Hyperglycémie
| Maladie | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Signes | Faiblesse musculaire, Vision trouble, Asymptomatique , Aucun signe clinique , Perte de poids |
| Symptômes |
Polyphagie, Infections, Vertige , Fatigue , Polydipsie , Polyurie |
| Informations | |
| Wikidata ID | Q271993 |
| Spécialité | Endocrinologie |
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Anomalies de la glycémie (37-1)
L'hyperglycémie est définie comme l'élévation de la glycémie au delà des valeurs normales suivantes[1]:
- une glycémie à jeun >7 mmol/L
- une glycémie de >= 11,1 mmol/L 2h après un test de provocation avec 75g de glucose
- une glycémie postprandiale >10 mmol/L[2].
L'hyperglycémie peut s'observer autant chez les patients diabétiques que non diabétiques. Cette page traite de l'hyperglycémie aiguë.
Pour la prise en charge à long terme de l'hyperglycémie chronique, se référer à la page diabète sucré.
Étiologies
Les causes d'hyperglycémie sont nombreuses. On peut les regrouper de la manière suivante :
- les causes aiguës[3]:
- la non compliance ou oubli de la médication hypoglycémiante (notamment l'insuline)
- un état inflammatoire important, entre autres suite à une infection, telle le cytomégalovirus, rubéole congénitale, menant à une surproduction de glucose endogène
- une hyperglycémie réactive postopératoire
- un infarctus aigu du myocarde
- un accident vasculaire cérébral
- l'hypothermie
- un traumatisme
- une brûlure importante
- des apports exogènes importants en glucose, suite à une nutrition parentérale totale, la prise de solutés dextrosés ou avec l'alcoolisme
- certains médicaments et drogues, tels que les glucocorticoïdes, les stéroïdes, les antipsychotiques atypiques, le phénytoïne, les thiazidiques, les sympathomimétiques, les inhibiteurs de protéases, la pentamidine et la niacine
- les causes chroniques décompensées, mal contrôlées ou découvertes de novo[3][4]:
- le diabète sucré (incluant le prédiabète, diabète de type 2, diabète de type 1, MODY, LADA, diabète gestationnel) et ses complications (acidocétose diabétique et état hyperosmolaire)
- les troubles endocriniens, dont le syndrome de Cushing, l'acromégalie, le phéochromocytome, l'hyperthyroidie, la thyrotoxicose, le glucagonome et le somatostatinome
- les maladies pancréatiques, dont la fibrose kystique, la pancréatite chronique, le cancer du pancréas et la post-pancréatectomie
- d'autres syndromes génétiques parfois associés au diabète, dont la dystrophie myotonique, le syndrome de Down et le syndrome de Prader-Willi
- des formes rares de diabète à médiation immunitaire.
Physiopathologie
Plusieurs mécanismes sont impliqués dans l'installation de l'hyperglycémie, dont le débalancement des niveaux d'insuline, qui est la principale hormone hypoglycémiante de l'organisme participant à la régulation de l'homéostasie glucidique. Une hyperglycémie peut donc être vu suivant[5]:
- une résistance à l'insuline par augmentation des taux de catécholamines : une condition vue dans le diabète de type 2, les endocrinopathies et les états hypermétaboliques comme les brûlures, les traumatismes et l'hypothermie
- la destruction des cellules bêta des ilots de Langherans productrices d'insuline, d'origine :
- auto-immune, comme pour le diabète type 1
- inflammatoire, dans des conditions telles que la pancréatite, l'hémochromatose, le cancer du pancréas et la fibrose kystique.
L'hyperglycémie cause une diminution du volume extracellulaire par appel osmotique, ayant comme conséquence :
- une diurèse osmotique : en dépassant la capacité rénale de réabsorption de glucose
- une perte électrolytique : dont le potassium, secondaire à la diurèse osmotique
- une polydipsie : par déshydratation, secondaire à la diurèse
- des étourdissements et une hypotension orthostatique : par déshydratation
- une perte de poids : par perte d'eau, de calories et par augmentation de la lipolyse et de la protéolyse qui ne sont plus inhibés en l'absence d'insuline
- une vision trouble : par augmentation de l'osmolarité, pouvant mener à un œdème rétinien et du cristallin.
D'autres complications de l'état hyperglycémique incluent :
- une fatigue et faiblesse musculaire : par manque d'énergie et par protéolyse
- des infection superficielles fréquentes, dont la vaginite, la balanite et la dermatose fongique
- la cicatrisation lente des lésions cutanées suite à un traumatisme mineur.
Si l'effet perdure ou s'accentue, il peut mener à des conditions aigues comme l'acidocétose diabétique ou l'hyperglycémie hyperosmolaire.[5]
Présentation clinique
Facteurs de risque
Les facteurs de risque de l'hyperglycémie sont[6]:
- l'âge
- l'obésité
- une grossesse
- une mauvaise compliance au traitement
- une maladie grave
- une hospitalisation, un séjour aux soins intensifs ou une chirurgie.
Questionnaire
L'hyperglycémie a très souvent un début insidieux, sans manifestations cliniques. Seront également rapportés [7][8]:
- une polyurie
- une polydipsie
- une polyphagie
- de la fatigue
- des infections fréquentes
- des étourdissements.
Les cas d'hyperglycémie sévère peuvent se traduire cliniquement de diverses manières selon la pathologie[9]:
| Acidocétose diabétique (ACD) | Hyperglycémie hyperosmolaire (HH) |
|---|---|
| Symptômes rapides sur une période de 24h | Symptômes insidieux persistants plusieurs jours avant l'hospitalisation |
| Tachypnée | Polydipsie |
| Douleur abdominale | Polyurie |
| Nausées et vomissements | Perte de poids |
| Constipation, iléus | Vision floue, paresthésies, symptômes neurologiques focaux |
| Symptômes neurologiques (moins fréquent que dans l'HH) | Altération de l'état de conscience, coma |
Examen clinique
L'hyperglycémie peut se présenter avec une perte de poids, une faiblesse musculaire ou une vision trouble, mais on ne retrouve, en général, pas de signes cliniques.
L'examen physique permet de mettre en évidence des complications de l'hyperglycémie, dont l'acidocétose diabétique et l'hyperglycémie hyperosmolaire, qui se manifestent notamment par des signes de déplétion volémique [6][9]:
- aux signes vitaux:
- une hypotension
- une tachycardie
- une tachypnée (respiration de Kussmaul)
- à l'apparence générale:
- l' altération de l'état de conscience pouvant aller jusqu'au coma
- des signes de déshydratation (muqueuses sèches, un pli cutané),
- une haleine fruitée [note 1]
- à l'examen cardiovasculaire:
- à l'examen neurologique:
- un glasgow altéré (< à 15)
- des déficits neurologiques focaux
| Système examiné | Complications possibles |
|---|---|
| à l'examen des membres inférieurs | des signes de pied diabétique:
|
| à l'examen cardiaque | des signes de MCAS: |
| à l'examen vasculaire périphérique | des signes de MVAS
|
| à l'examen neurologique | |
| à l'examen ophtalmologique | des signes de rétinopathie diabétique: |
Examens paracliniques
Afin de mettre en évidence l'hyperglycémie et ses complications, on peut procéder à des tests paracliniques comme[7][9]:
- la FSC avec différentiel, pour les états inflammatoires et pour les étiologies thrombotiques
- un ECG, pour l'infarctus aigu du myocarde
- l'alcoolémie
- la lipase pour les maladies pancréatiques
- la TSH (en particulier si diabète de type 1)
Dans le but de déterminer l'élément causal de l'hyperglycémie, on peut aussi procéder aux tests suivants :
| Examen | Hyperglycémie diabétique | Acidocétose diabétique | Hyperglycémie hyperosmolaire |
|---|---|---|---|
| Glycémie à jeun | élevée[note 2] (>7mmol/L) | N/A | N/A |
| Glucose plasmatique aléatoire | >11mmol/L | >11mmol/L | >33,3 mmol/L (mais peut être plus basse chez ceux prenant des ISGLT-2) |
| Test de tolérance au glucose (75g) | >11mmol/L | N/A | N/A |
| HbA1c | >=6,5% | N/A | N/A |
| Osmolarité sérique | N/A | 300-320 mOsmL/mL | >320 mOsmL/mL |
| Cétones plasmatiques | N/A | Une cétonémie, dont le B-hydroxybutyrate étant 3 fois plus élevé que l'acétoacétate | Normal ou légèrement élevé |
| Fonction rénale | N/A | Une légère élévation de la créatinine et de l'urée due à l'hypovolémie | Une élévation de la créatinine et de l'urée beaucoup plus importante due à l'hypovolémie plus sévère |
| Bilan électrolytique ((Na+, K+, Cl-) et Ca2+ ionisé) | N/A | Un trou anionique élevé, suite à :
|
Une légère hyponatrémie et hypokaliémie possibles |
| Gaz artériel | N/A | Une acidose métabolique | Pas d'acidose |
| Analyse urinaire avec bandelette | N/A | Une glycosurie et une cétonurie | Absence de cétonurie |
Approche clinique
L'approche clinique de l'hyperglycémie doit commencer par la recherche de l'étiologie et l'identification de situations d'urgence (acidocétose diabétique et état hyperosmolaire). Il est à noter que la plupart des diabètes de type 1 sont découverts lors d'un épisode d'acidocétose diabétique.
Si le patient est connu diabétique, il faut également évaluer la compliance à la médication.
Si le patient n'est pas connu diabétique, il est important d'éliminer les causes réversibles, telles que l'usage de corticostéroides et les états inflammatoires, et d'identifier avec les tests paracliniques un diabète de novo, selon les critères suivants[13] :
- la présence de symptômes hyperglycémiques:
- au moins 1 des résultats suivants :
- une HbA1c >6,5%
- une glycémie au hasard >11mmol/L
- une glycémie à jeun >7mmol/L
- une épreuve de tolérance au glucose >11mmol/L
- au moins 1 des résultats suivants :
À noter qu'en l'absence de symptômes hyperglycémiques, un autre test de confirmation doit être effectué[13].
Traitement
Les objectifs et stratégies de traitement doivent être individualisés. Ils visent l’élimination des symptômes d'hyperglycémie et la réduction des complications à long terme.[7] Chez les personnes chez qui le diabète de type 1 est soupçonné, les tests de confirmation ne doivent pas retarder le début du traitement pour éviter une détérioration rapide[13].
Le traitement doit être adapté au contexte[10]:
| Soins ambulatoires | Soins hospitaliers |
|---|---|
| Traiter l'étiologie si pertinent | Diète diabétique |
| Revoir les médicaments et la prise récente | Échelle glycémique avec insulines basales, rapides et corrections |
| Revoir les habitudes de vie et la compliance médicamenteuse | Glycémie capillaire QID et ajustement de l'échelle PRN |
| Considérer insuline pour patients sous corticothérapie | Traitement de l'étiologie |
| Majorer l'insuline, les hypoglycémiants oraux et débuter l'insuline PRN | Monitoring cardiaque PRN |
| Si doute diabète de novo: considérer traitement d'emblée | Perfusion d'insuline PRN |
Insulinothérapie
Voici un exemple de protocole d'insuline simplifié :
Insuline sous-cutanée[7] Déjeuner Dîner Souper Coucher Prandiales (indiquer le type) _ unités _ unités _ unités X Basale (indiquer le type) _ unités X X _ unités
Correction[7] Glycémie Dose aux repas Exemple de départ Dose au coucher <= 3,9 Aviser et traiter l'hypoglycémie 4 à 8 Donner doses du tableau ci-dessus 8,1 à 10 _ unités 0 10,1 à 13 _ unités 2 13,1 à 16 _ unités 4 16,1 à 20 _ unités 6 Aviser _ unités[note 3] > 20 _ unités Aviser et 8 Aviser et _ unités[note 3] Points importants[7]:
- Si le patient est à jeun, diminuer les doses d'insuline ou les cesser.
- Débuter un soluté dextrosé.
L'insulinothérapie est généralement recommandée en cas d'élévation persistante de la glycémie ≥ 10 mmol/L. L'objectif est un contrôle glycémique modéré (entre 7,8–10 mmol/L).
La glycémie devrait être vérifiée toutes les 4 à 6 heures au minimum, soit avant chaque repas et au coucher. La prévention et le traitement de l'hypoglycémie (généralement définie comme ≤ 3,9 mmol/L) doivent aussi être considérés[2].
Les perfusions intraveineuses d'insuline peuvent contrôler l'hyperglycémie plus efficacement que l'insuline sous-cutanée dans certains contextes aigus:[14]
- en post-opératoire de chirurgie cardiaque (risque élevé d'infection de plaie);
- chez les patients diabétiques ayant un contrôle glycémique sous-optimal avec un traitement conventionnel à l'insuline sous-cutanée, en particulier ceux admis aux soins intensifs ou ayant un traitement concommittant qui interfère avec le traitement de l'hyperglycémie (e.g. corticothérapie).
Suivi
Le patient avec un diabète de novo devra être revu par son médecin de famille ou dans une clinique de diabète afin de faire le suivi de la HbA1c, d'éduquer le patient sur la prise en charge de sa condition et de la prévention des complications[6].
Pour les patients hospitalisés en contexte aigu, la prise en charge et le suivi sont multidisciplinaires. Des glycémies capillaires sont prises QID et la surveillance du niveau de conscience se fait aux 2 à 4 heures jusqu'à résolution de l'état aigu[7][9].
Complications
L'hyperglycémie non contrôlée peut mener aux complications suivantes[3]:
- l'état hyperglycémique hyperosmolaire et l'acidocétose diabétique
- des infections superficielles fréquentes, dont la vaginite, la balanite et la dermatose fongique
- une fonte musculaire
- une guérison lente des plaies suite à des traumas mineurs
- des complications microvasculaires, dont la néphropathie, la rétinopathie et la neuropathie
- des complications macrovasculaires, dont des coronaropathies, des cardiomyopathies, des arythmies, des maladies artérielles périphériques et des maladies cérébrovasculaires.
Prévention
L'hyperglycémie peut être prévenue par les mesures suivantes[7]:
- une bonne compliance au traitement
- une bonne surveillance de la glycémie
- la vérification DIE en milieu hospitalier de la pertinence des solutés et des médicaments hyperglycémiants
- l'utilisation en milieu hospitalier de protocoles d'insuline bien ajustés[3].
Notes
- ↑ Causée par l'acétone expirée (dite similaire à l'odeur du dissolvant pour vernis à ongles).
- ↑ Mais peut être normale en cas d'acidocétose euglycémique.
- ↑ 3,0 et 3,1 Il est suggéré d'y aller avec une dose de 50% de l'échelle des repas pour éviter les hypoglycémies nocturnes.
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/05/24 à partir de Hyperglycemia (StatPearls / Hyperglycemia (2020/02/25)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613650 (livre).
- ↑ « My Site - Chapter 3: Definition, Classification and Diagnosis of Diabetes, Prediabetes and Metabolic Syndrome », sur guidelines.diabetes.ca (consulté le 4 septembre 2023)
- ↑ 2,0 et 2,1 « L'hyperglycémie », sur Diabète Québec (consulté le 14 novembre 2021)
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- ↑ MIchelle Mouri et Madhu Badireddy, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613650, lire en ligne)
- ↑ 5,0 et 5,1 Jeannette Goguen, « Urgences hyperglycémiques chez l'adulte », Elsevier, (lire en ligne)
- ↑ 6,0 6,1 et 6,2 « Diabète sucré - Troubles endocriniens et métaboliques », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 14 novembre 2021)
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<ref>incorrecte : le nom « :0 » est défini plusieurs fois avec des contenus différents. - ↑ « Hyperglycemia (High Blood Glucose) | ADA », sur diabetes.org (consulté le 26 octobre 2022)
- ↑ 9,0 9,1 9,2 9,3 et 9,4 (en) « Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Clinical features, evaluation, and diagnosis »
- ↑ 10,0 et 10,1 « My Site - Ressources Françaises », sur guidelines.diabetes.ca (consulté le 16 novembre 2021)
- ↑ Adebayo Adeyinka et Noah P. Kondamudi, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29489232, lire en ligne)
- ↑ « Les urgences hyperglycémiques | Diabète Québec », (consulté le 3 septembre 2023)
- ↑ 13,0 13,1 et 13,2 (en) « Diabetes », sur Lanthier (consulté le 5 novembre 2022)
- ↑ (en) « Intravenous Insulin Therapy », sur Medscape (consulté le 5 novembre 2022)