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<noinclude>{{Information situation clinique
{{Information maladie
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}}{{Page d'objectif du CMC|identificateur=81|nom=Avortement spontané ou fausse couche}}Un avortement spontané (fausse couche) est la perte précoce d'un foetus avant 20 semaines de grossesse, qui survient le plus souvent au premier trimestre de grossesse. Le 'World Health Organization' (WHO) définit un avortement spontané comme l'expulsion ou l'extraction d'un embryon ou d'un fœtus pesant 500 grammes ou moins.
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L'avortement peut être subdivisé en menace d'avortement, avortement inévitable, avortement incomplet, avortement complet et avortement manqué/asymptomatique.
L'avortement peut être subdivisé en menace d'avortement, avortement inévitable, avortement incomplet, avortement complet et avortement manqué/asymptomatique.
</noinclude>
== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==
* Complication la plus fréquente dans les débuts de la grossesse   
* Complication la plus fréquente dans les débuts de la grossesse   
* Environ 20% des grossesses connues se terminent en avortement spontané.<ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=Français|auteur1=Antonette T. Dulay|titre=Avortement spontané|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/gynécologie-et-obstétrique/anomalies-de-la-grossesse/avortement-spontané?query=avortement%20spontané|site=Merck Manuals|date=octobre 2017|consulté le=31 mars 2020}}</ref> Cependant, l'incidence réelle est sous-estimée, puisque plusieurs avortements spontanés passent inaperçus si la grossesse n'est pas diagnostiquée.<ref name=":1">Prager S., Micks E. et Dalton V.K. (2020). Pregnancy loss (miscarriage): Risk factors, etiology, clinical manifestations and diagnostic evaluation. Eckler K (Ed.) ''Up to Date'', consulté le 31 mars 2020.</ref>  
* Environ 20% des grossesses connues se terminent en avortement spontané.<ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=Français|auteur1=Antonette T. Dulay|titre=Avortement spontané|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/gynécologie-et-obstétrique/anomalies-de-la-grossesse/avortement-spontané?query=avortement%20spontané|site=Merck Manuals|date=octobre 2017|consulté le=31 mars 2020}}</ref> Cependant, l'incidence réelle est sous-estimée, puisque plusieurs avortements spontanés passent inaperçus si la grossesse n'est pas diagnostiquée.<ref name=":1">Prager S., Micks E. et Dalton V.K. (2020). Pregnancy loss (miscarriage): Risk factors, etiology, clinical manifestations and diagnostic evaluation. Eckler K (Ed.) ''Up to Date'', consulté le 31 mars 2020.</ref>
* Chez les femmes de plus de 40 ans, il y a jusqu'à 45% de fausses couches<ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=Sheehan H. Chowdhury|auteur2=Adrian I. Cozma|auteur3=Jeeshan H. Chowdhury|titre=Essentials for the Canadian Medical Licensing Exam|passage=Early pregnancy loss / spontaneous abortion (pp.258-263)|lieu=|éditeur=Wolters Kluwer|date=2017|numéro d'édition=2|pages totales=758|isbn=|lire en ligne=}}</ref>.   
* Chez les femmes de plus de 40 ans, il y a jusqu'à 45% de fausses couches<ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=Sheehan H. Chowdhury|auteur2=Adrian I. Cozma|auteur3=Jeeshan H. Chowdhury|titre=Essentials for the Canadian Medical Licensing Exam|passage=Early pregnancy loss / spontaneous abortion (pp.258-263)|lieu=|éditeur=Wolters Kluwer|date=2017|numéro d'édition=2|pages totales=758|isbn=|lire en ligne=}}</ref>.   
* 80% des fausses couches auront lieu avant 12 semaines de grossesse<ref name=":2" />.   
* 80% des fausses couches auront lieu avant 12 semaines de grossesse<ref name=":2" />.   
* Les avortements répétés touchent environ 5% des couples<ref name=":2" />.   
* Les [[Avortements répétés (situation clinique)|avortements répétés]] touchent environ 5% des couples<ref name=":2" />.   


== Étiologies ==
== Étiologies ==
La cause est généralement indéterminée mais peut comprendre plusieurs étiologies:<ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=Français|titre=Avortement spontané ou fausse couche - 81|url=https://mcc.ca/fr/objectifs/expert/key/81/|site=Conseil médical du Canada|date=|consulté le=31 mars 2020}}</ref><ref group="note">Le mnémotechnique "TIE GAME" peut être utilisé pour les causes d'avortement répétés: Thrombophilie, immunologique, endocrinien, génétique/chromosomes, anatomique, environnemental/toxicologique.</ref>
La cause est généralement indéterminée mais peut comprendre plusieurs étiologies:<ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=Français|titre=Avortement spontané ou fausse couche - 81|url=https://mcc.ca/fr/objectifs/expert/key/81/|site=Conseil médical du Canada|date=|consulté le=31 mars 2020}}</ref><ref group="note">Le mnémotechnique "TIE GAME" peut être utilisé pour les causes d'avortement répétés: Thrombophilie, immunologique, endocrinien, génétique/chromosomes, anatomique, environnemental/toxicologique.</ref>
# Anomalies maternelle
# Anomalies maternelle
## Anomalies utérines: {{Facteur de risque|nom=Fibrome}}, {{Étiologie|nom=polype}} {{Facteur de risque|nom=Adhérences}}, {{Étiologie|nom=Septum utérin}}
## Anomalies utérines: {{Facteur de risque|nom=Fibrome}}, {{Étiologie|nom=Polype|principale=0}}, {{Facteur de risque|nom=Adhérences}}, {{Étiologie|nom=Septum utérin}}
## Anomalies de la phase lutéale
## Anomalies de la phase lutéale
# Anomalies de l'embryon
# Anomalies de l'embryon
## Chromosomique (50% des cas) : {{Étiologie|nom=Trisomie 13}}, {{Étiologie|nom=Trisomie 15}}, {{Étiologie|nom=Trisomie 16}}, {{Étiologie|nom=Trisomie 21}}, {{Étiologie|nom=Trisomie 22}}
## Chromosomique (50% des cas) : {{Étiologie|nom=Trisomie 13}}, {{Étiologie|nom=Trisomie 15}}, {{Étiologie|nom=Trisomie 16}}, {{Étiologie|nom=Trisomie 21}}, {{Étiologie|nom=Trisomie 22}}
## Absence de sac gestationnel (oeuf clair)
## Absence de sac gestationnel (œuf clair)
## Coeur foetal négatif
## Cœur fœtal négatif
# Traumatique : {{Étiologie|nom=amniocentèse}}, lésion pénétrante
# Traumatique : {{Étiologie|nom=amniocentèse}}, lésion pénétrante
##


'''Facteurs de risque''':<ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2" />
== Présentation clinique ==
# {{Facteur de risque|nom=Âge maternel avancé}} > 35 ans, car il y a plus d'anomalies chromosomiques<ref group="note">L'âge paternel avancé est aussi un facteur de risque d'avortement spontané, mais l'impact réel de ce facteur est moins clair. </ref>
 
# {{Facteur de risque|nom=Antécédents d'avortement spontané}}
=== Facteurs de risques ===
# Trouble de santé chronique mal contrôlé chez la mère : {{Facteur de risque|nom=hypertension artérielle}}, {{Facteur de risque|nom=obésité}}
Les facteurs de risque<ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2" />:
# Endocrinopathie maternelle
* {{Facteur de risque|nom=âge maternel avancé|âge=> 35 ans}}, car il y a plus d'anomalies chromosomiques<ref group="note">L'âge paternel avancé est aussi un facteur de risque d'avortement spontané, mais l'impact réel de ce facteur est moins clair. </ref>
## {{Étiologie|nom=Syndrome des ovaires polykystiques}} (SOPK)
* {{Facteur de risque|nom=Avortement spontané|affichage=antécédents d'avortement spontané}}
## {{Étiologie|nom=Hypothyroïdie}}, {{Étiologie|nom=hyperthyroïdie}}
* trouble de santé chronique mal contrôlé chez la mère : {{Facteur de risque|nom=hypertension artérielle}}, {{Facteur de risque|nom=obésité}}
## {{Étiologie|nom=Diabète}} maternel
* endocrinopathie maternelle
## {{Étiologie|nom=Hyperprolactinémie}}
** {{Facteur de risque|nom=Syndrome des ovaires polykystiques}} (SOPK)
#{{Étiologie|nom=Thrombophilie}} (prothrombotique)
** {{Facteur de risque|nom=Hypothyroïdie}}, {{Facteur de risque|nom=hyperthyroïdie}}
# Immunologique / infectieux
** {{Facteur de risque|nom=Diabète gestationnel|principale=0}}
## {{Étiologie|nom=Syndrome des anticorps antiphospholipides}}
** {{Facteur de risque|nom=Hyperprolactinémie}}
## Viral: {{Étiologie|nom=Cytomégalovirus}}, {{Étiologie|nom=Herpèsvirus}}, {{Étiologie|nom=Parvovirus}}, {{Étiologie|nom=Rubéole}}
*{{Facteur de risque|nom=Thrombophilie}} (prothrombotique)
## Toxoplasmose, listéria
* immunologique / infectieux
## {{Étiologie|nom=Chorioamnionite}}
** {{Facteur de risque|nom=Syndrome des anticorps antiphospholipides}}
# {{Facteur de risque|nom=Tabagisme}}
** viral: {{Facteur de risque|nom=Cytomégalovirus}}, {{Facteur de risque|nom=herpès génital}}, {{Facteur de risque|nom=Parvovirus}}, {{Facteur de risque|nom=Rubéole}}
# {{Facteur de risque|nom=Alcool}}
** {{Facteur de risque|nom=toxoplasmose|principale=0}}, {{Facteur de risque|nom=listériose|principale=0}}
# {{Facteur de risque|nom=Cocaïne}}
** {{Facteur de risque|nom=Chorioamnionite}}
# {{Facteur de risque|nom=Caféine}} (hautes doses)
* {{Facteur de risque|nom=Tabagisme}}, {{Facteur de risque|nom=Alcool}}, {{Facteur de risque|nom=Cocaïne}}, {{Facteur de risque|nom=Caféine}} (hautes doses)
# Exposition à un {{Étiologie|nom=tératogène}}
* exposition à un {{Facteur de risque|nom=tératogène}}: {{Facteur de risque|nom=mercure|principale=0}}, {{Facteur de risque|nom=plomb|principale=0}}, {{Facteur de risque|nom=arsenic|principale=0}} ...
## Mercure, plomb, arsenic...


== Histoire ==
=== Questionnaire ===
Avant toute chose, il faut s'assurer que la patiente est hémodynamiquement stable, puisqu'un avortement spontané peut engendrer un perte de sang importante. L'avortement spontané peut aussi être une découverte fortuite à l'échographie chez une patiente asymptomatique.<ref name=":4">Maxime Ouellet, ''Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC'', hiver 2017, 325 <abbr>p.</abbr> <small>([[:Fichier:Résumé des objectifs du CMC 2017.zip|lire en ligne]])</small></ref>  
Avant toute chose, il faut s'assurer que la patiente est hémodynamiquement stable, puisqu'un avortement spontané peut engendrer un perte de sang importante. L'avortement spontané peut aussi être une découverte fortuite à l'échographie chez une patiente asymptomatique.<ref name=":4">Maxime Ouellet, ''Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC'', hiver 2017, 325 <abbr>p.</abbr> <small>([[:Fichier:Résumé des objectifs du CMC 2017.zip|lire en ligne]])</small></ref>  


=== Habitus et antécédents<ref name=":1" /><ref name=":4" /> ===
==== Habitus et antécédents<ref name=":1" /><ref name=":4" /> ====
Un questionnaire complet des habitudes de vie (tabagisme, alcool, drogues, caféine), de la prise de médicaments et des antécédents personnels et familiaux devrai être fait en afin de rechercher des causes possibles de l'avortement spontané et pour éliminer d'autres causes de saignement utérin anormal.  
Un questionnaire complet des habitudes de vie (tabagisme, alcool, drogues, caféine), de la prise de médicaments et des antécédents personnels et familiaux devrai être fait en afin de rechercher des causes possibles de l'avortement spontané et pour éliminer d'autres causes de saignement utérin anormal.  
# Antécédents médicaux: [[Diabète]], [[hypothyroïdie]], [[Syndrome des ovaires polykystiques|syndrome des ovaires polykystiques]] (SOPK), [[Anémie]], [[coagulopathie]], maladie autoimmune
# Antécédents médicaux: [[Diabète]], [[hypothyroïdie]], [[Syndrome des ovaires polykystiques|syndrome des ovaires polykystiques]] (SOPK), [[Anémie]], [[coagulopathie]], maladie auto-immune
# Histoire gynécologique et obstétricale complète
# Histoire gynécologique et obstétricale complète
## GPA (grossesse, partum, avortements)
## GPA (grossesse, partum, avortements)
Ligne 70 : Ligne 70 :
## Grossesse actuelle
## Grossesse actuelle
### Date des dernières menstruations (DDM)
### Date des dernières menstruations (DDM)
### Échographies obstétricales effectuées. Anomalies ? Oeuf clair ?  
### Échographies obstétricales effectuées. Anomalies ? Œuf clair ?
### Suivi effectué
### Suivi effectué
## Gynécologique
## Gynécologique
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### [[Anomalies utérines]]
### [[Anomalies utérines]]
### Histoire menstruelle pour éliminer les autres causes de saignement utérin anormal
### Histoire menstruelle pour éliminer les autres causes de saignement utérin anormal
#### Régularité cycle, durée, quantité (fréquence de changement des serviettes), saignement intermenstruel, saignement post-coïtaux
#### Régularité cycle, durée, quantité (fréquence de changement des serviettes), saignement intermenstruel, saignements post-coïtaux
### [[Dyspareunie]]
### [[Dyspareunie]]
### [[Infertilité]]
### [[Infertilité]]
# Antécédents familiaux
# Antécédents familiaux


=== Histoire de la maladie actuelle (HMA) et revue des systèmes (RDS)<ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":4" /> ===
==== Histoire de la maladie actuelle (HMA) et revue des systèmes (RDS)<ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":4" /> ====
* Début des symptômes ?
* Début des symptômes ?
* {{Symptôme|nom=Douleur}} ? {{Symptôme|nom=Crampes abdominales}} ? Chez une femme enceinte; si oui, PQRST
* {{Symptôme|nom=Douleur}} ? {{Symptôme|nom=Crampes abdominales}} ? Chez une femme enceinte; si oui, PQRST
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* Éliminer saignement gastrointestinal
* Éliminer saignement gastrointestinal
** {{Symptôme|nom=Méléna}}, {{Symptôme|nom=rectorragie}}, {{Symptôme|nom=douleur anale}}
** {{Symptôme|nom=Méléna}}, {{Symptôme|nom=rectorragie}}, {{Symptôme|nom=douleur anale}}
=== Examen clinique ===
L'examen physique porte principalement sur un examen général, abdominal et gynécologique. <ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":4" />
* Assurer que patiente stable hémodynamiquement
** Apparence générale ([[pâleur]], fatigue, signes d'[[hypovolémie]])
** [[Signes vitaux]]: hypotension ? {{Signe clinique|nom=orthostatisme}} ? {{Signe clinique|nom=tachycardie}} ? [[fièvre]] ?
* {{Examen clinique|nom=Examen abdominal|indication=Éliminer situation urgente}}
** Douleur ? {{Signe clinique|nom=Péritonisme}} ?
* {{Examen clinique|nom=Examen gynécologique avec spéculum|indication=}}
** Col ouvert / fermé ?
*** Chez les femmes multipares, il se peut que le col semble dilaté. Celui-ci peut être normal.
** Source et quantité du saignement ?
*** Seules 12% des femmes avec saignement durant le premier trimestre atteignent la fausse couche.
** Produits de conception ?
** Douleur utérine ?
** Éliminer saignement non vaginal
** Rechercher signes de grossesse ectopique: douleur / masse annexielle ?
== Approche clinique ==
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Classification des types d'avortements spontanés<ref name=":2" /><ref name=":4" />
!Type
!Type
!Symptômes
!Symptômes
Ligne 125 : Ligne 142 :
|CF négatif
|CF négatif
|-
|-
|Avortement incomplet
|Avortement incomplet<ref name=":0" group="note">Les avortements complets et incomplets peuvent être spontanés ou secondaires à une intervention médicale ou chirurgicale. </ref>
|
|
* Saignement vaginal abondant
* Saignement vaginal abondant
Ligne 133 : Ligne 150 :
|Produit de conception partiellement expulsé, rétention de tissus dans l'utérus  
|Produit de conception partiellement expulsé, rétention de tissus dans l'utérus  
|-
|-
|Avortement complet
|Avortement complet<ref name=":0" group="note" />
|
|
* Saignement vaginal abondant cessé, produit de conception expulsé
* Saignement vaginal abondant cessé, produit de conception expulsé
Ligne 140 : Ligne 157 :
|Produit de conception et placenta expulsés complètement
|Produit de conception et placenta expulsés complètement
|-
|-
|Avortements répétés
|[[Avortements répétés (situation clinique)|Avortements répétés]]
|
|
* 3 avortements spontanés consécutifs ou plus au premier trimestre
* 3 avortements spontanés consécutifs ou plus au premier trimestre
Ligne 146 : Ligne 163 :
|
|
|}
|}
Note: Les avortements complet et incomplets peuvent être spontanés ou secondaires à une intervention médicale ou chirurgicale.
=== Drapeaux rouges<ref name=":1" /> ===
 
== Examen clinique ==
L'examen physique porte principalement sur un examen général, abdominal et gynécologique. <ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":4" />
* Assurer que patiente stable hémodynamiquement
** Apparence générale ([[pâleur]], fatigue, signes d'[[hypovolémie]])
** [[Signes vitaux]]: hypotension ? {{Signe clinique|nom=orthostatisme}} ? {{Signe clinique|nom=tachycardie}} ? [[fièvre]] ?
* {{Examen clinique|nom=Examen abdominal|indication=Éliminer situation urgente}}
** Douleur ? {{Signe clinique|nom=Péritonisme}} ?
* {{Examen clinique|nom=Examen gynécologique avec spéculum|indication=}}
** Col ouvert / fermé ?
*** Chez les femmes multipares, ça ce peut que le col semble dilaté. Celui-ci peut être normal.
** Source et quantité du saignement ?
*** Seul 12% des femmes avec saignement durant le premier trimestre atteinteignent la fausse couche.
** Produits de conception ?
** Douleur utérine ?
** Éliminer saignement non vaginal
** Rechercher signes de grossesse ectopique: douleur / masse annexielle ?
 
== Drapeaux rouges<ref name=":1" /> ==
* {{Drapeau rouge|nom=Instabilité hémodynamique}}
* {{Drapeau rouge|nom=Instabilité hémodynamique}}
* {{Drapeau rouge|nom=Hémorragie}}
* {{Drapeau rouge|nom=Hémorragie}}
* {{Drapeau rouge|nom=Fièvre}} et {{Drapeau rouge|nom=sepsis}} (tachypnée, tachycardie, leukocytose)
* {{Drapeau rouge|nom=Fièvre}} et {{Drapeau rouge|nom=sepsis}} (tachypnée, tachycardie, leucocytose)


Les drapeaux rouges sont des indications de procéder à une évacuation du produit de conception.  
Les drapeaux rouges sont des indications de procéder à une évacuation du produit de conception.  


== Investigation ==
== Examens paracliniques ==
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Investigation de base<ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":4" />
|+Investigation de base<ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":4" />
Ligne 199 : Ligne 197 :
** Penser à la grossesse ectopique si le CF n'a jamais été positif
** Penser à la grossesse ectopique si le CF n'a jamais été positif
|}
|}
{| class="wikitable"
== Traitement ==
|+Investigation lors d'avortement répétés<ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref name=":4" />
!Type de cause à éliminer
!Investigation
!Conduite à tenir en vue d'une future grossesse
|-
|Thrombophilique
* Thrombophilie acquise menant à la thrombose de l'espace intervilleux ou des artères spiralées
|
* Mutation du [[Facteur V Leiden|facteur V Leiden]]
* Mutation du gène de la [[prothrombine]]
* Niveaux d'[[homocystéine]]
* Activité de la [[Protéine C|protéine C]]
* Activité de la [[Protéine S|protéine S]]
* Activité de l'[[antithrombine]]
|
* Héparine ou héparine de bas poids moléculaire
* Acide folique
|-
|Immunologique
|
* {{Investigation|nom=Anticorps antiphospholipides|indication=Syndrome antiphospholipide}}
** Anticorps (Ac) [[Anticorps anti-cardiolipine|anti-cardiolipine]] (IgG / IgM)
** [[Anticorps anti-β2-glycoprotéine I|Ac anti-β2-glycoprotéine I]] (IgG / IgM)
** [[Anticoagulant lupique]]
|
* Aspirine
* Héparine
|-
|Endocrinien
* Diabète
* Dysthyroïdie
* Hyperprolactinémie
|
* {{Investigation|nom=HbA1c|indication=Diabète}}
* {{Investigation|nom=TSH|indication=Dysthyroïdie}}
* {{Investigation|nom=Prolactine|indication=Prolactinome}}
|
* Metformin, insuline, diète
* Levothyroxine (synthroïd)
* Bromocriptine, cabergoline
|-
|Génétique / chromosomes
|
* Analyse cytogénétique des deux partenaires, {{Investigation|nom=caryotype|indication=Lorsque suspecte cause génétique}}
|
* Counselling génétique
* Donneur
* Diagnostic génétique pré-implantation
|-
|Anatomique
* Septum utérin
* Léiomyome (fibrome)
* Synéchies intrautérines (syndrome d'Asherman)
|
* {{Investigation|nom=Hystéroscopie|indication=Lorsque cause anatomique suspectée}}
* {{Investigation|nom=Hystérosalpingographie|indication=Lorsque cause anatomique suspectée}}
|
* Lyse des adhésions
* Résection hystéroscopique de septum utérin
|-
|Environnemental / toxicologique
|
* Consommation de tabac, alcool, cafféine
* Exposition à des toxines, agents chimiques
|
* Éliminer consommation ou exposition
|}
 
== Prise en charge ==
La prise en charge va dépendre du type d'avortement, de la symptomatologie et des désirs de la patiente<ref name=":3" /><ref name=":4" /><ref>Tulandi T. et Al-Fozan H.M. (2020). Spontaneous abortion: Magagement. Eckler K. (Ed.) ''Up to Date.'' Consulté le 31 mars 2020.</ref>.
La prise en charge va dépendre du type d'avortement, de la symptomatologie et des désirs de la patiente<ref name=":3" /><ref name=":4" /><ref>Tulandi T. et Al-Fozan H.M. (2020). Spontaneous abortion: Magagement. Eckler K. (Ed.) ''Up to Date.'' Consulté le 31 mars 2020.</ref>.
* Avant tout, stabiliser de manière urgente la patiente et la réanimer si son état est instable.  
* Avant tout, stabiliser de manière urgente la patiente et la réanimer si son état est instable.  
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** Conséquences sur la fertilité
** Conséquences sur la fertilité
** Contraception
** Contraception
* En cas d'avortements à répétition, orienter la patiente vers des soins spécialisés (ex: clinique de fertilité)
* En cas d'[[Avortements répétés (situation clinique)|avortements à répétition]], orienter la patiente vers des soins spécialisés (ex: clinique de fertilité)
{| class="wikitable"
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|+Prise en charge selon le type d'avortement
|+Prise en charge selon le type d'avortement
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== Références ==
== Références ==
{{Section ontologique|classe=Classification clinique|nom=Références}}
<references />
<references />

Dernière version du 19 avril 2024 à 19:09

Avortement spontané
Maladie
Caractéristiques
Signes Hypotension orthostatique, Péritonisme, Tachycardie
Symptômes
Anémie, Douleur, Crampes abdominales, Saignement vaginal, Douleur aux seins, Méléna, Dyspnée , Céphalée , Lipothymie , Asthénie , ... [+]
Informations
Terme anglais Miscarriage, spontaneous abortion, pregnancy loss
Autres noms Fausse couche
SNOMED CT ID 17369002
Spécialités Gynécologie, obstétrique
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[ Classe (v3) ]
__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Avortement spontané ou fausse couche (81)

Un avortement spontané (fausse couche) est la perte précoce d'un fœtus avant 20 semaines de grossesse, qui survient le plus souvent au premier trimestre de grossesse. Le 'World Health Organization' (WHO) définit un avortement spontané comme l'expulsion ou l'extraction d'un embryon ou d'un fœtus pesant 500 grammes ou moins.

L'avortement peut être subdivisé en menace d'avortement, avortement inévitable, avortement incomplet, avortement complet et avortement manqué/asymptomatique.

Épidémiologie

  • Complication la plus fréquente dans les débuts de la grossesse
  • Environ 20% des grossesses connues se terminent en avortement spontané.[1] Cependant, l'incidence réelle est sous-estimée, puisque plusieurs avortements spontanés passent inaperçus si la grossesse n'est pas diagnostiquée.[2]
  • Chez les femmes de plus de 40 ans, il y a jusqu'à 45% de fausses couches[3].
  • 80% des fausses couches auront lieu avant 12 semaines de grossesse[3].
  • Les avortements répétés touchent environ 5% des couples[3].

Étiologies

La cause est généralement indéterminée mais peut comprendre plusieurs étiologies:[1][2][3][4][note 1]

  1. Anomalies maternelle
    1. Anomalies utérines: fibrome, polype, adhérences, septum utérin
    2. Anomalies de la phase lutéale
  2. Anomalies de l'embryon
    1. Chromosomique (50% des cas) : trisomie 13, trisomie 15, trisomie 16, trisomie 21, trisomie 22
    2. Absence de sac gestationnel (œuf clair)
    3. Cœur fœtal négatif
  3. Traumatique : amniocentèse, lésion pénétrante

Présentation clinique

Facteurs de risques

Les facteurs de risque[1][2][3]:

Questionnaire

Avant toute chose, il faut s'assurer que la patiente est hémodynamiquement stable, puisqu'un avortement spontané peut engendrer un perte de sang importante. L'avortement spontané peut aussi être une découverte fortuite à l'échographie chez une patiente asymptomatique.[5]

Habitus et antécédents[2][5]

Un questionnaire complet des habitudes de vie (tabagisme, alcool, drogues, caféine), de la prise de médicaments et des antécédents personnels et familiaux devrai être fait en afin de rechercher des causes possibles de l'avortement spontané et pour éliminer d'autres causes de saignement utérin anormal.

  1. Antécédents médicaux: Diabète, hypothyroïdie, syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), Anémie, coagulopathie, maladie auto-immune
  2. Histoire gynécologique et obstétricale complète
    1. GPA (grossesse, partum, avortements)
      1. Complications ?
      2. Avortements passés ? Nombre ? À quel âge gestationnel? Spontané (a/s) ? Interruption volontaire de grossesse (IVG) ? Interruption médicale de grossesse (IMG) ?
    2. Grossesse actuelle
      1. Date des dernières menstruations (DDM)
      2. Échographies obstétricales effectuées. Anomalies ? Œuf clair ?
      3. Suivi effectué
    3. Gynécologique
      1. ITSS
      2. Anomalies utérines
      3. Histoire menstruelle pour éliminer les autres causes de saignement utérin anormal
        1. Régularité cycle, durée, quantité (fréquence de changement des serviettes), saignement intermenstruel, saignements post-coïtaux
      4. Dyspareunie
      5. Infertilité
  3. Antécédents familiaux

Histoire de la maladie actuelle (HMA) et revue des systèmes (RDS)[2][3][5]

Examen clinique

L'examen physique porte principalement sur un examen général, abdominal et gynécologique. [2][3][5]

  • Assurer que patiente stable hémodynamiquement
  • examen abdominal (Éliminer situation urgente)
  • examen gynécologique avec spéculum
    • Col ouvert / fermé ?
      • Chez les femmes multipares, il se peut que le col semble dilaté. Celui-ci peut être normal.
    • Source et quantité du saignement ?
      • Seules 12% des femmes avec saignement durant le premier trimestre atteignent la fausse couche.
    • Produits de conception ?
    • Douleur utérine ?
    • Éliminer saignement non vaginal
    • Rechercher signes de grossesse ectopique: douleur / masse annexielle ?

Approche clinique

Type Symptômes Examen physique Échographie
Avortement manqué
  • Absence de saignement
  • Absence de douleur
  • Il s'agit d'une mort foetale in utero avec rétention du produit de conception.
 Col fermé Coeur foetal (CF) négatif
Menace d'avortement
  • Saignement vaginal
  • Absence de passage de produits de conception
  • ± crampes
 Col mou et fermé CF positif
Avortement inévitable
  • Saignement vaginal
  • Crampes en augmentation
  • ± rupture des membranes
 Col fermé

(jusqu'au début du passage de produit de conception, puis s'ouvre)

CF négatif
Avortement incomplet[note 3]
  • Saignement vaginal abondant
  • Produit de conception partiellement expulsé
  • Crampes
 Col ouvert Produit de conception partiellement expulsé, rétention de tissus dans l'utérus
Avortement complet[note 3]
  • Saignement vaginal abondant cessé, produit de conception expulsé
  • Crampes
 Col fermé Produit de conception et placenta expulsés complètement
Avortements répétés
  • 3 avortements spontanés consécutifs ou plus au premier trimestre

Drapeaux rouges[2]

Les drapeaux rouges sont des indications de procéder à une évacuation du produit de conception.

Examens paracliniques

Investigation de base[2][3][5]
Investigation Précisions À considérer
Laboratoires de base
  • Étant donné la variation des niveaux B-hCG avec âge gestationnel, un suivi sérié est nécessaire.
  • Chez une patiente avec un B-hCG positif et une absence de grossesse à l'échographie il faut envisager: grossesse jeune, grossesse ectopique, môle hydatiforme. Dans ce cas, des imageries répétées et/ou B-hCG sériés peuvent être pertinents.
Échographie endovaginale / Échographie abdominale
  • Meilleure visualisation endovaginale du contenu utérin en début de grossesse
  • Recherche d’un cœur fœtal (CF)
  • CF visible dès 5-6 semaines
    • Si CF négatif à l'échographie abdominale, faire une échographie endovaginale
    • Si CF négatif à l'échographie endovaginale, répéter l'échographie à date ultérieure sauf si les critères d'avortement sont remplis
    • Penser à la grossesse ectopique si le CF n'a jamais été positif

Traitement

La prise en charge va dépendre du type d'avortement, de la symptomatologie et des désirs de la patiente[4][5][6].

  • Avant tout, stabiliser de manière urgente la patiente et la réanimer si son état est instable.
    • En cas de perte de sang très importante, pourrait devoir être admise aux soins intensifs.
    • Transfuser au besoin.
    • Si une grossesse ectopique rupturée est trouvée, il faut rapidement transférer la patiente au bloc opératoire.
  • Aviser la gynécologie pour le suivi et les prise en charge médicale / évacuation chirurgicale si:
    • Avortement manqué, incomplet, inévitable
    • L’expectative demeure souvent une bonne option.
    • Il faut expliquer à la patiente le processus d’expulsion naturelle, les risques du curetage (endométrite, insuffisance cervico-isthmique pouvant mener à la prématurité des grossesses subséquentes …)
  • Donner les conseils à la patiente
    • Soutien psychologique au besoin
      • Importance de prendre le temps de faire son deuil
    • Conséquences sur la fertilité
    • Contraception
  • En cas d'avortements à répétition, orienter la patiente vers des soins spécialisés (ex: clinique de fertilité)
Prise en charge selon le type d'avortement
Type d'avortement Conduite
Avortement manqué Expectative

dilatation et curetage (Avortement) (D+C) misoprostol (Avortement) 400-800 mcg PO/PV

Menace d'avortement winrho (Prévention lors de possible contact de sang foetal Rh + avec sang maternel Rh - (donc chez toutes les mères Rh -)) 300 mcg IM x 1

Expectative

Avortement inévitable Winrho 300 mcg IM x 1

Expectative

Misoprostol 400-800 mcg PO/PV

D+C plus ou moins oxytocine

Avortement incomplet Winrho 300 mcg IM x 1

Expectative

Misoprostol 400-800 mcg PO/PV

D+C plus ou moins oxytocine

Avortement complet Winrho 300 mcg IM x 1

Assurer stabilité hémodynamique

Complications

Notes

  1. ↑ Le mnémotechnique "TIE GAME" peut être utilisé pour les causes d'avortement répétés: Thrombophilie, immunologique, endocrinien, génétique/chromosomes, anatomique, environnemental/toxicologique.
  2. ↑ L'âge paternel avancé est aussi un facteur de risque d'avortement spontané, mais l'impact réel de ce facteur est moins clair.
  3. ↑ 3,0 et 3,1 Les avortements complets et incomplets peuvent être spontanés ou secondaires à une intervention médicale ou chirurgicale.

Références

  1. ↑ 1,0 1,1 et 1,2 Antonette T. Dulay, « Avortement spontané », sur Merck Manuals, (consulté le 31 mars 2020)
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 et 2,7 Prager S., Micks E. et Dalton V.K. (2020). Pregnancy loss (miscarriage): Risk factors, etiology, clinical manifestations and diagnostic evaluation. Eckler K (Ed.) Up to Date, consulté le 31 mars 2020.
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 et 3,7 (en) Sheehan H. Chowdhury, Adrian I. Cozma et Jeeshan H. Chowdhury, Essentials for the Canadian Medical Licensing Exam, Wolters Kluwer, , 2e éd., 758 p., Early pregnancy loss / spontaneous abortion (pp.258-263)
  4. ↑ 4,0 et 4,1 « Avortement spontané ou fausse couche - 81 », sur Conseil médical du Canada (consulté le 31 mars 2020)
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 et 5,5 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, hiver 2017, 325 p. (lire en ligne)
  6. ↑ Tulandi T. et Al-Fozan H.M. (2020). Spontaneous abortion: Magagement. Eckler K. (Ed.) Up to Date. Consulté le 31 mars 2020.
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