« Angine instable » : différence entre les versions

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L'angor instable tombe le long d'un spectre sous le terme générique de syndrome coronarien aigu. Ce problème de santé publique qui touche quotidiennement une grande partie de la population reste la principale cause de décès dans le monde. Il est important de faire la distinction entre cette cause et les autres causes de douleur thoracique, notamment l'angine de poitrine stable, en ce qui concerne le traitement et la disposition du patient. Les prestataires doivent être conscients des signes et symptômes du syndrome coronarien aigu, car les patients comptent sur les professionnels de la santé pour faire la distinction avec les autres causes de douleur thoracique. Souvent, les patients se présentent aux urgences. Cependant, le syndrome coronarien aigu peut également être observé en ambulatoire. Au fil des ans, une quantité importante de recherches a été consacrée à la détermination des modalités de traitement appropriées et les plus efficaces, ainsi que des outils de diagnostic disponibles, pour évaluer l'angor instable et les autres variantes du syndrome coronarien aigu. <ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Giuliano|nom1=Tocci|prénom2=Ilaria|nom2=Figliuzzi|prénom3=Vivianne|nom3=Presta|prénom4=Francesca|nom4=Miceli|titre=Therapeutic Approach to Hypertension Urgencies and Emergencies During Acute Coronary Syndrome|périodique=High Blood Pressure & Cardiovascular Prevention: The Official Journal of the Italian Society of Hypertension|volume=25|numéro=3|date=2018-09|issn=1179-1985|pmid=30066227|doi=10.1007/s40292-018-0275-y|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30066227|consulté le=2020-05-17|pages=253–259}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Rita|nom1=Smith|prénom2=Kate|nom2=Frazer|prénom3=Abbey|nom3=Hyde|prénom4=Laserina|nom4=O'Connor|titre="Heart disease never entered my head": Women's understanding of coronary heart disease risk factors|périodique=Journal of Clinical Nursing|volume=27|numéro=21-22|date=2018-11|issn=1365-2702|pmid=29969829|doi=10.1111/jocn.14589|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29969829|consulté le=2020-05-17|pages=3953–3967}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Atman P.|nom1=Shah|prénom2=Sandeep|nom2=Nathan|titre=Challenges in Implementation of Institutional Protocols for Patients With Acute Coronary Syndrome|périodique=The American Journal of Cardiology|volume=122|numéro=2|date=07 15, 2018|issn=1879-1913|pmid=29778236|doi=10.1016/j.amjcard.2018.03.354|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29778236|consulté le=2020-05-17|pages=356–363}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Amandeep|nom1=Goyal|prénom2=Roman|nom2=Zeltser|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28723029|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442000/|consulté le=2020-05-17}}</ref>
L'angine instable est un type de [[Syndrome coronarien aigu|syndrome coronarien aigu]], tout comme l'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST ([[Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST|STEMI)]] et l'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST ([[Infarctus du myocarde sous-endocardique|NSTEMI)]]. Ce problème de santé publique qui touche quotidiennement une grande partie de la population reste la principale cause de décès dans le monde. <ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Giuliano|nom1=Tocci|prénom2=Ilaria|nom2=Figliuzzi|prénom3=Vivianne|nom3=Presta|prénom4=Francesca|nom4=Miceli|titre=Therapeutic Approach to Hypertension Urgencies and Emergencies During Acute Coronary Syndrome|périodique=High Blood Pressure & Cardiovascular Prevention: The Official Journal of the Italian Society of Hypertension|volume=25|numéro=3|date=2018-09|issn=1179-1985|pmid=30066227|doi=10.1007/s40292-018-0275-y|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30066227|consulté le=2020-05-17|pages=253–259}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Rita|nom1=Smith|prénom2=Kate|nom2=Frazer|prénom3=Abbey|nom3=Hyde|prénom4=Laserina|nom4=O'Connor|titre="Heart disease never entered my head": Women's understanding of coronary heart disease risk factors|périodique=Journal of Clinical Nursing|volume=27|numéro=21-22|date=2018-11|issn=1365-2702|pmid=29969829|doi=10.1111/jocn.14589|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29969829|consulté le=2020-05-17|pages=3953–3967}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Atman P.|nom1=Shah|prénom2=Sandeep|nom2=Nathan|titre=Challenges in Implementation of Institutional Protocols for Patients With Acute Coronary Syndrome|périodique=The American Journal of Cardiology|volume=122|numéro=2|date=07 15, 2018|issn=1879-1913|pmid=29778236|doi=10.1016/j.amjcard.2018.03.354|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29778236|consulté le=2020-05-17|pages=356–363}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Amandeep|nom1=Goyal|prénom2=Roman|nom2=Zeltser|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28723029|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442000/|consulté le=2020-05-17}}</ref>


== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==


La maladie coronarienne affecte une grande partie de la population. On estime que la maladie coronarienne provoque plus d'un tiers des décès chez les personnes de plus de 35 ans. C'est la principale cause de décès dans ce groupe d'âge particulier. On estime qu'environ 18 millions de personnes aux États-Unis sont touchées par cette maladie. L'incidence est plus élevée chez les hommes, mais à mesure que les individus dépassent l'âge de 75 ans, l'incidence des hommes et des femmes se rapproche beaucoup plus. Les autres facteurs de risque comprennent l'obésité, le diabète, l'hypertension, un taux de cholestérol élevé, les antécédents de tabagisme, l'abus de cocaïne ou d'amphétamines, les antécédents familiaux, les maladies rénales chroniques, le VIH, les troubles auto-immunes et l'anémie.<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Julie|nom1=George|prénom2=Rohini|nom2=Mathur|prénom3=Anoop Dinesh|nom3=Shah|prénom4=Mar|nom4=Pujades-Rodriguez|titre=Ethnicity and the first diagnosis of a wide range of cardiovascular diseases: Associations in a linked electronic health record cohort of 1 million patients|périodique=PloS One|volume=12|numéro=6|date=2017|issn=1932-6203|pmid=28598987|pmcid=5466321|doi=10.1371/journal.pone.0178945|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28598987|consulté le=2020-05-17|pages=e0178945}}</ref><ref name=":0" />
La maladie coronarienne affecte une grande partie de la population : on estime qu'elle provoque plus d'un tiers des décès chez les personnes de plus de 35 ans et qu'elle est la principale cause de décès dans ce groupe d'âge particulier. On évalue à environ 18 millions le nombre de personnes touchées par cette maladie. Avant l'âge de 75 ans, l'incidence est plus élevée chez les hommes, mais après cet âge, l'incidence chez les femme se rapproche de celle chez les hommes.<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Julie|nom1=George|prénom2=Rohini|nom2=Mathur|prénom3=Anoop Dinesh|nom3=Shah|prénom4=Mar|nom4=Pujades-Rodriguez|titre=Ethnicity and the first diagnosis of a wide range of cardiovascular diseases: Associations in a linked electronic health record cohort of 1 million patients|périodique=PloS One|volume=12|numéro=6|date=2017|issn=1932-6203|pmid=28598987|pmcid=5466321|doi=10.1371/journal.pone.0178945|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28598987|consulté le=2020-05-17|pages=e0178945}}</ref><ref name=":0" />


L'âge moyen de présentation est de 62 ans et les femmes ont tendance à être plus âgées que les hommes. Les Afro-Américains ont tendance à se présenter à un plus jeune âge.<ref name=":0" />
La maladie se manifeste à un âge moyen de 62 ans, cependant, les femmes ont tendance à être touchées à un âge plus avancé que les hommes. On observe que les Afro-Américains sont touchés à un plus jeune âge.<ref name=":0" />


== Étiologies ==
== Étiologies ==


La maladie athérosclérotique coronaire est la cause sous-jacente de l'angor instable chez presque tous les patients atteints d'ischémie myocardique aiguë. La cause la plus fréquente d'angor instable est due au rétrécissement de l'artère coronaire en raison d'un thrombus qui se développe sur une plaque athérosclérotique perturbée et n'est pas occlusif.<ref name=":0" />
La {{Étiologie|nom=Maladie coronarienne athérosclérotique|texte=maladie coronarienne athérosclérotique}} (MCAS) est la cause sous-jacente de l'angine instable chez presque tous les patients atteints d'ischémie myocardique aiguë. La cause la plus fréquente d'angine instable est un rétrécissement de l'artère coronaire en raison d'un thrombus non occlusif qui se développe sur une plaque athérosclérotique perturbée.<ref name=":0" />


Une cause moins fréquente est le vasospasme d'une artère coronaire (variante de l'angor de Prinzmetal). Un dysfonctionnement endothélial ou vasculaire lisse provoque ce vasospasme. <ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Mohammad A.|nom1=Helwani|prénom2=Amit|nom2=Amin|prénom3=Paul|nom3=Lavigne|prénom4=Srikar|nom4=Rao|titre=Etiology of Acute Coronary Syndrome after Noncardiac Surgery|périodique=Anesthesiology|volume=128|numéro=6|date=06 2018|issn=1528-1175|pmid=29481375|pmcid=5953771|doi=10.1097/ALN.0000000000002107|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29481375|consulté le=2020-05-17|pages=1084–1091}}</ref><ref name=":0" />
L'{{Étiologie|nom=Angine de Prinzmetal|texte=angine de Prinzmetal}} est une autre cause possible mais moins fréquente. Elle consiste en un vasospasme d'une artère coronaire provoqué par un dysfonctionnement endothélial ou vasculaire lisse. <ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Mohammad A.|nom1=Helwani|prénom2=Amit|nom2=Amin|prénom3=Paul|nom3=Lavigne|prénom4=Srikar|nom4=Rao|titre=Etiology of Acute Coronary Syndrome after Noncardiac Surgery|périodique=Anesthesiology|volume=128|numéro=6|date=06 2018|issn=1528-1175|pmid=29481375|pmcid=5953771|doi=10.1097/ALN.0000000000002107|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29481375|consulté le=2020-05-17|pages=1084–1091}}</ref><ref name=":0" />
 
Dans l'angine instable, la majeure partie du temps, il y a une MCAS sous-jacente; cependant, l'angine instable peut aussi être provoqué par une MCAS stable à laquelle s'ajoute un événement extra-coronarien qui augmente la demande en oxygène du myocarde <ref name=":0" /> :
* l'{{Étiologie|nom=Arythmies|texte=arythmie|principale=0}}
* la {{Étiologie|nom=Fièvre|texte=fièvre}} et le {{Étiologie|nom=Sepsis|texte=sepsis}}
* l'{{Étiologie|nom=Hypertension artérielle non contrôlée|texte=hypertension artérielle non contrôlée}}
* la {{Étiologie|nom=Consommation de cocaïne|texte=consommation de cocaïne}} et de {{Étiologie|nom=Consommation de stimulants|texte=stimulants}}
* la {{Étiologie|nom=Sténose aortique|texte=sténose aortique}}
* l'{{Étiologie|nom=Anémie|texte=anémie}}
* la {{Étiologie|nom=Thyrotoxicose|texte=thyrotoxicose}} ou l'{{Étiologie|nom=Hyperthyroïdie|texte=hyperthyroïdie}}
* le {{Étiologie|nom=Phéochromocytome|texte=phéochromocytome}}
* l'{{Étiologie|nom=Insuffisance cardiaque|texte=insuffisance cardiaque}}.


== Physiopathologie ==
== Physiopathologie ==


L'angine instable traite des obstacles à la circulation sanguine provoquant un manque de perfusion dans le myocarde. La perfusion initiale commence directement du cœur dans l'aorte, puis dans les artères coronaires qui alimentent leurs parties respectives du cœur. L'artère coronaire gauche se divisera en circonflexe et en artère descendante antérieure gauche. Par la suite, cela se divisera en branches beaucoup plus petites. Le coronaire droit se divisera également en petites branches. Une angine instable se produit lorsque le flux sanguin est entravé vers le myocarde. Le plus souvent, ce blocage peut provenir de la formation de plaque intraluminale, d'une thrombose intraluminale, d'un vasospasme et d'une pression artérielle élevée. Souvent, une combinaison de ceux-ci est le facteur provoquant.<ref name=":0" />
L'angine instable se produit lorsque les apports énergétiques sont insuffisants pour répondre à la demande métabolique du cœur en raison d'un flux sanguin partiellement entravé dans les artères coronaires. Généralement, cette obstruction provient de la formation de plaque intraluminale, d'une thrombose intraluminale, d'un vasospasme ou d'une pression artérielle élevée. Souvent, c'est une combinaison de ces facteurs qui est l'élément déclencheur de l'angine instable.<ref name=":0" />


Facteurs qui augmentent la demande en oxygène du myocarde: <ref name=":0" />
== Présentation clinique ==


ArythmiesFièvreHypertensionCocaïne Sténose aortique Shunts AVAnémieThyrotoxicosePhéochromocytomeCHF<ref name=":0" />
=== Facteurs de risque ===
Les facteurs de risque comprennent le {{Facteur de risque|nom=Sexe masculin|texte=sexe masculin}}, l'{{Facteur de risque|nom=Âge|texte=âge}}, les {{Facteur de risque|nom=Antécédents familiaux de maladie coronarienne|texte=antécédents familiaux de maladie coronarienne}} (< 55 ans), le {{Facteur de risque|nom=Diabète|texte=diabète}}, l'{{Facteur de risque|nom=Hypertension artérielle|texte=hypertension artérielle}}, les {{Facteur de risque|nom=Antécédents personnels de maladie coronarienne|texte=antécédents personnels de maladie coronarienne}}, la {{Facteur de risque|nom=Dyslipidémie|texte=dyslipidémie}}, l'{{Facteur de risque|nom=Insuffisance rénale chronique|texte=insuffisance rénale chronique}}, le {{Facteur de risque|nom=Tabagisme|texte=tabagisme}}, la {{Facteur de risque|nom=Sédentarité|texte=sédentarité}} et l'{{Facteur de risque|nom=Obésité|texte=obésité}}. L'{{Facteur de risque|nom=Cocaïne|texte=usage de cocaïne}} peut également entraîner un vasospasme. <ref name=":42">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Alexander|nom1=Bracey|prénom2=Harvey P.|nom2=Meyers|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30860754|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538519/|consulté le=2020-05-17}}</ref><ref name=":52">{{Citation d'un article|prénom1=Konstantinos V.|nom1=Voudris|prénom2=Clifford J.|nom2=Kavinsky|titre=Advances in Management of Stable Coronary Artery Disease: the Role of Revascularization?|périodique=Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine|volume=21|numéro=3|date=2019-03-11|issn=1092-8464|pmid=30854580|doi=10.1007/s11936-019-0720-9|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30854580|consulté le=2020-05-17|pages=15}}</ref><ref name=":62">{{Citation d'un article|prénom1=Calin|nom1=Pop|prénom2=Claudia|nom2=Matei|prénom3=Antoniu|nom3=Petris|titre=Anticoagulation in Acute Coronary Syndrome: Review of Major Therapeutic Advances|périodique=American Journal of Therapeutics|volume=26|numéro=2|date=2019 Mar/Apr|issn=1536-3686|pmid=30839367|doi=10.1097/MJT.0000000000000913|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30839367|consulté le=2020-05-17|pages=e184–e197}}</ref>


== Présentation clinique ==
=== Questionnaire ===
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Caractéristiques d’une douleur prédictive d’un infarctus|url_topspu1=spu-ta-06-01-caracteristiques-dune-douleur-predictive-dun-infarctus}}


Les patients présentent souvent des douleurs thoraciques, un essoufflement. La douleur thoracique sera souvent décrite comme une pression, bien qu'elle ne soit pas nécessairement limitée à cette description. Une sensation de tiraillement, de brûlure et de douleur aiguë peut être décrite. Souvent, les patients rapportent une gêne par opposition à une douleur réelle. La douleur irradiera souvent vers la mâchoire ou les bras, les côtés gauche et droit peuvent être affectés. Des symptômes constitutionnels tels que nausées, vomissements, diaphorèse, vertiges et palpitations peuvent également être présents. L'effort peut aggraver la douleur et le repos peut soulager la douleur. L'administration de nitroglycérine et d'aspirine peut également améliorer la douleur. Un facteur distinctif de l'angine instable est que la douleur peut ne pas disparaître complètement avec ces facteurs de soulagement signalés. De plus, de nombreux patients auront déjà une maladie coronarienne. Cela peut être une maladie coronarienne établie ou des symptômes qu'ils ressentent depuis un certain temps. Ces patients peuvent être familiarisés avec les symptômes et peuvent signaler une augmentation des épisodes de douleur thoracique qui prennent plus de temps à disparaître et une augmentation de la gravité des symptômes. Ces symptômes indiquent une angine instable comme diagnostic le plus probable, par opposition à une angine stable ou à d'autres causes de douleur thoracique. Il est important de noter que ces différences peuvent indiquer un infarctus du myocarde imminent et un infarctus du myocarde avec élévation de la ST (STEMI) et doivent être évaluées rapidement car le risque de morbidité et de mortalité est plus élevé dans ce scénario par rapport à l'angine de poitrine stable.<ref name=":0" />
Les patients se plaignent généralement d'une {{Symptôme|nom=Douleur rétrosternale|texte=douleur rétrosternale}} (DRS) s'apparentant à un serrement, à une sensation d'oppression, de pesanteur ou de pression, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier dans la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}}, {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}}, parfois {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}, et qui dure plus de 10 minutes. Il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois ou années précédents pour valider la possibilité qu'il s'agisse bien d'un syndrome coronarien aigu (SCA). Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}. Les {{Symptôme|nom=Nausée|texte=nausées}}, les {{Symptôme|nom=Vomissement|texte=vomissements}} et la {{Symptôme|nom=Diaphorèse|texte=diaphorèse}} sont fréquents. Les douleurs thoraciques {{Symptôme|nom=Douleur thoracique angineuse crescendo|texte=crescendo}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique angineuse de repos|texte=de repos}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique angineuse de novo|texte=de novo}} sont suggestifs d'angine instable, même en l'absence d'anomalies biochimiques ou électrocardiographiques.  


L'examen sera probablement normal, bien que le patient puisse se cramponner à la poitrine, transpirer, avoir des difficultés respiratoires, ses bruits cardiaques peuvent être tachycardiques et des râles peuvent être entendus en raison d'un œdème pulmonaire.
La {{Symptôme|nom=Dyspnée à l'effort|texte=dyspnée à l'effort}} ou {{Symptôme|nom=Dyspnée au repos|texte=au repos}} d'apparition {{Symptôme|nom=Dyspnée aiguë|texte=récente}} peut accompagner la douleur thoracique ou être le seul symptôme évoquant le diagnostic. Les présentations atypiques sont fréquentes et peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}} et une dyspnée isolée. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques que des symptômes atypiques, les présentations atypiques sont plus fréquents chez les 75 ans et plus, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et le personnes atteintes de troubles cognitifs.<ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref>


Les résultats suggérant une situation à haut risque comprennent: <ref name=":0" />
À la revue des systèmes, il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre, étant donné la prescription probable d'un antiplaquettaire et d'un anticoagulant.


Apex dyskinétique JVP élevé Présence de S3 ou S4 Nouveau souffle systolique apical Présence de râles et de crépitements Hypotension<ref name=":0" />
=== Examen clinique ===
L'examen physique dans un contexte d'angine instable peut être {{Signe clinique|nom=Examen clinique normal|affichage=totalement normal}}. En effectuant l'examen physique,  on recherche des signes de complications ou des diagnostics différentiels :
*Signes vitaux
**'''Fréquence cardiaque''' : la bradycardie ou la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée.
**'''Tension artérielle''' : une hypotension est un signe de gravité, suggérant un [[choc cardiogénique]]; une différence de pression artérielle entre les deux bras peut suggérer un dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras normale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>.
**'''Rythme respiratoire et saturation''' : une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[œdème aigu du poumon]].
**'''Température''' : toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée.
*{{Examen clinique|nom=Examen cardiaque|indication=}}
**La présence de souffle cardiaque de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë.
**La présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante.
**L'œdème aux membres inférieurs, une tension veineuse centrale (TVC) augmentée, un reflux hépato-jugulaire (RHJ) positif et une hépatomégalie permettent de suspecter l'insuffisance cardiaque.
*{{Examen clinique|nom=Examen pulmonaire|indication=}}: à la recherche de crépitants (surcharge).
*{{Examen clinique|nom=Examen vasculaire périphérique|indication=}} : vérifier la présence de pouls périphériques symétriques (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel)


== Examens paracliniques ==
== Examens paracliniques ==


Lorsqu'un patient se présente, il ou elle doit être évalué rapidement. Le patient doit avoir un ECG pour évaluer les signes ischémiques ou un éventuel STEMI. L'ECG dans l'angor instable peut montrer une onde T hyperaiguë, un aplatissement des ondes T, des ondes T inversées, une dépression ST. Les élévations ST indiquent STEMI et ces patients doivent être traités par intervention coronarienne percutanée ou thrombolytiques pendant qu'ils attendent la disponibilité d'un laboratoire de cathétérisme. Un certain nombre d'arythmies peuvent être présentes dans le syndrome coronarien aigu, y compris les rythmes jonctionnels, la tachycardie sinusale, la tachycardie ventriculaire, la fibrillation ventriculaire, le bloc de branche gauche et autres. Cependant, le plus souvent, le patient sera en rythme sinusal, en particulier dans le scénario d'une angine instable par opposition à un tissu infarctus.<ref name=":0" />
=== ECG ===
On doit effectuer un électrocardiogramme (ECG) afin d'évaluer les signes ischémiques ou un éventuel infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI). L'ECG dans l'angine instable peut montrer :
* une onde T hyperaiguë  
* un aplatissement des ondes T  
* des ondes T inversées  
* une dépression du segment ST.
S'il y a élévation du segment ST, le clinicien doit considérer le diagnostic de STEMI.  


Le patient doit également avoir un travail de laboratoire qui comprend une numération globulaire complète évaluant l'anémie, la numération plaquettaire et un profil métabolique de base évaluant les anomalies électrolytiques. Un test de troponine doit être effectué pour déterminer si une partie du myocarde a subi un infarctus. Un peptide natriurétique pro-cerveau (Pro-BNP) peut également être vérifié, car un niveau élevé est associé à une mortalité plus élevée. Des études de coagulation peuvent être appropriées si le patient sera anticoagulé ou si l'anticoagulation est anticipée. Souvent, une radiographie pulmonaire montrera la taille du cœur et la taille du médiastin afin que le médecin puisse dépister la dissection et d'autres explications de la douleur thoracique.<ref name=":0" />
Le plus souvent, le patient sera en rythme sinusal dans l'angine instable<ref name=":0" />.


Il convient de préciser ici que les antécédents doivent être dépistés pour d'autres causes émergentes de douleur thoracique, d'essoufflement, d'embolie pulmonaire, de dissection aortique, de rupture œsophagienne, de pneumonie et de pneumothorax. Le patient doit être maintenu sur un moniteur cardiaque pour évaluer tout changement de rythme. D'autres tests peuvent inclure un certain nombre de tests de stress cardiaque (test de stress sur tapis roulant, échocardiogramme de stress, imagerie de perfusion myocardique, tomodensitométrie cardiaque / IRM, ou l'étalon-or, cathétérisme cardiaque). Celles-ci sont généralement commandées et effectuées par des prestataires de soins hospitaliers et des prestataires de soins primaires, mais avec la croissance de la médecine d'observation, les prestataires de médecine d'urgence peuvent les commander. <ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Michael T.|nom1=Lu|prénom2=Maros|nom2=Ferencik|prénom3=Rhonda S.|nom3=Roberts|prénom4=Kerry L.|nom4=Lee|titre=Noninvasive FFR Derived From Coronary CT Angiography: Management and Outcomes in the PROMISE Trial|périodique=JACC. Cardiovascular imaging|volume=10|numéro=11|date=11 2017|issn=1876-7591|pmid=28412436|pmcid=5632098|doi=10.1016/j.jcmg.2016.11.024|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28412436|consulté le=2020-05-17|pages=1350–1358}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Giuseppe|nom1=Lippi|prénom2=Emmanuel J.|nom2=Favaloro|titre=Myocardial Infarction, Unstable Angina, and White Thrombi: Time to Move Forward?|périodique=Seminars in Thrombosis and Hemostasis|volume=45|numéro=1|date=2019-02|issn=1098-9064|pmid=29864773|doi=10.1055/s-0038-1657781|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29864773|consulté le=2020-05-17|pages=115–116}}</ref><ref name=":0" />
=== Bilan sanguin ===
Le patient doit également se soumettre à des tests de laboratoire qui comprennent une numération globulaire complète évaluant l'anémie, la numération plaquettaire et un profil métabolique de base évaluant les anomalies électrolytiques.  


Évaluation du risque de syndrome coronarien aigu: <ref name=":0" />
Un dosage de la troponine sérique doit être effectuée et répétée à une fréquence qui varie en fonction du type de troponine. Par définition, l'angine instable se présente avec des troponines négatives.


IM antérieur, ou antécédents connus d'ECG transitoire ou de changements hémodynamiques pendant la douleur thoracique Poitrine, cou ou bras gauche avec angine de poitrine documentée dépression ou élévation de plus de 1 mm Inversion symétrique de l'onde T marquée <ref name=":0" />
Des études de coagulation sont appropriées si le patient est anticoagulé ou si l'anticoagulation est envisagée.


== Approche clinique ==
La radiographie pulmonaire permettra d'évaluer la taille du cœur et la taille du médiastin, afin que le médecin puisse dépister la dissection et trouver une explication à la douleur thoracique.<ref name=":0" /><!-- Il faudrait faire des sections qui concernent les tests diagnostics (ex. tapis roulant, écho stress, MIBI, etc.) -->


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Approche clinique}}
=== Angiographie ===
L'angiographie est recommandée dans les jours suivant l'admission à l'hôpital chez les patients présentant une angine instable. L'angiographie cardiaque rapide est indiquée en cas d'angine instable si le patient présente<ref name=":0" />:
*un choc cardiogénique
*une fraction d'éjection diminuée
*une angine réfractaire au traitement pharmacologique
*une régurgitation mitrale de novo
*des arythmies instables. <!-- approche clinique supprimée -->


== Diagnostic ==
== Diagnostic ==
 
* Le diagnostic de l'angine instable est d'abord basé sur le questionnaire.
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Diagnostic}}
* Les changements électriques à l'ECG, décrits ci-haut, ajoutent du poids au diagnostic.
* Par définition, les troponines sont négatives.


== Diagnostic différentiel ==
== Diagnostic différentiel ==
 
Le diagnostic différentiel de l'angine instable est vaste<ref name=":43">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> :
Dissection aortique Péricardite Pneumothorax Embolie pulmonaire Maladie de l'ulcère peptique <ref name=":0" />
*une maladie cardiovasculaire
 
**une {{Diagnostic différentiel|nom=cardiomyopathie de stress}}
**une {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}}, une {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}
**une {{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}}
**une {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}}
**une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}}
**une {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}} (toujours considérer ce diagnostic)
**une {{Diagnostic différentiel|nom=Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST|texte=NSTEMI type 1}}, une {{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}}, un {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}}
*une maladie pulmonaire
**{{Diagnostic différentiel|nom=Embolie pulmonaire}}
**{{Diagnostic différentiel|nom=Pneumonie}}
**{{Diagnostic différentiel|nom=Pneumothorax}}
*une maladie du système digestif
**une {{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, un {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, un {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}}
**une {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, un {{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}}
**une {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, une {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, une {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, une {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}}
*un trouble anxieux: {{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}}
*une {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie}}
*un trouble musculo-squelettique
**une {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}}
**une {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}}
*un {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}
*une {{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.
== Traitement ==
== Traitement ==


Le pilier du traitement se concentre sur l'amélioration de la perfusion des artères coronaires. Cela se fait de plusieurs façons. <ref name=":0" />
=== Médicamenteux ===
 
Lorsqu'une angine instable est suspectée, les traitements suivants doivent être mis en place<ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Isao|nom1=Taguchi|prénom2=Satoshi|nom2=Iimuro|prénom3=Hiroshi|nom3=Iwata|prénom4=Hiroaki|nom4=Takashima|titre=High-Dose Versus Low-Dose Pitavastatin in Japanese Patients With Stable Coronary Artery Disease (REAL-CAD): A Randomized Superiority Trial|périodique=Circulation|volume=137|numéro=19|date=05 08, 2018|issn=1524-4539|pmid=29735587|pmcid=5959207|doi=10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032615|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29735587|consulté le=2020-05-17|pages=1997–2009}}</ref><ref name=":1" /><ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Diego|nom1=Castini|prénom2=Marco|nom2=Centola|prénom3=Giulia|nom3=Ferrante|prénom4=Sara|nom4=Cazzaniga|titre=Comparison of CRUSADE and ACUITY-HORIZONS Bleeding Risk Scores in Patients With Acute Coronary Syndromes|périodique=Heart, Lung & Circulation|volume=28|numéro=4|date=2019-04|issn=1444-2892|pmid=29526417|doi=10.1016/j.hlc.2018.02.012|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29526417|consulté le=2020-05-17|pages=567–574}}</ref><ref name=":0" />:
Les patients sont souvent traités avec de l'aspirine pour ses thérapies antiplaquettaires, 162 à 325 mg par voie orale, ou 300 mg par voie rectale si le patient est incapable d'avaler. L'aspirine doit être administrée en 30 minutes. La nitroglycérine se présente sous plusieurs formes (intraveineuse, sublinguale, transdermique, orale) et améliore la perfusion par vasodilatation des coronaires permettant un meilleur écoulement et une pression artérielle améliorée. Cela diminuera la quantité de travail que le cœur doit effectuer, ce qui diminue la demande d'énergie du cœur.<ref name=":0" />
*Lorsqu'on suspecte un SCA, l''''aspirine''' doit être administrée <u>sans attendre la confirmation du diagnostic</u>. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf s'il existe une contre-indication absolue.
 
**Aspirine 162-325 mg à croquer STAT puis 80 mg PO die<ref name=":44">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref>.
Le clopidogrel est une option pour les patients qui ne tolèrent pas l'aspirine. Le prasugrel est plus efficace que le clopidogrel mais est associé à un risque plus élevé de saignement. Récemment, le ticagrélor a été approuvé en plus de l'aspirine pour réduire le taux d'événements cardiaques thrombotiques.<ref name=":0" />
**Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le clopidogrel peut être utilisé en remplacement<ref name=":44" />.
 
*Les '''inhibiteurs P2Y12''' doivent être utilisés pour au moins 12 mois <u>en conjonction avec l'aspirine</u> chez les patients traités par angioplastie.
De l'oxygène supplémentaire doit également être administré via une canule nasale pour maintenir une saturation en oxygène appropriée. Ces 3 actions sont les fonctions les plus rapides et les plus importantes à effectuer pour évaluer et traiter l'angine instable. Chez les patients souffrant de douleur continue ou de temps de récupération plus long, la réponse du patient doit être évaluée car ils présentent un risque beaucoup plus élevé d'infarctus du myocarde. <ref name=":0" />
**Ticagrelor 180 mg PO STAT puis 90 mg PO BID (1er choix si angioplastie)<ref name=":44" />
 
**Clopidogrel 300-600 mg PO STAT puis 75 mg PO die<ref name=":44" />.
D'autres thérapies potentielles comprennent l'anticoagulation avec de l'héparine de poids moléculaire faible ou élevé. Les bêta-bloquants peuvent également réduire la demande d'énergie en diminuant la pression artérielle et la fréquence cardiaque. <ref name=":1" /><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Isao|nom1=Taguchi|prénom2=Satoshi|nom2=Iimuro|prénom3=Hiroshi|nom3=Iwata|prénom4=Hiroaki|nom4=Takashima|titre=High-Dose Versus Low-Dose Pitavastatin in Japanese Patients With Stable Coronary Artery Disease (REAL-CAD): A Randomized Superiority Trial|périodique=Circulation|volume=137|numéro=19|date=05 08, 2018|issn=1524-4539|pmid=29735587|pmcid=5959207|doi=10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032615|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29735587|consulté le=2020-05-17|pages=1997–2009}}</ref><ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Diego|nom1=Castini|prénom2=Marco|nom2=Centola|prénom3=Giulia|nom3=Ferrante|prénom4=Sara|nom4=Cazzaniga|titre=Comparison of CRUSADE and ACUITY-HORIZONS Bleeding Risk Scores in Patients With Acute Coronary Syndromes|périodique=Heart, Lung & Circulation|volume=28|numéro=4|date=2019-04|issn=1444-2892|pmid=29526417|doi=10.1016/j.hlc.2018.02.012|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29526417|consulté le=2020-05-17|pages=567–574}}</ref><ref name=":0" />
*Les '''anticoagulants parentéraux''' doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.
 
**Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)<ref name=":44" />
De nombreux essais ont validé l'utilisation de statines chez les patients souffrant d'angor instable.
**Héparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole<ref name=":44" />
 
***Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on pense qu'une chirurgie cardiaque pourrait avoir lieu, pour les mêmes raisons qu'énoncées précédemment.
L'angiographie cardiaque est indiquée en cas d'angor instable si le patient présente: <ref name=":0" />
**Fondaparinux 2.5 mg SC die<ref name=":44" />
 
***Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui ne subiront pas une coronarographie et qui seront traités médicalement.
Choc cardiogénique Fraction d'éjection diminuée Angine réfractaire au traitement pharmacologique Nouveau MR Arythmies instables <ref name=":0" />
*'''Le traitement analgésique :'''
 
**La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":44" />
Il a été démontré que l'ICP précoce dans NSTEMI (dans les 6 heures) a une mortalité plus faible que ceux qui subissent une ICP retardée.<ref name=":0" />
**Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":44" />.
 
*La '''nitroglycérine''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.
== Suivi ==
**Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":44" />.
 
**La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":44" />
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Suivi}}
**Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension<ref name=":44" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":44" />.
 
*Les '''bêta-bloquants''' doivent être instaurés dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":44" />. Les bêta-bloquants diminuent la demande d'énergie en diminuant la pression artérielle et la fréquence cardiaque.
**Les contre-indications comprennent, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère<ref name=":44" />.
**Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol<ref name=":44" />. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":44" />.
*Les '''bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine''' (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants<ref name=":44" />. Les BCC non DHP sont un traitement de troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":44" />.
**Les contre-indications comprennent une fraction d'éjection (FE) abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) du 2e ou 3e degré sans pacemaker<ref name=":44" />.
*Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ('''IECA)''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40 %, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique<ref name=":44" />, sauf s'il existe une contre-indication. Puisque les IECA ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque, ils doivent être administrés aussi longtemps que possible.
*Des '''statines à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol<ref name=":44" />.
*Les '''thérapies fibrinolytiques''' ne doivent pas être utilisées dans l'angine instable<ref name=":44" />.
===Non médicamenteux===
*La coronarographie est un traitement crucial <!-- La coronarographie n'est pas un traitement en tant que tel, mais plutôt un examen d'imagerie diagnostique. Le traitement serait plutôt l'angioplastie, faite à l'aide d'une coronarographie. -->chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1<ref name=":45">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref>, sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice en raison de leur âge avancé, d'un facteur important de comorbidité, d'un choix personnel ou d'un transfert en grand centre non désiré. Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement, mais lorsque les douleurs sont réfractaires, on peut envisager de la pratiquer dès que possible : cette décision sera prise après discussion avec le cardiologue hémodynamicien.
*Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie<ref name=":45" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire.</ref>
*Lorsque l'angine instable est suspectée, le patient doit être '''admis''' à l'hôpital.
*'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les arythmies. Les patients en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.<!--Section supprimée : Suivi-->
== Complications ==
== Complications ==
 
Les principales complications de l'angine instable comprennent<ref name=":0" /> :
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Complications}}
* le {{Complication | nom = Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST|texte=STEMI}}
* {{Complication | nom = Complication 1}}
* le {{Complication | nom = Infarctus du myocarde sous-endocardique|texte=NSTEMI}}.
* {{Complication | nom = Complication 2}}
Un certain nombre d'arythmies peuvent être présentes dans le syndrome coronarien aigu<ref name=":0" /> :
* {{Complication | nom = Complication 3}}
* la {{Complication | nom = Tachycardie ventriculaire|texte=tachycardie ventriculaire}}  
* ...
* la {{Complication | nom = Fibrillation ventriculaire|texte=fibrillation ventriculaire}}  
* le {{Complication | nom = Bloc de branche gauche|texte=bloc de branche gauche}} et le {{Complication | nom = Bloc auriculo-ventriculaire de haut grade|texte=bloc auriculo-ventriculaire de haut grade}} (par ischémie du réseau électrique).


== Évolution ==
== Évolution ==


Les principales complications de l'angor instable comprennent: <ref name=":0" />
Les données montrent que les patients présentant une nouvelle élévation du segment ST (plus de 1 mm) ont un taux d'infarctus du myocarde (IM) sur 12 mois ou de décès d'environ 11 %, contre seulement 7 % pour les patients qui n'ont subi qu'une inversion isolée de l'onde T.<ref name=":0" />


Infarctus du myocarde (IM) Accident vasculaire cérébralDeath<ref name=":0" />
Les facteurs de mauvais pronostics comprennent <ref name=":0" />:  
 
* une fraction d'éjection abaissée
Les données montrent que les patients présentant une nouvelle élévation du segment ST (plus de 1 mm) ont un taux d'IM sur 12 mois ou de décès d'environ 11%, contre seulement 7% pour les patients qui n'ont subi qu'une inversion isolée de l'onde T. .<ref name=":0" />
* une insuffisance cardiaque congestive  
 
* une régurgitation mitrale nouvelle ou aggravée  
Les facteurs pronostiques négatifs comprennent: <ref name=":0" />
* une instabilité hémodynamique  
 
* une tachycardie ventriculaire soutenue
Fraction d'éjection faible Insuffisance cardiaque congestive en cours (CHF) MR nouvelle ou aggravée Instabilité hémodynamique VTR épisodes d'angor récurrents malgré une thérapie maximale <ref name=":0" />
* des épisodes d'angine récurrents malgré une thérapie maximale.


== Prévention ==
== Prévention ==


Prévention<ref name=":0" />
Les objectifs de la prévention sont de permettre au patient de reprendre toutes les activités de la vie quotidienne, de préserver la fonction myocardique et de prévenir de futurs événements cardiaques. Aujourd'hui, la plupart des centres cardiaques disposent d'équipes spécialisées en réadaptation cardiaque qui offrent des conseils judicieux et utiles.<ref name=":0" />
 
* L'arrêt tabagique est fortement recommandé pour prévenir les événements cardiaques récurrents.  
Les objectifs de la prévention sont de permettre au patient de reprendre toutes les activités de la vie quotidienne, de préserver la fonction myocardique et de prévenir de futurs événements cardiaques. Aujourd'hui, la plupart des centres cardiaques disposent d'équipes spécialisées comme la réadaptation cardiaque qui offrent des conseils intensifs et plus efficaces.<ref name=":0" />
* L'abaissement des lipides vise à obtenir un niveau cible de LDL-C de 70 mg/dl ou moins, un niveau de HDL d'au moins 35 mg/dl et un niveau de triglycérides inférieur à 200 mg/dl.<ref name=":0" />
 
* Le patient doit faire de l'exercice et suivre un régime pauvre en graisses.<ref name=":0" />
Lifestyle<ref name=":0" />
* Contrôle de l'hypertension<ref name=":0" />:
 
** La pression artérielle cible doit être inférieure à 140/90 mm Hg, en même temps, le patient doit diminuer la consommation de sodium et d'alcool <ref name=":0" />
L'arrêt du tabac est obligatoire pour prévenir les événements cardiaques récurrents. Cela s'applique à tout le monde dans le ménage. L'abaissement des lipides doit essayer d'obtenir un niveau cible de LDL-C de 70 mg / dl ou moins, un niveau de HDL d'au moins 35 mg / dl et un niveau de triglycérides inférieur à 200 mg / dl .<ref name=":0" />
* Gestion du diabète sucré<ref name=":0" />:
 
** Le taux de sucre dans le sang peut être diminué avec un régime alimentaire, de l'exercice ou une pharmacothérapie.<ref name=":0" />
Le patient doit faire de l'exercice et suivre un régime pauvre en graisses.<ref name=":0" />
* Gestion du poids et conseils nutritionnels<ref name=":0" />:
 
** Le patient doit être encouragé à perdre du poids et à atteindre un IMC < 25<ref name=":0" />.
Contrôle de l'hypertension<ref name=":0" />
* Gestion des activités<ref name=":0" />:
 
** Les patients à risque d'angine instable doivent éviter une activité physique intense, en particulier par temps froid.<ref name=":0" />
La pression artérielle cible doit être inférieure à 140/90 mm Hg, en même temps, le patient doit diminuer la consommation de sodium et d'alcool <ref name=":0" />
 
Gestion du diabète sucré<ref name=":0" />
 
Le taux de sucre dans le sang peut être diminué avec un régime alimentaire, de l'exercice ou une pharmacothérapie.<ref name=":0" />
 
Gestion du poids et conseils nutritionnels<ref name=":0" />
 
Le patient doit être encouragé à perdre du poids et à atteindre un indice de masse corporelle (IMC) de 25 kg / m<ref name=":0" />
 
Gestion des activités<ref name=":0" />
 
Les patients à risque d'angor instable doivent éviter une activité physique intense, en particulier par temps froid.<ref name=":0" />


== Notes ==
<references group="note" />
== Références ==
== Références ==


<references />
== Consultations ==
Une fois qu'un patient a été diagnostiqué avec une angine instable, un cardiologue et un chirurgien cardiaque doivent être consultés. Le cardiologue devra stratifier le risque et aider à prendre une décision en matière de gestion.<ref name=":0" />
== Amélioration des résultats de l'équipe de soins de santé ==
L'angine de poitrine instable est un trouble très fréquent que l'on voit dans les urgences. Il existe de nombreuses recommandations sur la gestion de ce trouble cardiaque grave. Les recommandations actuelles sont que ce trouble devrait être géré par une équipe interprofessionnelle qui comprend des fournisseurs de soins de santé primaires, des infirmières praticiennes, des adjoints au médecin, des pharmaciens, des cardiologues et des médecins d'urgence, fonctionnant ensemble en équipe interprofessionnelle. De plus, une consultation d'un chirurgien cardiaque est fortement recommandée. L'American College of Cardiology et l'American Heart Foundation ont publié des lignes directrices sur la gestion de l'angine instable <ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Michael G.|nom1=Clark|prénom2=Craig|nom2=Beavers|prénom3=John|nom3=Osborne|titre=Managing the acute coronary syndrome patient: Evidence based recommendations for anti-platelet therapy|périodique=Heart & Lung: The Journal of Critical Care|volume=44|numéro=2|date=2015-03|issn=1527-3288|pmid=25592204|doi=10.1016/j.hrtlng.2014.11.005|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25592204|consulté le=2020-05-17|pages=141–149}}</ref> (niveau V) .<ref name=":0" />
Une fois le patient stabilisé, la prévention est la clé. L'infirmière praticienne, le pharmacien et le fournisseur de soins primaires devraient inciter le patient à arrêter de fumer, à suivre une alimentation saine, à reprendre l'exercice régulièrement, à maintenir un poids corporel sain et à se conformer aux médicaments. Un suivi étroit est nécessaire pour s'assurer que les patients atteignent les objectifs de la réadaptation cardiaque. De plus, la réduction des lipides est essentielle pour réduire le risque d'angor instable récurrent; le pharmacien doit fournir des informations et vérifier la posologie et les interactions médicamenteuses potentielles. Enfin, l'infirmière et le pharmacien devraient souligner l'importance du contrôle de la pression artérielle et de la gestion du diabète. Les soins infirmiers assureront la surveillance la plus continue, évalueront l'efficacité du traitement et alerteront le clinicien de tout problème potentiel. Ce type de travail d'équipe interprofessionnel donne les meilleurs résultats. [Niveau 5] <ref name=":0" />
Aujourd'hui, la plupart des hôpitaux disposent d'équipes de soins de santé spécialisées dans la prise en charge de l'angor instable. Les membres de cette équipe doivent se familiariser avec les dernières directives et soutenir les patients avec une éducation sur la réduction des facteurs de risque et les avantages de l'observance des médicaments.<ref name=":0" />
Résultats<ref name=":0" />
Il existe de nombreuses preuves que les programmes d'amélioration de la qualité ont la morbidité la plus faible et les meilleurs résultats.<ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Sotiris C.|nom1=Stamou|prénom2=Sara L.|nom2=Camp|prénom3=Robert M.|nom3=Stiegel|prénom4=Mark K.|nom4=Reames|titre=Quality improvement program decreases mortality after cardiac surgery|périodique=The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery|volume=136|numéro=2|date=2008-08|issn=1097-685X|pmid=18692663|doi=10.1016/j.jtcvs.2007.08.081|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18692663|consulté le=2020-05-17|pages=494–499.e8}}</ref> (Niveau ll) <ref name=":0" />
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Version du 27 avril 2022 à 15:08

Angine instable (AI)
Maladie
Caractéristiques
Signes Examen clinique normal
Symptômes
Douleur à la mâchoire, Douleur cervicale antérieure, Douleur au bras gauche, Douleur au bras droit, Douleur aux bras bilatérales, Douleur thoracique augmentée à l'effort, Douleur thoracique soulagée au repos, Dyspnée à l'effort, Dyspnée au repos, Dyspnée aiguë, ... [+]
Diagnostic différentiel
Embolie pulmonaire, Pneumothorax, Oesophagite, Gastrite, Colique biliaire, Myocardite, Anémie falciforme, Radiculopathie cervicale, Costochondrite, Ulcère peptique, ... [+]
Informations
Terme anglais Unstable angina
Autres noms Angor instable
Wikidata ID Q2032041
Spécialités Cardiologie, Médecine interne, Médecine d'urgence, Médecine familiale
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[ Classe (v3) ]

L'angine instable est un type de syndrome coronarien aigu, tout comme l'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) et l'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI). Ce problème de santé publique qui touche quotidiennement une grande partie de la population reste la principale cause de décès dans le monde. [1][2][3][4]

Épidémiologie

La maladie coronarienne affecte une grande partie de la population : on estime qu'elle provoque plus d'un tiers des décès chez les personnes de plus de 35 ans et qu'elle est la principale cause de décès dans ce groupe d'âge particulier. On évalue à environ 18 millions le nombre de personnes touchées par cette maladie. Avant l'âge de 75 ans, l'incidence est plus élevée chez les hommes, mais après cet âge, l'incidence chez les femme se rapproche de celle chez les hommes.[5][4]

La maladie se manifeste à un âge moyen de 62 ans, cependant, les femmes ont tendance à être touchées à un âge plus avancé que les hommes. On observe que les Afro-Américains sont touchés à un plus jeune âge.[4]

Étiologies

La maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) est la cause sous-jacente de l'angine instable chez presque tous les patients atteints d'ischémie myocardique aiguë. La cause la plus fréquente d'angine instable est un rétrécissement de l'artère coronaire en raison d'un thrombus non occlusif qui se développe sur une plaque athérosclérotique perturbée.[4]

L'angine de Prinzmetal est une autre cause possible mais moins fréquente. Elle consiste en un vasospasme d'une artère coronaire provoqué par un dysfonctionnement endothélial ou vasculaire lisse. [6][4]

Dans l'angine instable, la majeure partie du temps, il y a une MCAS sous-jacente; cependant, l'angine instable peut aussi être provoqué par une MCAS stable à laquelle s'ajoute un événement extra-coronarien qui augmente la demande en oxygène du myocarde [4] :

  • l'arythmie
  • la fièvre et le sepsis
  • l'hypertension artérielle non contrôlée
  • la consommation de cocaïne et de stimulants
  • la sténose aortique
  • l'anémie
  • la thyrotoxicose ou l'hyperthyroïdie
  • le phéochromocytome
  • l'insuffisance cardiaque.

Physiopathologie

L'angine instable se produit lorsque les apports énergétiques sont insuffisants pour répondre à la demande métabolique du cœur en raison d'un flux sanguin partiellement entravé dans les artères coronaires. Généralement, cette obstruction provient de la formation de plaque intraluminale, d'une thrombose intraluminale, d'un vasospasme ou d'une pression artérielle élevée. Souvent, c'est une combinaison de ces facteurs qui est l'élément déclencheur de l'angine instable.[4]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque comprennent le sexe masculin, l'âge, les antécédents familiaux de maladie coronarienne (< 55 ans), le diabète, l'hypertension artérielle, les antécédents personnels de maladie coronarienne, la dyslipidémie, l'insuffisance rénale chronique, le tabagisme, la sédentarité et l'obésité. L'usage de cocaïne peut également entraîner un vasospasme. [7][8][9]

Questionnaire

Contenu TopMédecine
  • Caractéristiques d’une douleur prédictive d’un infarctus (SPU)

Les patients se plaignent généralement d'une douleur rétrosternale (DRS) s'apparentant à un serrement, à une sensation d'oppression, de pesanteur ou de pression, pouvant irradier dans la mâchoire, au cou, au bras gauche, parfois au bras droit ou dans les deux bras, et qui dure plus de 10 minutes. Il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois ou années précédents pour valider la possibilité qu'il s'agisse bien d'un syndrome coronarien aigu (SCA). Typiquement, la douleur est assez sévère, augmentée à l'effort, soulagée au repos ou soulagée par la nitroglycérine. Les nausées, les vomissements et la diaphorèse sont fréquents. Les douleurs thoraciques crescendo, de repos ou de novo sont suggestifs d'angine instable, même en l'absence d'anomalies biochimiques ou électrocardiographiques.

La dyspnée à l'effort ou au repos d'apparition récente peut accompagner la douleur thoracique ou être le seul symptôme évoquant le diagnostic. Les présentations atypiques sont fréquentes et peuvent inclure une douleur thoracique lancinante ou pleurétique, une douleur épigastrique ou abdominale, une sensation vague d'indigestion et une dyspnée isolée. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques que des symptômes atypiques, les présentations atypiques sont plus fréquents chez les 75 ans et plus, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et le personnes atteintes de troubles cognitifs.[10]

À la revue des systèmes, il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre, étant donné la prescription probable d'un antiplaquettaire et d'un anticoagulant.

Examen clinique

L'examen physique dans un contexte d'angine instable peut être totalement normal. En effectuant l'examen physique, on recherche des signes de complications ou des diagnostics différentiels :

  • Signes vitaux
    • Fréquence cardiaque : la bradycardie ou la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée.
    • Tension artérielle : une hypotension est un signe de gravité, suggérant un choc cardiogénique; une différence de pression artérielle entre les deux bras peut suggérer un dissection aortique[note 1].
    • Rythme respiratoire et saturation : une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un œdème aigu du poumon.
    • Température : toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée.
  • examen cardiaque
    • La présence de souffle cardiaque de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë.
    • La présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante.
    • L'œdème aux membres inférieurs, une tension veineuse centrale (TVC) augmentée, un reflux hépato-jugulaire (RHJ) positif et une hépatomégalie permettent de suspecter l'insuffisance cardiaque.
  • examen pulmonaire: à la recherche de crépitants (surcharge).
  • examen vasculaire périphérique : vérifier la présence de pouls périphériques symétriques (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel)

Examens paracliniques

ECG

On doit effectuer un électrocardiogramme (ECG) afin d'évaluer les signes ischémiques ou un éventuel infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI). L'ECG dans l'angine instable peut montrer :

  • une onde T hyperaiguë
  • un aplatissement des ondes T
  • des ondes T inversées
  • une dépression du segment ST.

S'il y a élévation du segment ST, le clinicien doit considérer le diagnostic de STEMI.

Le plus souvent, le patient sera en rythme sinusal dans l'angine instable[4].

Bilan sanguin

Le patient doit également se soumettre à des tests de laboratoire qui comprennent une numération globulaire complète évaluant l'anémie, la numération plaquettaire et un profil métabolique de base évaluant les anomalies électrolytiques.

Un dosage de la troponine sérique doit être effectuée et répétée à une fréquence qui varie en fonction du type de troponine. Par définition, l'angine instable se présente avec des troponines négatives.

Des études de coagulation sont appropriées si le patient est anticoagulé ou si l'anticoagulation est envisagée.

La radiographie pulmonaire permettra d'évaluer la taille du cœur et la taille du médiastin, afin que le médecin puisse dépister la dissection et trouver une explication à la douleur thoracique.[4]

Angiographie

L'angiographie est recommandée dans les jours suivant l'admission à l'hôpital chez les patients présentant une angine instable. L'angiographie cardiaque rapide est indiquée en cas d'angine instable si le patient présente[4]:

  • un choc cardiogénique
  • une fraction d'éjection diminuée
  • une angine réfractaire au traitement pharmacologique
  • une régurgitation mitrale de novo
  • des arythmies instables.

Diagnostic

  • Le diagnostic de l'angine instable est d'abord basé sur le questionnaire.
  • Les changements électriques à l'ECG, décrits ci-haut, ajoutent du poids au diagnostic.
  • Par définition, les troponines sont négatives.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'angine instable est vaste[11] :

Traitement

Médicamenteux

Lorsqu'une angine instable est suspectée, les traitements suivants doivent être mis en place[12][1][13][4]:

  • Lorsqu'on suspecte un SCA, l'aspirine doit être administrée sans attendre la confirmation du diagnostic. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf s'il existe une contre-indication absolue.
    • Aspirine 162-325 mg à croquer STAT puis 80 mg PO die[14].
    • Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le clopidogrel peut être utilisé en remplacement[14].
  • Les inhibiteurs P2Y12 doivent être utilisés pour au moins 12 mois en conjonction avec l'aspirine chez les patients traités par angioplastie.
    • Ticagrelor 180 mg PO STAT puis 90 mg PO BID (1er choix si angioplastie)[14]
    • Clopidogrel 300-600 mg PO STAT puis 75 mg PO die[14].
  • Les anticoagulants parentéraux doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.
    • Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)[14]
    • Héparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole[14]
      • Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on pense qu'une chirurgie cardiaque pourrait avoir lieu, pour les mêmes raisons qu'énoncées précédemment.
    • Fondaparinux 2.5 mg SC die[14]
      • Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui ne subiront pas une coronarographie et qui seront traités médicalement.
  • Le traitement analgésique :
    • La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.[14]
    • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont contre-indiqués dans ce contexte[14].
  • La nitroglycérine peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.
    • Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)[14].
    • La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.[14]
    • Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension[14]. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit[14].
  • Les bêta-bloquants doivent être instaurés dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication[14]. Les bêta-bloquants diminuent la demande d'énergie en diminuant la pression artérielle et la fréquence cardiaque.
    • Les contre-indications comprennent, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère[14].
    • Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol[14]. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible[14].
  • Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants[14]. Les BCC non DHP sont un traitement de troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces[14].
    • Les contre-indications comprennent une fraction d'éjection (FE) abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) du 2e ou 3e degré sans pacemaker[14].
  • Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40 %, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique[14], sauf s'il existe une contre-indication. Puisque les IECA ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque, ils doivent être administrés aussi longtemps que possible.
  • Des statines à forte dose doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol[14].
  • Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans l'angine instable[14].

Non médicamenteux

  • La coronarographie est un traitement crucial chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1[15], sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice en raison de leur âge avancé, d'un facteur important de comorbidité, d'un choix personnel ou d'un transfert en grand centre non désiré. Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement, mais lorsque les douleurs sont réfractaires, on peut envisager de la pratiquer dès que possible : cette décision sera prise après discussion avec le cardiologue hémodynamicien.
  • Un supplément d'oxygène est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie[15]. [note 2]
  • Lorsque l'angine instable est suspectée, le patient doit être admis à l'hôpital.
  • Un moniteur cardiaque doit être installé pour détecter les arythmies. Les patients en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.

Complications

Les principales complications de l'angine instable comprennent[4] :

  • le STEMI
  • le NSTEMI.

Un certain nombre d'arythmies peuvent être présentes dans le syndrome coronarien aigu[4] :

  • la tachycardie ventriculaire
  • la fibrillation ventriculaire
  • le bloc de branche gauche et le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade (par ischémie du réseau électrique).

Évolution

Les données montrent que les patients présentant une nouvelle élévation du segment ST (plus de 1 mm) ont un taux d'infarctus du myocarde (IM) sur 12 mois ou de décès d'environ 11 %, contre seulement 7 % pour les patients qui n'ont subi qu'une inversion isolée de l'onde T.[4]

Les facteurs de mauvais pronostics comprennent [4]:

  • une fraction d'éjection abaissée
  • une insuffisance cardiaque congestive
  • une régurgitation mitrale nouvelle ou aggravée
  • une instabilité hémodynamique
  • une tachycardie ventriculaire soutenue
  • des épisodes d'angine récurrents malgré une thérapie maximale.

Prévention

Les objectifs de la prévention sont de permettre au patient de reprendre toutes les activités de la vie quotidienne, de préserver la fonction myocardique et de prévenir de futurs événements cardiaques. Aujourd'hui, la plupart des centres cardiaques disposent d'équipes spécialisées en réadaptation cardiaque qui offrent des conseils judicieux et utiles.[4]

  • L'arrêt tabagique est fortement recommandé pour prévenir les événements cardiaques récurrents.
  • L'abaissement des lipides vise à obtenir un niveau cible de LDL-C de 70 mg/dl ou moins, un niveau de HDL d'au moins 35 mg/dl et un niveau de triglycérides inférieur à 200 mg/dl.[4]
  • Le patient doit faire de l'exercice et suivre un régime pauvre en graisses.[4]
  • Contrôle de l'hypertension[4]:
    • La pression artérielle cible doit être inférieure à 140/90 mm Hg, en même temps, le patient doit diminuer la consommation de sodium et d'alcool [4]
  • Gestion du diabète sucré[4]:
    • Le taux de sucre dans le sang peut être diminué avec un régime alimentaire, de l'exercice ou une pharmacothérapie.[4]
  • Gestion du poids et conseils nutritionnels[4]:
    • Le patient doit être encouragé à perdre du poids et à atteindre un IMC < 25[4].
  • Gestion des activités[4]:
    • Les patients à risque d'angine instable doivent éviter une activité physique intense, en particulier par temps froid.[4]

Notes

  1. ↑ Attention ! Une TA différentielle aux deux bras normale n'exclue pas une dissection aortique.
  2. ↑ L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire.

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ 1,0 et 1,1 Giuliano Tocci, Ilaria Figliuzzi, Vivianne Presta et Francesca Miceli, « Therapeutic Approach to Hypertension Urgencies and Emergencies During Acute Coronary Syndrome », High Blood Pressure & Cardiovascular Prevention: The Official Journal of the Italian Society of Hypertension, vol. 25, no 3,‎ , p. 253–259 (ISSN 1179-1985, PMID 30066227, DOI 10.1007/s40292-018-0275-y, lire en ligne)
  2. ↑ Rita Smith, Kate Frazer, Abbey Hyde et Laserina O'Connor, « "Heart disease never entered my head": Women's understanding of coronary heart disease risk factors », Journal of Clinical Nursing, vol. 27, no 21-22,‎ , p. 3953–3967 (ISSN 1365-2702, PMID 29969829, DOI 10.1111/jocn.14589, lire en ligne)
  3. ↑ Atman P. Shah et Sandeep Nathan, « Challenges in Implementation of Institutional Protocols for Patients With Acute Coronary Syndrome », The American Journal of Cardiology, vol. 122, no 2,‎ 07 15, 2018, p. 356–363 (ISSN 1879-1913, PMID 29778236, DOI 10.1016/j.amjcard.2018.03.354, lire en ligne)
  4. ↑ 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 4,15 4,16 4,17 4,18 4,19 4,20 4,21 4,22 4,23 4,24 et 4,25 Amandeep Goyal et Roman Zeltser, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28723029, lire en ligne)
  5. ↑ Julie George, Rohini Mathur, Anoop Dinesh Shah et Mar Pujades-Rodriguez, « Ethnicity and the first diagnosis of a wide range of cardiovascular diseases: Associations in a linked electronic health record cohort of 1 million patients », PloS One, vol. 12, no 6,‎ , e0178945 (ISSN 1932-6203, PMID 28598987, Central PMCID 5466321, DOI 10.1371/journal.pone.0178945, lire en ligne)
  6. ↑ Mohammad A. Helwani, Amit Amin, Paul Lavigne et Srikar Rao, « Etiology of Acute Coronary Syndrome after Noncardiac Surgery », Anesthesiology, vol. 128, no 6,‎ , p. 1084–1091 (ISSN 1528-1175, PMID 29481375, Central PMCID 5953771, DOI 10.1097/ALN.0000000000002107, lire en ligne)
  7. ↑ Alexander Bracey et Harvey P. Meyers, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30860754, lire en ligne)
  8. ↑ Konstantinos V. Voudris et Clifford J. Kavinsky, « Advances in Management of Stable Coronary Artery Disease: the Role of Revascularization? », Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine, vol. 21, no 3,‎ , p. 15 (ISSN 1092-8464, PMID 30854580, DOI 10.1007/s11936-019-0720-9, lire en ligne)
  9. ↑ Calin Pop, Claudia Matei et Antoniu Petris, « Anticoagulation in Acute Coronary Syndrome: Review of Major Therapeutic Advances », American Journal of Therapeutics, vol. 26, no 2,‎ 2019 mar/apr, e184–e197 (ISSN 1536-3686, PMID 30839367, DOI 10.1097/MJT.0000000000000913, lire en ligne)
  10. ↑ (de) Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS) (PMID 30627742, DOI 10.1007/s00059-018-4776-1)
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  13. ↑ Diego Castini, Marco Centola, Giulia Ferrante et Sara Cazzaniga, « Comparison of CRUSADE and ACUITY-HORIZONS Bleeding Risk Scores in Patients With Acute Coronary Syndromes », Heart, Lung & Circulation, vol. 28, no 4,‎ , p. 567–574 (ISSN 1444-2892, PMID 29526417, DOI 10.1016/j.hlc.2018.02.012, lire en ligne)
  14. ↑ 14,00 14,01 14,02 14,03 14,04 14,05 14,06 14,07 14,08 14,09 14,10 14,11 14,12 14,13 14,14 14,15 14,16 14,17 14,18 14,19 14,20 14,21 et 14,22 (en) Ezra A. Amsterdam, Nanette K. Wenger, Ralph G. Brindis et Donald E. Casey, « 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes », Journal of the American College of Cardiology, vol. 64, no 24,‎ , e139–e228 (DOI 10.1016/j.jacc.2014.09.017, lire en ligne)
  15. ↑ 15,0 et 15,1 (en) Ezra A. Amsterdam, Nanette K. Wenger, Ralph G. Brindis et Donald E. Casey, « 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes », Journal of the American College of Cardiology, vol. 64, no 24,‎ , e139–e228 (DOI 10.1016/j.jacc.2014.09.017, lire en ligne)
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Est une complication de ...

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