Infertilité

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Infertilité
Approche clinique
Sperm stained.JPG
Spermogramme
Caractéristiques
Étiologies Syndrome de Cushing, Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle, Obstruction des canaux éjaculatoires, Adhérences, Prolactinome, Salpingite, Syndrome de Sheehan, Léiomyomes, SOPK, Insuffisance cervicale, Insuffisance ovarienne précoce, Varicocèle
Drapeaux rouges Galactorrhée, Lésion du col de l'utérus
Informations
Terme anglais Infertility
Spécialités Endocrinologie, Gynécologie, Urologie

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[ Classe (v4) ]

Objectif du CMC
Infertilité (46)

L'infertilité est définie par une incapacité à concevoir après 12 mois de relations sexuelles non protégées.[1][2]

1 Épidémiologie[modifier | w]

  • L'infertilité touche de 12 à 15% des couples en âge de procréer.
  • Environ 75% des couples réussissent à concevoir après 6 mois d'essai. Après 1 an d'essai, l'incidence cumulée de grossesse est de 85%. À 2 ans, elle augmente à 93%.
  • Les habitudes de vie (obésité, tabagisme, abus de substances, habitudes sexuelles) jouent un rôle important dans l'infertilité et ce chez la femme ainsi que chez l'homme. Toutefois, l'âge demeure le facteur pronostic le plus important. En effet, la probabilité de grossesse à chaque cycle menstruel diminue avec l'âge.
  • La probabilité de tomber enceinte lors d'une relation sexuelle non protégée pour une femme de moins de 25 ans est d'environ 20 à 30% alors qu'elle n'est que de 0 à 2% si celle-ci est âgée de plus de 40 ans. [3]

2 Étiologies[modifier | w]

Les causes d'infertilité sont multiples et souvent difficiles à déterminer. Il est toutefois possible de les diviser en cinq principales catégories. Par contre, il est important de se souvenir que plusieurs facteurs concomitants peuvent affecter la fertilité d'un couple (environ 30% des cas) alors que pour d'autres, l'étiologie précise demeure inconnue (10-15% des cas). [4] D'autres maladies, plus rares, peuvent également affecter la fertilité d'un ou des deux partenaires comme la thrombophilie, la maladie coeliaque ainsi que certaines maladies auto-immunes ou anomalies génétiques.

Étiologies de l'infertilité[1]
Catégorie Prévalence (%) Étiologies
Problèmes ovulatoires 20
Facteurs tubaires 35
Facteurs utérins 5
Facteurs cervicaux 5
Facteurs reliés à l'homme 35 Essentiellement par du sperme anormal ou insuffisant:

3 Approche clinique[modifier | w]

3.1 Questionnaire[modifier | w]

Faire une anamnèse complète des deux partenaires incluant:

  • Antécédents médicaux
  • Habitudes de vie
  • Fréquence des rapports coïtaux

Chez l'homme, questionner spécifiquement:

  • Présence de dysfonction érectile
  • Antécédent de grossesse à terme ou d'avortement avec une ou d'autres partenaires

Chez la femme, questionner spécifiquement:

3.2 Examen clinique[modifier | w]

À l'examen physique (chez la femme seulement), [1]

4 Investigation[modifier | w]

4.1 Laboratoires[modifier | w]

Anomalies morphologiques des spermatozoïdes

Chez la femme:[1]

  • ­FSC
  • ­TSH, prolactine, glycémie à jeun
  • ­Anticorps hépatites B et C, parvovirus B19, rubéole, CMV
  • ­Recherche VIH et syphilis
  • ­Bilan de réserve ovarienne : FSH ± œstradiol jour 3, AMH, décompte des follicules antraux
  • Cytologie, PCR gonorrhée-chlamydia   

Chez l'homme:[1]

  • ­Spermogramme [3]
    • Permet d'éliminer une oligospermie (< 15 millions de spermatozoïdes/mL), une tératospermie (< 4% ayant une morphologie idéale) ou une asthénospermie (< 32% ayant une progressipn linéaire)
    • Doit être effectué entre 2-7 jours sans relation sexuelle ni masturbation
    • Si le résultat est anormal, répéter le spermogramme après 3 mois
    • Possibilité d'améliorer la qualité des spermatozoïdes en diminuant la consommation d'alcool ainsi qu'en évitant autant que possible les spas, le vélo, les pantalons très serrés, etc.
  • ­PCR gonorrhée-chlamydia

4.2 Imageries[modifier | w]

  • ­Échographie pelvienne 3D (transvaginale)[3]
    • ­Permet d'éliminer un kyste ovarien ou une particularité anatomique et de mesurer la réserve ovarienne (décompte des follicules pré-antraux)­
  • Hystérosonographie (échographie pelvienne avec infusion saline) ± hystérosalpingographie[3]
    • ­Évalue la perméabilité tubaire
    • Possiblement thérapeutique
  • ­Hystéroscopie[3]
    • Permet de retirer des polypes, des léiomyomes ou des synéchies
  • ­Laparoscopie diagnostique[3]
    • À éviter lorsque possible, car très invasif
    • Particulièrement utile chez les femmes de plus de 35 ans dont tous les autres tests sont normaux ou chez celles ayant des antécédents de PID ou d'endométriose
    • Valeur à la fois diagnostique et thérapeutique

4.3 Autres tests[modifier | w]

  • Test d'ovulation[3]
    • Échographie ovarienne (mesure des follicules)
    • Progestéronémie à mi-phase lutéale (pour prouver l'ovulation)
    • Pic de LH urinaire
      • Devient positif 24-36h avant l'ovulation
    • Courbe de température basale
      • Prise de température buccale au réveil qui permet de prévoir l'ovulation
    • Biopsie de l'endomètre (permet le diagnostique d'insuffisance lutéale, très peu utilisée)
  • Caryotype d'un ou des deux partenaires si suspicion d'anomalie chromosomique

5 Prise en charge[modifier | w]

La prise en charge de l'infertilité comporte plusieurs aspects. [5] [4]

  1. Conseiller une modification des habitudes de vie: Joue un rôle majeur dans la fertilité et peut être entreprise rapidement et sans consultation avec un médecin spécialiste [6]
    • Diminuer ou cesser la prise de tabac, d'alcool et de drogues
    • Faire de l'activité physique régulièrement
    • Perdre du poids (viser un IMC entre 17 et 27)
    • Optimiser la fréquence et le moment des relations sexuelles
      • La fréquence recommandée est de 2 à 3 relations coïtales par semaine dès la fin des menstruations pour optimiser la qualité du sperme et la période de fertilité.
      • L'utilisation de la courbe de température basale ou du test d'ovulation (pic de LH urinaire) peut aider à déterminer la période d'ovulation.
    • Prendre de l'acide folique et/ou des multivitamines
      • Recommandations pour la prise d'acide folique : 1 mg PO DIE si aucun facteur de risque ou 5 mg PO DIE si antécédent de grossesse avec anomalie congénitale ou patiente à risque d'anomalie du tube neural (prise d'antiépileptique, sulfonamide ou métothrexate, diabète, IMC > 35, antécédents familiaux d'anomalies congénitales...) [7]
  2. Référer en andrologie face à une anomalie persistante du spermogramme chez l'homme
  3. Référer en gynécologie toute femme âgée de plus de 35 ans ou ayant des antécédents pouvant affecter sa fertilité (salpingite, endométriose, aménorrhée ou oligoménorrhée, kyste ovarien suspect, chimiothérapie/radiothérapie...) pour tenter l'un des traitements suivants:
    • Traitement causal
    • Traitements médicamenteux
      • Clomiphène: 50 mg PO des jours 3 à 7 du cycle ou 5 à 9 (selon cycle) x 3 mois [8]
      • Letrozole: 2.5-7.5 mg PO x 5 jours du jour 3 au jour 7 du cycle [9]
      • Gonadotrophines, progestérone, metformine...
    • Hystéroscopie si présence d'adhérences intra-utérines
    • Laparoscopie pour traitement des lésions d'endométriose, kystectomie...
    • Insémination intra-utérine
    • Fécondation in vitro
  4. Offrir un support psychologique pour tous les couples qui en ressentent le besoin
  5. Proposer d'autres alternatives aux couples, comme une mère porteuse ou encore l'adoption

6 Drapeaux rouges[modifier | w]

7 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 et 1,5 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 325 p. (lire en ligne), p. 103-105
  2. « 46 Infertilité | Le Conseil médical du Canada », sur mcc.ca (consulté le 31 janvier 2019)
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 et 3,6 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 13 mai 2020)
  4. 4,0 et 4,1 (en) Toronto Notes 2019, Toronto Notes 2019 (ISBN 978-1-927363-48-5), GY22-GY23
  5. « UpToDate/ Treatments for female infertility », sur www.uptodate.com (consulté le 14 mai 2020)
  6. « UpToDate/ Optimizing natural fertility in couples planning pregnancy », sur www.uptodate.com (consulté le 14 mai 2020)
  7. Céline Leclerc, Jean Grégoire, Christian Rheault, Mémo-périnatalité 3è édition, Cahiers Mémos enr. (ISBN 978-2-9810350-1-1), p. 177
  8. « UpToDate/ Clomiphene: Drug Information », sur www.uptodate.com (consulté le 14 mai 2020)
  9. « UpToDate/ Ovulation induction with letrozole », sur www.uptodate.com (consulté le 14 mai 2020)