Obstruction des voies aériennes supérieures (approche clinique)
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L'obstruction des voies aériennes supérieures (OVAS) est la présence d'un obstacle dans les voies aériennes entraînant une altération de la respiration. Une OVAS non traitée peut être mortelle. [1]
1 Épidémiologie[modifier | w]
L'épidémiologie de l'OVAS varie autant que les causes étiologiques de ce trouble varient. Voici quelques-unes des causes les plus courantes d'OVAS et leurs statistiques respectives.[1]
- Les visites aux services d'urgence pour les incidents d'étouffement chez les enfants ont été étudiées par les Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC) en 2000.[2] Ils ont rapporté que 160 enfants âgés de 14 ans ou moins sont morts d'incidents d'étouffement. Le nombre de visites pour des incidents d'étouffement non mortels était d'environ 17 537 cette année-là. [1]
- Au Québec, CHU Saint-Justine réporte que l'OVAS réprésente environ 4% des raisons d'hospitalisation dans le service de soins intensives pédiatrique. [3]
- La chirurgie de l'hypertrophie adéno-amygdalienne: les taux indiqués pour ces procédures varient d'un pays à l'autre et ont été documentés entre 19 pour 10000 enfants et 118 pour 10000 enfants.[4]
- Aux États-Unis, l'apnée du sommeil concerne 26% des adultes. [5]
2 Étiologies[modifier | w]
Les causes les plus fréquentes d'OVAS sont [3][6][7][8]
- les causes infectieuses :
- l'épiglottite (moins fréquente grâce à la vaccination)
- la trachéite bactérienne[note 1]
- la laryngotrachéite (croup)[note 2]
- les abcès péri-amygdalien[note 3] et rétropharyngé[note 4][9][10]
- la diphtérie respiratoire (rare grâce à la vaccination)
- la mononucléose infectieuse
- la papillomatose respiratoire récurrente[11]
- l'uvulite[12][note 5]
- les anomalies congénitales (chez l'enfant) :
- la laryngo, trachéo ou bronchomalacie
- l'atésie des choanes
- la rétrognathie ou la micrognathie[13]
- le syndrome de Pierre Robin[13][note 6], le syndrome d'Apert [14][note 7]ou le syndrome de Crouzon [15][note 8]
- la sténose sous-glottique congénitale (trisomie 21) [16][note 9]
- la sténose congénitale des orifices piriformes [17][note 10]
- la macroglossie [18][note 11]ou la glossoptose [19][note 12]
- l'anneau vasculaire et anomalies aortiques [20][note 13]
- l'hémangiome sous-glottique [21][note 14]
- les causes traumatiques
- une brûlure thermique et chimique [note 15][22]
- une traumatisme laryngotrachéal [23]
- un corps étranger (dans les voies aériennes ou dans l'oesophage)
- les causes tumorales et hypertrophiques
- l'apnée du sommeil [26]
- des sécrétions dans les voies respiratoires, un épistaxis massif et une hémorragie digestive haute
- les maladies neuromusculaires
- les intoxications aiguës (alcool, drogue ou médicaments)
- une dysfonction des cordes vocales
- l'anaphylaxie et l'angiœdème.
3 Physiopathologie[modifier | w]
Anatomie du pharynx.
Anatomie du larynx.
Les voies aériennes supérieures comprennent les cavités nasales, la cavité buccale, le pharynx et le larynx. Le pharynx est en outre subdivisé en nasopharynx, oropharynx et hypopharynx. Le larynx est divisé en trois régions, dépendant de leur relation avec les cordes vocales (glotte) : la supraglotte, la glotte et la sous-glotte. La supraglotte comprend l'épiglotte, les aryténoïdes, les plis aryépiglottiques, les fausses cordes vocales et les ventricules. La sous-glotte est la sous-région juste en dessous du bord libre des cordes vocales jusqu'à la marge inférieure du cricoïde. [1]
L'OVAS varie d'un rétrécissement à une occlusion partielle ou complète de l'une de ces structures anatomiques, conduisant potentiellement à un compromis dans la ventilation. [1]
| Stertor | Stridor | |
|---|---|---|
| Définition | Respiration bruyante et intense, accompagnée d'un ronflement. Parfois appelé « Gasp ». | Bruit aigu continu anormal émis lors de la respiration (plutôt inspiratoire qu'expiratoire), dû à un passage rapide et turbulent d'air à travers un segment rétréci ou partiellement obstrué des voies respiratoires. Il peut être aigu et musical (chant) ou grave et rauque (coassement).
Le stridor peut être subdivisé en inspiratoire (niveau de la supraglotte), expiratoire (niveau de la glotte) et biphasique (niveau de la sous-glotte ou de la trachée). |
| Niveau de blocage | Oropharyx ou nasopharynx | Pharynx, épiglotte, larynx et portion extrathoracique de la trachée |
| Exemples des causes | Hypertrophie tonsillaire et amygdalienne, angioèdeme, abcès péri-amygdalien | Laryngomalacie, épiglottite, paralysie unilatérale ou bilatérale des cordes vocales |
3.1 Particularités pédiatriques[modifier | w]
Certaines particularités existent dans l'anatomie et la physiologie des voies respiratoires chez les enfants par rapport aux adultes. [1]
- La langue est plus grande et la mandibule plus petite que les adultes.
- L'épiglotte est souple et peut obscurcir la vue du larynx lors de la laryngoscopie à l'intubation.
- Un larynx pédiatrique est plus haut que chez les adultes et a la forme d'un entonnoir.
- La partie la plus étroite des VAS adulte est la glotte alors qu'il s'agit du cricoïde chez les enfants.
- Le cricoïde est au niveau C4 à la naissance et au niveau C6 vers l'âge de dix ans.
- Les cartilages supraglottiques pédiatriques sont plus doux et plus extensibles que ceux des adultes, conduisant parfois à un collapsus dynamique, qui est observé dans la laryngomalacie.
- Les bébés ont une respiration nasale exclusive dès la naissance : la respiration buccale arrive plus tard dans le développement. Une obstruction nasale, même par une IVRS banale, rend la respiration plus difficile chez l'enfant.
- Les enfants ont une tête plus grosse et un occiput plus grand, provoquant une hyperflexion des voies respiratoires lorsqu'ils sont couchés à plat et en décubitus dorsal. [27]
- En termes de physiologie des voies respiratoires inférieures, les enfants consomment plus d'oxygène au repos que les adultes, car leur demande métabolique au repos est de 2 à 3 fois celle d'un adulte. Ils ont également une capacité résiduelle fonctionnelle plus faible, ce qui se traduit par un début plus précipité d'hypoxémie et d'hypercarbie pendant l'apnée.[28]
- Le diamètre des voies respiratoires chez l'enfant est plus petite que chez l'adulte. Alors qu'une diminution d'un millimètre du diamètre des voies aériennes chez l'adulte n'a habituellement aucun impact, la même diminution de calibre peut être catastrophique chez l'enfant. C'est pour cette raison que les laryngites virales chez l'adulte ont une présentation clinique assez banale alors qu'elle peut mener à des hospitalisations chez l'enfant.
- Les bébés à partir de 36 semaines ont des alvéoles matures. Cependant, ceux-ci continuent à se développer avec la septation et la maturation microvasculaire de la naissance jusqu'à l'âge de 8 ans environ.[29] Par conséquent, la surface d'échange gazeuse est moindre chez les patients pédiatriques.
4 Évaluation clinique[modifier | w]
4.1 Facteurs de risque[modifier | w]
Les facteurs de risque suivants doivent être recherchés : [1][3]
- les troubles de la déglutition
- une maladie neuromusculaire
- la séquence de Pierre-Robin ou maladies cranio-faciales
- le retard mental
- la supervision inadéquate d'un adulte
- la trachéotomie de longue durée
- la dénutrition
- les traitements dépresseurs respiratoires et les neurosédatifs
- l'immunosuppression
- un patient non immunisé contre Hib, rougeole, grippe et pneumocoque (immunisation incomplète ou insuffisante)
- le tabagisme, la consommation d'alcool ou de drogue.
4.2 Questionnaire[modifier | w]
Les éléments essentiels du questionnaires à rechercher sont : [1][3][7]
- une survenue brutale des symptômes respiratoires
- des symptômes précédents (ex. symptômes d'IVRS) ou exacerbation des symptômes chroniques (ex. pharyngite chez un patient connu pour des végétations adénoïdes obstruantes)
- des symptômes d'apnée du sommeil (ronflement, apnée nocturne, fatigue, hypersomnolence diurne) [note 17]
- de la fièvre (suggère une cause infectieuse) [note 18]
- les symptômes oropharyngés :
- la dysphonie
- l'hypersalivation (drooling)
- le stridor ou le stretor
- une voix étouffée (voix de patate chaude)
- l'odynophagie
- la dysphagie
- la toux, de la rhinorrhée, la dyspnée et l'obstruction nasale
- de l'anxiété [note 19]
- une histoire de traumatisme aigu :
- tout traumatisme cervical antérieur contondant ou pénétrant, incluant une blessure à la corde à linge, la pendaison, un accident à haute vélocité et des brûlures thermiques
- l'inhalation de fumée
- l'ingestion d'un liquide caustique.
4.3 Examen clinique[modifier | w]
Il est essentiel d'identifier un patient présentant une OVAS et ensuite estimer la gravité, et niveau de l'atteinte (nez, bouche, pharynx, larynx, trachée). La détresse respiratoire peut rapidement conduire à une insuffisance respiratoire sans prise en charge appropriée. [6]
Une évaluation urgente et complète de l'ABC (voies respiratoires, respiration et circulation) doit être effectuée. Les éléments suivants doivent être recherchés à l'examen physique : [1][3][7]
- le poids du patient (ou l'échelle de Broselow) pour calculer les médicaments
- des signes vitaux complets doivent être obtenus STAT
- à l'examen des voies aériennes (Airway) :
- un stridor ou un stretor
- l'hypersialorrhée
- une voix rauque
- une phonation impossible
- la position de reniflement[note 20] (obstruction sévère probable)
- la position du tripode[note 21](obstruction sévère probable)
- une altération de l'état de conscience signifie que les voies aériennes ne sont pas protégées
- à l'examen de la gorge et de la de la cavité buccale :
- une hypertrophie des amygdales, une déviation de la luette et des amygdales purulentes
- de la rétrognathie ou une micrognathie
- de l'œdème des lèvres
- du trismus
- de l'œdème du plancher buccal ou de la langue
- à l'examen de la respiration (Breathing) :
- la désaturation, de la cyanose et de la tachypnée
- une inspiration prolongée
- le tirage, l'utilisation des muscles accessoires et le battement des ailes du nez
- la bradypnée et l'absence de murmure vésiculaire sont des signes inquiétants d'arrêt respiratoire imminent
- pour une dyspnée sans stridor, penser à une maladie pulmonaire, cardiaque ou métabolique
- pour une dyspnée sans stridor ni signes de lutte, penser à une origine neuromusculaire
- l'examen de la circulation sanguine (Circulation)
- une hypotension artérielle et une tachycardie pourrait signifier un état de choc
- la fièvre est suggestif d'une infection
- rechercher les signes d'hypoperfusion (refill capillaire allongé, muqueuse sèche, fontanelle déprimée, peau marbrée, extrémités froides)
- rechercher des signes d'IVRS
- particulièrement chez l'enfant, évaluer les traits du visage en accordant une attention particulière à toute caractéristique syndromique (ex. rétrognathie et glossoptose).
| Légère | Modérée | Sévère | Complète |
|---|---|---|---|
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5 Drapeaux rouges[modifier | w]
Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en obstruction des aériennes supérieures sont : [31]
- une altération de l'état de conscience
- une détresse respiratoire
- une cyanose
- la bradypnée ou la tachypnée sévère
- le tirage intercostal et sous-costal sévère
- la position assise avec la tête tendue vers l'avant
- la position du tripode ou de reniflement
- l'incapacité à boire
- l'hypersialorhée
- l'aphonie.
6 Examens paracliniques[modifier | w]
6.1 Laboratoires[modifier | w]
Certaines investigations sont nécessaires pour diagnostiquer les causes courantes et urgentes de l'obstruction des voies respiratoires supérieures: [1][3]
- une FSC qui peut démontrer une leucocytose, une neutrophilie, une lymphopénie, de l'anémie, etc.
- les ions et la calcémie :
- toujours pertinent dans le contexte des patients hospitalisés qui recevront des solutés
- l'hypocalcémie peut causer un spasme laryngé
- un gaz sanguin :
- dans un gaz artériel, on peut quantifier l'hypoxémie, qui est un marqueur de la gravité de l'obstruction
- l'acidose respiratoire est un signe de gravité
- l'hypercapnie peut être normale dans une OVAS majeure nasale ou bucopharyngée
- des hémocultures si le patient est septique
- des cultures trachéales ou pharyngées en fonction du contexte (ne pas prélever lorsque le patient est instable).
6.2 Imageries[modifier | w]
| Examen | Commentaire |
|---|---|
| Radiographie des tissus mous du cou |
|
| TDM des tissus mous du cou C+ |
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| Nasolaryngoscopie |
|
| Échographie cardiaqueECG |
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| Polysomnographie |
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7 Approche clinique[modifier | w]
| Nez | Bouche/pharynx | Épiglotte | Larynx | Trachée | |
|---|---|---|---|---|---|
| Sémiologie |
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8 Traitement[modifier | w]
8.1 Prise en charge générale[modifier | w]
| Traitement | Explications |
|---|---|
| USI | Critères d'admission aux soins intensifs
|
| Prise en charge générale |
|
| Prise en charge des voies aériennes | Presque toutes les OVAS doivent être considérées comme des intubations difficiles à l'urgence. Une intubation à séquence rapide est à proscrire.
|
8.2 Prise en charge spécifique (en bref)[modifier | w]
| Pathologie | Conduite à tenir |
|---|---|
| Laryngite bactérienne [37] |
|
| Laryngotrachéite et croup [38] | Épinéphrine : 0.5 ml/kg/dose en nébulisation, Dexaméthasone : 0.75-9 mg/jour (dose initiale) et ensuite re-administrée en 2-4 prises quotidiennes. |
| Épiglottite | Cefriaxone : 1-2 g aux 12 à 24 heures IV x3-7 jours
Dexaméthasone |
| Trachéite | Évaluer rapidement la nécessité d'une intubation endotrachéale; antibiothérapie (voir Laryngite bactérienne) |
| Abcès rétropharyngé | Céftriaxone ou Clindamycine : 150-450 mg q 6-8h, + /- drainage chirurgical |
| Corps étranger inhalé |
|
| OVAS incomplète par un corps étranger | S'abstenir de toute manoeuvre intémpestive avant extraction du CE par fibroscopie |
| Syndrome d'apnées du sommeil | L'AOS chez les enfants est le plus souvent causée par une hypertrophie adéno-amygdalienne, pour laquelle une intervention chirurgicale est pratiquée pour réduire la masse des tissus amygdaliens et adénoïdiens. Les autres traitements comprennent: [1]
|
9 Complications[modifier | w]
Les complications d'une OVAS peuvent être extrêmement graves : [1][3]
10 Prévention[modifier | w]
La prévention de l'OVAS consiste aux éléments suivants. [1][40]
- Conseiller aux parents que les enfants doivent manger assis et ne pas manger en marchant. La majorité des corps étrangers inhalés chez les enfants sont des matières organiques.[41]
- Surveiller de près les jeunes enfants lorsqu'ils jouent avec des jouets. Les jouets doivent être adaptés à l'âge et prendre soin d'éviter un accès facile aux petites pièces qui peuvent être inhalées.
- La reconnaissance immédiate d'un corps étranger inhalé et l'accès rapide au service médical sont importants. [42]
- La vaccination, en particulier chez les enfants immunodéprimés (Hib, rougeole, grippe et pneumocoque).
11 Notes[modifier | w]
- ↑ Étiologie la plus fréquente entre 3 à 8 ans
- ↑ Étiologie la plus fréquente chez les enfants de 3 mois à 4 ans. Rare chez l'adulte.
- ↑ Typiquement chez enfants plus âgés et adolescents
- ↑ Typiquement chez les enfants de 2 à 4 ans
- ↑ Rarement isolée, typiquement accompagnée de pharygnite ou épiglottite
- ↑ Triade de malformations de la face 1) Rétrognathie 2) Glossoptose 3) Fente vélo-palatine postérieure
- ↑ Craniosynostose - fusion prématurée des sutures crâniennes. Possible agénésie du corps calleux Atteintes des mains et des pieds; syndactylie. Retard mental. Mutation du gène FGFR2
- ↑ Craniosynostose. Hypoplasie du maxillaire supérieur, lèvre supérieure hypoplasique, hypertélorisme, exorbitisme. Pas d’atteinte des mains et des pieds. Pas de retard mental. Mutation du gène FGFR2.
- ↑ Malformation rare du squelette fibro-cartilagineux de la trachée. Fréquemment associée à des malformations cardiaques et autres comorbidités complexes.
- ↑ Elle peut imiter cliniquement l'atrésie des choanes.
- ↑ Associée avec : Trisomie 21, syndrome de Beckwith-Wiedemann, amylose primitive et hypothyroïdie congénitale
- ↑ Associée avec : Trisomie 21 et syndrome de Pierre Robin
- ↑ Peuvent provoquer une compression trachéale et oesophagienne.
- ↑ Malformation vasculaire rare, qui peut grossir après la naissance (pendant 6-12 mois) et régresser complètemrnt vers l'âge de 5 à 8 ans.
- ↑ ATCDs d'exposition à une chaleur élevée dans un espace fermé, brûlures au visage, brûlure du visage, ou d'exposition à une boisson chaude
- ↑ Les cornets deviennent gonflés et bloquent trop les voies aériennes nasales. L'hypertrophie peut être causé par: rhinite allérgique, sinusite, déviation du septum
- ↑ d’OSA en raison d’une hypertrophie adénotonsillaire sont décrits comme des «respirateurs buccaux» par les parents. Comme mentionné précédemment, les enfants peuvent présenter divers symptômes évocateurs d'AOS, tels que l'hyperactivité et l'énurésie.
- ↑ L'apparition rapide des symptômes chez un enfant fébrile est plus probable dans un processus bactérien tel qu'une épiglottite, une trachéite bactérienne, un abcès rétropharyngé ou un abcès péri-amygdalien.
- ↑ L'anxiété étrangère est un signe de développement normal chez les bébés âgés de 9 à 18 mois, et l'absence de ce comportement est un signe inquiétant chez un enfant malade. Il est très inquiétant si un petit enfant ne résiste pas à certains éléments d'examen et de traitement, comme l'insertion d'un cathéter intraveineux.
- ↑ Le cou est légèrement fléchi et la tête légèrement étendue
- ↑ Penché en avant tout en s'appuyant sur les bras avec le cou en hyperextension et le menton poussé vers l'avant
- ↑ Elle peut être réalisé sous anesthésie locale - administrer au moins 5 à 10 ml de lidocaïne nébulisée à 1% avant la procédure. Si le temps le permet, elle doit être réalisée au bloc opératoire avec un personnel expérimenté et avec une anesthésiologie impliquée. Au bloc opératoire, le patient doit recevoir de l'oxygène via un masque facial ou des lunettes nasales et être à l'aise en position couchée, ou parfois semi-allongé en cas de détresse respiratoire. Parfois, l'anesthésiologiste peut administrer des médicaments, par exemple de la kétamine, pour réduire l'anxiété sans supprimer la pulsion respiratoire. Une solution de lidocaïne à 1% peut être injectée directement dans le larynx via la membrane cricothyroïdienne, et la position dans les voies respiratoires peut être confirmée par prélèvement. l'air dans la seringue avant l'injection. Une trachéotomie est ensuite réalisée sous anesthésie locale en suivant les étapes habituelles.
12 Références[modifier | w]
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020-12-05 à partir de Upper Airway Obstruction (StatPearls / Upper Airway Obstruction (2020-10-22)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33232069 (livre).
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