Trachéite bactérienne
Introduction
La trachéite bactérienne est une invasive et exsudative infection
bactérienne des tissus mous autour de la trachée. Malgré sa faible incidence dans la population générale, elle fait partie des urgences respiratoires pédiatriques les plus fréquentes
| Classe de maladie | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Signes | Détresse respiratoire, Tachycardie , Dysphonie, Apparence toxique, Stridor inspiratoire, Cyanose , Hypoxémie (signe paraclinique), Hypotension artérielle , Température corporelle élevée |
| Symptômes |
Stridor, Infection des voies respiratoires supérieures, Diminution de l'état général, Détresse respiratoire franche, Toux grasse, Température corporelle élevée |
| Étiologies |
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Herpes simplex, Aspergillus, Escherichia coli, Streptococcus pyogenes, Virus parainfluenza, Virus respiratoire syncytial, Entérovirus, ... [+] |
| Informations | |
| Terme anglais | Bacterial tracheitis |
| Wikidata ID | Q1347065 |
| Spécialités | ORL, Pédiatrie |
 Page non révisée | |
nécessitant une admission en unité de soins intensifs.[1][2][3]
La trachéite bactérienne a été décrite pour la première fois dans la littérature médicale dans les années 1920, bien que le nom n'ait été inventé que beaucoup plus tard. La maladie était initialement appelée laryngotrachéobronchite aiguë. La trachéite bactérienne, également connue sous le nom de croup bactérien, de laryngotrachéobronchite aiguë ou de croup membraneux, est une infection potentiellement mortelle de la trachée sous-glottique. Il s'agit souvent d'une infection bactérienne secondaire précédée d'une infection virale affectant le plus souvent les enfants de moins de six ans. Le souci de la protection des voies respiratoires est le pilier du traitement car des sécrétions épaisses et mucopurulentes peuvent provoquer un rétrécissement des voies respiratoires. Le traitement vise à protéger les voies respiratoires, à évaluer la nécessité d'une endoscopie pour des raisons thérapeutiques et / ou diagnostiques et à un traitement antimicrobien. Sur présentation, cela doit être distingué de l'épiglottite plus immédiatement mortelle.[4][5][6][7]
Épidémiologie
- Pic d'incidence entre 3 à 8 ans (âge moyen entre 10-75 mois ) [8]
- Bien qu'elle ait été décrite chez les nourrissons et les adultes [9]
- Légère prédominance chez les hommes (ratio 1,3:1) [10]
- 0,1 cas pour 100 000 enfants par année [8]
- Plus fréquente en automne et en hiver [1][4]
- Coïncidence avec les épidémies virales saisonnières typiques de grippe, de parainfluenza et de virus respiratoire syncytial (RSV)
Étiologie
La trachéite bactérienne est une infection bactérienne de la trachée souvent précédée d'une infection virale des voies respiratoires supérieures. Ces virus provoquent des lésions muqueuses des voies respiratoires via une réponse immunitaire locale qui prédispose la trachée à l'ensemencement d'infections bactériennes.
| Viraux | Bactériens |
|---|---|
|
et moins fréquentes: |
Les enfants affectés sont généralement en bonne santé avant leur apparition et la plupart se rétablissent avec une reconnaissance et un traitement appropriés. Cependant, les populations à risque, y compris les personnes immunodéprimées, sont sujettes à de graves séquelles.
La présence à long terme d'une trachéotomie est un autre facteur potentiel de prédisposition, supposé être le résultat de la propagation de la colonisation bactérienne de la sonde de trachéotomie. Des soins de trachéotomie méticuleux, y compris des toilettes pulmonaires et des changements de routine réguliers de la canule interne et de la sonde de trachéotomie tous les mois sont nécessaires pour minimiser le risque dans cette population spécifique.[4][12][13][14]
Physiopathologie
Dans la trachéite bactérienne, les bactéries opportunistes envahissent la muqueuse trachéale endommagée et stimulent les réponses inflammatoires locales et systémiques. Chez des patients par ailleurs en bonne santé, cela est présumé être précipité par une infection virale des voies respiratoires supérieures, tandis que chez les patients porteurs d'un tube de trachéotomie à demeure, cela peut également être dû à l'ensemencement d'un appareil de trachéotomie colonisé. Les réponses locales dans la muqueuse trachéale provoquent un œdème, des sécrétions mucopurulentes épaisses, une ulcération et une mue muqueuse, qui peuvent prédisposer au rétrécissement sous-glottique. L'inflammation systémique conduisant à une septicémie est rare mais peut survenir chez les enfants immunodéprimés. S. aureus a été l'agent pathogène le plus souvent impliqué, bien que les rapports suggèrent que M. catarrhalis est de plus en plus fréquent, en particulier chez les jeunes enfants. [4]
Histopathologie
L'analyse microscopique de la coloration de Gram des sécrétions trachéales révèle généralement la neutrophilie et l'identification des bactéries. Souvent, la trachéite bactérienne est polymicrobienne. L'infection de la muqueuse trachéale provoque une inflammation locale, un gonflement, des exsudats épais, des pseudomembranes et une nécrose du larynx, de la trachée et des bronches principales. La biopsie est rarement pratiquée à moins qu'il y ait des inquiétudes pour une malignité sous-jacente ou une autre néoplasme.[4]
Présentation clinique
La trachéite bactérienne se présente en deux tableaux cliniques [1][4]:
| Développement avec des symptômes prodromiques | Détresse respiratoire fulminante |
|---|---|
| Surinfection bactérienne surajoutée a une infection virale | Symptômes dans moins de 24h |
| Symptômes prodromiques pendant 1 à 3 jours et sévère détérioration | Enfants plus toxiques |
| Stridor (inspiratoire ou expiratoire), fièvre, toux productive, sécrétions épaisses d'une trachéotomie, détresse respiratoire franche | |
Facteurs de risque
Les facteurs de risque sont: [4][15][16]
- trachéotomie de longue durée
- trisomie 21
- retard mental
- altération chronique de l'état général
- imumunosuppresion
- sténose trachéale ou laryngée
- atténuation des mécanismes de la toux
Questionnaire
L'examen clinique se fait comme suit: [1][4]
- Survenue brutale (au cours des dernières 24 h) ou symptômes prodromiques précédants
- Infection des voies respiratoires supérieures antérieure
- Odynophagie ou dysphagie
- Statut vaccinal - rougeole, grippe, pneumocoque
Examen clinique
L'examen clinique se fait comme suit: [1][4]
- Fièvre (commune mais pas universelle)
- Apparence toxique
- Stridor (inspiratoire ou biphasique)
- Toux (les exsudats membraneux peuvent être expectorés)
- Détresse respiratoire
- Hypersialorrhée (rare)
- Dysphonie
- Cyanose
Un essai avec de l'épinéphrine et des glucocorticoïdes nébulisés ne montrera pas d'amélioration de l'évolution clinique du patient. [4]
L'hypersialorrée et la position du tripode sont moins fréquents et suggèrent un diagnostic alternatif comme l'épiglottite. Les enfants atteints de trachéite bactérienne n'ont généralement pas de difficulté à déglutir. Les patients présentant une obstruction sous-glottique sévère peuvent avoir une cyanose, sembler léthargiques ou peuvent être combatifs suggérant une hypoxémie et / ou une hypercarbie.[4][17]
Le diagnostic de trachéite bactérienne est principalement clinique via une anamnèse approfondie et un examen physique.
Examens paracliniques
Le diagnostic de l'épiglottite est avant tout cliniques, mais chez les patients stables, les investigations suivantes peuvent être ajoutées: [1][4]
Laboratoire
- Formule sanguine complète: leucocytose, ainsi qu'une leucopénie légère, sont fréquemment observées
- La vitesse de sédimentation des érythrocytes (VS) et la protéine C-réactive (CRP) sont également non spécifiques, mais on estime qu'elles sont élevées chez 68% des patients
- Les hémocultures sont rarement positives, cependant, elles doivent être obtenues en cas de suspicion de septicémie ou chez les personnes immunodéprimées
Imagerie
- La stabilisation des voies respiratoires doit être une priorité avant d'obtenir une imagerie chez les patients présentant des symptômes respiratoires sévères ou une altération respiratoire manifeste.
- Les images radiographiques du cou latéral ou antéro-postérieur montrent un rétrécissement trachéal, typique de celui observé avec le croup ('signe du clocher'). Moins fréquemment, une irrégularité ou un flou de la paroi muqueuse trachéale peut également être observé sur les radiographies latérales du cou. L'épiglotte doit paraître normale. La colonne d'air trachéale peut parfois être visualisée avec une opacification atypique.
- Les radiographies du thorax montrent généralement des signes évocateurs de pneumonie, rapportés dans environ 50% des cas. La présence d'une pneumonie concomitante augmente la gravité de la maladie et la probabilité d'une intubation endotrachéale.
Bronchoscopie et laryngoscopie
Le diagnostic définitif est fait par visualisation directe, bien que cela ne soit pas nécessaire en cas de forte suspicion clinique. La laryngoscopie et la bronchoscopie permettent de visualiser les voies respiratoires infectées et mettront en évidence une épiglotte normale ou légèrement érythémateuse et une trachée érythémateuse et œdémateuse avec des exsudats mucopurulents épais. La bronchoscopie est réalisée avec un endoscope rigide ou flexible, le premier étant suggéré pour aspirer les exsudations afin de fournir un soulagement transitoire de l'obstruction des voies respiratoires ainsi que d'obtenir des échantillons pour la culture. [4][16]
La décision de subir une bronchoscopie est prise sur la base de la gravité clinique. Les cas plus graves bénéficient du stripping thérapeutique des exsudats pour soulager l'obstruction liée à ces sécrétions.[18] Les exsudats peuvent être des sécrétions épaisses ou des pseudomembranes qui adhèrent à la paroi trachéale. La bronchoscopie flexible est une alternative pour les patients dont la présentation est moins sévère. Cependant, les patients sans détresse respiratoire sévère, hypoxie et avec des anomalies trachéales minimes à la radiographie peuvent être traités sans bronchoscopie au départ. Les sécrétions exsudatives peuvent s'étendre distalement aux bronches du tronc principal. Si une bronchoscopie est réalisée, des échantillons pour coloration de Gram et des cultures doivent être prélevés. Les cas moins graves ne nécessitant ni endoscopie ni intubation endotrachéale peuvent obtenir des cultures via un échantillon de crachats. Dans la pratique, cela peut être difficile chez les enfants.[4][16]
Diagnostic
Diagnostic présomptif [1][19]:
- L'apparition aiguë d'une obstruction des voies respiratoires avec des caractéristiques cliniques et radiographiques cohérentes dans le cadre d'une infection virale des voies respiratoires supérieures précédente (rhinorrhée, toux, fièvre et mal de gorge il ya jusqu'à une semaine)
- Une forte fièvre, une apparence toxique et une faible réponse au traitement par épinéphrine nébulisée sont des signes particulièrement évocateurs mais peuvent être absents chez certains patients
- Les caractéristiques de laboratoire (par exemple, numération des globules blancs, marqueurs inflammatoires) ne sont pas utiles pour établir ou exclure le diagnostic
- Visualisation directe des voies respiratoires par laryngoscopie et trachéobronchoscopie.
- Pas toujours nécessaire. La décision dépend en grande partie de la gravité de la présentation.
Diagnostic différentiel
Les diagnostic différentiels les plus fréquents sont [1][4][11]:
- Croupe
- Diphtérie
- Épiglottite
- Ingestion accidentielle d'un corps étranger
- Pneumonie bactérienne sévère
- Asthme
- Abcès péri-amygdalien
- Abcès rétropharyngé
- Tuberculose
- Candidose
- Angioedème
- Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin
| Caractéristiques cliniques | Caractéristiques radiologiques | |
|---|---|---|
| Épiglottite |
|
Signe de pouce (épaississement de l'épiglotte sur la radiographie latérale du cou) |
| Laryngotrachéite (croup) |
|
Signe de clocher (rétrécissement sous-glottique à la radiographie thoracique) |
| Trachéite bactérienne |
|
Signe de clocher, membranes intraluminales et irrégularité de la paroi trachéale |
| Diphtérie respiratoire |
|
Rétrécissement sous-glottique. Radiographie généralement pas nécessaire pour le diagnostic |
| Pneumonie bactérienne sévère | Signes d'infection des voies respiratoires inférieures: crépitants, consolidation pulmonaire | Infiltrat pulmonaire avec ou sans épanchement parapneumonique |
| Uvulite[23] |
|
Radiographie généralement pas nécessaire pour le diagnostic |
| Abcès péri-amygdalien |
|
Radiographie généralement pas nécessaire pour le diagnostic |
| Abcès rétropharyngé |
|
Élargissement de l'espace rétropharyngé et inversion de la courbure normale de la colonne cervicale |
| Angioedème (anaphylaxie ou héréditaire)[24] |
|
Radiographie pas nécessaire pour le diagnostic |
| Inhalation de corps étrangers | Antécédents d'étouffement soudain (bien que cette histoire soit souvent absente); enrouement ou stridor avec corps étranger laryngé ou œsophagien supérieur | La plupart de corps étrangers sont radiotransparents; un sur-gonflage focal du poumon distal peut être visible. Un corps étranger de l'œsophage supérieur peut provoquer une distorsion ou une déviation de la trachée extrathoracique |
| Autres: | Traumatisme des voies respiratoires supérieures ou blessure thermique; anomalies congénitales des voies aériennes supérieures | |
Traitement
La trachéite bactérienn est traitée comme suit: [1][4]
- Évaluer rapidement la nécessité d'une intubation (requise chez environ 72% à 75% des patients). Cette procédure peut être difficile secondaire à un œdème des voies respiratoires. L'hypoxie, les rétractions musculaires respiratoires, la fatigue, un état mental altéré et une diminution des bruits respiratoires sont des signes indiquant une défaillance imminente des voies respiratoires. Les jeunes enfants avec des voies respiratoires plus petites courent un risque plus élevé d'avoir besoin d'une stabilisation des voies respiratoires. Si l'intubation est indiquée, des tubes endotrachéaux d'une ou deux tailles plus petites doivent être sélectionnés en raison du rétrécissement des voies respiratoires. Le placement en unité de soins intensifs après l'intubation est indiqué pour assurer une surveillance étroite et une aspiration fréquente du tube endotrachéal. Dans une série de cas, la durée moyenne d'intubation était de 3,2 jours. L'extubation doit être envisagée chez les patients présentant une amélioration clinique, une diminution des sécrétions trachéales et le développement d'une fuite d'air autour de la sonde endotrachéale. [4][1]
- Consultation des soins intensifs, ORL, anesthésie, pédiatrie
- Soins de soutien:
- L''oxygène humidifié' supplémentaire
- 'hydratation intraveineuse'
- Bronchodilatateurs inhalés - 'épinéphrine nébulisée (En cas de présence de stridor)' en cas de présence de stridor; 'albuterol (En cas de sibilants)' en cas de sibilants.
- Contrôle de la fièvre
- S'assurer que le patient reste calme - l'agitation ou l'anxiété peuvent aggraver la détresse respiratoire. Éviter les sédatifs ou anxiolytiques chez les non intubés (risque de la dépression respiratoire).
- Commencer l'antibiothérapie empirique à large spectre, y compris le SARM:
- La ceftriaxone plus nafcilline ou vancomycine
- La clindamycine plus une céphalosporine de troisième génération ou ampicilline-sulbactame Pour les patients présentant une véritable allergie sévère aux antibiotiques bêta-lactamines::
- La vancomycine ou la clindamycine plus la lévofloxacine ou la ciprofloxacine
- Une fois les résultats de culture et de sensibilité disponibles, le schéma thérapeutique doit être ajusté. Les lignes directrices actuelles recommandent un traitement antibiotique de 10 à 14 jours, bien qu'aucune étude formelle n'ait examiné la durée recommandée du traitement antimicrobien.
Une sténose sous-glottique a été rapportée secondaire à une intubation endotrachéale avec des voies respiratoires enflammées, et c'est une raison supplémentaire pour de nombreux intensivistes pédiatriques dans cette situation de préférer une sonde endotrachéale sans ballonnet. [4]
Il n'a pas été démontré que les glucocorticoïdes modifient l'évolution clinique ou les résultats des patients. Un traitement antiviral peut être bénéfique si une étiologie virale antérieure est déterminée comme étant la grippe et que les symptômes sont présents depuis moins de 48 heures. Le traitement antiviral de routine et emperique ne s'est pas avere efficace.[4][25]
Complications
- La plupart des enfants guérissent sans séquelles [1][4]
- La mortalité estimée à 2% à 3%, due à [1][4][15][26]:
- Arrêt cardiorespiratoire
- Anoxie cérébrale
- Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)
- Oedème pulmonaire
- Pneumothorax
- Syndrome de choc toxique
- Choc septique
- Sténose sous-glottique
Évolution
La durée moyenne d'hospitalisation: 3-12 jours.
La plupart des enfants guérissent sans séquelles débilitantes, la muqueuse trachéale guérissant complètement sans dommages permanents.
Cependant, la condition peut rapidement compromettre les voies respiratoires entraînant une mort subite si elle n'est pas rapidement gérée de manière appropriée. La toilette pulmonaire est primordiale, que ce soit par la toux volontaire et les traitements par nébulisation avec ajout de mucolytiques, ou par intubation endotrachéale et aspiration fréquente et ventilation mécanique. Les voies respiratoires chirurgicales sont rarement nécessaires mais doivent être préparées. Outre les antibiotiques, le patient aura besoin d'une surveillance étroite et de précautions dans les voies respiratoires, avec un seuil d'intubation bas si les symptômes ne répondent pas à des traitements plus conservateurs. Certains patients nécessitent une ventilation mécanique prolongée. Les résultats chez les patients immunodéprimés sont beaucoup plus prudents.[4]
Prévention
Référez-vous à: Vaccination du nourrisson et de l'enfant
La prévention vise la vaccination, en particulier chez les enfants immunodéprimés [4]:
- Rougeole
- Grippe
- Pneumocoque
Références
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