Traumatisme laryngotrachéal

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Traumatisme laryngotrachéal
Classe de maladie
Caractéristiques
Signes Dysphagie, Acrocyanose, Stridor, Hypotension (signe clinique), Hématome cervical, Dysphonie, Anisocorie (signe clinique), Déviation trachéale, Diminution du murmure vésiculaire, Déformation des cartilages laryngés ou trachéaux, Emphysème sous-cutané, Instabilité sternale, Volet costal, Fractures faciales, Distension des veines jugulaires, Pouls rapide, Volet thoracique, Écrasement des tissus mous du cou, Déformations thoraciques, Disparition du murmure vésiculaire, Marbrures, Pouls filant, Augmentation du temps de refill capillaire, Atténuation des bruits cardiaques, Pupilles aréactives, Mydriase fixe, Souffles carotidiens, Cyanose (signe clinique), Hypoxémie (signe paraclinique)
Symptômes Hémoptysies, Dyspnée (symptôme), Dysphagie (symptôme), Enrouement de la voix (symptôme), Douleur glottique
Étiologies Strangulation, Inhalation de fumée, Compression trachéale, Flexion du cou, Extension du cou, Écrasement de la poitrine, Coup de couteau à la gorge, Lésion cervicale par balle, Lacération trachéale, Aspiration de corps étrangers, Inhalation de gaz, Inhalation de vapeur, Intubation endotrachéale prolongée, Tentative de cricothyroïdotomie, Traumatisme pénétrant, Traumatisme contondant
Informations
Spécialités ORL, Chirurgie vasculaire, Chirurgie thoracique

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[ Classe (v4) ]

Objectif du CMC
Nom de l'objectif du CMC (Numéro)

Le traumatisme de la trachée peut être pénétrant ou contondant, ainsi qu'aigu ou subaigu. Selon le mécanisme, un traumatisme trachéal peut être associé à un traumatisme des structures voisines, y compris les structures osseuses de la colonne cervicale, les structures vasculaires, ainsi que l'oesophage. [1][2]

1 Épidémiologie[modifier | w]

Une étude rétrospective a démontrée une prédominance importante pour les hommes, ceux-ci représentant 87% de l'échantillon. L'âge médian était de 34,5 ans. Par ailleurs, le mécanisme lésionnel était contondant dans 81% des cas, et pénétrant dans le restant des cas. [3]

Il est estimé qu'environ 30-80% des patients avec lésions trachéales vont mourir avant même d'arriver à l'hôpital, d'où une estimation difficile de la réelle incidence de ce type de lésions. Néanmoins, elles comptent environ pour environ 1% des traumatismes. [4][5][6]

Environ les deux tiers des lésions des voies respiratoires supérieures impliquent la trachée au niveau cervical, tandis que le tiers restant sont des lésions laryngées. Le cartilage thyroïdien est la structure la plus fréquemment fracturée. En cas de traumatisme contondant, l'atteinte trachéale se produit dans 80% des cas en distal du cartilage cricoïde et à moins de 3 cm de la carène. [2][4]

2 Étiologies[modifier | w]

Les étiologies des blessures trachéales traumatiques peuvent être classifiées selon leur temporalité, soient aigues ou chroniques. Elles sont ensuite le plus souvent classifiées selon si elles sont contondantes (les plus fréquentes) ou encore pénétrantes. Les lésions chroniques / iatrogéniques ne seront pas traitées dans le présent article.

Principaux mécanismes des lésions trachéales [7][2]
Mécanismes Exemple
Aigu Traumatisme contondant(81%) Étage cervical :

Étage thoracique

Traumatisme pénétrant Le coup de couteau à la gorgeLa lésion cervicale par balle

La lacération trachéale

Endotrachéal L'aspiration de corps étrangers

L'inhalation de gaz, de vapeur ou de fumée

Chronique

(iatrogénique)

L'intubation endotrachéale prolongée

La tentative de cricothyroïdotomie

Il est à noter que le clinicien devrait d'emblée suspecter des lésions aux structures anatomiques adjacentes selon le mécanisme lésionnel rencontré.

  • En contexte de lésion pénétrante, la mort découle le plus souvent des lésions vasculaires, bien que l'intubation difficile soit aussi une cause de mortalité importante chez ces patients. Globalement, ces patients ont un meilleur pronostic que ceux atteints de traumatismes contondant puisque l'étendue des blessures est souvent moins grande. [2][8]
  • En contexte de lésion contondante à l'arbre trachéobronchique, une lésion bronchique est à éliminer. Les forces de cisaillements pouvant perturber les bronches qui sont relativement fixes au sein du parenchyme pulmonaire et au niveau du hile. [1][2]

3 Physiopathologie[modifier | w]

Vue anatomique antérieure des cartilages laryngés, trachéaux et des bronches.

3.1 Anatomie trachéale[modifier | w]

La trachée est un tube formé de 18 à 22 anneaux cartilagineux, incomplets sur leur versant postérieur (à l'exception du cartilage cricoïde qui forme un anneau complet). L'aspect postérieur des anneaux est plutôt constitué des fibres musculaires lisses (muscle trachéal) permettant une variation du calibre de la trachée. La muqueuse est formée d'un épithélium cylindrique pseudostratifié cilié et comportant les cellules suivantes : caliciformes, neuroendocrines et chimiosensibles. Elle repose sur une couche de tissu conjonctif comportant des fibres élastiques et des glandes séromuqueuses dont l'ouverture participe à la lubrification de la surface interne de la trachée avec les cellules calificormes (goblet cells). [9][10]

La trachée relie les structures laryngées jusqu'à la carène, où elle bifurque pour donner les bronches souches (primaires) droite et gauche. Elle est d'une longueur allant de 10 à 13 cm chez l'adulte, avec un diamètre de 1,5 à 2 cm. Elle possède une portion cervicale et une portion intrathoracique. . [2][9][11] La trachée possède un rôle de conduction, de réchauffement et d'humidification de l'air. Elle participe aussi à l'élimination des débris et des microorganismes. Ses différents récepteurs participent finalement à divers réflexes en fonction des stimuli. Sur le plan de la physiologie respiratoire, son volume d'air constitue une partie du volume d'air mort (dead space) et ne participe donc pas aux échanges gazeux. [9]

Vascularisation :

La vascularisation est variable et provient de branches artérielles dont l'insertion se fait de façon latérale :

  • la portion cervicale : artères thyroïdiennes inférieures
  • la portion thoracique supérieure :
    • les artères intercostales
    • les artères sous-clavières
    • l'artère mammaire interne droite
    • le tronc innominé (ou tronc brachio-céphalique)
  • la portion thoracique inférieure (juste avant la carène) : la portion terminale de la trachée lors de son passage intrathoracique est plutôt vascularisée par les artères bronchiques. [9]

Structures adjacentes :

Coupe transverse de la trachée et de l'oesophage.

Étage cervical :

  • antérieurement : la peau
  • latéralement : les artères carotidiennes, les nerfs récurrents laryngés
  • postérieurement : l'oesophage. [9]

Étage thoracique :

  • antérieurement : le coeur et les gros vaisseaux
  • latéralement : le parenchyme pulmonaire et la plèvre
  • postérieurement : l' oesophage. [9]

3.2 Mécanismes lésionnels laryngotrachéaux[modifier | w]

Il existe principalement 3 mécanismes de lésion laryngotrachéale: les traumatismes contondant ou par strangulation, les traumatismes par force de cisaillement et les traumatismes par écrasement.

Les traumatismes laryngotrachéaux contondant ou par strangulation peuvent causer des fractures des cartilages laryngés, la dislocation des cartilages arythénoïdes, des hématomes des cordes vocales, ainsi que des lésions aux muqueuses (pétéchies, hématomes, lacérations). Un écrasement et une perte de la fonction de support des anneaux cartilagineux trachéaux peuvent résulter de ces différents traumatismes. [2][6]

Les blessures par forces de cisaillement (blessure par flexion / extension) peuvent quant à elle causer déchirures trachéales ou une séparation laryngotrachéale. Cette déchirure est le plus souvent partielle et transverse, mais elle est parfois sagittale et peut s'étaler à une ou aux deux bronches souches. Le mécanisme impliqué en est un d'accélération ou de décélération dans la majorité des cas. Ce type de blessures à tendance à survenir au niveau de la trachée inférieure, près de la carène en raison d'une plus grande fixation des structures carénaires au sein de la cavité thoracique. Dans ce contexte, le parenchyme pulmonaire est souvent atteint de contusions ou de lacérations. [8]

Les blessures par écrasement thoracique peuvent provoquer des déchirures trachéales et bronchiques, souvent dues à la compression des structures entre le manubrium, ou le sternum, et la colonne vertébrale. Néanmoins, la cage thoracique possède tout de même un rôle de protection important pour la trachée inférieure, le médiastin et les poumons en contexte de traumatisme. [2][8]

4 Présentation clinique[modifier | w]

Les traumatismes trachéaux s'inscrivent souvent dans un tableau plus global de polytrauma ou de trauma isolé à la région cervicale.

4.1 Questionnaire[modifier | w]

Les traumatismes trachéaux sont associés à des mécanismes lésionnels le plus souvent violents. La prise en charge clinique de ces blessures est donc difficile puisque les patients se présentent souvent avec de multiples blessures, une instabilité hémodynamique, ainsi qu'un compromis des voies respiratoires secondaire au traumatisme trachéal. Le clinicien se retrouve également parfois à devoir composer avec l'absence d'histoire, ou une histoire rapportée par des témoins.

Néanmoins, voici différents éléments à rechercher à l'histoire[2][12][6]:

4.2 Examen clinique[modifier | w]

Dans bien des cas, l'examen physique sera constituée de l'ABCDE selon les principes de l'ATLS. Le clinicien qui suspecte des blessures laryngotrachéales doit alors porter une attention particulières aux signes suivants spécifiques qui orienteront la prise en charge : [2][12]

L'examen cervical est particulièrement important.

Finalement, en cas de traumatisme pénétrant, une attention particulière doit être portée à l'angle de pénétration, à la profondeur de la lésion, à la propreté de la plaie et aux structures susceptibles d'être endommagées, la présence de bulles au site d'entrée. La présence de fractures faciales, d'un volet thoracique, d'une instabilité sternale sont autant de signes pouvant laisser suspecter un mécanisme lésionnel particulièrement violent et une étendue plus importante des dommages non apparents.

5 Examens paracliniques[modifier | w]

La sélection des examens dépendra du contexte clinique, de la disponibilité rapide des investigations et des blessures associées qui sont suspectées. Au final, le recours précoce à des chirurgiens ORL, thoracique et vasculaires est souvent indiqué et permet d'améliorer la sélection des tests en vue d'une intervention chirurgicale [6].

Les investigations suivantes sont souvent indiquées chez les patients avec suspicion d'atteinte laryngotrachéale traumatique.

Examen paraclinique Commentaire
Nasolaryngoscopie flexible[6][12]
  • Cet examen devrait être effectué en tout temps si le contexte le permet, et ce, avant toute autre investigation.
  • Attention particulière portée à :
    • la perméabilité des voies respiratoires supérieures
    • les tissus mous : oedème, lacérations, ecchymoses
    • la discontinuation des tissus pharyngés, laryngés et trachéaux
    • le mouvement des cordes vocales
    • le positionnement des cartilages arythénoïdes
    • le diamètre de la glotte
    • la présence de corps étrangers
    • la perméabilité des voies respiratoires
    • l'état des muqueuses
Radiographie cervicale

Radiographie thoracique

  • Souvent en première ligne puisque ces imageries peuvent être obtenues en position assise, diminuant le risque de collapsus des voies respiratoires qui ne sont pas encore sécurisées.
  • Il est alors possible d'identifier :
    • les fractures cervicales
    • l'emphysème sous-cutané
    • le pneumothorax sous-jacent
    • l'élargissement médiastinal / le pneumomédiastin
  • Pourrait être substituée par la tomodensitométrie (TDM) si celle-ci est requise en vue d'une intervention chirurgicale et que l'obtention d'une radiographie n'est pas susceptible de modifier la conduite / d'être obtenue plus rapidement.
TDM cervicale et thoracique C+
  • Afin de mieux caractériser l'atteinte laryngo-trachéo-bronchique et les blessures adjacentes dans le but d'orienter la prise en charge.
  • Parfois faux négatifs en raison d'un œdème, d'une hémorragie ou de sécrétions adjacents. [2][6][12]

De façon plus spécifique et selon la suspicion d'atteinte des structures adjacentes, les investigations suivantes peuvent être demandées :

6 Approche clinique[modifier | w]

Une lésion de l'arbre trachéobronchique représente en soi une urgence médicale. Cependant, les signes et symptômes suivants sont particulièrement préoccupants :

7 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel des traumatismes laryngotrachéaux comprend les pathologies pouvant entraîner une obstruction des voies respiratoires, un emphysème sous-cutané de façon aigue ou des hémoptysies. Il comprends notamment les entités cliniques suivantes dont la prévalence peut être augmentée en contexte traumatique :

8 Traitement[modifier | w]

La prise en charge commence par la sécurisation des voies respiratoires et de la colonne cervicale. Les premières étapes sont donc dirigées vers l'ABCDE tel qu'enseigné dans l'ATLS. Rapidement, un collier cervical doit être installé chez une grande majorité des patients et la perméabilité des voies respiratoires (VR) doit être évaluée. Au moindre doute, les voies respiratoires devront être protégées en raison de l'oedème progressif associé aux lésions laryngotrachéales. [5][2]

De façon simultanée et selon les protocoles de traumatologie en place, les premières étapes sont [2]:

Jusqu'à 25% des patients présentant un traumatisme laryngotrachéal aigu nécessitant une intervention chirurgicale ne présentent aucun signe physique de la lésion lors de la présentation initiale, et les signes peuvent être retardés de 24 à 48 heures. Un indice de suspicion élevé est donc nécessaire pour éviter de manquer une blessure occulte. Les retards de diagnostic et de traitement sont associés à un moins bon pronostic. [16][2]

Anatomie du larynx et de la trachée impliquée ; 1) Cartilage thyroïdien, 2) Ligament cricothyroïdien, 3) Cartilage cricoïdien, 4)Trachée, A) Site de cricotyroIdotomie, B) Site de trachéotomie.

8.1 Principes de base de la prise en charge des voies respiratoires[modifier | w]

La position de décubitus dorsal est à éviter lorsque possible puisqu'elle augmente le risque de collapsus des VR en cas d'écrasement des structures de support laryngé et trachéal. De façon temporaire, une oxygénothérapie nasale à haut débit peut être utilisée. Les méthodes d'oxygénation accompagnées d'une ventilation à pression positive doivent être utilisées avec précaution chez les patients chez qui on suspecte une lacération trachéale ou séparation trachéobronchique puisque cette pression pourrait entrainer ou augmenter la présence d'emphysème sous-cutanée et compliquer la prise en charge des VR. L'utilisation de la pression positive pourrait également aggraver un pneumomédiastin pouvant mener à un collapsus cardiovasculaire. [12]

  • Si les VR sont jugées stables par le clinicien, alors une nasolaryngoscopie peut être effectuée pour étudier les structures. La décision de recourir à une trachéotomie pourrait, par exemple, découler de la visualisation d'une lésion sténosante. [12]
  • Si les VR sont jugées instables par le clinicien, alors la sécurisation de celles-ci est de mise selon certains concepts.
    • La ventilation au masque est à éviter puisqu'elle risque d'augmenter l'emphysème sous-cutané et d'ainsi compliquer la prise en charge.
    • Le but principal est une prise en charge sécuritaire des voies respiratoires et de permettre une ventilation pulmonaire sans aggraver les lésions existantes.
      • Le recours à une trachéotomie effectuée sous anesthésie locale est généralement l'option à favoriser, contrairement à la majorité des autres conditions médicales pour lesquelles une l'intubation endotrachéale est la méthode de choix. Cela permet d'éviter de léser encore d'avantage les muqueuses et de nuire à la guérison trachéale. Ainsi, chez les patients avec un stridor ou une détresse respiratoire, si un ORL est disponible, il est indiqué de procéder à la trachéotomie d'emblée.
      • L'intubation endotrachéale peut être envisagée comme alternative avec une attention particulière aux enjeux d'intubation difficile. À ce moment, une conversion vers la trachéotomie chirurgicale dans les 24 heures est souvent souhaitable.
        • Le recours à une intubation éveillée avec pré-oxygénation est fortement recommandé afin de conserver la ventilation spontanée.
          • Une intubation avec visualisation via fibre optique est à favoriser puisqu'elle permet de ne pas recourir à l'extension cervicale, tout en améliorant la visibilité de l'anatomie laryngotrachéale. Il faut absolument éviter une intubation à l'aveugle (sans visualisation directe des lésions) qui pourrait aggraver les dommages pré-existants ou entraîner de faux trajets.
        • Ce type d'intubation peut être à envisager si [14]:
          • le larynx et la trachée sont clairement intacts et en continuité (absence de séparation ou d'avulsion des muqueuses)
          • la procédure est effectuée par un clinicien hautement expérimenté
          • la visualisation de la glotte est adéquate au moment de l'intubation.
      • La présence de matériel pour procéder à une cricothyroïdotomie au chevet est nécessaire en cas de perte de contrôle du airway. Dans un tel cas, la conversion en trachéotomie dans les 24h qui suivent sera de mise vu le caractère temporaire de la cricothyroïdotomie.
      • Une intubation via une plaie ouverte de la trachée est parfois employée afin d'éviter de devoir créer une voie aérienne chirurgicale. [2][12][14][17]
  • On procède ensuite à une imagerie par TDM cervical avec contraste lorsque les VR jugées instables ont été sécurisées ou si on identifie une anomalie à la nasolaryngoscopie flexible. [12]

Au final, la décision de ne pas protéger les voies respiratoires, de recourir à une intubation endotrachéale ou de procéder à une trachéotomie repose sur une multitude de facteurs cliniques, et sur l'aspects des structures à la nasolaryngoscopie, si obtenue en temps opportun. L'urgence de la situation définit grandement comment les VR seront sécurisées. [12][14]

La sécurisation des voies respiratoires n'est pas à négliger en contexte d'inhalation d'agents caustiques ou de brûlure en raison de l'oedème important pouvant parfois menacer la perméabilité des VR. [2]

8.2 Prise en charge conservatrice ou chirurgicale[modifier | w]

Les traumatismes laryngotrachéaux peuvent être groupés selon les classifications de Schaefer-Fuhrman, la plus utilisée, ou de Lee-Eliashar. [12]

Classification de Schaefer-Fuhrman [12]
Classes
Classe 1 Hématome ou lacération endolaryngé mineur ;

Pas de fracture détectée.

Classe 2 Oedème, hématome et lacération mucosale sans exposition des cartilages ;

Fracture non déplacée ;

Compromis variable des voies respiratoires.

Classe 3 Oedème massif ou lacération importante de la muqueuse ;

Exposition cartilagineuse ;

Fracture(s) déplacée(s) ;

Immobilité d'une ou des corde(s) vocale(s).

Classe 4 Classe 3 sévère avec au moins 1 des suivants :
  • Atteinte mucosale extensive
  • Atteinte de la commissure antérieure des cordes vocales
  • Fracture(s) instable(s) ou deux lignes de fracture et plus.
Classe 5 Séparation laryngotrachéale complète.
Classification de Lee-Eliashar [18]
Type Degré Symptômes Signes (en ordre d'incidence)
1 Léger Changements mineurs de la vix, dyspnée légère, toux. Hématome mineur, petite lacération, absence de fracture ou de lacération.
2 Modéré Compromis des voies respiratoires, hémoptysies. Hématome obstructif, oedème, avusion mucosale mineure, fracture(s) non déplacée(s).
3 Sévère Compromis sévère des voies respiratoires, stridor. Oedème ou hématome massifs, déchirure mucosale profonde, exposition cartilagineuse, aspiration, fracture(s) déplacée(s), immobilisation unilatérale d'une corde vocale.
4 Profonde Obstruction des voies respiratoires imminente Oedème massif, avulsion mucosale, fragments cartilagineux, aspiration, déplacement des arythénoïdes, immobilité bilatérale des cordes vocales.
5 Critique Obstruction complète des voies respiratoires Effondrement des structures de support, séparation laryngotrachéale complète.

Cependant, concernant la prise de décision cliniques, les cliniciens se basent le plus souvent simplement sur l'évaluation des éléments cliniques suivants et selon le risque d'obstruction des voies respiratoires :

  • l'intégrité et stabilité de l'os hyoïde et des structures laryngées
  • l'état des muqueuses pharyngées et laryngées
  • l'état de la jonction laryngotrachéale
  • l'état de l'appareil vibratoire de la phonation : arythénoïdes, cordes vocales, commissure antérieure
  • l'état de la jonction laryngotrachéale
  • l'état de l'oesophage cervical. [12]

De cette façon, plus de 37 % des patients n'ont pas à subir de chirurgies, et environ 15% additionnels ne nécessitent qu'une trachéotomie. [12]

8.2.1 Prise en charge conservatrice[modifier | w]

Consiste en une admission pour une surveillance serrée d'au minimum 24h avec monitoring. Des mesures telles que l'élévation de la tête du lit et d'administration de glucocorticoïdes pendant les 24 premières heures sont indiquées pour limiter l'oedème. Une oxygénothérapie et une humidification de l'air peuvent être employés pour réduire le travail respiratoire. [2][12]

S'il y a présence de lacération à la muqueuse laryngée, des inhibiteurs de la pompe à proton devraient être administrés, tout comme des antibiotiques large spectre prophylactiques.[2][12][14]

8.2.2 Prise en charge chirurgicale[modifier | w]

Le succès des chirurgies repose en partie sur la rapidité de l'exploration chirurgicale qui devrait être inférieure à 12-24h pour limiter la formation de tissus de granulation et d'adhérences, augmentant d'autant plus le risque de sténose laryngotrachéale chronique. Néanmoins, une prise en charge chirurgicale après plusieurs jours reste indiquée selon le contexte. [2][14][12]

Par voie endoscopique : lors de la prise en charge chirurgicale, l'exploration endoscopique devrait comprendre la pharyngo-laryngo-trachéoscopie, ainsi que l'oesophagoscopie. Plusieurs interventions peuvent être menées de façon endoscopique :

Par voie ouverte : les principales indications sont les fractures laryngées instables ou comminutives (avec fragmentation), une séparation crico-trachéale, le détachement de la commissure antérieure ou une atteinte muqueuse extensive (ex: atteinte à plus de deux sites anatomiques). [2][12][14]

Certains experts recommandent par ailleurs de fixer toute fracture des cartilages laryngés ou cricoïdes, peu importe leur apparente stabilité lors de l'évaluation. [14]

Lorsque la lésion est dans les deux tiers proximaux de la trachée, la réparation implique une incision cervicale transverse au niveau du cartilage cricoïde et une approche endolaryngée. Les muscles antérieurs du cou sont disséqués, révélant des cartilages trachéaux; une thyrotomie médiane est ensuite réalisée pour révéler l'endolarynx permettant la réparation des lacérations muqueuses au moyen de sutures 5-0 ou 6-0 résorbables. Lorsque les cartilages laryngés sont fracturés, la stabilisation et la fixation peuvent être facilitées par placage, ce qui réduit le mouvement des fragments fracturés et l'inflammation. Une fixation en quatre points est utilisée pour maintenir la plaque en place. Bien que rarement indiqué, un stent laryngé peut être inséré et fixé en place. L'usage d'un tel support endolaryngé est controversé en raison du risque d'aggraver l'atteinte aux muqueuses, mais en contexte de fracture comminutive, il est parfois utilisé. [2][12][14][17]

Pour une transection complète de la trachée, après un sauvetage immédiat des voies respiratoires par trachéotomie, le cartilage cricoïde (s'il est fracturé) est réparé en premier. La ré-anastomose primaire est ensuite réalisée en utilisant des sutures résorbables pour réparer la membrane muqueuse, tandis que des sutures non résorbables sont placées de l'anneau cricoïde supérieur à la partie inférieure du premier ou du second anneau trachéal pour répartir la tension loin de l'anastomose. Celle-ci commence en postérieur pour ensuite se diriger en antérieur. Les noeuds doivent tous être extraluminaux. La pose d'un stent temporaire peut également être envisagée. [2][12][17]

8.3 Prise en charge des lésions concomitantes[modifier | w]

8.3.1 Pneumothorax[modifier | w]

Retrouvé chez 70% des patients avec lésion trachéale traumatique, il s'agit d'un enjeux à prendre en compte, notamment dans l'éventualité où le patient est instable et qu'une ventilation à pression positive est nécessaire.

Cela nécessite l'introduction de drains thoraciques, parfois bilatéralement, afin de permettre une réexpansion pulmonaire. Ceux-ci devront être maintenus en place jusqu'à que qu'il n'y ait plus de fuite d'air. Dans certains cas, le recours à la pleurodèse, à la pleurectomie, à la bullectomie ou à des chirurgies de résection de parenchyme pulmonaire pourraient être nécessaires lorsque la fuite est persistante / majeure. Dans ce contexte, l'avis d'un chirurgien vasculaire est nécessaire. [2]

8.3.2 Lésions aux gros vaisseaux[modifier | w]

Lorsqu'il y a suspicion d'atteinte aux gros vaisseaux, l'avis d'un chirurgien vasculaire devrait être demandé, ou encore de la radiologie d'intervention. Certaines des lésions pourraient être prise en charge de façon simultanées. À l'opposé, le traitement chirurgical des lésions cervicales pourraient être retardées par la nécessité de d'abord adresser ces lésions vasculaires ou en raison de l'instabilité hémodynamique qu'elles entraînent. [2]

8.3.3 Lésions oesophagiennes[modifier | w]

Le recours à des gastro-entérologues ou à des chirurgiens thoraciques selon la lésion et l'expertise locale est de mise. Une prise en charge endoscopique ou au même moment que la chirurgie ouverte pourrait être décidée. Néanmoins, la prise en charge spécifique de ce type de lésion dépasse le cadre du présent article.

Tissu de granulation sur une corde vocale à la suite d'une intubation prolongée.

9 Suivi[modifier | w]

Le patient est généralement observé aux soins intensifs à la suite de la chirurgie en raison du risque d'oedème des voies respiratoires. Un tube nasogastrique (TNG) est le plus souvent mis en place et conservé pour une période de 3-4 jours, où jusqu'à ce qu'une déglutition sécuritaire soit confirmée. En présence d'atteinte additionnelle à l'oesophage, le TNG est gardé en place jusqu'à ce qu'il y ait résorption de l'oedème et de la douleur. Il doit être indiqué au patient de ne pas utiliser sa voix pour une période de 48-72 heures. [6][12]

La tête du lit est conservée à 30 degrés par rapport à l'horizontale. Dans certains cas, notamment en contexte de réparation d'une transection laryngotrachéale, le cou peut être fixé pour une durée de 1-2 semaines de façon à réduire la traction. Les soins usuels de trachéotomie doivent être prodigués avec une attention particulière aux mouvements de traction. Celle-ci pourrait être retirée après environ 7 jours selon la stabilité de la trachée et l'évaluation du risque d'aspiration. Si mis en place, les stents sont retirés au maximum 10 à 14 plus tard afin de diminuer le risque de sténose chronique. Une évaluation endoscopique relativement sériée avec retrait du tissu de granulation et injection de corticostéroïdes en intra-lésionnel sont aussi bénéfiques pour réduire les risques de sténose. [2][6][12]

Pour les patients avec atteinte de la muqueuse laryngotrachéale, une antibiothérapie prophylactique à large spectre, ainsi qu'une thérapie à base d'IPP sont indiqués. [2]

Un suivi par le chirurgien traitant est ensuite requis pour une période d'au moins 12 mois. [12]

10 Complications[modifier | w]

10.1 Phase aigue[modifier | w]

Les complications suivantes peuvent être retrouvées lors de la présentation initiale. L'identification rapide de celles-ci changera considérablement la prise en charge :

10.2 Phases subbaigues et chroniques[modifier | w]

Voici les complications découlant de la prise en charge d'une lésion laryngotrachéale :

11 Particularités en pédiatrie[modifier | w]

Chez le nourrisson le larynx est situé plus haut, environ au niveau de C3 et descendra au cours des 3 premières années de vie pour atteindre le niveau C5. Un traumatisme trachéal risque donc moins de léser le cartilage thyroïdien. En contrepartie, l'orifice laryngé est de plus petit diamètre et la muqueuse est moins adhérente aux structures de soutien. Le risque d'hématome et d'obstruction des voies respiratoires menaçant la vie est donc plus élevé. [12]

12 Notes[modifier | w]

  1. Allant de simples crachats teintés de sang à des hémoptysies franches et parfois massives.
  2. Dans le contexte de traumatismes cervico-thoraciques à haute vélocité, les dommages intracrâniens sont à redouter.

13 Références[modifier | w]

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