route}} sont la cause la plus fréquente (50% des patients atteints<ref name=":5">{{Citation d'un lien web|langue=en-US|nom1=Editor|titre=Differential Diagnosis of Blunt Cardiac Injury|url=https://ddxof.com/blunt-cardiac-injury/|site=Differential Diagnosis of|date=2018-11-05|consulté le=2021-01-18}}</ref>) et peuvent inclure les trois mécanismes ci-dessus. Les personnes heurtées par des véhicules à moteur (35% des patients atteints<ref name=":5" />), les {{Étiologie | nom = chutes}}, les {{Étiologie|nom=blessure par écrasement|affichage=blessures par écrasement}} et les traumatismes apparemment inoffensifs tels que les {{Étiologie|nom=accidents sportifs}} (balle de baseball frappant la poitrine) ou les animaux (coups de pied d'un animal) peuvent également causer des blessures cardiaques contondantes.<ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Xuebing|nom1=Chen|prénom2=Qi|nom2=Miao|prénom3=Yangeng|nom3=Yu|prénom4=Fu|nom4=Zhang|titre=Blunt Trauma-Induced Pericardial Tamponade After Video-Assisted Thoracoscopic Surgery|périodique=The Annals of Thoracic Surgery|volume=107|numéro=6|date=06 2019|issn=1552-6259|pmid=30481520|doi=10.1016/j.athoracsur.2018.10.046|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30481520/|consulté le=2020-12-25|pages=e381–e383}}</ref><ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-18}}</ref>
Les traumas cardiaque ont un taux de mortalité plus élevé qu'aucune autre lésion à un organe.<ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Raid|nom1=Yousef|prénom2=John Alfred|nom2=Carr|titre=Blunt Cardiac Trauma: A Review of the Current Knowledge and Management|périodique=The Annals of Thoracic Surgery|volume=98|numéro=3|date=2014-09|issn=0003-4975|doi=10.1016/j.athoracsur.2014.04.043|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1016/j.athoracsur.2014.04.043|consulté le=2022-01-07|pages=1134–1140}}</ref>


== Physiopathologie ==
Il est aussi important de noter qu'un trauma cardiaque contondant est souvent associé à un polytraumatisme incluant d'autres atteintes thoraciques comme des [[Fractures costales|fractures costales]], [[Fractures sternales|fractures sternales]], [[pneumothorax]], [[hémothorax]] et [[Contusions pulmonaires|contusions pulmonaires]]. <ref name=":52" /> Jusqu'à 80% des patients avec un traumatisme contondant cardiaque ont des blessures concomittantes.<ref name=":11" />
Il faut un traumatisme thoracique d'une force significative pour entraîner un trauma cardiaque contondant étant donné sa localisation dans la cage thoracique (entouré et protégé par d'autres organes et structures osseuses).  
==Étiologies==
Un traumatisme cardiaque contondant est généralement causé par un impact direct sur la poitrine antérieure, une décélération soudaine à grande vitesse, une compression de la poitrine ou un mélange de ceux-ci.<ref name=":52" />


Il est aussi admis qu'une compression abdominale importante peut entraîner une augmentation rapide du retour veineux (pré-charge) et entraîner des dommages cardiaques.<ref name=":52" />
Les {{Étiologie | nom = accident de la route|affichage=accidents de la route}} sont la cause la plus fréquente (environ 50% des patients atteints<ref name=":5">{{Citation d'un lien web|langue=en-US|nom1=Editor|titre=Differential Diagnosis of Blunt Cardiac Injury|url=https://ddxof.com/blunt-cardiac-injury/|site=Differential Diagnosis of|date=2018-11-05|consulté le=2021-01-18}}</ref>) et peuvent inclure les trois mécanismes ci-dessus. Les {{Étiologie|nom=piéton frappé|principale=0|affichage=piétons frappés}} par des véhicules motorisés (35% des patients atteints<ref name=":5" />) représentent la deuxième cause la plus fréquente.<ref name=":11" /> Finalement, les {{Étiologie | nom = chutes}} d'une certaine hauteur, les {{Étiologie|nom=blessure par écrasement|affichage=blessures par écrasement}} et les traumatismes apparemment inoffensifs tels que les {{Étiologie|nom=accidents sportifs}} (balle de baseball frappant la poitrine) ou les animaux (coups de pied d'un animal) peuvent également causer des blessures cardiaques contondantes.<ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Xuebing|nom1=Chen|prénom2=Qi|nom2=Miao|prénom3=Yangeng|nom3=Yu|prénom4=Fu|nom4=Zhang|titre=Blunt Trauma-Induced Pericardial Tamponade After Video-Assisted Thoracoscopic Surgery|périodique=The Annals of Thoracic Surgery|volume=107|numéro=6|date=06 2019|issn=1552-6259|pmid=30481520|doi=10.1016/j.athoracsur.2018.10.046|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30481520/|consulté le=2020-12-25|pages=e381–e383}}</ref><ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-18}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=American College of Surgeons. Committee on|nom1=Trauma.|titre=Advanced trauma life support : student course manual|isbn=978-0-9968262-3-5|isbn2=0-9968262-3-8|oclc=1042565974|lire en ligne=http://worldcat.org/oclc/1042565974|consulté le=2022-01-07}}</ref>


== Approche clinique ==
==Classification==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Approche clinique}}L'examen physique d'un patient présentant un traumatisme cardiaque potentiel doit généralement suivre l'enquête primaire et secondaire de Advanced Trauma Life Support (ATLS) et suivre les principes généraux de la prise en charge du patient traumatisé.
 
=== Questionnaire ===
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Questionnaire}}L'histoire de la maladie actuelle chez les patients ayant une lésion cardiaque est souvent simple et détaille un mécanisme blessant la poitrine ou le dos. Cependant, certaines personnes peuvent donner des histoires alternatives en raison de ramifications juridiques potentielles du contexte traumatique. Un sous-ensemble de patients peut également être inconscient ou sans pouls avec uniquement des informations disponibles auprès des premiers intervenants ou autres histoires collatérales.
 
Les éléments à rechercher dans tout type d'anamnèse sont :
*{{Questionnaire | nom = histoire de trauma contondant}}
*{{Questionnaire | nom = histoire de trauma pénétrant}}
*{{Questionnaire | nom = trauma de la route}}
*{{Questionnaire | nom = dyspnée}}
*{{Questionnaire | nom = palpitations}}
*{{Questionnaire | nom = lipothymie}}
*{{Questionnaire | nom = syncope}}
 
=== Examen clinique ===
[[Fichier:Boite cardiaque en contexte traumatique.png|vignette|Schéma indiquant les limites anatomiques de la "boîte cardiaque" dans le contexte traumatique. Une atteinte au sein de cette section, délimitée en supérieur par les clavicules, en latéral par les lignes mid-claviculaires et en inférieur par la fin du grill costal, augmente le degré de suspicion d'un trauma cardiaque.]]
Parallèlement à l'obtention des premiers signes vitaux, et après avoir vérifié que les voies respiratoires sont intactes et non compromises, une brève évaluation de la circulation et du système cardiaque doit avoir lieu. Une inspection des plaies thoraciques antérieures / latérales évidentes, une auscultation pour la présence de sons cardiaques étouffés, des souffles et des arythmies, et une palpation de la force et de la présence de pouls doivent être effectuées.
 
Après l'évaluation primaire, l'évaluation secondaire devrait inclure un examen plus approfondi pour une lésion cardiaque potentielle, comme l'évaluation des veines jugulaires distendues et l'évaluation des signes de traumatisme au torse postérieur et latéral. Tout en considérant qu'un patient peut avoir des signes vitaux stables et peu de caractéristiques permettant de soupçonner une lésion cardiaque, les résultats pouvant indiquer un traumatisme cardiaque comprennent l'hypotension, la tachycardie, les arythmies, les traumatismes visibles, les veines du cou dilatées, les bruits cardiaques étouffés et d'autres signes de choc.
*{{Examen clinique | nom = ABC|indication=}}
**Rechercher les signes de [[choc]]
*{{Examen clinique | nom = État de conscience|indication=}}
*{{Examen clinique | nom = Examen cardiaque|indication=}}
**Rechercher les signes de [[tamponnade]] <ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2020-11-15}}</ref>
***{{Examen clinique|nom=Bruits cardiaques étouffés|indication=}}
***{{Examen clinique|nom=Jugulaires distendues|indication=}}
**Rechercher les signes d'atteintes valvulaires de novo
***Souffle cardiaque de novo
***Thrill
*{{Examen clinique | nom = Examen pulmonaire|indication=}}
**Rechercher les signes d'[[hémothorax]] massif <ref name=":1" />
**{{Examen clinique | nom = Auscultation pulmonaire|indication=}}
**{{Examen clinique | nom = Percussion des plages pulmonaires|indication=}}
*{{Examen clinique|nom=Examen thoracique|indication=}}<ref name=":1" />
**La trouvaille d'une [[Fracture sternale|fracture sternale]] est considérée comme une blessure indicatrice d'un trauma cardiaque sous-jacent<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Marc|nom1=Hanschen|prénom2=Karl-Georg|nom2=Kanz|prénom3=Chlodwig|nom3=Kirchhoff|prénom4=Philipe N.|nom4=Khalil|titre=Blunt Cardiac Injury in the Severely Injured – A Retrospective Multicentre Study|périodique=PLoS ONE|volume=10|numéro=7|date=2015-07-02|issn=1932-6203|pmid=26136126|pmcid=4489656|doi=10.1371/journal.pone.0131362|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4489656/|consulté le=2020-12-25}}</ref>
**Rechercher des traumas dans la « boîte » cardiaque
***Toutefois noter qu'un trauma en-dehors de ce repère n'élimine pas un trauma cardiaque
**[[Plaies]] thoraciques antérieures ou postérieures
**Recherche d'évidence de trauma comme un [[Volet thoracique]], une [[Fracture costale]], emphysème sous-cutané, etc.
 
== Classification du trauma cardiaque ==
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Classification du traumatisme cardiaque <ref name=":123">{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2020-11-15}}</ref><ref name=":52" />
|+Classification du traumatisme cardiaque <ref name=":123">{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2020-11-15}}</ref><ref name=":52" />
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!Description de la blessure
!Description de la blessure
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|Trauma cardiaque contondant avec anomalies mineures à l'ECG (changements non-spécifiques de l'onde T/segment ST), contraction ventriculaire ou auriculaire prématurée ou tachycardie sinusale persistante)
|Trauma cardiaque contondant avec anomalies mineures à l'ECG<ref group="note">Changements non-spécifiques de l'onde T/segment ST</ref>, contraction ventriculaire ou auriculaire prématurée ou tachycardie sinusale persistante
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|Trauma péricardique contondant ou pénétrant sans blessure cardiaque, tamponnade ou hernie cardiaque.
|Trauma péricardique contondant ou pénétrant sans blessure cardiaque, tamponnade ou hernie cardiaque.
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|Trauma cardiaque contondant avec bloc cardiaque ou changements ischémiques sans insuffisance cardiaque.
|Trauma cardiaque contondant avec bloc cardiaque ou changements ischémiques sans insuffisance cardiaque.
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|Trauma cardiaque tangentiel pénétrant jusqu'à l'endocarde sans passer au travers, sans tamponnade
|Trauma cardiaque tangentiel pénétrant jusqu'à l'endocarde sans passer au travers, sans tamponnade
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|Trauma cardiaque contondant avec contractions ventriculaires soutenues ou multifocales
|Trauma cardiaque contondant avec contractions ventriculaires soutenues ou multifocales
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|Trauma myocardiaque tangentiel pénétrant jusqu'à l'endocarde sans passer au travers, avec tamponnade
|Trauma myocardiaque tangentiel pénétrant jusqu'à l'endocarde sans passer au travers, avec tamponnade
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|Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec rupture septale, insuffisance des valves pulmonaires ou tricuspidiennes, dysfonction de muscles papillaires ou occlusion d'artères coronaires distales <u>avec</u> insuffisance cardiaque.
|Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec rupture septale, insuffisance des valves pulmonaires ou tricuspidiennes, dysfonction de muscles papillaires ou occlusion d'artères coronaires distales <u>avec</u> insuffisance cardiaque.
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|Trauma cardiaque contondant ou pénétrant touchant le ventricule droit ou l'une des oreillettes
|Trauma cardiaque contondant ou pénétrant touchant le ventricule droit ou l'une des oreillettes
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|Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec occlusion d'artères coronaires proximales
|Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec occlusion d'artères coronaires proximales
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|Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec perforation du ventricule gauche
|Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec perforation du ventricule gauche
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|Lésions stellaires avec < 50% de perte de tissus du ventricule droit ou de l'une des oreillettes <!--Traduction de "stellate injuries" incertaine-->
|Lésions ganglionnaires stellaires avec < 50% de perte de tissus du ventricule droit ou de l'une des oreillettes
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| rowspan="2" |VI
! rowspan="2" |VI
|Avulsion contondante du cœur
|Avulsion contondante du cœur
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|Lésion pénétrante avec perte de > 50% des tissus d'une chambre cardiaque
|Lésion pénétrante avec perte de > 50% des tissus d'une chambre cardiaque
|}
|}
Outre la classification selon le type d'atteinte, il est aussi possible de classifier les traumas contondants selon le spectre des structures cardiaques pouvant être atteintes, soit :  
Il est aussi possible de classifier les traumas contondants selon le spectre des structures cardiaques pouvant être atteintes. Ce spectre comprend des atteintes allant de légères à fatales et sont le plus souvent diagnostiqué histologiquement. La nature exacte de le la lésion est donc le plus souvent confirmée chirurgicalement ou bien par autopsie. <ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Shridevi|nom1=Singh|prénom2=Matthew|nom2=Heard|prénom3=John M.|nom3=Pester|prénom4=Lambros D.|nom4=Angus|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30335300|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532267/|consulté le=2022-09-30}}</ref>
* Contusion myocardiques : atteinte la plus commune et la plus inoffensive. Plus inquiétante chez les patients présentant de multiples comorbidités pré-traumatiques (maladies cardiovasculaires) ou traumatiques ( ex.: fractures du sternum)<ref name=":52" />
 
* Atteintes péricardiques : peuvent se présenter sous forme d'instabilité hémodynamique ou d'arrêt cardiaque.
*'''Les contusions myocardiques''' sont l'atteinte la plus commune et la plus inoffensive. Elles sont toutefois plus inquiétante chez les patients présentant de multiples comorbidités pré-traumatiques tels que la présence d'une maladie cardiovasculaire ou des comorbidités liés au trauma telle qu'une fracture sternale.<ref name=":52" /> Le commotio cordis est un décès cardiaque soudain chez un jeune adulte à la suite d'un trauma contondant mineur au niveau de la boîte cardiaque en l'absence d'anomalies structurelles, habituellement secondaire à une arythmie maligne. Il s'agit donc d'une version grave de la contusion myocardique.<ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Rayyan|nom1=Fadel|prénom2=Ayman|nom2=El-Menyar|prénom3=Samir|nom3=ElKafrawy|prénom4=Mohamad Gomaa|nom4=Gad|titre=Traumatic blunt cardiac injuries: An updated narrative review|périodique=International Journal of Critical Illness and Injury Science|volume=9|numéro=3|date=2019-07|issn=2229-5151|pmid=31620349|pmcid=6792398|doi=10.4103/IJCIIS.IJCIIS_29_19|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31620349|consulté le=2020-12-25|pages=113–119}}</ref><ref group="note">Pour qu'un traumatisme entraîne une arythmie maligne, il faut un impact qui entraîne un étirement de la membrane cellulaire myocardique, ce qui induit l'activation de canaux ioniques sensibles à l'étirement. S'en suit une dispersion de la repolarisation pouvant donner naissance à de la fibrillation ventriculaire si ce processus a lieu avant le pic de l'onde T à l'ECG. </ref>
** peuvent aussi se compliquer d'éviscération cardiaque et/ou de torsion des grands vaisseaux  
*'''Les atteintes péricardiques''' peuvent se présenter sous forme d'instabilité hémodynamique ou d'arrêt cardiaque. Il est important de reconnaïtre rapidement les complications péricardiaques comme l'épanchement péricardique et la tamponnade afin d'augmenter le taux de survie de ces atteintes. <ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Mohammad Ali|nom1=Sadr-Ameli|prénom2=Elaheh|nom2=Amiri|prénom3=Hamidreza|nom3=Pouraliakbar|prénom4=Mona|nom4=Heidarali|titre=Left anterior descending coronary artery dissection after blunt chest trauma|périodique=Archives of Iranian Medicine|volume=17|numéro=1|date=2014-01|issn=1735-3947|pmid=24444069|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24444069|consulté le=2020-12-25|pages=86–90}}</ref> Parmi les autres complications possibles, on retrouve, entres autres, l'éviscération cardiaque et la torsion des grands vaisseaux.
* Atteintes coronariennes : plus rare, parfois secondaire à un trauma direct causant une thrombose et les conséquences qui s'en suivent. Les patients présentant déjà des anomalies coronariennes (comme une maladie cardiaque athérosclérotique) ont plus de risque de subir ce type de blessures<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Marie-Carmelle|nom1=Elie|titre=Blunt cardiac injury|périodique=The Mount Sinai Journal of Medicine, New York|volume=73|numéro=2|date=2006-03|issn=0027-2507|pmid=16568196|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16568196|consulté le=2021-01-18|pages=542–552}}</ref>.
*'''Les blessures coronariennes''' sont plus rares, parfois secondaires à un trauma direct provoquant une thrombose coronarienne. Les patients présentant déjà des anomalies coronariennes (comme une maladie cardiaque athérosclérotique) ont plus de risque de subir ce type de blessures<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Marie-Carmelle|nom1=Elie|titre=Blunt cardiac injury|périodique=The Mount Sinai Journal of Medicine, New York|volume=73|numéro=2|date=2006-03|issn=0027-2507|pmid=16568196|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16568196|consulté le=2021-01-18|pages=542–552}}</ref>.
* Atteintes valvulaires : le plus souvent atteinte de la valve aortique, puis de la mitrale.  
*'''La [[rupture d'un pilier]]''' peut mener à un choc par dysfonctionnement valvulaire et nécessite parfois une réparation chirurgicale. Cette complication peut se présenter de façon aiguë ou bien plus tardivement.
* Rupture du myocarde : rare mais fatal, se présente habituellement avec hypotension profonde et tamponnade péricardique.  
*'''Les''' [[Valvulopathies|'''atteintes valvulaires''']] sont aussi possibles. La valve aortique est la valve la plus souvent atteinte, suivi par la valve mitrale.
*'''La [[rupture du myocarde]]''' est rare mais fatale. Elle se présente habituellement avec une hypotension profonde et une tamponnade péricardique. Les ruptures cardiaques sont habituellement très symptomatiques et sont visualisables à l'imagerie ou lors de chirurgies exploratoires.<ref name=":3" /> Une des conséquences rares, mais grave (taux de survie entre 36.4-42.9%<ref name=":6" />) du traumatisme cardiaque est la hernie cardiaque. Il s'agit d'un relâchement de la paroi cardiaque en raison de déchirures du péricarde permettant la sortie du tissus myocardique, souvent asymptomatique mais pouvant causer un choc cardiogénique. Cette atteinte est difficile à distinguer sur les imageries mais peut donner les mêmes stigmates que l'épanchement péricardique.<ref name=":3" />
==Physiopathologie==
Il faut un traumatisme thoracique d'une force significative pour entraîner un trauma cardiaque contondant étant donné sa localisation dans la cage thoracique (entouré et protégé par d'autres organes et structures osseuses). De plus, une compression abdominale importante peut entraîner une augmentation rapide du retour veineux (pré-charge) et entraîner des dommages cardiaques.<ref name=":52" />
 
==Présentation clinique==
===Questionnaire===
L'histoire de la maladie actuelle chez les patients ayant une lésion cardiaque est souvent simple et témoigne d'un mécanisme blessant la poitrine ou le dos. Il faut rechercher particulièrement les contextes de traumas contondants, pénétrants ou de trauma de la route. Il faut bien préciser le mécanisme exact du traumatisme afin de comprendre les vecteurs de force subits. Le reste du questionnaire est souvent peu révélateur.
 
Certaines personnes peuvent donner des histoires alternatives en raison de ramifications judiciaires potentielles du contexte traumatique. Un sous-ensemble de patients peut également être inconscient ou sans pouls avec uniquement des informations disponibles auprès des premiers intervenants ou autres histoires collatérales. 
 
Les lésions cardiaques contondantes peuvent se manifester par des symptômes cardiaques non spécifiques tels que <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Zahra|nom1=Alborzi|prénom2=Vahid|nom2=Zangouri|prénom3=Shahram|nom3=Paydar|prénom4=Zahra|nom4=Ghahramani|titre=Diagnosing Myocardial Contusion after Blunt Chest Trauma|périodique=The Journal of Tehran Heart Center|volume=11|numéro=2|date=2016-04-13|issn=1735-5370|pmid=27928254|pmcid=5027160|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27928254/|consulté le=2021-03-28|pages=49–54}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Christopher|nom1=Appleton|prénom2=Linda|nom2=Gillam|prénom3=Konstantinos|nom3=Koulogiannis|titre=Cardiac Tamponade|périodique=Cardiology Clinics|volume=35|numéro=4|date=2017-11|issn=1558-2264|pmid=29025544|doi=10.1016/j.ccl.2017.07.006|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29025544/|consulté le=2021-03-28|pages=525–537}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=D|nom1=Stryjer|prénom2=A|nom2=Friedensohn|prénom3=A|nom3=Hendler|titre=Myocardial rupture in acute myocardial infarction: urgent management.|périodique=British Heart Journal|volume=59|numéro=1|date=1988-01|issn=0007-0769|pmid=3342153|pmcid=1277076|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1277076/|consulté le=2021-03-28|pages=73–74}}</ref>: 
 
*une {{Symptôme|nom=lipothymie|affichage=|prévalence=}} ou une {{Symptôme|nom=syncope|affichage=|prévalence=}}
*une {{Symptôme|nom=altération de l'état de conscience|affichage=|prévalence=}}
*la {{Symptôme|nom=douleur thoracique|affichage=douleur thoracique angineuse}} ou pariétale
*la {{Symptôme|nom=Dyspnée (symptôme)|affichage=dyspnée}}
*les {{Symptôme|nom=palpitations|affichage=palpitations}}
*la {{Symptôme|nom=diaphorèse|affichage=diaphorèse}}.
 
=== Examen clinique ===
L'examen physique d'un patient présentant un traumatisme cardiaque potentiel doit généralement suivre l'enquête primaire et secondaire de l'[[Advanced Trauma Life Support|ATLS]] et suivre les principes généraux de la prise en charge du patient traumatisé. L'ABC (CAB en contexte de trauma) doit être priorisé.
 
À l'examen physique, les éléments suivants sont possibles dans le contexte d'un traumatisme cardiaque probable :<ref name=":12" /><ref name=":52" />
 
*aux {{Examen clinique|nom=Signes vitaux|affichage=signes vitaux}}
**la {{Signe clinique|nom=tachycardie|affichage=tachycardie|prévalence=}} ou une {{Signe clinique|nom=bradycardie|affichage=bradycardie|prévalence=}}
**la {{Signe clinique|nom=tachypnée|affichage=tachypnée|prévalence=}} ou une {{Signe clinique|nom=bradypnée|affichage=bradypnée|prévalence=}}
**une {{Signe clinique|nom=hypotension artérielle|affichage=hypotension artérielle|prévalence=}} ou une {{Signe clinique|nom=hypertension artérielle|affichage=hypertension artérielle|prévalence=}}
**une {{Signe clinique|nom=désaturation|affichage=désaturation|prévalence=}}
*rechercher des signes de {{Signe clinique|nom=choc|affichage=choc|prévalence=}}, tels que la {{Signe clinique|nom=pâleur|affichage=pâleur|prévalence=}} et les {{Signe clinique|nom=extrémités froides|affichage=extrémités froides|prévalence=}}
*à l'{{Examen clinique | nom = Examen cardiaque|indication=|affichage=examen cardiaque}} <ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2020-11-15}}</ref>, il faut rechercher :
**un {{Signe clinique|nom=rythme cardiaque irrégulier|affichage=rythme cardiaque irrégulier|prévalence=}}
**un [[Bruits cardiaques anormaux (approche clinique)|souffle cardiaque]]
**une {{Signe clinique|nom=tension veineuse centrale augmentée|affichage=tension veineuse centrale augmentée|prévalence=}}
**un {{Signe clinique|nom=reflux hépato-jugulaire augmenté|affichage=reflux hépato-jugulaire augmenté|prévalence=}}
*à l'{{Examen clinique | nom = Examen pulmonaire|indication=|affichage=examen pulmonaire}}, à l'aide de l'échographie ciblée au chevet, il faut rechercher les signes :
**de {{Signe clinique|nom=pneumothorax|affichage=pneumothorax|prévalence=}} ou d'{{Signe clinique|nom=hémothorax|affichage=hémothorax|prévalence=}}
**de {{Signe clinique|nom=volet thoracique|affichage=volet thoracique|prévalence=}}, de {{Signe clinique|nom=fracture costale|affichage=fracture costale|prévalence=}} et de {{Signe clinique|nom=fracture sternale|affichage=fracture sternale|prévalence=}}<ref group="note">Celle-ci est considérée comme une blessure indicatrice d'un trauma cardiaque sous-jacent jusqu'à preuve du contraire.</ref><ref name=":1" />
**de tout trauma dans impliquant le thorax
**des {{Signe clinique|nom=plaies thoraciques|affichage=plaies thoraciques|prévalence=}} antérieures ou postérieures.
Il faut apporter une attention particulière aux signes de [[tamponnade cardiaque]].
 
==Examens paracliniques==
Pour tous les patients avec un traumatisme cardiaque suspecté, les examens paracliniques suivants sont indiqués :
* l'{{Examen paraclinique|nom=ECG}} est l'examen de dépistage le plus important<ref name=":13">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Keith|nom1=Clancy|prénom2=Catherine|nom2=Velopulos|prénom3=Jaroslaw W.|nom3=Bilaniuk|prénom4=Bryan|nom4=Collier|titre=Screening for blunt cardiac injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline|périodique=Journal of Trauma and Acute Care Surgery|volume=73|numéro=5|date=2012-11|issn=2163-0755|doi=10.1097/TA.0b013e318270193a|lire en ligne=https://journals.lww.com/01586154-201211004-00005|consulté le=2022-10-03|pages=S301–S306}}</ref><ref name=":14">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Pierre|nom1=Bertinchant|prénom2=Anne|nom2=Polge|prénom3=Dania|nom3=Mohty|prénom4=Richard|nom4=Nguyen-Ngoc-Lam|titre=Evaluation of Incidence, Clinical Significance, and Prognostic Value of Circulating Cardiac Troponin I and T Elevation in Hemodynamically Stable Patients with Suspected Myocardial Contusion after Blunt Chest Trauma:|périodique=The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care|volume=48|numéro=5|date=2000-05|issn=0022-5282|doi=10.1097/00005373-200005000-00018|lire en ligne=http://journals.lww.com/00005373-200005000-00018|consulté le=2022-10-03|pages=924–931}}</ref>
* les {{Examen paraclinique|nom=troponines}} sont également à ajouter : la {{Examen paraclinique|nom=troponine I|Se=23|Sp=97|VPN=77|VPP=75}} et la {{Examen paraclinique|nom=troponine T|Se=12|Sp=100|VPN=74|VPP=100}} ont une faible sensibilité ; ils ne peuvent pas être demandés sans ECG
* la {{Examen paraclinique|nom=FSC}}, les {{Examen paraclinique|nom=ions}} et la {{Examen paraclinique|nom=créatininémie}}
* une {{Examen paraclinique|nom=glycémie}} (toujours une excellent réflexe s'il y a une altération de l'état de conscience)
* la {{Examen paraclinique|nom=calcémie}} (si on anticipe un protocole de transfusion massive)
* l'{{Examen paraclinique|nom=INR}} et le {{Examen paraclinique|nom=TCA}}
* le {{Examen paraclinique|nom=groupé-croisé}} (et commander des culots en réserve)
* une {{Examen paraclinique|nom=échographie cardiaque}}, {{Examen paraclinique|nom=échographie thoracique|affichage=thoracique}} et {{Examen paraclinique|nom=échographie aortique|affichage=aortique}}
* la {{Examen paraclinique|nom=radiographie pulmonaire}}
* l'{{Examen paraclinique|nom=angio-tomodensitométrie thoracique}} selon le contexte.
 
Une évaluation plus poussée basée sur une lésion sous-jacente suspectée peut être bénéfique, comme l'{{Examen paraclinique|nom=angiographie coronarienne|indication=}} pour les personnes présentant des schémas d'infarctus à l'ECG ou l'{{Examen paraclinique|nom=IRM cardiaque|indication=}} pour aider à identifier l'étendue d'une contusion myocardique. Toutefois, ces modalités d'évaluation ne font pas partie de la prise en charge de routine d'un trauma cardiaque.
 
===Électrocardiogramme et troponines===
L'évaluation spécifique de l'{{Examen paraclinique|nom=électrocardiogramme|indication=}} en contexte de traumatisme cardiaque contondant est difficile car il n'y a pas de critères de dépistage validés dans ce contexte. Toutefois, il peut augmenter la suspicion d'une atteinte cardiaque en démontrant :<ref>{{Citation d'un article|titre=Evaluation and management of blunt traumatic aortic injury|périodique=Journal of Trauma and Acute Care Surgery|volume=78|numéro=2|date=2015-02|issn=2163-0755|doi=10.1097/01.tp.0000461050.24718.cc|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1097/01.tp.0000461050.24718.cc|consulté le=2022-01-07|pages=447}}</ref>
 
*des {{Signe paraclinique|nom=arythmies de novo}}, incluant une {{Signe paraclinique|nom=tachycardie sinusale}} persistante
*des anomalies de l'onde T
*des {{Signe paraclinique|nom=anomalies du segment ST|affichage=anomalies du segment ST}}
*des anomalies auriculaires / ventriculaires
 
L'utilisation de l'ECG et des troponines sériées sont recommandés pour les patients ayant subi un trauma à haut risque<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Alain R.|nom1=Edouard|prénom2=Marie-Louise|nom2=Felten|prénom3=Jean-Louis|nom3=Hebert|prénom4=Claudine|nom4=Cosson|titre=Incidence and significance of cardiac troponin I release in severe trauma patients|périodique=Anesthesiology|volume=101|numéro=6|date=2004-12|issn=0003-3022|pmid=15564931|doi=10.1097/00000542-200412000-00004|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15564931/|consulté le=2021-01-18|pages=1262–1268}}</ref>.
 
Un ECG normal seul a une valeur prédictive négative élevée pour le trauma cardiaque contondant. <ref name=":13" />
 
Les troponines peuvent aider à évaluer la présence d'une contusion myocardique ou d'une ischémie secondaire à une lésion vasculaire, et on également une valeur prédictive négative élevée de lésion cardiaque contondante. <ref name=":14" /> Toutefois, des troponines élevées ne veulent pas nécessairement dire qu'il y a un traumatisme cardiaque.<ref name=":11" /> 
 
Un ECG normal et une troponine avec des résultats dans la normale ont une valeur prédictive négative de près de 100% pour les lésions cardiaques contondantes.<ref name=":13" /><ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Andrea|nom1=Frustaci|prénom2=Giuseppe|nom2=Placanica|prénom3=Nicola|nom3=Galea|prénom4=Cristina|nom4=Chimenti|titre=Auto-Reactive Myocarditis and Necrotizing Coronary Vasculitis After Blunt Chest Trauma|périodique=Circulation. Cardiovascular Imaging|volume=11|numéro=9|date=09 2018|issn=1942-0080|pmid=30354677|doi=10.1161/CIRCIMAGING.118.008078|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30354677/|consulté le=2020-12-25|pages=e008078}}</ref><ref name=":05">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-18}}</ref> <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=George C.|nom1=Velmahos|prénom2=Marios|nom2=Karaiskakis|prénom3=Ali|nom3=Salim|prénom4=Konstantinos G.|nom4=Toutouzas|titre=Normal Electrocardiography and Serum Troponin I Levels Preclude the Presence of Clinically Significant Blunt Cardiac Injury:|périodique=The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care|volume=54|numéro=1|date=2003-01|issn=0022-5282|doi=10.1097/00005373-200301000-00006|lire en ligne=http://journals.lww.com/00005373-200301000-00006|consulté le=2022-10-03|pages=45–51}}</ref>
===Échographie ciblée au chevet===
L'échographie ciblée est cruciale dans l'investigation des patients atteints d'un traumatisme thoracique avec une atteinte cardiaque potentielle. Elle peut aider à diagnostiquer rapidement les complications du traumatisme cardiaque. <ref>{{Citation d'un article|langue=en-US|prénom1=Christopher M.|nom1=Walker|prénom2=Jonathan H.|nom2=Chung|prénom3=Gautham P.|nom3=Reddy|titre=“Septal Bounce”|périodique=Journal of Thoracic Imaging|volume=27|numéro=1|date=2012-01|issn=0883-5993|doi=10.1097/RTI.0b013e31823fdfbd|lire en ligne=https://journals.lww.com/thoracicimaging/Citation/2012/01000/_Septal_Bounce_.15.aspx|consulté le=2021-01-01|pages=w1}}</ref><ref name=":52" />
*À l'échocardiographie, on recherche :
**un {{Signe paraclinique|nom=épanchement péricardique|affichage=épanchement péricardique}} (un hémopéricarde doit évoquer la rupture myocardique et la dissection aortique traumatique)
**une {{Signe paraclinique|nom=distension de la veine cave inférieure}} (choc cardiogénique)
**un {{Signe paraclinique|nom=signe d'interdépendance ventriculaire}} <ref group="note">« Septal bounce » en anglais. C'est une déviation paradoxale du septum interventriculaire exacerbé par les mouvements respiratoires.</ref>
**une {{Signe paraclinique|nom=fraction d'éjection abaissée}}
**des {{Signe paraclinique|nom=anomalie régionale de la contractilité myocardique|affichage=anomalies régionales de la contractilité myocardique}} (contusion myocardique)
**une {{Signe paraclinique|nom=régurgitation aortique|affichage=régurgitation aortique}}, {{Signe paraclinique|nom=régurgitation mitrale|affichage=mitrale}}, {{Signe paraclinique|nom=régurgitation tricuspidienne|affichage=tricuspidienne}} ou {{Signe paraclinique|nom=régurgitation pulmonaire|affichage=pulmonaire}} de novo (rupture de valve traumatique)
**une {{Signe paraclinique|nom=augmentation du calibre de la racine aortique}} (dissection aortique associée).
*À l'échographie pulmonaire, il faut rechercher le pneumothorax et l'hémothorax (épanchement pleural), qui sont des pathologies fréquemment associées.
*À l'échographie abdominal, une dissection aortique traumatique et du liquide libre intra-abdominal sont à rechercher s'il y a eu un traumatisme thoracique significatif.


== Diagnostic différentiel ==
À noter qu'une échographie transoesophagienne peut être bénéfique et fournir des renseignements supplémentaires chez un patient stable. Elle n'est généralement pas nécessaire.<ref name=":52" />
Le diagnostic différentiel du traumatisme cardiaque contient les éléments suivants<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-15}}</ref> :
===Radiographie pulmonaire===
*{{Diagnostic différentiel|nom=tamponnade cardiaque}}
Comme les blessures thoraciques sont fréquemment associées avec les traumas cardiaques contondants, la {{Examen paraclinique|nom=radiographie pulmonaire|indication=}} est indiquée ainsi qu'une {{Examen paraclinique|nom=ragiographie de l'hémithorax|indication=}}. Autrement, l'utilité d'une plaque simple est limitée dans le diagnostic du trauma cardiaque contondant.  
*{{Diagnostic différentiel|nom=oedème pulmonaire cardiogénique}}
*{{Diagnostic différentiel|nom=choc cardiogénique}}
*{{Diagnostic différentiel|nom=choc hémorragique}}
*{{Diagnostic différentiel|nom=insuffisance mitrale}}
*{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du ventricule droit}}.
== Drapeaux rouges ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Drapeaux rouges}}Les drapeaux rouges suivants sont à rechercher :
*les {{Drapeau rouge | nom = signes de tamponnade}} :
**la {{Diagnostic différentiel|nom=distention des veines jugulaires}}
**les {{Diagnostic différentiel|nom=bruits cardiaques étouffés}}
Selon une étude multicentrique rétrospective de 47 580 patients, les signes suivants doivent absolument augmenter la suspicion de la présence d'une atteinte cardiaque contondante <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Marc|nom1=Hanschen|prénom2=Karl-Georg|nom2=Kanz|prénom3=Chlodwig|nom3=Kirchhoff|prénom4=Philipe N.|nom4=Khalil|titre=Blunt Cardiac Injury in the Severely Injured – A Retrospective Multicentre Study|périodique=PLoS ONE|volume=10|numéro=7|date=2015-07-02|issn=1932-6203|pmid=26136126|pmcid=4489656|doi=10.1371/journal.pone.0131362|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4489656/|consulté le=2020-12-25}}</ref>:
* un score de Glasgow < 8
* un {{Diagnostic différentiel|nom=Choc}}, surtout s'il n'y a pas de réponse au traitement
* la nécessité de poser un drain thoracique
* la nécessité de réanimation cardiovasculaire sur les lieux du traumatisme.  


== Investigation ==
S'il y a blessure péricardique, on peut retrouver :<ref name=":52" />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Investigation}}
*{{Investigation | nom = FAST Echo | indication = Indication}} : à effectuer chez tous les patients instables
**{{Investigation|nom=Fenêtre péricardique sous-xyphoïde|indication=FAST écho non-diagnostic ou non-disponible}} : demeure le meilleur examen
*{{Investigation | nom = Radiographie des poumons | indication = Indication}}
*{{Investigation | nom = Échographie trans-oesophagienne | indication = Patient stable}}
*{{Investigation | nom = ECG | indication = Indication}}
*{{Investigation|nom=Troponines|indication=}}
*{{Investigation | nom = Tomodensitométrie du thorax | indication = Indication}}
*{{Investigation | nom = IRM cardiaque | indication = R/O contusion myocardique}}
Les éléments inclus dans la prise en charge initiale d'un trauma cardiaque contondant sont :
* {{Examen paraclinique|nom=Échographie du département d'urgence (EDU)|indication=}} (à effectuer chez tous les patients instables)
** {{Examen paraclinique|nom=Fenêtre sous-xyphoïdienne|indication=}}
* {{Examen paraclinique|nom=Electrocardiogramme|indication=}}
* {{Examen paraclinique|nom=Dosage des troponines|indication=}}
* {{Examen paraclinique|nom=Échocardiogramme|indication=}}
* {{Examen paraclinique|nom=Radiographie des poumons|indication=}}
* {{Examen paraclinique|nom=Tomodensitométrie du thorax|indication=}}
Une évaluation plus poussée basée sur une lésion sous-jacente suspectée peut être bénéfique, comme l'{{Examen paraclinique|nom=angiographie coronarienne|indication=}} pour les personnes présentant des schémas d'infarctus à l'ECG, ou l'{{Examen paraclinique|nom=IRM cardiaque|indication=}} pour aider à identifier l'étendue d'une contusion myocardique. Toutefois, ces modalités d'évaluation ne font pas partie de la prise en charge de routine d'un trauma cardiaque.


=== Radiographie thoracique ===
*un {{Signe paraclinique|nom=déplacement de la silhouette cardiaque}}
Comme les blessures thoraciques sont fréquemment cooccurrentes avec les traumas contondants, il est souvent indiqué de procéder à un grill costal. Autrement, l'utilité d'une plaque simple est limitée dans le diagnostic du trauma cardiaque contondant.  
*un {{Signe paraclinique|nom=pneumopéricarde}}
*des {{Signe paraclinique|nom=anomalies des bulles de gaz}} (une herniation d'organes creux).


S'il y a blessure péricardique, on peut retrouver :
=== Échographie cardiaque ===
* déplacement de la silhouette cardiaque
Les indications principales de demander une échographie formelle sont notamment la présence d'hypotension et/ou des arythmies cardiaques persistantes. Cette modalité d'imagerie n'est pas utile en tant qu'outil de dépistage de lésion cardiaque contondante. <ref name=":13" />
* pneumopéricarde
* Anomalies des bulles de gaz (herniation d'organes creux)<ref name=":52" />


===Échographie au département d'urgence===
===Angio-TDM thoracique===
Comme l'EDU comprend une vue cardiaque, elle peut aider à diagnostiquer rapidement les complications du trauma cardiaque. Voici les éléments à rechercher durant cet examen :
Si on suspecte une lésion cardiaque contondante, l'angio-TDM thoracique doit être réalisée si le patient est suffisamment stable. Elle a une sensibilité élevée pour :<ref name=":52" />
*épanchement péricardique (ex. hémopéricarde)
*distension de la veine cave inférieure
*septal bounce (déviation paradoxale du septum interventriculaire exacerbé par les mouvements respiratoires)<ref>{{Citation d'un article|langue=en-US|prénom1=Christopher M.|nom1=Walker|prénom2=Jonathan H.|nom2=Chung|prénom3=Gautham P.|nom3=Reddy|titre=“Septal Bounce”|périodique=Journal of Thoracic Imaging|volume=27|numéro=1|date=2012-01|issn=0883-5993|doi=10.1097/RTI.0b013e31823fdfbd|lire en ligne=https://journals.lww.com/thoracicimaging/Citation/2012/01000/_Septal_Bounce_.15.aspx|consulté le=2021-01-01|pages=w1}}</ref> <!-- Traduction à trouver -->
*recherche d'un pneumothorax
*recherche d'un épanchement pleural
*rechercher de liquide libre intra-abdominal.
===Échocardiogramme===
Des éléments plus précis peuvent être retrouvés lors d'une échographie ciblée du cœur; toutefois, un habitué de l'ÉDU peut aussi rechercher ces signes durant cet examen :
*anomalies des mouvements de la paroi cardiaque
*anomalies valvulaires
À noter qu'une échographie transsoesophagienne peut être bénéfique et fournir des renseignements supplémentaires chez un patient stable.


===Électrocardiogramme (ECG) et troponines===
*les {{Signe paraclinique|nom=lacérations péricardiques|affichage=lacérations péricardiques}} ou {{Signe paraclinique|nom=lacérations myocardiques|affichage=myocardiques}}
L'évaluation spécifique de l'électrocardiogramme en contexte de traumatisme cardiaque contondant est difficile car il n'y a pas de critères de dépistage validés dans ce contexte. Toutefois, un il peut augmenter la suspicion d'une atteinte cardiaque en démontrant :
*la {{Signe paraclinique|nom=luxation cardiaque|affichage=luxation cardiaque}}.
*arythmies de novo (en excluant la tachycardie sinusale simple)
*anomalies du segment ST
Un ECG normal seul a une valeur prédictive négative élevée pour le trauma cardiaque contondant. Des enzymes cardiaques telles que les troponines cardiaque spécifiques doivent être envisagées pour s'ajouter à l'évaluation traumatique de routine.


Les troponines peuvent aider à évaluer la présence d'une contusion myocardique ou d'une ischémie secondaire à une lésion vasculaire, et on également une valeur prédictive négative élevée de lésion cardiaque contondante.  
Elle est utile pour diagnostiquer toutes les autres lésions thoraciques extra-cardiaques concomitantes.  


Un ECG normal et une troponine avec des résultats dans la normale se sont avérés avoir une valeur prédictive négative de près de 100% pour les lésions cardiaques contondantes.<ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Andrea|nom1=Frustaci|prénom2=Giuseppe|nom2=Placanica|prénom3=Nicola|nom3=Galea|prénom4=Cristina|nom4=Chimenti|titre=Auto-Reactive Myocarditis and Necrotizing Coronary Vasculitis After Blunt Chest Trauma|périodique=Circulation. Cardiovascular Imaging|volume=11|numéro=9|date=09 2018|issn=1942-0080|pmid=30354677|doi=10.1161/CIRCIMAGING.118.008078|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30354677/|consulté le=2020-12-25|pages=e008078}}</ref><ref name=":05">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-18}}</ref> L'utilisation d'ECG et de dosages de troponines sériée sont recommandés pour les patients ayant subi un trauma à haut risque<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Alain R.|nom1=Edouard|prénom2=Marie-Louise|nom2=Felten|prénom3=Jean-Louis|nom3=Hebert|prénom4=Claudine|nom4=Cosson|titre=Incidence and significance of cardiac troponin I release in severe trauma patients|périodique=Anesthesiology|volume=101|numéro=6|date=2004-12|issn=0003-3022|pmid=15564931|doi=10.1097/00000542-200412000-00004|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15564931/|consulté le=2021-01-18|pages=1262–1268}}</ref>.
==Approche clinique==
===Tomodensitométrie===
Les signes suivants doivent absolument augmenter la suspicion de la présence d'une atteinte cardiaque contondante <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Marc|nom1=Hanschen|prénom2=Karl-Georg|nom2=Kanz|prénom3=Chlodwig|nom3=Kirchhoff|prénom4=Philipe N.|nom4=Khalil|titre=Blunt Cardiac Injury in the Severely Injured – A Retrospective Multicentre Study|périodique=PLoS ONE|volume=10|numéro=7|date=2015-07-02|issn=1932-6203|pmid=26136126|pmcid=4489656|doi=10.1371/journal.pone.0131362|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4489656/|consulté le=2020-12-25}}</ref>:
La [[tomodensitométrie]] (TDM) fait également partie de l'évaluation du traumatisme si le patient est suffisamment stable. Elle a une sensibilité élevée pour :
*un score de Glasgow < 8
*lacérations péricardiques ou myocardiques
*un choc, surtout s'il n'y a pas de réponse au traitement
*luxation cardiaque
*la nécessité de poser un drain thoracique
[[Fichier:Algorithm for the evaluation of blunt thoracic trauma .png|centré|vignette|Hiérarchisation algorithmique de la prise en charge paraclinique des traumas cardiaques contondants ]]
*la nécessité de réanimation cardiovasculaire sur les lieux du traumatisme.
==Diagnostic différentiel==
Le diagnostic différentiel du traumatisme cardiaque contient les éléments suivants<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-15}}</ref> :


== Prise en charge ==
*la {{Diagnostic différentiel|nom=tamponnade cardiaque}}
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Prise en charge}}Le traumatisme cardiaque est mieux géré par une équipe multidisciplinaire qui comprend l'urgentologue, le chirurgien traumatologue, le cardiologue, le chirurgien cardiaque, le radiologue, le perfusionniste et l'intensiviste.  
*le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax sous tension}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=oedème pulmonaire cardiogénique}}
*le {{Diagnostic différentiel|nom=choc cardiogénique}}
*le {{Diagnostic différentiel|nom=choc hémorragique}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=insuffisance mitrale}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du ventricule droit}}.


Le pronostic de ces patients dépend de l'âge, du traumatisme associé, du choc au moment de la présentation, de la disponibilité d'un chirurgien cardiaque et de l'état de conscience à l'arrivée.<ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Kapil Dev|nom1=Soni|prénom2=Gaurav|nom2=Kaushik|prénom3=Amit|nom3=Gupta|prénom4=Vishwajeet|nom4=Singh|titre=From Emergency Department to Intensive Care Unit, Does The Delay Matter to Trauma Patients?|périodique=Journal of Emergencies, Trauma, and Shock|volume=11|numéro=3|date=2018-07|issn=0974-2700|pmid=30429626|pmcid=6182966|doi=10.4103/JETS.JETS_132_17|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30429626/|consulté le=2020-12-25|pages=189–192}}</ref><ref name=":03">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-18}}</ref>
==Traitement==
Le traumatisme cardiaque nécessite une équipe multidisciplinaire (urgentologue, chirurgien traumatologue, cardiologue, chirurgien cardiaque, radiologiste, perfusionniste et intensiviste).  


Comme précédemment discuté, le trauma cardiaque inclus un spectre de différentes entités cliniques qui ont toutes leurs prises en charges spécifiques, allant de l'observation à la chirurgie à cœur ouvert d'urgence.   
Comme précédemment discuté, le trauma cardiaque inclus un spectre de différentes entités cliniques qui ont toutes leurs prises en charges spécifiques, allant de l'observation à la chirurgie à cœur ouvert d'urgence.   


=== Contusions myocardiques ===
'''De façon générale, la littérature ne permet pas de clarifier le traitement optimal des différentes complications d'un traumatisme cardiaque contondante. Il n'existe actuellement pas de recommandations officielles.''' 
Les contusions myocardiques peuvent présenter des perturbations électriques ou peuvent être trouvées uniquement à l'aide de troponines élevées. Le traitement est déterminé par la gravité d'autres signes tels que l'hypotension ou les dysrythmies de haut grade. L'évaluation de ces patients est parallèle à celle des patients présentant un infarctus du myocarde, avec une gamme similaire de résultats et de complications.<ref name=":03" />
 
=== Tamponnade ===
Dans le contexte d'une tamponnade, un traitement chirurgical par {{Traitement|nom=thoracotomie}} est le plus souvent indiqué. Sinon, une {{Traitement|nom=péricardiocentèse}} pourrait être effectuée, permettant de diminuer la pression faite sur les chambres cardiaques par l'accumulation liquidienne.<ref name=":3" />
 
===Contusions myocardiques===
Les contusions myocardiques peuvent présenter des perturbations électriques ou peuvent être trouvées uniquement à l'aide de troponines élevées. Le traitement est déterminé par la gravité d'autres signes tels que l'hypotension ou les dysrythmies de haut grade. L'évaluation de ces patients est parallèle à celle des patients présentant un infarctus du myocarde, avec une gamme similaire de résultats et de complications.<ref name=":03">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-18}}</ref>
 
===Atteintes coronariennes===
Les lacérations ou saignements de l'artère coronaire doivent être gérés chirurgicalement avec le contrôle de l'artère impliquée et un {{Traitement|nom=pontage coronarien}}. Dans les cas où des lésions coronariennes non hémorragiques sont suspectées, une angiographie avec une prise en charge basée sur les résultats est généralement indiquée, par exemple avec une {{Traitement|nom=endoprothèse coronarienne}} ou une prise en charge médicale.<ref name=":03" />
 
===Arythmies===
Les patients présentant un traumatisme thoracique contondant présenteront des anomalies électriques dans 30% des cas<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-18}}</ref>. Une prise en charge avancée du maintien de la vie cardiovasculaire (ACLS) doit être initiée pour les arythmies malignes, tout en excluant la présence d'autres lésions traumatiques et d'autres étiologies de l'arythmie. Toutefois, la probabilité de développer des arythmies diminue grandement après les premiers 24 heures.<ref name=":12" />  


=== Atteintes coronariennes ===
La présence de toute dysrythmie en dehors de la tachycardie sinusale qui est présumée nouvelle devrait inciter à envisager une surveillance supplémentaire, soit la télémétrie cardiaque et une échocardiographie si ce n'est déjà fait. Les patients souffrant d'arythmies auriculaires qui sont hémodynamiquement stable bénéficient du traitement à l'aide d'un {{Traitement|nom=bêta-bloqueur}} ou d'un {{Traitement|nom=inhibiteur calcique}}. Chez le patient instable, la {{Traitement|nom=cardioversion électrique}} peut être une option si son instabilité est suspectée secondaire à l'arythmie. <ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Ashley T.|nom1=Panicker|prénom2=Kenneth|nom2=Nugent|prénom3=Jennifer|nom3=Mink|prénom4=Jeffrey|nom4=Glaser|titre=Bedside Ultrasonography in the Management of Penetrating Cardiac Injury Caused by a Nail Gun|périodique=The Journal of Emergency Medicine|volume=56|numéro=2|date=2019-02|issn=0736-4679|pmid=30389284|doi=10.1016/j.jemermed.2018.09.036|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30389284/|consulté le=2020-11-18|pages=197–200}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=M.|nom1=Vlček|prénom2=E.|nom2=Jaganjac|prénom3=M.|nom3=Niedoba|prénom4=I.|nom4=Landor|titre=Current treatment procedures for civilian gunshot wounds|périodique=Rozhledy V Chirurgii: Mesicnik Ceskoslovenske Chirurgicke Spolecnosti|volume=97|numéro=12|date=Winter 2018|issn=0035-9351|pmid=30646735|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30646735/|consulté le=2020-12-25|pages=558–562}}</ref><ref name=":03" />
Les lacérations ou saignements de l'artère coronaire doivent être gérés de manière opératoire avec le contrôle de l'artère impliquée et du pontage coronarien. Dans les cas où des lésions coronariennes non hémorragiques sont suspectées, une angiographie avec une prise en charge basée sur les résultats est généralement indiquée, par exemple avec une endoprothèse coronarienne ou une prise en charge médicale.<ref name=":03" />


=== Arythmies ===
===Valvulopathies===
Les patients présentant un traumatisme thoracique contondant présenteront des anomalies électriques dans 30% des cas<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-18}}</ref>. Les dysrythmies vont de la commotio cordis avec fibrillation ventriculaire non perfusante aux blocs auriculo-ventriculaires stables du premier degré. Une prise en charge avancée du maintien de la vie cardiovasculaire (ACLS) doit être initiée pour les arythmies, tout en excluant la présence d'autres lésions traumatiques et d'autres étiologies de l'arythmie.
Les [[Valvulopathies|blessures valvulaires]] peuvent être réparées selon la nature de la blessure. Certains cas, tels que la rupture du muscle papillaire, peuvent nécessiter un {{Traitement|nom=remplacement valvulaire}}.<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Dianshen|nom1=Wang|prénom2=Fu|nom2=Zhang|prénom3=Yunle|nom3=Meng|prénom4=Yangeng|nom4=Yu|titre=[Morphological analysis of cardiac rupture due to blunt injury, cardiopulmonary resuscitation and myocardial infarction in forensic pathology]|périodique=Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao = Journal of Southern Medical University|volume=38|numéro=12|date=2018-12-30|issn=1673-4254|pmid=30613023|pmcid=6744201|doi=10.12122/j.issn.1673-4254.2018.12.19|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30613023/|consulté le=2020-12-25|pages=1514–1520}}</ref><ref name=":03" />


La présence de toute dysrythmie en dehors de la tachycardie sinusale qui est présumée nouvelle devrait inciter à envisager une surveillance supplémentaire, soit la télémétrie cardiaque et une échocardiographie si ce n'est déjà fait. Il a été démontré que les patients souffrant d'arythmies auriculaires qui sont hémodynamiquement stable bénéficient du traitement à l'aide d'un [[Bêta-bloqueurs|bêta-bloqueur]] ou d'un inhibiteur calcique. Chez le patient instable, la [[Cardioversion électrique|cardioversion électrique]] peut être une option si son instabilité est suspectée secondaire à l'arythmie. <ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Ashley T.|nom1=Panicker|prénom2=Kenneth|nom2=Nugent|prénom3=Jennifer|nom3=Mink|prénom4=Jeffrey|nom4=Glaser|titre=Bedside Ultrasonography in the Management of Penetrating Cardiac Injury Caused by a Nail Gun|périodique=The Journal of Emergency Medicine|volume=56|numéro=2|date=2019-02|issn=0736-4679|pmid=30389284|doi=10.1016/j.jemermed.2018.09.036|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30389284/|consulté le=2020-11-18|pages=197–200}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=M.|nom1=Vlček|prénom2=E.|nom2=Jaganjac|prénom3=M.|nom3=Niedoba|prénom4=I.|nom4=Landor|titre=Current treatment procedures for civilian gunshot wounds|périodique=Rozhledy V Chirurgii: Mesicnik Ceskoslovenske Chirurgicke Spolecnosti|volume=97|numéro=12|date=Winter 2018|issn=0035-9351|pmid=30646735|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30646735/|consulté le=2020-12-25|pages=558–562}}</ref> <ref name=":03" />
===Rupture myocardique===
La rupture cardiaque peut être mortelle en fonction de l'emplacement et de l'étendue des lésions du tissu cardiaque. La réparation chirurgicale est indiquée par une sternotomie ou une thoracotomie.<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Shridevi|nom1=Singh|prénom2=Matthew|nom2=Heard|prénom3=John M.|nom3=Pester|prénom4=Lambros D.|nom4=Angus|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=30335300|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532267/|consulté le=2022-01-07}}</ref>  


=== Valvulopathies ===
==Complications==
Les [[Valvulopathies|blessures valvulaires]] peuvent être réparées selon la nature de la blessure. Certains cas, tels que la rupture du muscle papillaire, peuvent nécessiter un remplacement valvulaire.<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Dianshen|nom1=Wang|prénom2=Fu|nom2=Zhang|prénom3=Yunle|nom3=Meng|prénom4=Yangeng|nom4=Yu|titre=[Morphological analysis of cardiac rupture due to blunt injury, cardiopulmonary resuscitation and myocardial infarction in forensic pathology]|périodique=Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao = Journal of Southern Medical University|volume=38|numéro=12|date=2018-12-30|issn=1673-4254|pmid=30613023|pmcid=6744201|doi=10.12122/j.issn.1673-4254.2018.12.19|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30613023/|consulté le=2020-12-25|pages=1514–1520}}</ref><ref name=":03" />
Les complications liées au traumatisme cardiaque sont :<ref name=":11" />


=== Rupture myocardique ===
La rupture cardiaque peut être mortelle en fonction de l'emplacement et de l'étendue des lésions du tissu cardiaque. La réparation chirurgicale est indiquée par une sternotomie ou une thoracotomie, et éventuellement un pontage cardiopulmonaire.
== Complications ==
Les complications liées au traumatisme cardiaque sont :
*les {{Complication | nom = arythmie|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|affichage=arythmies}}
*les {{Complication | nom = arythmie|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|affichage=arythmies}}
*le {{Complication | nom = choc hémorragique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*le {{Complication | nom = choc hémorragique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*la {{Complication | nom = tamponnade cardiaque|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*la {{Complication | nom = tamponnade cardiaque|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*le {{Complication | nom = choc cardiogénique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*le {{Complication | nom = choc cardiogénique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*l'[[Infarctus du myocarde|infarctus du myocarde]]
*l'{{Complication | nom = infarctus du myocarde|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|RC=}}.
 
=== Commotio cordis ===
Commotio cordis est défini comme un décès cardiaque soudain à la suite d'un trauma contondant mineur au niveau de la boîte cardiaque, habituellement secondaire à une arythmie maligne. Il s'agit donc d'une version majeure de la contusion myocardique.<ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Rayyan|nom1=Fadel|prénom2=Ayman|nom2=El-Menyar|prénom3=Samir|nom3=ElKafrawy|prénom4=Mohamad Gomaa|nom4=Gad|titre=Traumatic blunt cardiac injuries: An updated narrative review|périodique=International Journal of Critical Illness and Injury Science|volume=9|numéro=3|date=2019-07|issn=2229-5151|pmid=31620349|pmcid=6792398|doi=10.4103/IJCIIS.IJCIIS_29_19|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31620349|consulté le=2020-12-25|pages=113–119}}</ref>
 
Pour qu'un traumatisme entraîne une arythmie maligne, il faut un impact qui entraîne un étirement de la membrane cellulaire myocardique, ce qui induit l'activation de canaux ioniques sensibles à l'étirement. S'en suit une dispersion de la repolarisation pouvant donner naissance à de la fibrillation ventriculaire si ce processus a lieu avant le pic de l'onde T à l'ECG. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Mark S.|nom1=Link|titre=Commotio cordis: ventricular fibrillation triggered by chest impact-induced abnormalities in repolarization|périodique=Circulation. Arrhythmia and Electrophysiology|volume=5|numéro=2|date=2012-04|issn=1941-3084|pmid=22511659|doi=10.1161/CIRCEP.111.962712|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22511659|consulté le=2020-12-25|pages=425–432}}</ref>
 
=== Arrêt cardiaque traumatique ===
L'arrêt cardiaque traumatique est défini comme une conséquence de l'hypovolémie secondaire à un débit cardiaque insuffisant en contexte traumatique. La baisse de débit peut être réversible, comme dans le cas d'un pneumothorax sous tension, d'une obstruction des voies respiratoires, d'une tamponnade ou d'une hypovolémie due à une exsanguination<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Christopher C. D.|nom1=Evans|prénom2=Ashley|nom2=Petersen|prénom3=Eric N.|nom3=Meier|prénom4=Jason E.|nom4=Buick|titre=Prehospital traumatic cardiac arrest: Management and outcomes from the resuscitation outcomes consortium epistry-trauma and PROPHET registries|périodique=The Journal of Trauma and Acute Care Surgery|volume=81|numéro=2|date=08 2016|issn=2163-0763|pmid=27070438|pmcid=4961534|doi=10.1097/TA.0000000000001070|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27070438|consulté le=2020-12-25|pages=285–293}}</ref>. Comme les manœuvres habituelles de RCR ne sont pas utiles dans ce type d'arrêt cardiaque, il est essentiel de garder cette possibilité en tête lors de la prise en charge d'un patient avec traumatisme thoracique.<ref name=":3" />


=== Rupture cardiaque ou hernie cardiaque ===
La majorité des patients n'ont pas de séquelles à long terme, mais il faut tout de même les réévaluer 3 à 6 mois après le traumatisme pour s'assurer de la bonne guérison.<ref name=":11" />
La hernie cardiaque est une conséquence rare mais grave du traumatisme cardiaque (taux de survie entre 36.4-42.9%<ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Mohammad Ali|nom1=Sadr-Ameli|prénom2=Elaheh|nom2=Amiri|prénom3=Hamidreza|nom3=Pouraliakbar|prénom4=Mona|nom4=Heidarali|titre=Left anterior descending coronary artery dissection after blunt chest trauma|périodique=Archives of Iranian Medicine|volume=17|numéro=1|date=2014-01|issn=1735-3947|pmid=24444069|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24444069|consulté le=2020-12-25|pages=86–90}}</ref>). Il s'agit d'un relâchement de la paroi cardiaque en raison de déchirures du péricarde permettant la sortie du tissus myocardique, souvent asymptomatique mais pouvant causer un choc cardiogénique. Cette atteinte est difficile à distinguer sur les imageries mais peut donner les mêmes stigmates que l'épanchement péricardique.<ref name=":3" />


Les ruptures cardiaques sont habituellement très symptomatiques et sont visualisables à l'imagerie ou lors de chirurgies exploratoires.<ref name=":3" />
==Évolution==
Le pronostic de ces patients dépend de l'âge, du traumatisme associé, du choc au moment de la présentation, de la disponibilité d'un chirurgien cardiaque et de l'état de conscience à l'arrivée.<ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Kapil Dev|nom1=Soni|prénom2=Gaurav|nom2=Kaushik|prénom3=Amit|nom3=Gupta|prénom4=Vishwajeet|nom4=Singh|titre=From Emergency Department to Intensive Care Unit, Does The Delay Matter to Trauma Patients?|périodique=Journal of Emergencies, Trauma, and Shock|volume=11|numéro=3|date=2018-07|issn=0974-2700|pmid=30429626|pmcid=6182966|doi=10.4103/JETS.JETS_132_17|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30429626/|consulté le=2020-12-25|pages=189–192}}</ref><ref name=":03" />


=== Épanchement péricardique et tamponnade ===
==Notes==
Une reconnaissance rapide des indices cliniques et paracliniques des complications péricardiques augmentent le taux de survie de ces atteintes de 80%.<ref name=":6" /> Dans le contexte d'une tamponnade, une péricardiocentèse est le traitement indiqué, permettant de diminuer la pression faite sur les chambres cardiaques par l'accumulation liquidienne.<ref name=":3" /><references group="note" />
<references group="note" />


== Références ==
==Références==
{{Article de l'application de chirurgie générale|date=2020/11/15}}{{Article importé d'une source
{{Article de l'application de chirurgie générale|date=2020/11/15}}{{Article importé d'une source
| accès = 2020/11/07
| accès = 2020/11/07

Dernière version du 19 avril 2024 à 16:17

Lésions cardiaques contondantes
Classe de maladie
Caractéristiques
Signes Pneumothorax, Pâleur, Extrémités froides, Tension veineuse centrale augmentée, Tachycardie , Tachypnée , Bradypnée, Rythme cardiaque irrégulier, Fracture costale, Fracture sternale, ... [+]
Symptômes
Dyspnée , Lipothymie , Altération de l'état de conscience , Syncope , Douleur thoracique , Palpitations , Diaphorèse
Étiologies
Accident de la route, Blessure par écrasement, Accidents sportifs, Chute chez la personne âgée, Piéton frappé
Informations
Autres noms Traumatisme cardiaque contondant
Wikidata ID Q6947899
SNOMED CT ID 86175003
Spécialités Chirurgie cardiaque, Cardiologie, Traumatologie, Médecine d'urgence, Soins intensifs
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[ Classe (v0) ]


Les lésions cardiaques contondantes comprennent toutes les lésions cardiaques secondaires à l'application d'une force contondante au thorax.

Pour les lésions pénétrantes, voir Lésions cardiaques pénétrantes.

__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Blessures au thorax (109-4)

Épidémiologie

Comme il n'existe aucune définition officielle permettant le diagnostic des lésions cardiaques contondantes, leur incidence varie grandement dans la littérature. Il existe actuellement peu de données existantes.

Selon les sources, elle serait entre 8 et 71%. On sait toutefois qu'on les retrouve chez jusqu'à 20% des victimes de traumatisme contondant.[1]

Les traumas cardiaque ont un taux de mortalité plus élevé qu'aucune autre lésion à un organe.[2]

Il est aussi important de noter qu'un trauma cardiaque contondant est souvent associé à un polytraumatisme incluant d'autres atteintes thoraciques comme des fractures costales, fractures sternales, pneumothorax, hémothorax et contusions pulmonaires. [1] Jusqu'à 80% des patients avec un traumatisme contondant cardiaque ont des blessures concomittantes.[2]

Étiologies

Un traumatisme cardiaque contondant est généralement causé par un impact direct sur la poitrine antérieure, une décélération soudaine à grande vitesse, une compression de la poitrine ou un mélange de ceux-ci.[1]

Les accidents de la route sont la cause la plus fréquente (environ 50% des patients atteints[3]) et peuvent inclure les trois mécanismes ci-dessus. Les piétons frappés par des véhicules motorisés (35% des patients atteints[3]) représentent la deuxième cause la plus fréquente.[2] Finalement, les chutes d'une certaine hauteur, les blessures par écrasement et les traumatismes apparemment inoffensifs tels que les accidents sportifs (balle de baseball frappant la poitrine) ou les animaux (coups de pied d'un animal) peuvent également causer des blessures cardiaques contondantes.[4][5][6]

Classification

Classification du traumatisme cardiaque [7][1]
Grade Description de la blessure
I Trauma cardiaque contondant avec anomalies mineures à l'ECG[note 1], contraction ventriculaire ou auriculaire prématurée ou tachycardie sinusale persistante
Trauma péricardique contondant ou pénétrant sans blessure cardiaque, tamponnade ou hernie cardiaque.
II Trauma cardiaque contondant avec bloc cardiaque ou changements ischémiques sans insuffisance cardiaque.
Trauma cardiaque tangentiel pénétrant jusqu'à l'endocarde sans passer au travers, sans tamponnade
III Trauma cardiaque contondant avec contractions ventriculaires soutenues ou multifocales
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec rupture septale, insuffisance des valves pulmonaires ou tricuspidiennes, dysfonction de muscles papillaires ou occlusion d'artères coronaires distales sans insuffisance cardiaque.
Lacération péricardique contondante avec hernie cardiaque
Trauma cardiaque contondant avec insuffisance cardiaque
Trauma myocardiaque tangentiel pénétrant jusqu'à l'endocarde sans passer au travers, avec tamponnade
IV Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec rupture septale, insuffisance des valves pulmonaires ou tricuspidiennes, dysfonction de muscles papillaires ou occlusion d'artères coronaires distales avec insuffisance cardiaque.
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec insuffisance de la valve aortique ou mitrale
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant touchant le ventricule droit ou l'une des oreillettes
V Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec occlusion d'artères coronaires proximales
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec perforation du ventricule gauche
Lésions ganglionnaires stellaires avec < 50% de perte de tissus du ventricule droit ou de l'une des oreillettes
VI Avulsion contondante du cœur
Lésion pénétrante avec perte de > 50% des tissus d'une chambre cardiaque

Il est aussi possible de classifier les traumas contondants selon le spectre des structures cardiaques pouvant être atteintes. Ce spectre comprend des atteintes allant de légères à fatales et sont le plus souvent diagnostiqué histologiquement. La nature exacte de le la lésion est donc le plus souvent confirmée chirurgicalement ou bien par autopsie. [8]

  • Les contusions myocardiques sont l'atteinte la plus commune et la plus inoffensive. Elles sont toutefois plus inquiétante chez les patients présentant de multiples comorbidités pré-traumatiques tels que la présence d'une maladie cardiovasculaire ou des comorbidités liés au trauma telle qu'une fracture sternale.[1] Le commotio cordis est un décès cardiaque soudain chez un jeune adulte à la suite d'un trauma contondant mineur au niveau de la boîte cardiaque en l'absence d'anomalies structurelles, habituellement secondaire à une arythmie maligne. Il s'agit donc d'une version grave de la contusion myocardique.[9][note 2]
  • Les atteintes péricardiques peuvent se présenter sous forme d'instabilité hémodynamique ou d'arrêt cardiaque. Il est important de reconnaïtre rapidement les complications péricardiaques comme l'épanchement péricardique et la tamponnade afin d'augmenter le taux de survie de ces atteintes. [10] Parmi les autres complications possibles, on retrouve, entres autres, l'éviscération cardiaque et la torsion des grands vaisseaux.
  • Les blessures coronariennes sont plus rares, parfois secondaires à un trauma direct provoquant une thrombose coronarienne. Les patients présentant déjà des anomalies coronariennes (comme une maladie cardiaque athérosclérotique) ont plus de risque de subir ce type de blessures[11].
  • La rupture d'un pilier peut mener à un choc par dysfonctionnement valvulaire et nécessite parfois une réparation chirurgicale. Cette complication peut se présenter de façon aiguë ou bien plus tardivement.
  • Les atteintes valvulaires sont aussi possibles. La valve aortique est la valve la plus souvent atteinte, suivi par la valve mitrale.
  • La rupture du myocarde est rare mais fatale. Elle se présente habituellement avec une hypotension profonde et une tamponnade péricardique. Les ruptures cardiaques sont habituellement très symptomatiques et sont visualisables à l'imagerie ou lors de chirurgies exploratoires.[9] Une des conséquences rares, mais grave (taux de survie entre 36.4-42.9%[10]) du traumatisme cardiaque est la hernie cardiaque. Il s'agit d'un relâchement de la paroi cardiaque en raison de déchirures du péricarde permettant la sortie du tissus myocardique, souvent asymptomatique mais pouvant causer un choc cardiogénique. Cette atteinte est difficile à distinguer sur les imageries mais peut donner les mêmes stigmates que l'épanchement péricardique.[9]

Physiopathologie

Il faut un traumatisme thoracique d'une force significative pour entraîner un trauma cardiaque contondant étant donné sa localisation dans la cage thoracique (entouré et protégé par d'autres organes et structures osseuses). De plus, une compression abdominale importante peut entraîner une augmentation rapide du retour veineux (pré-charge) et entraîner des dommages cardiaques.[1]

Présentation clinique

Questionnaire

L'histoire de la maladie actuelle chez les patients ayant une lésion cardiaque est souvent simple et témoigne d'un mécanisme blessant la poitrine ou le dos. Il faut rechercher particulièrement les contextes de traumas contondants, pénétrants ou de trauma de la route. Il faut bien préciser le mécanisme exact du traumatisme afin de comprendre les vecteurs de force subits. Le reste du questionnaire est souvent peu révélateur.

Certaines personnes peuvent donner des histoires alternatives en raison de ramifications judiciaires potentielles du contexte traumatique. Un sous-ensemble de patients peut également être inconscient ou sans pouls avec uniquement des informations disponibles auprès des premiers intervenants ou autres histoires collatérales.

Les lésions cardiaques contondantes peuvent se manifester par des symptômes cardiaques non spécifiques tels que [12][13][14]:

Examen clinique

L'examen physique d'un patient présentant un traumatisme cardiaque potentiel doit généralement suivre l'enquête primaire et secondaire de l'ATLS et suivre les principes généraux de la prise en charge du patient traumatisé. L'ABC (CAB en contexte de trauma) doit être priorisé.

À l'examen physique, les éléments suivants sont possibles dans le contexte d'un traumatisme cardiaque probable :[6][1]

Il faut apporter une attention particulière aux signes de tamponnade cardiaque.

Examens paracliniques

Pour tous les patients avec un traumatisme cardiaque suspecté, les examens paracliniques suivants sont indiqués :

Une évaluation plus poussée basée sur une lésion sous-jacente suspectée peut être bénéfique, comme l'angiographie coronarienne pour les personnes présentant des schémas d'infarctus à l'ECG ou l'IRM cardiaque pour aider à identifier l'étendue d'une contusion myocardique. Toutefois, ces modalités d'évaluation ne font pas partie de la prise en charge de routine d'un trauma cardiaque.

Électrocardiogramme et troponines

L'évaluation spécifique de l'électrocardiogramme en contexte de traumatisme cardiaque contondant est difficile car il n'y a pas de critères de dépistage validés dans ce contexte. Toutefois, il peut augmenter la suspicion d'une atteinte cardiaque en démontrant :[18]

L'utilisation de l'ECG et des troponines sériées sont recommandés pour les patients ayant subi un trauma à haut risque[19].

Un ECG normal seul a une valeur prédictive négative élevée pour le trauma cardiaque contondant. [16]

Les troponines peuvent aider à évaluer la présence d'une contusion myocardique ou d'une ischémie secondaire à une lésion vasculaire, et on également une valeur prédictive négative élevée de lésion cardiaque contondante. [17] Toutefois, des troponines élevées ne veulent pas nécessairement dire qu'il y a un traumatisme cardiaque.[2]

Un ECG normal et une troponine avec des résultats dans la normale ont une valeur prédictive négative de près de 100% pour les lésions cardiaques contondantes.[16][20][21] [22]

Échographie ciblée au chevet

L'échographie ciblée est cruciale dans l'investigation des patients atteints d'un traumatisme thoracique avec une atteinte cardiaque potentielle. Elle peut aider à diagnostiquer rapidement les complications du traumatisme cardiaque. [23][1]

À noter qu'une échographie transoesophagienne peut être bénéfique et fournir des renseignements supplémentaires chez un patient stable. Elle n'est généralement pas nécessaire.[1]

Radiographie pulmonaire

Comme les blessures thoraciques sont fréquemment associées avec les traumas cardiaques contondants, la radiographie pulmonaire est indiquée ainsi qu'une ragiographie de l'hémithorax. Autrement, l'utilité d'une plaque simple est limitée dans le diagnostic du trauma cardiaque contondant.

S'il y a blessure péricardique, on peut retrouver :[1]

Échographie cardiaque

Les indications principales de demander une échographie formelle sont notamment la présence d'hypotension et/ou des arythmies cardiaques persistantes. Cette modalité d'imagerie n'est pas utile en tant qu'outil de dépistage de lésion cardiaque contondante. [16]

Angio-TDM thoracique

Si on suspecte une lésion cardiaque contondante, l'angio-TDM thoracique doit être réalisée si le patient est suffisamment stable. Elle a une sensibilité élevée pour :[1]

Elle est utile pour diagnostiquer toutes les autres lésions thoraciques extra-cardiaques concomitantes.

Approche clinique

Les signes suivants doivent absolument augmenter la suspicion de la présence d'une atteinte cardiaque contondante [24]:

  • un score de Glasgow < 8
  • un choc, surtout s'il n'y a pas de réponse au traitement
  • la nécessité de poser un drain thoracique
  • la nécessité de réanimation cardiovasculaire sur les lieux du traumatisme.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel du traumatisme cardiaque contient les éléments suivants[25] :

Traitement

Le traumatisme cardiaque nécessite une équipe multidisciplinaire (urgentologue, chirurgien traumatologue, cardiologue, chirurgien cardiaque, radiologiste, perfusionniste et intensiviste).

Comme précédemment discuté, le trauma cardiaque inclus un spectre de différentes entités cliniques qui ont toutes leurs prises en charges spécifiques, allant de l'observation à la chirurgie à cœur ouvert d'urgence.

De façon générale, la littérature ne permet pas de clarifier le traitement optimal des différentes complications d'un traumatisme cardiaque contondante. Il n'existe actuellement pas de recommandations officielles.

Tamponnade

Dans le contexte d'une tamponnade, un traitement chirurgical par thoracotomie est le plus souvent indiqué. Sinon, une péricardiocentèse pourrait être effectuée, permettant de diminuer la pression faite sur les chambres cardiaques par l'accumulation liquidienne.[9]

Contusions myocardiques

Les contusions myocardiques peuvent présenter des perturbations électriques ou peuvent être trouvées uniquement à l'aide de troponines élevées. Le traitement est déterminé par la gravité d'autres signes tels que l'hypotension ou les dysrythmies de haut grade. L'évaluation de ces patients est parallèle à celle des patients présentant un infarctus du myocarde, avec une gamme similaire de résultats et de complications.[26]

Atteintes coronariennes

Les lacérations ou saignements de l'artère coronaire doivent être gérés chirurgicalement avec le contrôle de l'artère impliquée et un pontage coronarien. Dans les cas où des lésions coronariennes non hémorragiques sont suspectées, une angiographie avec une prise en charge basée sur les résultats est généralement indiquée, par exemple avec une endoprothèse coronarienne ou une prise en charge médicale.[26]

Arythmies

Les patients présentant un traumatisme thoracique contondant présenteront des anomalies électriques dans 30% des cas[27]. Une prise en charge avancée du maintien de la vie cardiovasculaire (ACLS) doit être initiée pour les arythmies malignes, tout en excluant la présence d'autres lésions traumatiques et d'autres étiologies de l'arythmie. Toutefois, la probabilité de développer des arythmies diminue grandement après les premiers 24 heures.[6]

La présence de toute dysrythmie en dehors de la tachycardie sinusale qui est présumée nouvelle devrait inciter à envisager une surveillance supplémentaire, soit la télémétrie cardiaque et une échocardiographie si ce n'est déjà fait. Les patients souffrant d'arythmies auriculaires qui sont hémodynamiquement stable bénéficient du traitement à l'aide d'un bêta-bloqueur ou d'un inhibiteur calcique. Chez le patient instable, la cardioversion électrique peut être une option si son instabilité est suspectée secondaire à l'arythmie. [28][29][26]

Valvulopathies

Les blessures valvulaires peuvent être réparées selon la nature de la blessure. Certains cas, tels que la rupture du muscle papillaire, peuvent nécessiter un remplacement valvulaire.[30][26]

Rupture myocardique

La rupture cardiaque peut être mortelle en fonction de l'emplacement et de l'étendue des lésions du tissu cardiaque. La réparation chirurgicale est indiquée par une sternotomie ou une thoracotomie.[31]

Complications

Les complications liées au traumatisme cardiaque sont :[2]

La majorité des patients n'ont pas de séquelles à long terme, mais il faut tout de même les réévaluer 3 à 6 mois après le traumatisme pour s'assurer de la bonne guérison.[2]

Évolution

Le pronostic de ces patients dépend de l'âge, du traumatisme associé, du choc au moment de la présentation, de la disponibilité d'un chirurgien cardiaque et de l'état de conscience à l'arrivée.[32][26]

Notes

  1. ↑ Changements non-spécifiques de l'onde T/segment ST
  2. ↑ Pour qu'un traumatisme entraîne une arythmie maligne, il faut un impact qui entraîne un étirement de la membrane cellulaire myocardique, ce qui induit l'activation de canaux ioniques sensibles à l'étirement. S'en suit une dispersion de la repolarisation pouvant donner naissance à de la fibrillation ventriculaire si ce processus a lieu avant le pic de l'onde T à l'ECG.
  3. ↑ Celle-ci est considérée comme une blessure indicatrice d'un trauma cardiaque sous-jacent jusqu'à preuve du contraire.
  4. ↑ « Septal bounce » en anglais. C'est une déviation paradoxale du septum interventriculaire exacerbé par les mouvements respiratoires.

Références

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