Ischémie mésentérique aiguë
Maladie | |
Image tomodensitométrique d'ischémie mésentérique aiguë | |
Caractéristiques | |
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Signes | Péritonisme, Tachycardie , Tachypnée , Sensibilité abdominale, Distension abdominale , Rectorragies , Hypotension artérielle , Choc circulatoire |
Symptômes |
Nausée, Douleur abdominale périombilicale, Douleur abdominale sévère, Douleur abdominale soudaine, Douleur abdominale progressive, Diarrhée , Rectorragies , Vomissement , Diaphorèse |
Diagnostic différentiel |
Acidocétose diabétique, Appendicite, Lithiase urinaire, Grossesse ectopique, Cholécystite aiguë, Obstruction de l'intestin grêle, Occlusion du grêle, Colite aiguë, Rupture de l'anévrisme de l'aorte abdominale, Perforation gastro-intestinale, ... [+] |
Informations | |
Terme anglais | Acute mesenteric ischemia |
Spécialités | Gastroentérologie, Chirurgie générale, Soins intensifs, Médecine d'urgence, Médecine interne |
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L'ischémie mésentérique aiguë (IMA) est une affection due à une baisse soudaine du flux sanguin à travers les vaisseaux mésentériques. Sans traitement approprié et en temps opportun, une nécrose du petit et du gros intestin se produit, entraînant une septicémie et potentiellement la mort. En raison de la difficulté de diagnostic et de la progression rapide, la maladie est potentiellement mortelle si elle n'est pas identifiée et traitée tôt. Le diagnostic est difficile, car les symptômes ne sont pas spécifiques et l'indice de suspicion doit être élevé. Les taux de mortalité pour l'IMA varient entre 60% et 80%. L'IMA est classée comme ischémie artérielle mésentérique occlusive (IMO) ou ischémie artérielle mésentérique non occlusive (IMNO) ou ischémie mésentérique causée par une thrombose veineuse. L'ischémie artérielle mésentérique occlusive est subdivisée en thromboembolie aiguë et thrombose aiguë. [1][2][3][4]
Épidémiologie
L'IMA) est un syndrome rare avec une prévalence de 1 hospitalisation sur 1000.[4]
Pour tous les cas d'IMA, l'embolie artérielle représente 40% à 50%, la thrombose artérielle 25% à 30%, l'ischémie artérielle mésentérique non occlusive (IMNO) représente 20% des cas, et la thrombose veineuse à environ 10%. L'IMA est généralement observée chez les femmes (Homme : Femme = 1:3), les patients plus âgés et les patients présentant de nombreuses comorbidités sévères.[4]
Étiologies
Les étiologies de l'IMA inclut[5] :
- l'ischémie artérielle mésentérique occlusive (embolie, thrombose artérielle aiguë, traumatisme abdominal sévère)
- une embolie d'origine cardiaque (fibrillation auriculaire, thrombus apical, endocardite, embolie aortique)
- une thrombose artérielle aiguë (durant un épisode d'hypotension artérielle ou choc)
- une ischémie artérielle mésentérique non occlusive (spasme artériel (baisse de débit sanguin) sur médication de type alpha-bloqueur, digoxine, ou vasopressine, ou sur condition clinique telle que choc septique, choc cardiogénique, ou choc hypovolémique)
- une thrombose veineuse (veine mésentérique supérieure est la plus souvent atteinte)
- un état pro-coagulant systémique (insuffisance cardiaque, cancer digestif, anovulants, coagulopathie, polycythémie)
- un état pro-coagulant local (hypertension portale, péritonite, abcès intra-abdominal, maladie inflammatoire intestinale)
Physiopathologie
Une embolie artérielle mésentérique aiguë est souvent d'origine cardiogénique et affecte principalement l'artère mésentérique supérieure (AMS). Les événements précédents incluent la tachyarythmie auriculaire, l'insuffisance cardiaque congestive, l'ischémie ou l'infarctus du myocarde, la cardiomyopathie, et l'anévrisme ventriculaire, qui entraînent la formation d'un thrombus qui s'embolise plus tard pour provoquer une ischémie. Les patients atteints de thrombose artérielle mésentérique aiguë ont généralement une maladie athéroscléreuse préexistante. Le vasospasme dans l'AMS accompagne souvent ischémie artérielle mésentérique non occlusive (IMNO) secondaire à une insuffisance cardiaque, une hypoxémie périphérique ou une lésion de reperfusion. [4]
Le syndrome évolue rapidement vers une ischémie et une nécrose, car le flux sanguin collatéral est limité.[4] Dans de rares cas, les vasopresseurs (par exemple, la cocaïne et la noradrénaline) et les ergotamines peuvent causer une IMNO. Ces agents provoquent une vasoconstriction et une diminution du flux sanguin dans le mésentère, ce qui peut entraîner une ischémie de l'intestin.[4]
Dans le cas d'une ischémie causée par la thrombose veineuse, l'obstruction veineuse augmentant la pression veineuse résulte en congestion veineuse. L'augmentation de pression capillaire causée par la congestion veineuse fait diminuer la perfusion intestinale (ischémie).[5]
Présentation clinique
Facteurs de risque
Classe étiologique | Facteurs de risque |
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Ischémie artérielle mésentérique occlusive (IMO) | |
Ischémie artérielle mésentérique non occlusive (IMNO) | |
Thrombose veineuse |
Questionnaire
Une apparition brusque des symptômes doit faire penser davantage à une embolie artérielle, alors qu'un début plus progressif oriente vers une thrombose veineuse.[5]
Classe étiologique | Symptômes |
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Ischémie artérielle mésentérique occlusive (IMO) |
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Ischémie artérielle mésentérique non occlusive (IMNO) | |
Thrombose veineuse |
Examen clinique
À l'examen physique, les éléments suivants peuvent être retrouvés [5][4]:
- aux signes vitaux : tachycardie, tachypnée, hypotension, hyperthermie
- des signes de choc
- à l'examen abdominal :
- le patient se plaint d'une douleur abdominale intense rapportée, mais la palpation abdominale est discordante
- une sensibilité abdominale marquée
- une défense abdominale involontaire
- un abdomen de bois
- un absence de péristaltisme
- une distension abdominale
- à l'examen cardiaque :
- rechercher un souffle cardiaque de novo et un rythme cardiaque irrégulier
- au toucher rectal : rectorragie
- à l'inspection des extrémités : rechercher des signes d'ischémie des extrémités (oriente vers une cause embolique).
Examens paracliniques
Quand le diagnostic clinique est incertain, il est utile de procéder à une angiographie mésentérique ou angio-TDM pour confirmer une ischémie et le site d'occlusion. Les sensibilités pour CT varient de 96% à 100% et de 89% à 94% pour les spécificités. La radiographie abdominale simple, l'échographie duplex et l'angiographie par résonance magnétique ont des indications étroites dans le diagnostic d'IMA.[4]
Des taux élevés de d-lactate et de lactate déshydrogénase sont observés dans l'IMA de stade avancé, mais les valeurs de laboratoire et les biomarqueurs pour l'IMA ne sont pas spécifiques et n'ont pas de pouvoir diagnostique. [5]
Classe étiologique | Examens paracliniques |
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Ischémie artérielle mésentérique occlusive (IMO) |
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Ischémie artérielle mésentérique non occlusive (IMNO) | |
Thrombose veineuse |
Diagnostic
Le diagnostic d'IMA doit être évoqué chez tout patient âgé de plus de 50 ans, avec facteurs de risque, se présentant avec une douleur abdominale sévère d'apparition subite. Puisque cette condition est très urgente, le diagnostic clinique remplace les tests diagnostiques qui retarderaient le traitement.[4]
Si le patient présente des signes péritonéaux clairs, c'est une indication chirurgicale qui doit être traitée en urgence (laparotomie exploratrice). La chirurgie sera alors à la fois diagnostique et thérapeutique.[4]
Dans les cas moins urgents, un diagnostic d'IMO peut être confirmé par l'imagerie comme CT-angiographie, et un diagnostic d'IMNO peut être confirmé par l'angiographie.[5]
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel de l'IMA contient :
- colite aiguë;
- rupture de l'anévrisme de l'aorte abdominale;
- occlusion intestinale;
- acidocétose diabétique;
- perforation gastro-intestinale;
- tumeur maligne;[4]
- appendicite aiguë;
- pancréatite aiguë;
- cholécystite aiguë;
- gastrite aiguë;
- grossesse ectopique;
- lithiase urinaire;
Traitement
Si le diagnostic est posé par laparotomie exploratrice :
- embolectomie chirurgicale (dans le cas causé par l'embolie, si la pulsation au niveau d'artère mésentérique supérieure disparaît 5-8 cm à partir de l'aorte);
- revascularisation par thrombolyse;
- revascularisation par procédures:
- bypass (aortomesentérique, iliomesentérique, artériectomie terminale);
- stent (à favoriser dans le contexte de choc) (à favoriser dans le contexte de choc);
- résection des bouts nécrosés;
- antibiotiques à large spectre (avant la chirurgie pour éviter septicémie abdominale).[4][6][7][8]
On fera ensuite une laparotomie de second look afin de réévaluer la viabilité des zones suspectes.[4]
Si le diagnostic a été posé par angiographie (plus souvent dans les cas d'ischémie artérielle mésentérique non occlusive):
- traitement des conditions sous-jacentes;
- perfusion de papavérine au niveau de l'artère mésentérique supérieure;[5]
- anti-plaquettaire.[4]
On fera ensuite une angiographie de contrôle 12-24h post-traitement.[5]
Si le diagnostic a été posé par angiographie pour un cas causé par la thrombose veineuse:
- papavérine IV (vasodilatateur). (La papavérine peut être également être utilisée si une intervention chirurgicale est prévue. Son administration se fait autant en pré qu'en post-opératoire.)
Dans tous les cas, une anticoagulation à long terme avec de la Warfarine sera nécessaire.[4]
Complications
- nécrose intestinale;
- perforation intestinale;
- péritonite;
- défaillance d'organes (respiratoire, hémodynamie, rénale, acido-basique, hématologique);
Évolution
L'ischémie évolue rapidement vers la nécrose si le diagnostic et le traitement sont posés tardivement. Lorsque la nécrose s'installe, la mortalité est de 70 à 90%. La classification IMA spécifique affecte la probabilité de mortalité, l'embolie aiguë ayant un meilleur pronostic, suivie de l'IMNO et de la thrombose aiguë. Les facteurs associés à la mortalité comprennent l'âge avancé, la résection intestinale au cours d'une chirurgie de second regard, l'acidose métabolique, l'insuffisance rénale et la durée des symptômes.
- La mortalité suite à une embolectomie est de 40-60%.
- La mortalité suite à la créaction d'un byspass 35-45%.
Les principales complications postopératoires de 30 jours comprenaient l'utilisation du ventilateur pendant 48 heures, le choc septique, la pneumonie et la septicémie. Les interventions chirurgicales de suivi étaient courantes, 30% des patients revisitant le service de chirurgie dans les 30 jours et 14% des patients ayant un séjour à l'hôpital de plus de 30 jours. [4]
Notes
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Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/07 à partir de Acute Mesenteric Ischemia (StatPearls / Acute Mesenteric Ischemia (2020/06/30)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613722 (livre).
- ↑ Jonathan Bath, Jacob Hartwig, Viktor Y. Dombrovskiy et Todd R. Vogel, « Trends in management and outcomes of vascular emergencies in the nationwide inpatient sample », VASA. Zeitschrift fur Gefasskrankheiten, vol. 49, no 2, , p. 99–105 (ISSN 0301-1526, PMID 31021300, DOI 10.1024/0301-1526/a000791, lire en ligne)
- ↑ Sualeh Muslim Khan, Sameh Hany Emile, Zhen Wang et Muhammad Akbar Agha, « Diagnostic accuracy of hematological parameters in Acute mesenteric ischemia-A systematic review », International Journal of Surgery (London, England), vol. 66, , p. 18–27 (ISSN 1743-9159, PMID 30999055, DOI 10.1016/j.ijsu.2019.04.005, lire en ligne)
- ↑ María L. Robles-Martín, Juan P. Reyes-Ortega et Alejandro Rodríguez-Morata, « A Rare Case of Ischemia-Reperfusion Injury After Mesenteric Revascularization », Vascular and Endovascular Surgery, vol. 53, no 5, , p. 424–428 (ISSN 1938-9116, PMID 30982410, DOI 10.1177/1538574419839547, lire en ligne)
- ↑ 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 4,15 4,16 4,17 et 4,18 Monique M. Monita et Lorena Gonzalez, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613722, lire en ligne)
- ↑ 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 et 5,12 (en) « Chirurgie », sur App Store (consulté le 29 décembre 2020)
- ↑ Expert Panels on Vascular Imaging and Gastrointestinal Imaging:, Michael Ginsburg, Piotr Obara et Drew L. Lambert, « ACR Appropriateness Criteria® Imaging of Mesenteric Ischemia », Journal of the American College of Radiology: JACR, vol. 15, no 11S, , S332–S340 (ISSN 1558-349X, PMID 30392602, DOI 10.1016/j.jacr.2018.09.018, lire en ligne)
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- ↑ Bernd Luther, Apostolos Mamopoulos, Christian Lehmann et Ernst Klar, « The Ongoing Challenge of Acute Mesenteric Ischemia », Visceral Medicine, vol. 34, no 3, , p. 217–223 (ISSN 2297-4725, PMID 30140688, Central PMCID 6103345, DOI 10.1159/000490318, lire en ligne)