Traumatisme laryngotrachéal

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Traumatisme laryngotrachéal
Classe de maladie

Anatomie du larynx
Caractéristiques
Signes Hématome, Apnée, Stridor, Choc cardiogénique, Choc obstructif, Tachypnée , Dysphonie, Déviation trachéale, Bradypnée, Emphysème sous-cutané, Cyanose , Hypoxémie (signe paraclinique), Choc hémorragique, Déformation cervicale , Déformation thoracique, Murmure vésiculaire anormal, Volet costal, Souffle carotidien
Symptômes
Dysphagie, Dyspnée , Odynophagie, Dysphonie, Toux , Hémoptysies , Douleur au cou , Traumatisme cervical
Étiologies
Intubation endotrachéale, Inhalation de fumée, Aspiration de corps étrangers, Inhalation de gaz, Inhalation de vapeur, Traumatisme laryngotrachéal contondant, Traumatisme laryngotrachéal pénétrant, Cricothyroïdotomie
Informations
Terme anglais Tracheal trauma, Laryngeal trauma, Laryngotracheal trauma
Autres noms Traumatisme trachéal, Traumatisme de la trachée
Spécialités ORL, Chirurgie vasculaire, Chirurgie thoracique, Médecine d'urgence, Anesthésie

Le traumatisme laryngotrachéal est un traumatisme qui atteint le larynx et la trachée.

Épidémiologie

Le traumatisme laryngotrachéal est une entité rare avec une incidence de 1 visite sur 250 000 à l'urgence et présente chez 1 patient sur 445 patients admis avec blessure de la tête et du cou.[1][2]

Les hommes (87%) seraient plus fréquemment atteints que les femmes[3]. L'âge médian est de 34,5 ans[3]. Le mécanisme lésionnel est contondant dans 81% des cas, et pénétrant dans le restant des cas. [3]

Il est estimé qu'environ 30-80% des patients avec lésions trachéales vont mourir avant même d'arriver à l'hôpital, d'où une estimation difficile de la réelle incidence de ce type de lésions. Néanmoins, elles comptent environ pour environ 1% des traumatismes. [4][5][6]

Environ les deux tiers des lésions des voies respiratoires supérieures impliquent la trachée au niveau cervical, tandis que le tiers restant sont des lésions laryngées. Le cartilage thyroïdien est la structure la plus fréquemment fracturée. En cas de traumatisme contondant, l'atteinte trachéale se produit dans 80% des cas en distal du cartilage cricoïde et à moins de 3 cm de la carène. [7][4]

Étiologies

Les étiologies des blessures trachéales traumatiques peuvent être classifiées :

  • selon leur temporalité (aigues ou chroniques)
  • selon le mécanisme lésionnel (contondant ou pénétrant).

Les lésions chroniques/iatrogéniques ne seront pas traitées dans le présent article.

Principales étiologies des lésions laryngotrachéales[8][7]
Temporalité Étiologies
Aigu
Chronique

(iatrogénique)

Physiopathologie

Il existe principalement trois mécanismes de lésions laryngotrachéales.

  1. Les traumatismes laryngotrachéaux contondant ou par strangulation peuvent causer des fractures des cartilages laryngés, la dislocation des cartilages arythénoïdes, des hématomes des cordes vocales, ainsi que des lésions aux muqueuses (pétéchies, hématomes, lacérations). Un écrasement et une perte de la fonction de support des anneaux cartilagineux trachéaux peuvent résulter de ces différents traumatismes. [7][6]
  2. Les blessures par forces de cisaillement (blessure par flexion / extension) peuvent quant à elle causer déchirures trachéales ou une séparation laryngotrachéale. Cette déchirure est le plus souvent partielle et transverse, mais elle est parfois sagittale et peut s'étaler à une ou aux deux bronches souches. Le mécanisme impliqué en est un d'accélération ou de décélération dans la majorité des cas. Ce type de blessures a tendance à survenir au niveau de la trachée inférieure, près de la carène en raison d'une plus grande fixation des structures carénaires au sein de la cavité thoracique. Dans ce contexte, le parenchyme pulmonaire est souvent atteint de contusions ou de lacérations. [9]
  3. Les blessures par écrasement thoracique peuvent provoquer des déchirures trachéales et bronchiques, souvent dues à la compression des structures entre le manubrium, ou le sternum, et la colonne vertébrale. Néanmoins, la cage thoracique possède tout de même un rôle de protection important pour la trachée inférieure, le médiastin et les poumons en contexte de traumatisme. [7][9]
  4. Les blessures pénétrantes par un projectile d'arme à feu ou une arme blanche ont un mécanisme physiopathologique évident.

Présentation clinique

Questionnaire

Les traumatismes trachéaux s'inscrivent souvent dans un tableau plus global de polytraumatisme. Attention de ne pas focaliser votre évaluation uniquement sur le cou.

Les traumatismes laryngotrachéaux sont associés à des mécanismes lésionnels traumatiques importants. La prise en charge clinique de ces blessures est donc difficile puisque les patients se présentent souvent avec de multiples blessures, une instabilité hémodynamique, ainsi qu'un compromis des voies respiratoires secondaire au traumatisme trachéal. Le clinicien se retrouve également parfois à devoir composer avec l'absence d'histoire ou une histoire rapportée par des témoins.

Les symptômes à rechercher à l'histoire sont[7][10][6]:

Examen clinique

Dans bien des cas, l'examen physique sera constituée de l'ABCDE selon les principes de l'ATLS: [7][10]

L'examen cervical est particulièrement important.

  • Des souffles carotidiens peuvent orienter vers une atteinte de l'artère carotidienne.
  • Une palpation attentive à la recherche de déformation des cartilages laryngés ou trachéaux, une déviation trachéale ou encore d'emphysème sous-cutané sont d'autant plus de signes pouvant faire suspecter une blessure laryngotrachéale.
  • En cas de traumatisme pénétrant, une attention particulière doit être portée à l'angle de pénétration, à la profondeur de la lésion, à la propreté de la plaie et aux structures susceptibles d'être endommagées et à la présence de bulles au site d'entrée.

La présence de fractures faciales, d'un volet thoracique, d'une instabilité sternale sont autant de signes pouvant laisser suspecter un mécanisme lésionnel particulièrement violent et une étendue plus importante des dommages non apparents.

Examens paracliniques

La sélection des examens dépendra du contexte clinique, de la disponibilité rapide des investigations et des blessures associées qui sont suspectées. Au final, le recours précoce à des chirurgiens ORL, thoracique et vasculaires est souvent indiqué et permet d'améliorer la sélection des tests en vue d'une intervention chirurgicale [6].

Les investigations suivantes sont souvent indiquées chez les patients avec suspicion d'atteinte laryngotrachéale traumatique.

Examen paraclinique Indication Commentaire
Nasolaryngoscopie flexible/Laryngoscopie conventionnelle
  • Tout patient avec suspicion de blessure laryngotrachéale[6][10]
TDM cervicale C+, Angio-TDM thoracique et Angio-TDM cervicale
  • Chez tout patient chez qui on suspecte un traumatisme des structures laryngotrachéales.
  • Afin de mieux caractériser l'atteinte laryngo-trachéo-bronchique et les blessures adjacentes dans le but d'orienter la prise en charge.
  • Parfois faux négatifs en raison d'un œdème, d'une hémorragie ou de sécrétions adjacents. [7][6][10]
Radiographie cervicale et pulmonaire
  • Chez tout patient chez qui on suspecte un traumatisme des structures laryngotrachéales.
  • L'avantage principal de ces imageries est qu'on peut les réaliser en salle de réanimation, diminuant le risque de collapsus des voies respiratoires si les voies respiratoires ne sont pas encore sécurisées.
  • Il est alors possible d'identifier :
    • les fractures cervicales
    • l'emphysème sous-cutané
    • le pneumothorax sous-jacent
    • un élargissement médiastinal et le pneumomédiastin.
  • Elle est fréquemment substituée par la tomodensitométrie (TDM).

Approche clinique

Il est à noter que le clinicien devrait d'emblée suspecter des lésions aux structures anatomiques adjacentes selon le mécanisme lésionnel rencontré.

  • En contexte de lésion pénétrante, la mort découle le plus souvent des lésions vasculaires, bien que l'intubation difficile soit aussi une cause de mortalité importante chez ces patients. Globalement, ces patients ont un meilleur pronostic que ceux atteints de traumatismes contondants puisque l'étendue des blessures est souvent moins grande. [7][9]
  • En contexte de lésion contondante à l'arbre trachéobronchique, une lésion bronchique est à éliminer. Les forces de cisaillements pouvant perturber les bronches qui sont relativement fixes au sein du parenchyme pulmonaire et au niveau du hile. [12][7]

Une lésion de l'arbre trachéobronchique représente en soi une urgence médicale. Cependant, les signes et symptômes suivants sont particulièrement préoccupants :

Chez le nourrisson le larynx est situé plus haut, environ au niveau de C3 et descendra au cours des 3 premières années de vie pour atteindre le niveau C5. Un traumatisme trachéal risque donc moins de léser le cartilage thyroïdien. En contrepartie, l'orifice laryngé est de plus petit diamètre et la muqueuse est moins adhérente aux structures de soutien. Le risque d'hématome et d'obstruction des voies respiratoires menaçant la vie est donc plus élevé. [10]

Classification des traumatismes

Classifications de Schaefer-Fuhrman

Classification de Schaefer-Fuhrman [10]
Classe Critères
Classe 1
  • Hématome ou lacération endolaryngé mineur
  • Pas de fracture détectée
Classe 2
  • Oedème, hématome et lacération mucosale sans exposition des cartilages
  • Fracture non déplacée
  • Compromis variable des voies respiratoires
Classe 3
  • Oedème massif ou lacération importante de la muqueuse
  • Exposition cartilagineuse
  • Fracture(s) déplacée(s)
  • Immobilité d'une ou des corde(s) vocale(s)
Classe 4 Classe 3 sévère avec au moins 1 des suivants :
  • Atteinte mucosale extensive
  • Atteinte de la commissure antérieure des cordes vocales
  • Fracture(s) instable(s) ou deux lignes de fracture et plus.
Classe 5
  • Séparation laryngotrachéale complète.

Classification de Lee-Eliashar

Classification de Lee-Eliashar [14]
Type Degré Symptômes Signes (en ordre d'incidence)
1 Léger Changements mineurs de la voix, dyspnée légère, toux. Hématome mineur, petite lacération, absence de fracture ou de lacération.
2 Modéré Compromis des voies respiratoires, hémoptysies. Hématome obstructif, oedème, avusion mucosale mineure, fracture(s) non déplacée(s).
3 Sévère Compromis sévère des voies respiratoires, stridor. Oedème ou hématome massifs, déchirure mucosale profonde, exposition cartilagineuse, aspiration, fracture(s) déplacée(s), immobilisation unilatérale d'une corde vocale.
4 Profonde Obstruction des voies respiratoires imminente Oedème massif, avulsion mucosale, fragments cartilagineux, aspiration, déplacement des arythénoïdes, immobilité bilatérale des cordes vocales.
5 Critique Obstruction complète des voies respiratoires Effondrement des structures de support, séparation laryngotrachéale complète.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel des traumatismes laryngotrachéaux comprend les pathologies pouvant entraîner une obstruction des voies respiratoires, un emphysème sous-cutané aiguë ou des hémoptysies :

Traitement

70% des patients avec une lésion trachéale traumatique ont aussi un pneumothorax. Il est nécessaire de rechercher et de traiter cette condition comorbide.

La prise en charge commence par la sécurisation des voies respiratoires et de la colonne cervicale. Les premières étapes sont donc dirigées vers l'ABCDE tel qu'enseigné dans l'ATLS. Rapidement, un collier cervical doit être installé chez une grande majorité des patients et la perméabilité des voies respiratoires (VR) doit être évaluée. Au moindre doute, les voies respiratoires devront être protégées en raison de l'oedème progressif associé aux lésions laryngotrachéales. [5][7]

Des lésions aux gros vaisseaux et à l'oesophage sont à suspecter systématiquement. Le chirurgien vasculaire, le radiologiste d'intervention, le gastro-entérologue et le chirurgien thoracique devraient être impliqués tôt s'il y a des lésions.

De façon simultanée et selon les protocoles de traumatologie en place, les premières étapes sont [7]:

Jusqu'à 25% des patients présentant un traumatisme laryngotrachéal aigu nécessitant une intervention chirurgicale ne présentent aucun signe physique de la lésion lors de la présentation initiale, et les signes peuvent être retardés de 24 à 48 heures. Un indice de suspicion élevé est donc nécessaire pour éviter de manquer une blessure occulte. Les retards diagnostiques et thérapeutiques sont associés à un moins bon pronostic. [15][7]

Prise en charge des voies respiratoires

La position de décubitus dorsal est à éviter lorsque possible puisqu'elle augmente le risque de collapsus des VR en cas d'écrasement des structures de support laryngé et trachéal. Temporairement, une oxygénothérapie nasale à haut débit peut être utilisée. Les méthodes d'oxygénation accompagnées d'une ventilation à pression positive doivent être utilisées avec précaution chez les patients chez qui on suspecte une lacération trachéale ou une séparation trachéobronchique puisque cette pression pourrait entrainer ou augmenter la présence d'emphysème sous-cutanée et compliquer la prise en charge des VR. L'utilisation de la pression positive pourrait également aggraver un pneumomédiastin pouvant mener à un collapsus cardiovasculaire. [10]

Stabilité Explications
Voies respiratoires stables
  • Si les VR sont jugées stables par le clinicien, alors une nasolaryngoscopie peut être effectuée pour étudier les structures. La décision de recourir à une trachéotomie pourrait, par exemple, découler de la visualisation d'une lésion sténosante. [10]
Voies respiratoires instables (stridor, détresse respiratoire)
La ventilation au masque est à éviter puisqu'elle risque d'augmenter l'emphysème sous-cutané et d'ainsi compliquer la prise en charge.
  • Le but principal est une prise en charge sécuritaire des voies respiratoires et de permettre une ventilation pulmonaire sans aggraver les lésions existantes.
  • Les indications d'intubation endotrachéale, de cricothyroidotomie ou de trachéotomie sont [16]:
    • la dyspnée
    • l'hématome cervical
    • l'hémorragie sévère
    • le stridor
    • l'emphysème sous-cutané cervical
    • le mal de gorge
    • l'expectoration de sang
    • l'altération architecture gorge.
  • Si un ORL est disponible, le recours à une trachéotomie sous anesthésie locale est généralement l'option à favoriser d'emblée[note 2]. Cela permet d'éviter de léser encore davantage les muqueuses et de nuire à la guérison trachéale.
  • L'intubation endotrachéale peut être envisagée comme alternative avec une attention particulière aux enjeux d'intubation difficile. À ce moment, une conversion vers la trachéotomie chirurgicale dans les 24 heures est souvent souhaitable.
    • Le recours à une 'intubation éveillée' avec pré-oxygénation est fortement recommandé afin de conserver la ventilation spontanée.
    • Une 'intubation assistée par la fibre optique' est à favoriser puisqu'elle permet de ne pas recourir à l'extension cervicale, tout en améliorant la visibilité de l'anatomie laryngotrachéale. Il faut absolument éviter une intubation à l'aveugle (sans visualisation directe des lésions) qui pourrait aggraver les dommages pré-existants ou entraîner de faux trajets.
    • L'IET peut être envisagé si [17]:
      • le larynx et la trachée sont clairement intacts et en continuité (absence de séparation ou d'avulsion des muqueuses)
      • la procédure est effectuée par un clinicien hautement expérimenté
      • la visualisation de la glotte est adéquate au moment de l'intubation.
  • La présence de matériel pour procéder à une 'cricothyroïdotomie' au chevet est nécessaire en cas de perte de contrôle des voies aériennes. Dans un tel cas, la conversion en trachéotomie dans les 24h qui suivent sera de mise vu le caractère temporaire de la cricothyroïdotomie.
  • Une intubation via une plaie ouverte de la trachée est parfois employée afin d'éviter de devoir créer une voie aérienne chirurgicale. [7][10][17][18]
  • On procède ensuite à une imagerie par TDM cervicale avec contraste lorsque les VR jugées instables ont été sécurisées ou si on identifie une anomalie à la nasolaryngoscopie flexible. [10]

Dans les cas d'inhalation d'agents caustiques ou de brûlure, il faut sécuriser les voies respiratoires en raison de l'oedème important pouvant parfois menacer la perméabilité des VR. [7]

Prise en charge générale

Les éléments qui influencent le type prise en charge sont[10]:

  • l'intégrité et stabilité de l'os hyoïde et des structures laryngées
  • l'état des muqueuses pharyngées et laryngées
  • l'état de la jonction laryngotrachéale
  • l'état de l'appareil vibratoire de la phonation (arythénoïdes, cordes vocales, commissure antérieure)
  • l'état de la jonction laryngotrachéale
  • l'état de l'oesophage cervical.

De cette façon, plus de 37 % des patients n'ont pas à subir de chirurgies, et environ 15% additionnels ne nécessitent qu'une trachéotomie. [10]

Stratégie de prise en charge Explications
Prise en charge générale pour tous les patients
Prise en charge chirurgicale Principes généraux
  • Le bon pronostic repose en partie sur la rapidité de l'exploration chirurgicale qui devrait être inférieure à 12-24h pour limiter la formation de tissus de granulation et d'adhérences qui peut augmenter le risque de sténose laryngotrachéale chronique. Néanmoins, une prise en charge chirurgicale après plusieurs jours reste indiquée selon le contexte. [7][17][10]
Par voie ouverte
  • Les indications principales sont les fractures laryngées instables ou comminutives (avec fragmentation), une séparation crico-trachéale, le détachement de la commissure antérieure ou une atteinte muqueuse extensive (ex: atteinte à plus de deux sites anatomiques). [7][10][17]
  • Certains experts recommandent par ailleurs de fixer toute fracture des cartilages laryngés ou cricoïdes, peu importe leur apparente stabilité lors de l'évaluation. [17]
Par voie endoscopique

Suivi

Tissu de granulation sur une corde vocale à la suite d'une intubation prolongée.

Dans certains cas, notamment en contexte de réparation d'une transection laryngotrachéale, le cou peut être fixé en flexion pour une durée de 1-2 semaines de façon à réduire la traction. Les soins usuels de trachéotomie doivent être prodigués avec une attention particulière aux mouvements de traction. Si mis en place, les stents sont retirés au maximum 10 à 14 jours plus tard afin de diminuer le risque de sténose chronique. Une évaluation endoscopique sériée avec retrait du tissu de granulation et injection de corticostéroïdes en intra-lésionnel sont aussi bénéfiques pour réduire les risques de sténose. [7][6][10]

Un suivi par le chirurgien traitant est ensuite requis pour une période d'au moins 12 mois. [10]

Complications

Phase aiguë

Les complications à redouter sont :

Notes

  1. Allant de simples crachats teintés de sang à des hémoptysies franches et parfois massives.
  2. Contrairement à la majorité des autres conditions médicales pour lesquelles une l'intubation endotrachéale est la méthode de choix
  3. Le plus souvent secondaire à un hématome ou à l'oedème, mais parfois directement en lien avec la destruction des tissus de support des VR.

Références

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