Épistaxis

De Wikimedica
Sauter à la navigation Sauter à la recherche
Épistaxis
Maladie
Epistaxis1.jpg
Caractéristiques
Signes
Symptômes
Diagnostic différentiel Tumeur nasale, Coagulation intravasculaire disséminée, Hémophilie, Maladie de Von Willebrand, Corps étranger dans le nez, Toxicité médicamenteuse (warfarine, AINS)
Informations
Autres noms Saignement de nez
Spécialité ORL

OOjs UI icon help-ltr.svgPage non révisée par un comité éditorial

[ Classe (v4) ]

Une épistaxis est une hémorragie extériorisée par les fosses nasales. On l'appelle communément un saignement de nez. Bien que très fréquente et sans gravité dans la grande majorité des cas, certaines épistaxis peuvent comporter un risque vital par leur importance ou la fragilité du terrain sur lequel elles surviennent . On la divise communément en saignement antérieur ou postérieur.[1]

1 Épidémiologie[modifier | w]

Les saignements de nez sont rarement mortels, ne représentant que quatre des 2,4 millions de décès aux États-Unis. Environ 60% des personnes ont eu un saignement de nez au cours de leur vie, et seulement 10% des saignements de nez sont suffisamment graves pour justifier un traitement / une intervention médicale. Ils surviennent le plus souvent chez les enfants de 2 à 10 ans et les personnes âgées de 50 à 80 ans. [2]

2 Étiologies[modifier | w]

Étiologies selon l'emplacement du saignement[3]
Antérieur Antérieur ou postérieur

3 Physiopathologie[modifier | w]

Location du plexus de Kiesselbach

Les saignements de nez sont causés par la rupture d'un vaisseau sanguin dans la muqueuse nasale. La rupture peut être spontanée, déclenchée par un traumatisme, l'utilisation de certains médicaments et / ou secondaire à d'autres comorbidités ou tumeurs malignes. Une augmentation de la pression artérielle du patient peut augmenter la durée de l'épisode. Les médicaments anticoagulants, ainsi que les troubles de la coagulation, peuvent également augmenter le temps de saignement.[2]

La plupart des saignements de nez se produisent dans la partie antérieure du nez (plexus de Kiesselbach), et un vaisseau étiologique peut généralement être trouvé lors d'un examen nasal attentif.[2]

Les saignements de la cavité nasale postérieure ou supérieure sont souvent appelés saignements de nez postérieurs. Ceci est généralement présumé dû à un saignement du plexus de Woodruff, qui sont les branches terminales postérieures et supérieures des artères ethmoïdales sphénopalatine et postérieure. Ceux-ci sont souvent difficiles à contrôler et sont associés à des saignements des deux narines ou dans le nasopharynx, où ils sont avalés ou crachés, se présentant comme une hémoptysie. Il peut générer un flux sanguin plus important dans le pharynx postérieur et présenter un risque plus élevé de compromission des voies respiratoires ou d'aspiration en raison de la difficulté accrue à contrôler le saignement.[2]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Questionnaire[modifier | w]

Les antécédents doivent inclure[2]:

  • la durée,
  • la gravité,
  • la fréquence,
  • la latéralité de l'hémorragie,
  • l'événement déclencheur et
  • les interventions tentées avant de demander des soins.
  • Renseignez-vous sur l'utilisation des anticoagulants, de l'aspirine, des AINS et des stéroïdes nasaux topiques.
  • Obtenir des antécédents familiaux pertinents, en particulier en ce qui concerne la coagulopathie et les maladies vasculaires / collagéniques, ainsi que tout antécédent de consommation de drogue et d'alcool.
  • Un épistaxis récurrant chez les enfants peut évoquer la présence d'un corps étranger.

4.1.1 Drapeaux rouges[modifier | w]

4.2 Examen clinique[modifier | w]

L'examen clinique se fait comme suit, différencier un antérieur ou un postérieur est la clé de la prise en charge[2]:

  • Signes vitaux afin d'éliminer un compromis hémodynamique
  • Examen de la cavité nasale au speculum
    • Préparez l'équipement approprié et l'équipement de protection individuelle (EPI) approprié avant de commencer l'examen physique. L'équipement peut comprendre:
      • un spéculum nasal,
      • une pince à baïonnette,
      • une lampe frontale,
      • un cathéter d'aspiration,
      • un méchage,
      • des tampons ou tiges de nitrate d'argent,
      • des compresses de coton,
      • des vasoconstricteurs topiques: un spray topique avec anesthésique et épinéphrine peut être utile pour la vasoconstriction pour aider à contrôler les saignements et à aider à la visualisation de la source.
      • un anesthésique.
    • Placez le patient en position assise sur une chaise d'examen dans une pièce avec aspiration disponible. Insérez soigneusement le spéculum et ouvrez lentement les lames pour visualiser le site de saignement. Une lampe frontale est essentiel pour permettre un éclairage mains libres, et le caillot peut devoir être aspiré de la cavité nasale pour identifier la source du saignement.
    • Un saignement de nez postérieur n'est pas facile à visualiser et peut être suggéré par un saignement actif dans le pharynx postérieur sans vaisseau visualisé à l'examen nasal.
  • Examen de la gorge à la recherche d'écoulement postérieur.

5 Examens paracliniques[modifier | w]

L'examen paraclinique peut comprendre[2]:

  • Endoscopie nasale: augmente considérablement le succès de l'identification de la source du saignement.
  • FSC, INR, TCA: pourrait montrer thrombocytopénie, INR augmenté, TCA augmenté en présence de coagulopathies
  • L'imagerie telle que la radiographie ou la tomodensitométrie ne joue aucun rôle dans la prise en charge urgente ou émergente de l'épistaxis active.

6 Traitement[modifier | w]

6.1 Saignement antérieur[modifier | w]

Le traitement se fait comme suit[2]:

  • S'il y a un trouble de la coagulation associé, le prendre en charge
  • 1ère ligne:
    1. Évacuer les caillots en demandant au patient de se moucher ou avec une aspiration
    2. Faire pression directe sur les ailes du nez pendant 10+ minutes, ce qui arrêtera la plupart des saignements
    3. Observer pour une récidive pendant 30 minutes
  • 2e ligne:
    • Spray ou un tampon imprégné d'un vasoconstricteur topique (p. ex., spray de Mometasone, phényléphrine à 0,25%, l'oxymétazoline ou des mousses ou gels thrombogène) et un anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 2%) est inséré et le nez, suivi d'une compression de l'aile du nez pendant 10 min de plus.
    • S'en suit une observation de 30 minutes sans saignement.
  • 3e ligne cautérisation chimique au nitrate d'argent. Cette étape nécessite l'identification préalable de l'origine du saignement. Sur un saignement antérieur celle-ci est le plus souvent sur la cloison médiane. Si le nitrate d'argent est utilisé pour cautériser un vaisseau sanguin septal, ne l'utilisez que d'un côté du septum pour éviter la perforation septale.
  • 4e ligne: électrocoagulation. La cautérisation des 4 quadrants adjacents au vaisseau atteint améliore l'efficacité. Il faut cependant faire attention de ne pas brûler trop profondément la muqueuse. La coagulation thermique est douloureuse et doit rarement être tentée dans un contexte émergent.

En cas d'échec à ces tentatives ou l'absence d'identification de source de saignement antérieur, passer à la prise en charge de saignement postérieur et antérieur.

6.2 Saignement postérieur et antérieur ou antérieur non maîtrisé[modifier | w]

La prise en charge du saignement postérieur et antérieur ou antérieur non maîtrisé[2]:

  • Méchage nasal
    • Peut être réalisé avec un matériau de méchage résorbable tel que chirurgical ou fibrillaire, ou avec des dispositifs tels que des ballons d'épistaxis antérieure ou des tampons nasaux (Rapid Rhino).
    • Une gaze de vaseline traditionnelle peut être utilisée si l'on n'a pas accès à des ballons ou des tampons.[2]
  • Si rien de tout cela ne réussit, le saignement peut provenir de la cavité nasale postérieure ou supérieure. Les symptômes peuvent inclure des saignements actifs des deux narines ou des saignements actifs présents dans le pharynx postérieur.
    • Des tampons nasaux plus longs (7,5 cm) sont disponibles pour fournir une pression postérieure plus élevée et peuvent être utilisés dans cette situation. Le conditionnement nasal postérieur formel ne doit être effectué que par du personnel expérimenté car il nécessite une surveillance d'admission et de télémétrie, et parfois une intubation.
    • Elle est associée à des taux plus élevés de complications telles que la nécrose de pression, une infection ou une hypoxie, et peut déclencher un réflexe naso-cardiaque (bradycardie soudaine après le bourrage nasal - si cela se produit, retirez immédiatement la mèche).
    • Le cathéter de Foley peut être utilisé par du personnel expérimenté pour tamponner un saignement postérieur.
    • Si un pack postérieur est placé, un pack antérieur de gaze de vaseline formelle doit également être placé pour créer un espace fermé et tamponné dans le nasopharynx.
  • Si toutes ces mesures échouent, le patient doit être intubé pour une protection des voies respiratoires et un radiologue interventionnelle doit être consultée d'urgence pour une embolisation.
  • En cas d'indisponibilité de ce service, une ligature opératoire des artères sphénopalatine et ethmoïde peut être réalisée en salle d'opération par un oto-rhino-laryngologiste.[2]

7 Diagnostic différentiel[modifier | w]

L'objectif est d'éliminer les diagnostiques différentiels[2] :

8 Suivi[modifier | w]

Le suivi est particulièrement nécessaire dans les situations suivantes[2]:

  • Un rendez-vous de suivi est recommandé chez les patients avec des épisodes répétés.
  • En cas de méchage, les éléments doivent être retiré 3 à 5 jours plus tard.
  • Une consultation hématologue est recommandée pour traiter les patients atteints de coagulopathie.

9 Complications[modifier | w]

Les complications peuvent être[2]:

10 Références[modifier | w]

  1. « Épistaxis », Wikipédia,‎ (lire en ligne)
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 et 2,13 Ayesha Tabassom et Julia J. Cho, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613768, lire en ligne)
  3. « Épistaxis », sur FMOQ, 2013 mai