Obstruction des voies aériennes supérieures (approche clinique)

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Obstruction des voies aériennes supérieures (OVAS)
Approche clinique
Epiglottitis endoscopy.jpg
Épiglottite à l'endoscopie
Caractéristiques
Symptômes discriminants Ronflement, Obstruction nasale, Rhinorrhée, Stridor, Dyspnée (symptôme), Infection des voies respiratoires supérieures, Odynophagie, Fièvre (signe clinique), Fatigue (symptôme), Anxiété (symptôme), Stretor, Voix étouffée, Toux (symptôme), Dysphagie (approche clinique), Hypersalivation, Dysphonie (symptôme), Apnée nocturne, Hypersomnolence diurne
Signes cliniques discriminants
Stridor, Extrémités froides, Peau marbrée, Infection des voies respiratoires supérieures, Hypotension (signe clinique), Tachycardie (signe clinique), Micrognathie, Tirage (signe clinique), Tachypnée (signe clinique), Battement des ailes du nez, Position du tripode, Hypersialorrhée, Fièvre (signe clinique), Bradypnée, Altération de l'état de conscience (signe clinique), Refill capillaire allongé, Voix rauque, Glossoptose, Stretor, Absence de murmure vésiculaire, Cyanose (signe clinique), Hypoxémie (signe paraclinique), Position de reniflement, Utilisation des muscles accessoires, Phonation impossible, Inspiration prolongée, Muqueuse sèche, Fontanelle déprimée, Hypertrophie des amygdales, Déviation de la luette, Amygdales purulentes, Œdème des lèvres, Œdème du plancher buccal, Œdème de la langue, Rétrognathie, Trismus (signe clinique)
Examens paracliniques
Calcémie, Hémocultures, Formule sanguine complète, Ions, ECG, Polysomnographie, Bronchoscopie, Tomodensitométrie des tissus mous du cou avec contraste, Échographie cardiaque, Radiographie des tissus mous du cou, Cultures trachéales, Cultures pharyngées, Nasolaryngoscopie
Drapeaux rouges
Altération de l'état de conscience (signe clinique), Détresse respiratoire, Cyanose (signe clinique), Bradypnée, Tachypnée (signe clinique), Tirage (signe clinique), Position assise avec la tête tendue vers l'avant, Position du tripode, Position de reniflement, incapacité à boire, Hypersialorhée, Aphonie
Informations
Terme anglais Upper airway obstruction
Spécialités ORL, Pédiatrie, Médecine d'urgence, Soins intensifs

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L'obstruction des voies aériennes supérieures (OVAS) est la présence d'un obstacle dans les voies aériennes entraînant une altération de la respiration. Une OVAS non traitée peut être mortelle. [1]

1 Épidémiologie[modifier | w]

L'épidémiologie de l'OVAS varie autant que les causes étiologiques de ce trouble varient. Voici quelques-unes des causes les plus courantes d'OVAS et leurs statistiques respectives.[1]

  • Les visites aux services d'urgence pour les incidents d'étouffement chez les enfants ont été étudiées par les Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC) en 2000.[2] Ils ont rapporté que 160 enfants âgés de 14 ans ou moins sont morts d'incidents d'étouffement. Le nombre de visites pour des incidents d'étouffement non mortels était d'environ 17 537 cette année-là. [1]
  • Au Québec, CHU Saint-Justine réporte que l'OVAS réprésente environ 4% des raisons d'hospitalisation dans le service de soins intensives pédiatrique. [3]
  • La chirurgie de l'hypertrophie adéno-amygdalienne: les taux indiqués pour ces procédures varient d'un pays à l'autre et ont été documentés entre 19 pour 10000 enfants et 118 pour 10000 enfants.[4]
  • Aux États-Unis, l'apnée du sommeil concerne 26% des adultes. [5]

2 Étiologies[modifier | w]

Les causes les plus fréquentes d'OVAS sont [3][6][7][8]

3 Physiopathologie[modifier | w]

Anatomie du pharynx.
Anatomie du larynx.

Les voies aériennes supérieures comprennent les cavités nasales, la cavité buccale, le pharynx et le larynx. Le pharynx est en outre subdivisé en nasopharynx, oropharynx et hypopharynx. Le larynx est divisé en trois régions, dépendant de leur relation avec les cordes vocales (glotte) : la supraglotte, la glotte et la sous-glotte. La supraglotte comprend l'épiglotte, les aryténoïdes, les plis aryépiglottiques, les fausses cordes vocales et les ventricules. La sous-glotte est la sous-région juste en dessous du bord libre des cordes vocales jusqu'à la marge inférieure du cricoïde. [1]

L'OVAS varie d'un rétrécissement à une occlusion partielle ou complète de l'une de ces structures anatomiques, conduisant potentiellement à un compromis dans la ventilation. [1]

Comparaison des deux types de respiration bruyante dans l'obstruction des voies respiratoires supérieures [1]
Stertor Stridor
Définition Respiration bruyante et intense, accompagnée d'un ronflement. Parfois appelé « Gasp ». Bruit aigu continu anormal émis lors de la respiration (plutôt inspiratoire qu'expiratoire), dû à un passage rapide et turbulent d'air à travers un segment rétréci ou partiellement obstrué des voies respiratoires. Il peut être aigu et musical (chant) ou grave et rauque (coassement).

Le stridor peut être subdivisé en inspiratoire (niveau de la supraglotte), expiratoire (niveau de la glotte) et biphasique (niveau de la sous-glotte ou de la trachée).

Niveau de blocage Oropharyx ou nasopharynx Pharynx, épiglotte, larynx et portion extrathoracique de la trachée
Exemples des causes Hypertrophie tonsillaire et amygdalienne, angioèdeme, abcès péri-amygdalien Laryngomalacie, épiglottite, paralysie unilatérale ou bilatérale des cordes vocales

3.1 Particularités pédiatriques[modifier | w]

Certaines particularités existent dans l'anatomie et la physiologie des voies respiratoires chez les enfants par rapport aux adultes. [1]

  • La langue est plus grande et la mandibule plus petite que les adultes.
  • L'épiglotte est souple et peut obscurcir la vue du larynx lors de la laryngoscopie à l'intubation.
  • Un larynx pédiatrique est plus haut que chez les adultes et a la forme d'un entonnoir.
  • La partie la plus étroite des VAS adulte est la glotte alors qu'il s'agit du cricoïde chez les enfants.
  • Le cricoïde est au niveau C4 à la naissance et au niveau C6 vers l'âge de dix ans.
    • Les cartilages supraglottiques pédiatriques sont plus doux et plus extensibles que ceux des adultes, conduisant parfois à un collapsus dynamique, qui est observé dans la laryngomalacie.
  • Les bébés ont une respiration nasale exclusive dès la naissance : la respiration buccale arrive plus tard dans le développement. Une obstruction nasale, même par une IVRS banale, rend la respiration plus difficile chez l'enfant.
  • Les enfants ont une tête plus grosse et un occiput plus grand, provoquant une hyperflexion des voies respiratoires lorsqu'ils sont couchés à plat et en décubitus dorsal. [27]
  • En termes de physiologie des voies respiratoires inférieures, les enfants consomment plus d'oxygène au repos que les adultes, car leur demande métabolique au repos est de 2 à 3 fois celle d'un adulte. Ils ont également une capacité résiduelle fonctionnelle plus faible, ce qui se traduit par un début plus précipité d'hypoxémie et d'hypercarbie pendant l'apnée.[28]
  • Le diamètre des voies respiratoires chez l'enfant est plus petite que chez l'adulte. Alors qu'une diminution d'un millimètre du diamètre des voies aériennes chez l'adulte n'a habituellement aucun impact, la même diminution de calibre peut être catastrophique chez l'enfant. C'est pour cette raison que les laryngites virales chez l'adulte ont une présentation clinique assez banale alors qu'elle peut mener à des hospitalisations chez l'enfant.
  • Les bébés à partir de 36 semaines ont des alvéoles matures. Cependant, ceux-ci continuent à se développer avec la septation et la maturation microvasculaire de la naissance jusqu'à l'âge de 8 ans environ.[29] Par conséquent, la surface d'échange gazeuse est moindre chez les patients pédiatriques.

4 Évaluation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque suivants doivent être recherchés : [1][3]

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Les éléments essentiels du questionnaires à rechercher sont : [1][3][7]

4.3 Examen clinique[modifier | w]

Il est essentiel d'identifier un patient présentant une OVAS et ensuite estimer la gravité, et niveau de l'atteinte (nez, bouche, pharynx, larynx, trachée). La détresse respiratoire peut rapidement conduire à une insuffisance respiratoire sans prise en charge appropriée. [6]

Une évaluation urgente et complète de l'ABC (voies respiratoires, respiration et circulation) doit être effectuée. Les éléments suivants doivent être recherchés à l'examen physique : [1][3][7]

  • rechercher des signes d'iVRS
  • particulièrement chez l'enfant, évaluer les traits du visage en accordant une attention particulière à toute caractéristique syndromique (ex. rétrognathie et glossoptose).
Évaluation de la gravité d'obstruction [7][30]
Légère Modérée Sévère Complète
  • Bonne entrée de l'air dans l'appareil respiratoire
  • Toux et voix rauque
  • Capacité à parler
  • Pas de difficulté respiratoire
  • Stridor inspiratoire ou stretor lors d'agitation (pleurs, tachypnée)
  • Tachypnée modérée
  • Tirage intercostal et sous-costal visible
  • Stridor inspiratoire ou stretor lors d'agitation (pleurs, tachypnée)
  • Tachypnée sévère
  • Stridor inspiratoire (+/- expiratoire) à chaque réspiraiton
  • Battement des ailes du nez
  • Hypoxémie
  • Position du tripode ou de reniflement
  • Détresse respiratoire
  • Cyanose
  • Bradypnée ou tachypnée sévère
  • Altération de l'état méntal
    • agitation
    • léthargie

5 Drapeaux rouges[modifier | w]

Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en obstruction des aériennes supérieures sont : [31]

6 Examens paracliniques[modifier | w]

6.1 Laboratoires[modifier | w]

Certaines investigations sont nécessaires pour diagnostiquer les causes courantes et urgentes de l'obstruction des voies respiratoires supérieures: [1][3]

6.2 Imageries[modifier | w]

Examens d'imagerie qui peuvent aider à déterminer la cause de l'obstruction [1][3]
Examen Commentaire
Radiographie des tissus mous du cou
  • Cette modalité permet de suspecter les conditions suivantes :
    • l'OVAS grave avec symptomatologie inhabituelle
    • l'épiglottite
    • la laryngotrachéite bactérienne
    • l'abcès rétropharyngé
    • le corps étranger suspecté (la majorité des corps étranger ne sont pas radio-opaques).
TDM des tissus mous du cou C+
  • Pour les cas hémodynamiquement STABLES seulement.
  • Pour les cas pouvant nécessiter une intervention chirurgicale (ex. visualisation d'un abcès rétropharyngé ou d'un corps étranger inhalé obstruant un bronche)
Nasolaryngoscopie

Bronchoscopie

  • Permet une évaluation optimale du pharynx et du larynx.
  • Modalité d'imagerie de choix lorsque disponible. Permet de poser la majorité des diagnostics.
  • Permet de retirer les corps étrangers.
Échographie cardiaqueECG
  • Peu utile en aiguë.
  • Utile pour l'évaluation d'une suspicion de coeur pulmonaire dans une OVAS chronique.
Polysomnographie
  • Évaluation de l'apnée du sommeil.
  • Peu utile en aiguë.

7 Approche clinique[modifier | w]

Évaluation du niveau de l'atteinte [1][3]
Nez Bouche/pharynx Épiglotte Larynx Trachée
Sémiologie
  • Rhinorrhée chronique
  • Ronflement
  • Voix nasillarde
  • Respiration par la bouche
  • Toux chronique
  • Troubles du sommeil
  • Dyspnée inspiratoire
  • Faciès allergique
  • Faciès adénoïdien
  • Hypersialorrhée
  • Stridor +/-
  • Dyspnée améliorée en position véntrale +/-
  • Voix étouffée ou nasillarde
  • Toux grasse
  • Dyspnée inspiratoire
  • Stridor +/-
  • Toux non grasse
  • Voix de «patate chaude»
  • Hypersialorrhée
  • Position assise avec la tête tendue vers l'avant (≥2 ans)
  • Position en opisthotonos avec la tête en extension (<2 ans)
  • Dyspnée inspiratoire
  • Stridor
  • Cyanose
  • Apnée
  • Toux aboyante
  • Voix rauque
  • Aphonie
  • Cyanose
  • Apnée
  • Dyspnée
  • Stridor inspiratoire et expiratoire
  • Toux aboyante
  • Râles sibilants
  • Wheezing

8 Traitement[modifier | w]

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  • Désobstruction des voies respiratoires (SI) (SPU)

8.1 Prise en charge générale[modifier | w]

Prise en charge des patients avec une OVAS [1][3][7][32]
Traitement Explications
USI Critères d'admission aux soins intensifs
  • Insuffisance respiratoire
  • OVAS grave
  • OVAS + œdème pulmonaire
  • Épiglottite
  • Trachéite bactérienne
  • Patient intubé
Prise en charge générale
  • La prise en charge de l'OVAS varie d'une cause à l'autre, mais les éléments suivants peuvent être considérés.
    1. Ouvrir des voies intraveineuses X 2
    2. Monitorage cardiaque
    3. Salle de réanimation ou soins intensifs.
    4. Si l'enfant est en détresse respiratoire et instable, il doit être immédiatement transféré en salle d'opération.
    5. Des antibiotiques doivent être administrés si on suspecte une trachéite/laryngite bactérienne, un abcès rétropharyngé, un abcès périamygdalien ou une épiglottite.
    6. Des corticostéroïdes peuvent être administrés si une laryngite aiguë est suspectée chez l'enfant.
    7. Si le patient est hypovolémique ou faiblement perfusé, des bolus de cristalloïdes suivi d'une perfusion d'entretien est recommandé.
    8. Des amines peuvent être considérés chez les patients septiques et qui ne répondent pas bien au bolus.
    9. Si le patient est hypoxique, un supplément d'oxygène est conseillé via lunette nasale/ventimask pour cibler > 94 %. Si c'est insuffisant, la ventilation par ballon masque à FiO2 de 100 %. Si on anticipe une IET, la pré-oxygénation du patient est une étape-clé.
Prise en charge des voies aériennes
Presque toutes les OVAS doivent être considérées comme des intubations difficiles à l'urgence. Une intubation à séquence rapide est à proscrire.
  • Le positionnement du patient doit être optimisé.
    • S'il s'agit d'un enfant, il doit être placé sur le dos avec un rouleau sous les épaules pour faciliter l'extension du cou.
    • S'il y a une altération de l'état de conscience mais non comateux, favoriser la position latérale de sécurité si cela est possible en attendant une prise en charge complète des voies respiratoires.
    • Chez le patient inconscient, exécuter les manœuvres d'inclinaison de la tête-relevé du menton ou de poussée de la mâchoire.
  • On doit garder le patient calme pour ne pas empirer la situation : une agitation peut précipiter un arrêt cardiorespiratoire.
  • L'IET doit être considéré en présence des éléments suivants : [33]
    • de l'apnée ou une insuffisance respiratoire
    • d'obstruction des voies respiratoires
    • une oxygénation (hypoxie) ou une ventilation inadéquate (hypercapnie)
    • une instabilité hémodynamique
    • un GCS <8
    • la réanimation cardiopulmonaire.
  • Intubation endotrachéale - difficile si rétrognathie, macroglossie ou odème importants.
    • La kétamine est un bon choix d'agent d'induction dans le contexte d'une OVAS.
    • Favoriser les intubations conscientes ou en sédation procédurale.
    • Si impossible à l'aveuglette ou avec un laryngoscope → fibroscopie (par une fosse nasale ou par la bouche)
    • Si impossible avec le fibroscope → intubation rétrograde (ponction de la membrane cricothyroïdienne et insertion d'un guide par un cathéter, et ensuite de la sonde d'intubation)
  • Cricothyroïdotomie - procédure très rapide qui peut être réalisée dans une situation désespérée, lors d'un intubation difficile. Elle peut être faite à l'aiguille ou chirurgicalement.
    • Pendant que le patient est couché sur le dos, l'opérateur maintient le larynx en place, fait une incision verticale entre la thyroïde et le cartilage cricoïde et insère un instrument émoussé tel qu'un hémostatique à travers la membrane cricothyroïdienne. Cela demande de la force. Il est utile d'insérer une bougie avec une lumière à ce stade, puis de faire passer un petit ETT, c'est-à-dire de taille six (ou une grandeur en-dessous de la taille recommandée pour l'âge), par-dessus pour sécuriser les voies respiratoires.[34]
  • Trachéotomie si méthodes ci-dessus difficiles voire impossibles. [note 22][35][36]
    • Réalisation par un ORL préférable.
    • Plus difficile que la cricothyroïdotomie, mais meilleure dans les OVAS graves si le temps le permet.

8.2 Prise en charge spécifique (en bref)[modifier | w]

Prise en charge des pathologies spécifiques (formes sévères)
Pathologie Conduite à tenir
Laryngite bactérienne [37]
  • Ceftriaxone 100 mg/kg/jour IV/IM q 24h ET vancomycine 10-15 mg/kg/dose IV q 6h pendant 10 à 14 jours
    • Si allergie sévère aux antibiotiques bêta-lactamines :
      • Lévofloxacine 20 mg/kg/jour IV divisé q 12h pour les < 5 ans et q 24h pour > 5 ans
      • Ciprofloxacine 20-30 mg/kg/jour IV divisé q 12h (max 800 mg/jour)
    • Linezolide10 mg/kg/dose IV q 8h peut remplacer vancomycine
Laryngotrachéite et croup [38] Épinéphrine : 0.5 ml/kg/dose en nébulisation, Dexaméthasone : 0.75-9 mg/jour (dose initiale) et ensuite re-administrée en 2-4 prises quotidiennes.
Épiglottite Cefriaxone : 1-2 g aux 12 à 24 heures IV x3-7 jours

Dexaméthasone

Trachéite Évaluer rapidement la nécessité d'une intubation endotrachéale; antibiothérapie (voir Laryngite bactérienne)
Abcès rétropharyngé Céftriaxone ou Clindamycine : 150-450 mg q 6-8h, + /- drainage chirurgical
Corps étranger inhalé
  • Manoeuvre d'ouvrir la bouche et tirer la mâchoire (jaw thrust) pour dégager les VAS
  • Essayer FiO2 de 1,0 avec ou sans assistance ventilatoire - vérifier s'il y a une obstruction complète
    Manœuvre d'Heimlich.
  • Augmentation brusque de la pression intrathoracique; si CE au niveau du larynx ou du pharynx
    • 5 tapes dans le dos
    • <1 an: 5 compressions thoraciques (patient ayant la tête en bas)
    • ≥1 an: manoeuvre d'Heimlich
  • Extraire le CE par laryngoscopie
  • Intubation endotrachéale
    • Pousser le CE dans une bronche avec la sonde pour gagner du temps et extraire le CE plus tard avec la bronchoscopie ou thoracotomie.
  • Trachéotomie ou crichothyroïdotomie - si CE logé dans le larynx ou la trachée cérvicale
OVAS incomplète par un corps étranger S'abstenir de toute manoeuvre intémpestive avant extraction du CE par fibroscopie
Syndrome d'apnées du sommeil L'AOS chez les enfants est le plus souvent causée par une hypertrophie adéno-amygdalienne, pour laquelle une intervention chirurgicale est pratiquée pour réduire la masse des tissus amygdaliens et adénoïdiens. Les autres traitements comprennent: [1]
  • une perte de poids
  • la correction d'une micrognathie congénitale
  • la supplémentation nocturne en oxygène
  • la ventilation en pression positive continue (PPC).

9 Complications[modifier | w]

Les complications d'une OVAS peuvent être extrêmement graves : [1][3]

10 Prévention[modifier | w]

La prévention de l'OVAS consiste aux éléments suivants. [1][40]

  • Conseiller aux parents que les enfants doivent manger assis et ne pas manger en marchant. La majorité des corps étrangers inhalés chez les enfants sont des matières organiques.[41]
  • Surveiller de près les jeunes enfants lorsqu'ils jouent avec des jouets. Les jouets doivent être adaptés à l'âge et prendre soin d'éviter un accès facile aux petites pièces qui peuvent être inhalées.
  • La reconnaissance immédiate d'un corps étranger inhalé et l'accès rapide au service médical sont importants. [42]
  • La vaccination, en particulier chez les enfants immunodéprimés (Hib, rougeole, grippe et pneumocoque).

11 Notes[modifier | w]

  1. Étiologie la plus fréquente entre 3 à 8 ans
  2. Étiologie la plus fréquente chez les enfants de 3 mois à 4 ans. Rare chez l'adulte.
  3. Typiquement chez enfants plus âgés et adolescents
  4. Typiquement chez les enfants de 2 à 4 ans
  5. Rarement isolée, typiquement accompagnée de pharygnite ou épiglottite
  6. Triade de malformations de la face 1) Rétrognathie 2) Glossoptose 3) Fente vélo-palatine postérieure
  7. Craniosynostose - fusion prématurée des sutures crâniennes. Possible agénésie du corps calleux Atteintes des mains et des pieds; syndactylie. Retard mental. Mutation du gène FGFR2
  8. Craniosynostose. Hypoplasie du maxillaire supérieur, lèvre supérieure hypoplasique, hypertélorisme, exorbitisme. Pas d’atteinte des mains et des pieds. Pas de retard mental. Mutation du gène FGFR2.
  9. Malformation rare du squelette fibro-cartilagineux de la trachée. Fréquemment associée à des malformations cardiaques et autres comorbidités complexes.
  10. Elle peut imiter cliniquement l'atrésie des choanes.
  11. Associée avec : Trisomie 21, syndrome de Beckwith-Wiedemann, amylose primitive et hypothyroïdie congénitale
  12. Associée avec : Trisomie 21 et syndrome de Pierre Robin
  13. Peuvent provoquer une compression trachéale et oesophagienne.
  14. Malformation vasculaire rare, qui peut grossir après la naissance (pendant 6-12 mois) et régresser complètemrnt vers l'âge de 5 à 8 ans.
  15. ATCDs d'exposition à une chaleur élevée dans un espace fermé, brûlures au visage, brûlure du visage, ou d'exposition à une boisson chaude
  16. Les cornets deviennent gonflés et bloquent trop les voies aériennes nasales. L'hypertrophie peut être causé par: rhinite allérgique, sinusite, déviation du septum
  17. d’OSA en raison d’une hypertrophie adénotonsillaire sont décrits comme des «respirateurs buccaux» par les parents. Comme mentionné précédemment, les enfants peuvent présenter divers symptômes évocateurs d'AOS, tels que l'hyperactivité et l'énurésie.
  18. L'apparition rapide des symptômes chez un enfant fébrile est plus probable dans un processus bactérien tel qu'une épiglottite, une trachéite bactérienne, un abcès rétropharyngé ou un abcès péri-amygdalien.
  19. L'anxiété étrangère est un signe de développement normal chez les bébés âgés de 9 à 18 mois, et l'absence de ce comportement est un signe inquiétant chez un enfant malade. Il est très inquiétant si un petit enfant ne résiste pas à certains éléments d'examen et de traitement, comme l'insertion d'un cathéter intraveineux.
  20. Le cou est légèrement fléchi et la tête légèrement étendue
  21. Penché en avant tout en s'appuyant sur les bras avec le cou en hyperextension et le menton poussé vers l'avant
  22. Elle peut être réalisé sous anesthésie locale - administrer au moins 5 à 10 ml de lidocaïne nébulisée à 1% avant la procédure. Si le temps le permet, elle doit être réalisée au bloc opératoire avec un personnel expérimenté et avec une anesthésiologie impliquée. Au bloc opératoire, le patient doit recevoir de l'oxygène via un masque facial ou des lunettes nasales et être à l'aise en position couchée, ou parfois semi-allongé en cas de détresse respiratoire. Parfois, l'anesthésiologiste peut administrer des médicaments, par exemple de la kétamine, pour réduire l'anxiété sans supprimer la pulsion respiratoire. Une solution de lidocaïne à 1% peut être injectée directement dans le larynx via la membrane cricothyroïdienne, et la position dans les voies respiratoires peut être confirmée par prélèvement. l'air dans la seringue avant l'injection. Une trachéotomie est ensuite réalisée sous anesthésie locale en suivant les étapes habituelles.

12 Références[modifier | w]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 et 1,16 Eadaoin O Cathain et Megan M. Gaffey, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 33232069, lire en ligne)
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  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 et 3,9 Jean Michel Liet, Francis Leclerc, Anne-Marie Guerguerian, Jaques Sizun, Sheldon Spier, Urgences et soins intensifs pédiatrique, Éditions du CHU Sainte-Justine, (ISBN 978-2-89619-084-3), p. 295-316
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