Tension artérielle élevée (approche clinique)
Hypertension artérielle (9-1)
Définition
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Description: | Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire. |
Exemple: | L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice. |
Une tension artérielle (TA) élevée se définie par une tension artérielle mesurée au-delà de 140mmHg de tension artérielle systolique, et/ou 90mmHg de tension artérielle diastolique. Certaines populations présentent des seuils d'hypertension différents, tels les diabétiques et les enfants, voir Pression artérielle élevée (signe clinique).
Cette page vise à éclaircir l'approche clinique à adopter devant un patient qui présente une tension artérielle élevée.
Étiologies
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Étiologie |
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Exemple: | Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
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Les étiologies d'une tension artérielle élevée sont :
- l'hypertension essentielle
- l'hypertension secondaire
- le syndrome du sarrau blanc
- la prise de médicaments
- les intoxications
- la douleur.
L'hypertension essentielle est une élévation primaire et permanente de la tension artérielle directement liée à une augmentation du risque cardiovasculaire.[1] Le diagnostic est principalement clinique et repose sur sa présentation et l'absence de caractéristiques en faveur d'une hypertension secondaire.
L'hypertension secondaire consiste en une TA élevée pour laquelle on peut identifier un élément causal. Certains indices cliniques peuvent évoquer une cause secondaire d'hypertension [2]:
- l'hypertension résistante au traitement, i.e., TA élevée de façon persistante au-delà de 140/90 mm Hg malgré un traitement adéquat avec trois anti-hypertenseurs de classes différentes, dont un diurétique, tous à des doses suffisantes.
- l'augmentation de la labilité ou élévation aiguë de la pression artérielle chez un patient qui avait des pressions précédemment stables.
- l'hypertension qui se développe chez les patients non noirs de moins de 30 ans, qui ne présentent aucun autre facteur de risque d'hypertension, par exemple obésité, antécédents familiaux, etc.
- les patients souffrant d'hypertension sévère (TA supérieure à 180/110 mm Hg ) et les patients présentant des lésions des organes cibles comme une lésion rénale aiguë, des manifestations neurologiques, un œdème pulmonaire aigu, une rétinopathie hypertensive, une hypertrophie ventriculaire gauche, etc.
- l'hypertension associée à des troubles électrolytiques comme l'hypokaliémie ou l'alcalose métabolique
- l'âge d'apparition de l'hypertension avant la puberté
- une TA avec absence de diminution nocturne ou diminution inversée lors de la surveillance de la pression artérielle ambulatoire sur 24 heures. Normalement, la pression artérielle nocturne est inférieure à la pression artérielle diurne, c'est-à-dire qu'il y a une baisse de la pression artérielle la nuit. L'absence de cette diminution ou une "diminution inverse", c'est-à-dire une diminution de TA le jour plutôt que la nuit, peut être évocateur d'une cause secondaire d'hypertension.
Les causes d'hypertension secondaire sont variées. Les causes se subdivisent en quatre catégories suivantes :
Causes d'hypertension secondaire[3] | |
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rénales | les maladies parenchymateuses rénales (qui comprend l'insuffisance rénale chronique et la maladie polykystique des reins) et les maladies réno-vasculaires (qui comprend la sténose de l'artère rénale et la dysplasie fibromusculaire).[3] |
endocriniennes | hyperaldostéronisme primaire, syndrome/maladie de Cushing, hyperthyroïdie, hypothyroïdie, hyperparathyroïdie, phéochromocytome, y compris crise de phéochromocytome médicamenteuse,[4] acromégalie, hyperplasie congénitale des surrénales[3] |
vasculaires | coarctation de l'aorte |
autre | apnée du sommeil, grossesse, sclérodermie, hypertension d'origine médicamenteuse |
L'hypertension d'origine médicamenteuse est une cause importante d'hypertension secondaire. Par conséquent, il est essentiel de consulter la liste de médicaments du patient. Certaines drogues peuvent aussi avoir un effet hypertenseur. On compte notamment parmi les substances récréatives l'alcool, la nicotine, la cocaïne, la méthamphétamine, le MDMA, les sels de bain.Voici les médicaments qui peuvent causer l'hypertension[5][3]:
Médicaments pouvant causer l'hypertension[5][3]: |
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Évaluation clinique
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Description: | Cette section contient les sous-sections Facteurs de risque, Questionnaire et Examen clinique. Elle détaille les différents items qu'un clinicien doit rechercher lorsqu'il évalue le patient. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
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Exemple: |
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L'obtention d'une anamnèse complète et la réalisation d'un bon examen physique sont très importantes lorsque l'on essaie de trouver la cause sous-jacente cause de l'hypertension. Une revue complète des antécédents, une anamnèse ciblée et un examen physique méticuleux peuvent tous contribuer à identifier des facteurs de risque, des symptômes et des signes évocateurs d'une cause identifiable à l'hypertension[3]
Facteurs de risque
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section contient les principaux facteurs de risque discriminants à l'histoire. Ces facteurs de risques servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle. |
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Facteur de risque discriminant |
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Exemple: | Les facteurs de risque à rechercher chez les patients qui se présentent avec céphalée sont :
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Les facteurs de risque à rechercher chez le patient hypertendu sont : [3]
- des antécédents d'insuffisance rénale, de cardiovasculaire athérosclérotique et d'œdème qui évoquent la possibilité d'une maladie rénale chronique (maladie du parenchyme rénal) et peuvent justifier une évaluation plus approfondie.
- des antécédents d'infections urinaires récurrentes, de lithiases rénales, de douleurs abdominales aiguës/chroniques, d'hématurie et d'insuffisance rénale progressive qui suggèrent un polykystose rénale autosomique dominante (maladie du parenchyme rénal).
- l'utilisation de sympathomimétiques, l'état per-opératoire et le stress aigu qui peuvent évoquer un contexte d'excès de cathécholmines.
- une histoire de calculs rénaux, ostéoporose, dépression, léthargie et faiblesse musculaire qui peuvent évoquer une hyperparathyroïdie
- un antécédent familial d'hypertension essentielle qui est en faveur d'hypertension essentielle si aucun autre signe ou symptôme est en faveur d'une cause secondaire, puisque c'est un diagnostic d'exclusion.
- l'utilisation de médicaments connus pour élever la pression (cf tableau ci-haut) qui supporte une cause iatrogène, bien qu'il faut tout de même s'assurer qu'il n'y a pas d'autres facteurs potentiellement contributifs.
Questionnaire
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Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
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À l'anamnèse, plusieurs symptômes peuvent aider à orienter le diagnostic différentiel de la pression élevée: [3]
- à la revue du système endocrinien :
- l' hypertension paroxystique associée à des maux de tête de la diaphorèse, des palpitations, et de la tachycardie indique une forte probabilité de phéochromocytome et nécessite une prise en charge immédiate
- l'association de gain de poids, de fatigue, de faiblesse et d'aménorrhée peut évoquer un syndrome ou une maladie de Cushing et justifie des investigations en conséquence
- la présence de céphalée , de fatigue, de problèmes visuels, d' hypertrophie des mains, des pieds et de la langue, sont caractéristiques de l'acromégalie
- la présence de fatigue, de perte de poids, de perte de cheveux et de faiblesse musculaire suggèrent la possibilité d'une hypothyroïdie pouvant être associée à une hypertension diastolique
- à l'inverse, des symptômes d'intolérance à la chaleur, de perte de poids involontaire, de palpitations, d'exophtalmie et de tremblements pourraientt faire penser à une hyperthyroïdie associée à une hypertension systolique.
- à la revue du système rénal et urinaire :
- la présence de nycturie, d'oedèmes, d'hématurie, d'infections urinaires fréquentes peuvent toutes suggérer une maladie du parenchyme rénal pouvant causer de l'hypertension.
- à la revue des systèmes cardiorespiratoire et neurologique :
- plusieurs symptômes peuvent représenter des drapeaux rouges et signaux d'alarme d'urgence hypertensive (cf section ci-bas)
- des ronflements et de la somnolence diurne sont suggestifs d'apnée obstructive du sommeil.
Examen clinique
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Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique discriminant |
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Exemple: | Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
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À l'examen physique, il est pertinent de rechercher les éléments suivants qui peuvent orienter vers une cause précise de l'élévation de la tension artérielle. Évidemment, chacun reste à interpréter conjointement avec le reste du tableau clinique. Certains éléments de l'examen physique constituent des signaux d'alarmes pour des causes d'HTA représentant une urgence médicale, et seront discutées dans la section "Drapeaux rouges". [6][7][8]
- à l'apparence générale :
- l'association de faciès lunaire, d'une bosse dorsale (bosse de bison), de stries violettes (vergetures, principalement sur l'abdomen) et d'obésité tronculaire évoquent la possibilité d'un syndrome ou d'une maladie de Cushing
- l'obésité et la rétrognatie indiquent la possibilité d'un syndrome d'apnée obstructive du sommeil
- des signes et symptômes en faveur de toxidromes sérotoninergique, anticholinergique et sympatomimétique peuvent orienter vers une hypertension liée à une intoxication.
- à l'examen vasculaire et cardiaque :
- des pouls fémoraux diminués ou retardés et une différence de pression artérielle entre les deux bras sont caractéristiques de la coarctation de l'aorte
- un souffle abdominal systolique/diastolique peut entre en faveur d'une maladie rénovasculaire
- l'hypertension diastolique peut faire penser à l'hypothyroïdie lorsqu'elle est associée à d'autres signes cliniques en faveur (peau sèche et froide, cheveux cassants, myxœdème, gain de poids, ralentissement de la phase de relaxation des réflexes tendineux profonds).
- l'hypertension systolique peut évoquer une hyperthyroïdie lorsqu'en présence d'ophtalmopathie, de myopathie proximale, d'acropachie, de myxoedème prétibial et/ou de réflexes ostéotendineux vifs.
Examens paracliniques
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Description: | Cette section décrit les examens paracliniques (ex. laboratoires, imageries, etc.) à effectuer pour cette approche clinique. Les signes paracliniques discriminants orientant vers une étiologie particulière ou une complication sont listés. |
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen paraclinique, Signe paraclinique discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Les examens paracliniques suggérés dans le cas d'une céphalée aiguë sont :
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Les examens paracliniques proposés dans le cas d'un patient hypertendus dépendent de la présentation clinique. En effet, les facteurs de risque, l'anamnèse et l'examen physique suffisent la plupart du temps à générer une hypothèse diagnostique la plus probable. Les tests paracliniques peuvent aider à préciser la cause du diagnostic, notamment d'hypertension secondaire :[3]
- les bilans sanguins et urinaires :
- une hypokaliémie associée à une hypernatrémie et une alcalose métabolique peuvent faire penser aux diagnostics d'hyperaldostéronisme primaire et/ou de maladie/syndrome de Cushing.
- le rapport plasmatique Aldostérone/Rénine supérieur à 30 est suggestif d'hyperaldostéronisme primaire
- une polycythémie peut être présente dans le syndrome d'apnée obstructive du sommeil
- l'élévation de la créatinine, l'élévation de l'urée et la diminution du DFGe sont suggestifs de maladie parenchymateuse rénale, dont l'hypothèse est renforcée par la présence de protéinurie significative
- une modification de la TSH et de la T4 signent une dysthyroidie
- une hypercalcémie avec une élévation des hormones parathyroïdiennes est hautement suggestif d'hyperparathyroïdie
- une élévation de la GH associée aux signes cliniques appropriés peut être en faveur d'une acromégalie.
- l'imagerie :
- le radiographie thoracique ,l'echo doppler ou le CT thoracique peuvent identifier une coarctation de l'aorte
- le scan abdomino-pelvien peut démontrer un adénome ou une hyperplasie des surrénales
- la sténose des artères rénales peut être identifiée avec l'angiographie par résonance magnétique, l'angioscanner/doppler des artères rénales (renographie radio-isotopique au captopril et l' artériographie rénale
- l'échographie abdominale aide au diagnostic des pathologies parenchymateuses rénales, notamment avec l'atrophie rénale en insuffisance rénale chronique, et la présence de kystes dans la maladie polykystique rénale.
- d'autres investigations paracliniques :
- La polysomnographie est l'outil diagnostic pour l'apnée du sommeil
- certains tests génétiques peuvent être utiles pour diagnostiquer la polykystose rénale (PKRAD)
- les tests de suppression à la dexaméthasone et à l'hormone corticotrope servent au diagnostic du syndrome de Cushing
- le dosage des métanephrines et cathécholamines urinaires seront élevée en présence d'un phéochromocytome
- le recherche de certains anticorps spécifiques (auto-anticorps contre l'ARN polymérase III, anticorps antinucléaires) peut être utile pour le diagnostic de la sclérodermie.
Drapeaux rouges
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Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Drapeau rouge |
Commentaires: |
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Exemple: | Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
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Plusieurs signes cliniques chez le patient hypertendus représentent des signaux d'alarme pour une condition grave qui pourrait nécessiter une prise en charge immédiate. Selon le contexte clinique, l'hypertension comme telle peut être la cause tout comme la conséquence d'une condition médicale urgente.
Les signes suivants évoquent une atteinte des organes cibles liées à une crise hypertensive (TA >180/110) et nécessitent tous une prise en charge immédiate à l'urgence [6][2]:
- des symptômes neurologiques focaux (symptôme), qui évoquent la possibilité d'un processus neurologique aigu (AVC, AIT, hémorragie) dans lequel l'hypertension artérielle peut avoir contribué comme cause à ce dernier, mais peut aussi être secondaire à celui-ci.
- la présence symptômes neurologiques généraux (agitation, délirium, convulsions)
- des hémorragies ou exsudats rétiniens,un papillœdème, suggérant une hypertension intracrânienne
- des nausées et vomissements suggérant hypertension intracrânienne ou trauma crânien
- une douleur thoracique, pouvant être associée à un problème cardiaque, un anévrysme
- une dyspnée importante
- une douleur dorsale aiguë et sévère, suggérant la possibilité d'une dissection aortique.
D'autres signes cliniques peuvent aussi représenter des drapeaux rouges, tels :
- un antécédent de sclérodermie, indiquant la possibilité d'une crise rénale sclérodermique
- un trauma crânien aigu récent
- une grossesse en cours, qui doit absolument faire suspecter la possibilité de pré-éclampsie et justifie des investigations
- l'utilisation connue de médicaments pouvant causer un état hyperadrénergique, lequel cas doit soulever la possibilité d'une hypertension iatrogène.
Approche clinique
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
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Formats: | Liste à puces, Tableau, Texte |
Balises sémantiques: | |
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Exemple: | |
Le diagnostic repose d'abord et avant tout sur la méthode de mesure de la TA. Une valeur de TA élevée unique dans un contexte de bureau médical, de pharmacie, ou un valeur unique à la maison, ne suffit pas à poser un diagnostic de tension artérielle élevée. Une hypertension artérielle suspectée devrait être évaluée au moyen d'un appareil à oscillométrie et conciste à prendre plusieurs mesures séquentielles.
Le clinicien évaluant un patient avec une hypertension artérielle doit utiliser une approche clinique complète en identifiant les facteurs de risques, les éléments pertinents de l'anamnèse et de l'examen physique tels que mentionnés ci-haut. Il doit garder en tête tous les signaux d'alarmes pouvant soulever la possibilité d'une condition grave et urgente nécessitant une prise en charge immédiate. On parle de crise hypertensive ou d'urgence hypertensive lorsqu'un patient présente une hypertension artérielle sévère associée à une atteinte d'organes cibles, tel le système nerveux central et les reins.
Par ailleurs, le clinicien peut utiliser les différents examens paracliniques à sa disposition, tels que nommés ci-dessus, pour aiguiller son diagnostic. À nouveaux, le diagnostic différentiel du patient hypertendu est une maladie rénale chronique, une polykystose rénale autosomique dominante, une sténose de l'artère rénale, une dysplasie fibromusculaire, un hyperaldostéronisme primaire, le syndrome/maladie de Cushing, une hyperthyroïdie, une hypothyroïdie, une hyperparathyroïdie, un phéochromocytome, une acromégalie, une hyperplasie congénitale des surrénales, une coarctation de l'aorte, une apnée du sommeil, médicament hypertension induite, grossesse, sclérodermie.[3]
*intégrer diagramme si possible**
Traitement
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Description: | La section contient la prise en charge générale qui s'applique à l'ensemble des étiologies. Que doit-on faire avant que la cause n'ait été clairement établie ? Des traitements généraux doivent-ils être amorcés avant l'identification de la cause ? Comment traite-t-on la symptomatologie du patient ? Quelles sont les indications d'hospitalisation ? Quand doit-on demander une consultation ? Un résumé de la prise en charge de certaines étiologie clés peut aussi être résumée avec un lien vers la page dédiée à la maladie. |
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Traitement, Traitement pharmacologique (seulement pour le traitement des symptômes, pas pour les étiologies) |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Une fois que l'approche clinique et l'investigation ont identifié le diagnostic d'hypertension artérielle, il convient d'appliquer une prise en charge basée sur les causes. D'une part, si une hypertension essentielle est le diagnostic le plus probable, un traitement antihypertenseur pourrait être indiqué. Si une hypertension secondaire est davantage probable, il faut adresser la cause sous-jacente.
Prise en charge de l'hypertension essentielle[9]
Les méthodes non-pharmacologiques sont la première ligne de traitement de l'hypertension essentielle. Hypertension Canada[10] recommande en la matière une augmentation de l'activité physique (30 à 60 min d’exercice dynamique, d’intensité modérée 4 à 7 jours/sem), l'atteinte d'un poids sain (IMC cible 18,5-24,9 kg/m2 et tour de taille < 102 cm chez les hommes et < 88 cm chez les femmes) ainsi que l'abandon tabagique. Par ailleurs, il est recommandé d'opter pour une consommation modérée d'alcool (deux consommations ou moins par jour) et d'adopter une alimentation saine (alimentation DASH faible en sodium et riche en potassium). Les intervention cognitivo-comportementales et les thérapies de relaxations sont aussi recommandées.
Les méthodes pharmacologiques pour traiter l'hypertension essentielles sont indiquées dans les situations suivantes : [11]
- des tensions artérielles diastoliques moyennes de 100mmHg ou plus ou des valeurs de tension artérielle systoliques moyennes de 160mmHg ou plus, et cela chez les patients qui n'ont aucune atteinte d'organe cible ou aucun autre risque cardiovasculaire,
- des tensions artérielles diastoliques moyennes de 90mmHg ou plus ou systoliques de 140mmHg ou plus en présence d'atteinte des organes cibles ou d'autres facteurs de risques cardiovasculaires concomitant.
- des tensions artérielles systoliques de 130mmHg ou plus chez les patients à haut risque cardiovasculaire de plus de 50ans. Considérer une cible de traitement de 120mmHg de tension artérielle systolique pour ces patients.
Les options de molécules en première intention, en monothérapie sont les suivantes : [12]
- un diurétique thiazidique ou thiazide-like, en choisissant préférentiellement ceux avec une longue durée d'action
- un b-bloqueur, principalement chez les patients de moins de 60ans,
- un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IECA) chez les patients non-noirs,
- un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA),
- un bloqueur de canaux calciques à longue action
Les associations de médicaments en monocomprimé (AMM) sont ceux combinant un IECA avec un BCC, un ARA avec un BCC ou un IECA ou un ARA avec un diurétique.
Les cibles de traitement sont présentées dans le tableau ci-contre, inspiré d'Hypertension Canada : [13]
Population | seuil de TA pour débuter un traitement | cible de traitement pour la TA | ||
---|---|---|---|---|
(mmHg) | TA systolique | TA diastolique | TA systolique | TA diastolique |
Risque élevé | ≥ 130 | NA | <120 | NA |
Diabète de type 2 | ≥ 130 | ≥ 80 | <130 | < 80 |
Risque élevé ou modéré | ≥ 140 | ≥ 90 | <140 | < 90 |
Risque faible | ≥ 160 | ≥ 100 | <140 | < 90 |
Les niveaux de risques utilisés pour définir les cibles sont définis par les critères ci-dessous : [13]
Risque | Définition |
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Élevé | Les personnes de ≥ 50 ans AYANT une PS 130-180 mm Hg ET
au moins un des facteurs de risque de MCV suivants devraient être soumises, après analyse, à un traitement intensif de la TA :
± Score de risque de MCV de Framingham |
Modéré | Plusieurs facteurs de risque de maladie cardiovasculaire et risque global sur 10 ans : 10-14 % |
Faible | Pas de lésion d'organe cible ou de facteur de risque de maladie cardiovasculaire et risque global sur 10 ans : < 10 % |
Prise en charge de l'hypertension secondaire
La prise en charge de l'hypertension secondaire comprend un contrôle adéquat de la pression artérielle avec des médicaments antihypertenseurs et le traitement des causes secondaires mentionnées ci-dessus. Cette section traite brièvement de la prise en charge des causes les plus courantes d'hypertension secondaire. [3] Les méthodes non-pharmacologiques de l'hypertension artérielle essentielles peuvent certainement aussi être utile pour le traitement de l'hypertension secondaire, de façon complémentaire aux traitements présentés ci-bas.
Maladie du parenchyme rénal :[3]
L'hypertension entraînant une maladie du parenchyme rénal implique principalement une maladie rénale chronique (MRC) et une maladie polykystique des reins autosomique dominante (PKRAD).[3]
i. La prise en charge de l'insuffisance rénale chronique comprend le traitement des causes réversibles responsables de l'IRC (par exemple, traiter l'hypovolémie avec des liquides, éviter l'utilisation de néphrotoxines, soulager l'obstruction des voies urinaires) et ralentir la vitesse de progression de la maladie. Pour ralentir le taux de progression, un contrôle adéquat de la pression artérielle, une diminution des protéines urinaires, un contrôle glycémique, des changements de style de vie comme la restriction des protéines alimentaires et l'aide au sevrage tabagique. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) et les inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) sont les meilleurs antihypertenseurs à utiliser dans l'IRC protéinurique. L'utilisation de bicarbonate chez les patients atteints d'acidose métabolique chronique ralentit la progression vers l'insuffisance rénale terminale.[14][3]
ii. Les patients atteints de PKRAD ont éventuellement besoin d'une thérapie de remplacement rénal. Avant ce stade, la prise en charge de l'hypertension se fait par des anti-hypertenseurs : IEC ou ARA et restriction sodée. Le tolvaptan est une option chez les patients qui présentent un risque élevé de progression vers l'IRC. Il diminue le taux de diminution du taux de filtration glomérulaire estimé.
Hypertension rénovasculaire : [3]
La prise en charge de l'hypertension rénovasculaire (c'est-à-dire la sténose de l'artère rénale due à une maladie athéroscléreuse ou à une dysplasie fibromusculaire) se divise en thérapie médicale et revascularisation. La thérapie médicale implique l'utilisation d'antihypertenseurs pour contrôler la pression artérielle et, dans le cas de la maladie athéroscléreuse, l'utilisation d'antiplaquettaires, de statines, de régimes alimentaires et de changements de mode de vie. Les inhibiteurs de l'ECA et les ARA sont les antihypertenseurs de choix. Les autres antihypertenseurs qui sont des options de traitement sont les inhibiteurs calciques et les diurétiques thiazidiques.[3]
La revascularisation se fait généralement par angioplastie percutanée avec stenting de l'artère rénale. La chirurgie (qui comprend fréquemment un pontage aorto-rénal ou parfois l'ablation du rein «presseur») est réservée aux patients présentant une anatomie complexe.[3]
Chez les patients suivants, la revascularisation peut être plus bénéfique qu'un traitement médical seul : [3]
- les patients présentant un œdème pulmonaire éclair récurrent
- un échec ou intolérance à un traitement médical optimal
- une hypertension réfractaire
- une baisse de la fonction rénale inexpliquée et progressive
- une initiation récente à la dialyse chez un patient suspecté de sténose de l'artère rénale
- une augmentation aiguë de la créatinine après un traitement médical et chez les patients ayant un indice de résistance rénale inférieur à 80 mmHg au Doppler[3]
Hyperaldostéronisme primaire : [3]
L'hyperaldostéronisme primaire unilatéral (par exemple, l'hyperplasie surrénalienne unilatérale ou l'adénome produisant de l'aldostérone) est traité par surrénalectomie laparoscopique unilatérale. Si le patient n'est pas un candidat à la chirurgie ou s'il souffre d'une surrénale bilatérale, une prise en charge médicale avec un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes est recommandée - la spironolactone étant l'agent principal et l'éplérénone étant l'alternative.[15] [3]
Apnée obstructive du sommeil : [3]
La thérapie par pression positive continue (PPC) est le pilier du traitement de l'AOS. À noter, cependant, les modifications du mode de vie comme la perte de poids, ainsi que l'utilisation de la CPAP ont un effet synergique sur l'abaissement de la tension artérielle et sont meilleures que l'une ou l'autre intervention seule.[16] [3]
Une alternative à la CPAP est les appareils buccaux, utilisés dans le SAOS léger à modéré, qui sont non inférieurs à la CPAP dans la réduction de la pression artérielle et peuvent même aider à une meilleure observance chez les patients. Chez les patients réfractaires au traitement ci-dessus, peu de chirurgies des voies respiratoires supérieures peuvent être effectuées pour soulager les symptômes et réduire la pression artérielle, comme l'uvulopalatopharyngoplastie (UPPP) chez les adultes et l'amygdalectomie et l'adénoïdectomie chez les enfants. Parallèlement à cela, les médicaments antihypertenseurs sont également utiles, en particulier ceux qui modulent le système rénine-angiotensine (les inhibiteurs de l'ECA, les ARA, les antagonistes de l'aldostérone et les bêta-bloquants sont les meilleures options).[17][3]
Hypertension d'origine médicamenteuse :
Dans l'hypertension d'origine médicamenteuse, dès l'identification du médicament coupable, il faut établir la possibilité de le modifier ou le cesser, selon la situation clinique.[3]
Grossesse :
L'hypertension pendant la grossesse comprend l'hypertension chronique, l'hypertension gestationnelle, la pré-éclampsie et l'éclampsie. L'hypertension chronique est lorsque l'hypertension survient avant la grossesse ou avant 20 semaines de gestation, alors que les trois autres surviennent après 20 semaines. La pré-éclampsie est associée à une protéinurie et l'éclampsie est associée à des convulsions.[3]
Les interventions pour l'hypertension pendant la grossesse sont les modifications du mode de vie et les antihypertenseurs. Les antihypertenseurs couramment utilisés pendant la grossesse sont le labétalol, la nifédipine et la méthyldopa.[3]
En cas d'hypertension artérielle sévère (prééclampsie sévère, éclampsie et syndrome HELLP), la norme de soins est l'accouchement, en particulier après 37 semaines de gestation. Si une diminution aiguë de la pression artérielle est nécessaire, le labétalol intraveineux ou l'hydralazine intraveineuse sont des options. Le sulfate de magnésium prévient les convulsions.[18][19][3]
Suivi
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite du suivi de l'approche clinique |
Formats: | Texte |
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Exemple: | |
Le médecin de soins primaires et/ou l'infirmière praticienne du patient peuvent être la principale personne impliquée dans le diagnostic d'une cause secondaire d'hypertension. Mais une équipe interprofessionnelle de spécialistes composée d'un néphrologue, d'un cardiologue, d'un endocrinologue, d'un rhumatologue et de chirurgiens peut aider au diagnostic et à la prise en charge du patient. Les infirmières jouent également un rôle essentiel dans les soins aux patients, tout comme les pharmaciens. Par conséquent, la communication interprofessionnelle et la coordination des soins entre les médecins, les infirmières et les autres professionnels de la santé sont essentielles pour améliorer les résultats pour les patients. [Niveau 5][3]
Complications
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
Formats: | Liste à puces, Texte |
Balises sémantiques: | Complication |
Commentaires: |
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Exemple: | |
L'hypertension artérielle, surtout lorsque non traitée, est un facteur de risque important pour toutes les maladies cardiovasculaires.
Certaines des complications possibles en lien avec l'hypertension sont[3][20]:
- l'athérosclérose
- l'hypertrophie ventriculaire gauche
- l'insuffisance cardiaque autant à fraction d'éjection préservée que réduite.
- l'accident vasculaire cérébral de type ischémique
- les saignements intracrâniens
- la maladie cardiaque athérosclérotique (MCAS)
- l'insuffisance rénale chronique
- la rétinopathie hypertensive.
Particularités
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Description: | Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles. |
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Gériatrie
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Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique. |
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L'approche à l'hypertension en gériatrie diffère principalement par rapport au cibles de traitement.
Tel que décrit plus haut, la population de >75ans est considérée comme à haut risque et la TAS à viser devrait être <120. [13]
Toutefois, il convient d'établir des cibles de traitement moins agressives chez les personnes âgées avec une faible espérance de vie liée à de multiples comorbidités, notamment une fragilité importante, des troubles neurocognitifs et/ou les patients hospitalisé et institutionnalisés. Il faut d'ailleurs considérer avec soin que la diminution de la tension artérielle chez les personnes âgées fragiles peut avoir un impact sur les fonctions mentales, pouvant causer de la fatigue et de la somnolence. [20]
Il convient d'accorder une attention particulière à l'hypotension orthostatique, de laquelle les personnes âgées ont plusieurs comorbidités qui les prédisposent. Chez les patients connus HTO qui font aussi de l'HTA, les seuils de tension cibles sont plus permissifs. [20]
Pédiatrie
L'approche de l'hypertension chez la population gériatrique diffère en plusieurs points à l'approche adulte. D'abord, les seuils diagnostics chez les moins de 13ans sont basés sur les percentiles de pressions pour l'âge, le sexe, la taille et le poids. À partir de 13 ans, les critères diagnostics sont les mêmes que chez l'adulte. [21]
La distinction entre l'hypertension essentielle et secondaire est la même chez les enfants que chez les adultes. Le tableau suivant présente les caractéristiques pédiatriques qui orientent vers une cause essentielle ou secondaire d'hypertension. [21]
Hypertension essentielle | Hypertension secondaire |
---|---|
Enfants plus vieux et adolescents | Âge < 6ans, et prépubertaire |
Comorbidités : surpoids, obésité | Hypertension diastolique et/ou hypertension nocturne |
Antécédent familial d'hypertension essentielle | Antécédent familial de cause mongénique d'hypertension secondiare (ex. polykystose rénale autosomique dominante) |
Asymptomatiques | Plus souvent symptomatiques en lien avec la cause sous-jacente (ex. céphalée, diaphorèse et tachycardie en présence d'excès de catécholamines lié à un phéochromocytome) |
Il faut par ailleurs rechercher des Antécédent personnel orientant vers une cause rénale d'hypertension, notamment une pyélonéphrite, des anomalies congénitales urologiques ou rénales, ou une histoire périnatale avec oligohydramnios, anoxie périnatale ou cathétérisation de l'artère ombilicale. Comme chez l'adulte, toute suspicion de cause secondaire d'hypertension nécessite une investigation complémentaire et un traitement de la cause sous-jacente.
Il convient par ailleurs de procéder à un dépistage des autres facteurs de risque et comorbidités cardiovasculaire (obésité, dyslipidémie, diabète sucré) au moment du diagnostic. Les investigations initiales recommandées, selon les hypothèses diagnostiques sont :
- la créatinine, l'urée, les électrolytes
- un bilan lipidique
- une analyse d'urine
- une HbA1c et l'alanine transaminase chez les enfants obèse
- un dépistage de drogue si suspecté
- une échographie rénale, selon la suspicion clinique de cause secondaire d'origine rénale
- une échographie cardiaque pour évaluer la possibilité de complications de l'hypertension (hypertrophie ventriculaire)
- d'autres tests ciblés en présence de suspicion d'hypertension secondaire.
Les cibles de traitement recommandées sont de <120/80mmHg. [22]
En ce qui concerne le traitement de l'hypertension en pédiatrie, le traitement non-pharmacologique tel que décrit plus haut pour les adultes reste la première ligne de prise en charge en présence d'hypertension primaire sans atteinte d'organes cibles ni présence d'autres facteurs de risque cardiovasculaire. Chez ces patients, le traitement pharmacologique est recommandé si les cibles ne sont pas atteintes 6 mois après le début des interventions. Les patients avec hypertension symptômatique ou avec présence d'atteinte des organes cibles et/ou d'autres facteurs de risques cardiovasculaire devraient se voir débuter un traitement non-pharmacologique et pharmacologique d'emblée. En présence de symptômes neurologiques concommitant et d'une élévation sévère de l'hypertension, l'urgence hypertensive doit être considérer et un traitement urgent débuté. [22]
Le choix d'antihypertenseur en pédiatrie se faire selon la cause sous-jacente. On choisira alors : [22]
- un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IECA), un bloqueur des récepteur de l'angiotensine (ARB) ou un bloqueur des canaux calciques (BCC) en hypertension essentielle
- un bloqueur des canaux calcique en maladie rénovasculaire (éviter les IECA et ARB vu la possibilité de réduction du débit de filtration glomérulaire)
- un IECA ou un ARB en insuffisance rénale chronique et en présence de diabète sucré concommitant
- un BCC de préféence chez les femmes actives sexuellement vu le potentiel tératogène des IECA et ARB.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
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Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2022/10/04 à partir de Secondary Hypertension (StatPearls / Secondary Hypertension (2022/06/21)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31335025 (livre).
- ↑ Alexandre Vallée, Michel E. Safar et Jacques Blacher, « [Essential hypertension: Definitions, hemodynamic, clinical and therapeutic review] », Presse Medicale (Paris, France: 1983), vol. 48, no 1 Pt 1, , p. 19–28 (ISSN 2213-0276, PMID 30665781, DOI 10.1016/j.lpm.2018.11.017, lire en ligne)
- ↑ 2,0 et 2,1 Sharana Hegde et Narothama R. Aeddula, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31335025, lire en ligne)
- ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 3,16 3,17 3,18 3,19 3,20 3,21 3,22 3,23 3,24 3,25 3,26 3,27 3,28 3,29 et 3,30 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31335025
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21324811
- ↑ 5,0 et 5,1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28936443
- ↑ 6,0 et 6,1 « Evaluation and treatment of hypertensive emergencies in adults », sur UpToDate (consulté le 5 novembre 2022)
- ↑ « Hypothyroïdie », sur lanthiermed.com (consulté le 7 novembre 2022)
- ↑ « Hyperthyroïdie », sur lanthiermed.com (consulté le 7 novembre 2022)
- ↑ bw-ivo, « Professionnels », sur Hypertension Canada (consulté le 21 décembre 2022)
- ↑ (en-US) « VI. Health behaviour management », sur Hypertension Canada Guidelines (consulté le 21 décembre 2022)
- ↑ (en-US) « VII. Indications for drug therapy for adults with hypertension without », sur Hypertension Canada Guidelines (consulté le 21 décembre 2022)
- ↑ (en-US) « VIII. Choice of therapy for adults with hypertension without compelling indications for specific agents », sur Hypertension Canada Guidelines (consulté le 21 décembre 2022)
- ↑ 13,0 13,1 et 13,2 « Guide pratique fondé sur les lignes directrices d’Hypertension Canada et portant sur la prévention, le diagnostic et le traitement de l’hypertension artérielle ainsi que sur l’évaluation des risques », sur hypertension.ca, (consulté le 21 décembre 2022)
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25019022
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26934393
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24918371
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29147581
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30575676
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23928387
- ↑ 20,0 20,1 20,2 et 20,3 « Overview of hypertension in adults », sur uptodate.com, (consulté le 25 janvier 2023)
- ↑ 21,0 et 21,1 (en) « Evaluation of hypertension in children and adolescents », sur uptodate.com, (consulté le 25 janvier 2023)
- ↑ 22,0 22,1 et 22,2 (en) « Nonemergent treatment of hypertension inchildren and adolescents », sur uptodate.com, (consulté le 25 janvier 2023)