Avortement spontané

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Avortement spontané
Maladie
Caractéristiques
Signes Orthostatisme, Péritonisme, Tachycardie
Symptômes Anémie, Douleur, Crampes abdominales, Saignement vaginal, Douleur aux seins, Méléna, Rectorragie, Dyspnée , Céphalée , Fièvre , Lipothymie , Asthénie , Douleur anale, Marie-Ève Boisvert/Brouillons/Palpitations (approche clinique)
Informations
Terme anglais Miscarriage, spontaneous abortion, pregnancy loss
Autres noms Fausse couche
Spécialités Gynécologie, obstétrique

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[ Classe (v3) ]

Objectif du CMC
Avortement spontané ou fausse couche (81)

Un avortement spontané (fausse couche) est la perte précoce d'un foetus avant 20 semaines de grossesse, qui survient le plus souvent au premier trimestre de grossesse. Le 'World Health Organization' (WHO) définit un avortement spontané comme l'expulsion ou l'extraction d'un embryon ou d'un fœtus pesant 500 grammes ou moins.

L'avortement peut être subdivisé en menace d'avortement, avortement inévitable, avortement incomplet, avortement complet et avortement manqué/asymptomatique.

1 Épidémiologie[modifier | w]

  • Complication la plus fréquente dans les débuts de la grossesse
  • Environ 20% des grossesses connues se terminent en avortement spontané.[1] Cependant, l'incidence réelle est sous-estimée, puisque plusieurs avortements spontanés passent inaperçus si la grossesse n'est pas diagnostiquée.[2]
  • Chez les femmes de plus de 40 ans, il y a jusqu'à 45% de fausses couches[3].
  • 80% des fausses couches auront lieu avant 12 semaines de grossesse[3].
  • Les avortements répétés touchent environ 5% des couples[3].

2 Étiologies[modifier | w]

La cause est généralement indéterminée mais peut comprendre plusieurs étiologies:[1][2][3][4][note 1]

  1. Anomalies maternelle
    1. Anomalies utérines: Fibrome, polype Adhérences, Septum utérin
    2. Anomalies de la phase lutéale
  2. Anomalies de l'embryon
    1. Chromosomique (50% des cas) : Trisomie 13, Trisomie 15, Trisomie 16, Trisomie 21, Trisomie 22
    2. Absence de sac gestationnel (oeuf clair)
    3. Coeur foetal négatif
  3. Traumatique : amniocentèse, lésion pénétrante
    1. .

3 Présentation clinique[modifier | w]

3.1 Facteurs de risques[modifier | w]

Les facteurs de risque[1][2][3]:

  1. Âge maternel avancé > 35 ans, car il y a plus d'anomalies chromosomiques[note 2]
  2. Antécédents d'avortement spontané
  3. Trouble de santé chronique mal contrôlé chez la mère : hypertension artérielle, obésité
  4. Endocrinopathie maternelle
    1. Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
    2. Hypothyroïdie, hyperthyroïdie
    3. Diabète maternel
    4. Hyperprolactinémie
  5. Thrombophilie (prothrombotique)
  6. Immunologique / infectieux
    1. Syndrome des anticorps antiphospholipides
    2. Viral: Cytomégalovirus, Herpèsvirus, Parvovirus, Rubéole
    3. Toxoplasmose, listéria
    4. Chorioamnionite
  7. Tabagisme
  8. Alcool
  9. Cocaïne
  10. Caféine (hautes doses)
  11. Exposition à un tératogène
    1. Mercure, plomb, arsenic...

3.2 Questionnaire[modifier | w]

Avant toute chose, il faut s'assurer que la patiente est hémodynamiquement stable, puisqu'un avortement spontané peut engendrer un perte de sang importante. L'avortement spontané peut aussi être une découverte fortuite à l'échographie chez une patiente asymptomatique.[5]

3.2.1 Habitus et antécédents[2][5][modifier | w]

Un questionnaire complet des habitudes de vie (tabagisme, alcool, drogues, caféine), de la prise de médicaments et des antécédents personnels et familiaux devrai être fait en afin de rechercher des causes possibles de l'avortement spontané et pour éliminer d'autres causes de saignement utérin anormal.

  1. Antécédents médicaux: Diabète, hypothyroïdie, syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), Anémie, coagulopathie, maladie autoimmune
  2. Histoire gynécologique et obstétricale complète
    1. GPA (grossesse, partum, avortements)
      1. Complications ?
      2. Avortements passés ? Nombre ? À quel âge gestationnel? Spontané (a/s) ? Interruption volontaire de grossesse (IVG) ? Interruption médicale de grossesse (IMG) ?
    2. Grossesse actuelle
      1. Date des dernières menstruations (DDM)
      2. Échographies obstétricales effectuées. Anomalies ? Oeuf clair ?
      3. Suivi effectué
    3. Gynécologique
      1. ITSS
      2. Anomalies utérines
      3. Histoire menstruelle pour éliminer les autres causes de saignement utérin anormal
        1. Régularité cycle, durée, quantité (fréquence de changement des serviettes), saignement intermenstruel, saignement post-coïtaux
      4. Dyspareunie
      5. Infertilité
  3. Antécédents familiaux

3.2.2 Histoire de la maladie actuelle (HMA) et revue des systèmes (RDS)[2][3][5][modifier | w]

3.3 Examen clinique[modifier | w]

L'examen physique porte principalement sur un examen général, abdominal et gynécologique. [2][3][5]

  • Assurer que patiente stable hémodynamiquement
  • Examen abdominal
  • Examen gynécologique avec spéculum
    • Col ouvert / fermé ?
      • Chez les femmes multipares, ça ce peut que le col semble dilaté. Celui-ci peut être normal.
    • Source et quantité du saignement ?
      • Seul 12% des femmes avec saignement durant le premier trimestre atteinteignent la fausse couche.
    • Produits de conception ?
    • Douleur utérine ?
    • Éliminer saignement non vaginal
    • Rechercher signes de grossesse ectopique: douleur / masse annexielle ?

4 Approche clinique[modifier | w]

Type Symptômes Examen physique Échographie
Avortement manqué
  • Absence de saignement
  • Absence de douleur
  • Il s'agit d'une mort foetale in utero avec rétention du produit de conception.
Col fermé Coeur foetal (CF) négatif
Menace d'avortement
  • Saignement vaginal
  • Absence de passage de produits de conception
  • ± crampes
Col mou et fermé CF positif
Avortement inévitable
  • Saignement vaginal
  • Crampes en augmentation
  • ± rupture des membranes
Col fermé

(jusqu'au début du passage de produit de conception, puis s'ouvre)

CF négatif
Avortement incomplet[note 3]
  • Saignement vaginal abondant
  • Produit de conception partiellement expulsé
  • Crampes
Col ouvert Produit de conception partiellement expulsé, rétention de tissus dans l'utérus
Avortement complet[note 3]
  • Saignement vaginal abondant cessé, produit de conception expulsé
  • Crampes
Col fermé Produit de conception et placenta expulsés complètement
Avortements répétés
  • 3 avortements spontanés consécutifs ou plus au premier trimestre

4.1 Drapeaux rouges[2][modifier | w]

Les drapeaux rouges sont des indications de procéder à une évacuation du produit de conception.

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Investigation de base[2][3][5]
Investigation Précisions À considérer
Laboratoires de base
  • Étant donné la variation des niveaux B-hCG avec âge gestationnel, un suivi sérié est nécessaire.
  • Chez une patiente avec un B-hCG positif et une absence de grossesse à l'échographie il faut envisager: grossesse jeune, grossesse ectopique, môle hydatiforme. Dans ce cas, des imageries répétées et/ou B-hCG sériés peuvent être pertinents.
Échographie endovaginale / Échographie abdominale
  • Meilleure visualisation endovaginale du contenu utérin en début de grossesse
  • Recherche d’un cœur fœtal (CF)
  • CF visible dès 5-6 semaines
    • Si CF négatif à l'échographie abdominale, faire une échographie endovaginale
    • Si CF négatif à l'échographie endovaginale, répéter l'échographie à date ultérieure sauf si les critères d'avortement sont remplis
    • Penser à la grossesse ectopique si le CF n'a jamais été positif

6 Traitement[modifier | w]

La prise en charge va dépendre du type d'avortement, de la symptomatologie et des désirs de la patiente[4][5][6].

  • Avant tout, stabiliser de manière urgente la patiente et la réanimer si son état est instable.
    • En cas de perte de sang très importante, pourrait devoir être admise aux soins intensifs.
    • Transfuser au besoin.
    • Si une grossesse ectopique rupturée est trouvée, il faut rapidement transférer la patiente au bloc opératoire.
  • Aviser la gynécologie pour le suivi et les prise en charge médicale / évacuation chirurgicale si:
    • Avortement manqué, incomplet, inévitable
    • L’expectative demeure souvent une bonne option.
    • Il faut expliquer à la patiente le processus d’expulsion naturelle, les risques du curetage (endométrite, insuffisance cervico-isthmique pouvant mener à la prématurité des grossesses subséquentes …)
  • Donner les conseils à la patiente
    • Soutien psychologique au besoin
      • Importance de prendre le temps de faire son deuil
    • Conséquences sur la fertilité
    • Contraception
  • En cas d'avortements à répétition, orienter la patiente vers des soins spécialisés (ex: clinique de fertilité)
Prise en charge selon le type d'avortement
Type d'avortement Conduite
Avortement manqué Expectative

Dilatation et curetage (D+C) Misoprostol 400-800 mcg PO/PV

Menace d'avortement Winrho 300 mcg IM x 1

Expectative

Avortement inévitable Winrho 300 mcg IM x 1

Expectative

Misoprostol 400-800 mcg PO/PV

D+C plus ou moins oxytocine

Avortement incomplet Winrho 300 mcg IM x 1

Expectative

Misoprostol 400-800 mcg PO/PV

D+C plus ou moins oxytocine

Avortement complet Winrho 300 mcg IM x 1

Assurer stabilité hémodynamique

7 Complications[modifier | w]

8 Notes[modifier | w]

  1. Le mnémotechnique "TIE GAME" peut être utilisé pour les causes d'avortement répétés: Thrombophilie, immunologique, endocrinien, génétique/chromosomes, anatomique, environnemental/toxicologique.
  2. L'âge paternel avancé est aussi un facteur de risque d'avortement spontané, mais l'impact réel de ce facteur est moins clair.
  3. 3,0 et 3,1 Les avortements complets et incomplets peuvent être spontanés ou secondaires à une intervention médicale ou chirurgicale.

9 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 et 1,2 Antonette T. Dulay, « Avortement spontané », sur Merck Manuals, (consulté le 31 mars 2020)
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 et 2,7 Prager S., Micks E. et Dalton V.K. (2020). Pregnancy loss (miscarriage): Risk factors, etiology, clinical manifestations and diagnostic evaluation. Eckler K (Ed.) Up to Date, consulté le 31 mars 2020.
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 et 3,7 (en) Sheehan H. Chowdhury, Adrian I. Cozma et Jeeshan H. Chowdhury, Essentials for the Canadian Medical Licensing Exam, Wolters Kluwer, , 2e éd., 758 p., Early pregnancy loss / spontaneous abortion (pp.258-263)
  4. 4,0 et 4,1 « Avortement spontané ou fausse couche - 81 », sur Conseil médical du Canada (consulté le 31 mars 2020)
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 et 5,5 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, hiver 2017, 325 p. (lire en ligne)
  6. Tulandi T. et Al-Fozan H.M. (2020). Spontaneous abortion: Magagement. Eckler K. (Ed.) Up to Date. Consulté le 31 mars 2020.