« Épanchement pleural » : différence entre les versions

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L''''épanchement pleural''' est l'accumulation de liquide dans la cavité pleurale, c'est-à-dire entre les plèvres viscérales et pariétales. Il peut survenir seul ou être le résultat d'une maladie localisée ou systémique comme une infection, une malignité ou des conditions inflammatoires<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Rachana|nom1=Krishna|prénom2=Mohan|nom2=Rudrappa|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846252|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448189/|consulté le=2021-01-04}}</ref>.
L''''épanchement pleural''' est l'accumulation de liquide dans la cavité pleurale, c'est-à-dire entre les plèvres viscérale et pariétale. Il peut survenir seul ou être le résultat d'une maladie localisée ou systémique comme une infection, une malignité ou des conditions inflammatoires<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Rachana|nom1=Krishna|prénom2=Mohan|nom2=Rudrappa|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846252|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448189/|consulté le=2021-01-04}}</ref>.


== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==
 
L'épanchement pleural est la maladie la plus courante parmi toutes les pathologies pleurales, elle affecte 1,5 million de patients par an aux États-Unis.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Richard W.|nom1=Light|titre=Pleural Effusions|périodique=Medical Clinics of North America|volume=95|numéro=6|date=2011-11|doi=10.1016/j.mcna.2011.08.005|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0025712511000873|consulté le=2021-01-16|pages=1055–1070}}</ref> Une grande variété d'affections peuvent se présenter avec des épanchements pleuraux comme des maladies impliquant principalement le poumon ou la plèvre, des désordres systémiques et même des maladies qui affectent principalement d'autres organes. <ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Ria|nom1=Dancel|prénom2=Daniel|nom2=Schnobrich|prénom3=Nitin|nom3=Puri|prénom4=Ricardo|nom4=Franco-Sadud|titre=Recommendations on the Use of Ultrasound Guidance for Adult Thoracentesis: A Position Statement of the Society of Hospital Medicine|périodique=Journal of Hospital Medicine|volume=13|numéro=2|date=02 2018|issn=1553-5606|pmid=29377972|doi=10.12788/jhm.2940|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29377972/|consulté le=2021-03-08|pages=126–135}}</ref><ref name=":0" />
{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Épidémiologie}}
L'épanchement pleural est la maladie la plus courante parmi toutes les pathologies pleurales, elle affecte 1,5 million de patients par an aux États-Unis.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Richard W.|nom1=Light|titre=Pleural Effusions|périodique=Medical Clinics of North America|volume=95|numéro=6|date=2011-11|doi=10.1016/j.mcna.2011.08.005|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0025712511000873|consulté le=2021-01-16|pages=1055–1070}}</ref> Une grande variété d'affections peuvent se présenter avec des épanchements pleuraux comme des maladies impliquant principalement le poumon ou la plèvre, des désordres systémiques et même des maladies qui affectent principalement d'autres organes. <ref name=":6">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29377972</ref><ref name=":0" />


== Physiopathologie ==
== Physiopathologie ==
Tous les humains en bonne santé ont une petite quantité de liquide pleural qui lubrifie l'espace et facilite les mouvements pulmonaires normaux pendant la respiration. La quantité de liquide pleural normale est d'environ 0,1 ml / kg à 0,3 ml/kg et est constamment échangée. Cet équilibre délicat de fluide est maintenu par la pression oncotique, la pression hydrostatique et le drainage lymphatique.


{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Étiologies}}Tous les humains en bonne santé ont une petite quantité de liquide pleural qui lubrifie l'espace et facilite les mouvements pulmonaires normaux pendant la respiration. La quantité de liquide pleural normale est d'environ 0,1 ml / kg à 0,3 ml/kg et est constamment échangée. Cet équilibre délicat de fluide est maintenu par la pression oncotique, la pression hydrostatique et le drainage lymphatique.
Le liquide pleural provient des vaisseaux des membranes pleurales et est absorbé par les lymphatiques dans les surfaces diaphragmatiques et médiastinales dépendantes de la plèvre pariétale. On pense que la pression hydrostatique des vaisseaux systémiques qui alimentent la plèvre pariétale entraîne le liquide interstitiel dans l'espace pleural, il y possède donc une teneur en protéines inférieure à celle du sérum. L'accumulation d'un excès de liquide peut se produire s'il y a une production excessive, une diminution de l'absorption ou si les deux phénomènes submergent le mécanisme homéostatique normal. <ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Julien|nom1=Guinde|prénom2=Samer|nom2=Georges|prénom3=Valerian|nom3=Bourinet|prénom4=Sophie|nom4=Laroumagne|titre=Recent developments in pleurodesis for malignant pleural disease|périodique=The Clinical Respiratory Journal|volume=12|numéro=10|date=2018-10|issn=1752-699X|pmid=30252207|doi=10.1111/crj.12958|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30252207/|consulté le=2021-03-08|pages=2463–2468}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=David T.|nom1=Arnold|prénom2=Duneesha|nom2=De Fonseka|prénom3=Siobhan|nom3=Perry|prénom4=Anna|nom4=Morley|titre=Investigating unilateral pleural effusions: the role of cytology|périodique=The European Respiratory Journal|volume=52|numéro=5|date=11 2018|issn=1399-3003|pmid=30262573|doi=10.1183/13993003.01254-2018|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30262573/|consulté le=2021-03-08}}</ref><ref name=":0" />


Le liquide pleural provient des vaisseaux des membranes pleurales et est absorbé par les lymphatiques dans les surfaces diaphragmatiques et médiastinales dépendantes de la plèvre pariétale. On pense que la pression hydrostatique des vaisseaux systémiques qui alimentent la plèvre pariétale entraîne le liquide interstitiel dans l'espace pleural, il y possède donc une teneur en protéines inférieure à celle du sérum. L'accumulation d'un excès de liquide peut se produire s'il y a une production excessive, une diminution de l'absorption ou si les deux phénomènes submergent le mécanisme homéostatique normal. <ref name=":7">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30252207</ref><ref name=":8">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30262573</ref><ref name=":0" />
== Classification ==
Les épanchements pleuraux peuvent être classifiés selon leur contenu.
* {{Maladie|nom=Hydrothorax}} (liquide séreux)
* {{Maladie|nom=Hémothorax}} (sang)
* {{Maladie|nom=Chylothorax}} (chyle)
* {{Maladie|nom=Empyème}} (pus)
* {{Maladie|nom=Urinothorax}} (urine)
Ils peuvent également être classés selon s'ils sont d'une étiologie exsudative ou transsudative.


== Étiologies ==
== Étiologies ==
 
Le liquide pleural est classé comme transsudat ou exsudat sur la base des [[Critères de Light|critères de Light modifiés]]. L'épanchement est considéré exsudatif si au moins un des critères est rempli.
{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Maladies}}Le liquide pleural est classé comme transsudat ou exsudat sur la base des critères de Light modifiés (voir l'analyse de liquide pleural dans la section examens paracliniques ci-dessous). L'épanchement est considéré exsudatif si au moins un des critères est rempli.


===Étiologies transsudatives===
===Étiologies transsudatives===
Le liquide pleural est qualifié de transsudat lorsqu'il traverse des parois vasculaires intactes pour rejoindre l'espace pleural. Ce processus est généralement causé par une augmentation de la pression hydrostatique ou une diminution de la pression oncotique.<ref>{{Citation d'un lien web|titre=AMBOSS login|url=https://www.amboss.com/us/account/login?nextLink=%2Farticle%2FF50gNg%3Fq%3DPleural%2520effusion|site=www.amboss.com|consulté le=2021-01-16}}</ref> L'épanchement pleural trassudatif entraîne généralement une atteinte bilatérale.
Le liquide pleural est qualifié de transsudat lorsqu'il traverse des parois vasculaires intactes pour rejoindre l'espace pleural. Ce processus est généralement causé par une augmentation de la pression hydrostatique ou une diminution de la pression oncotique.<ref name=":1">{{Citation d'un lien web|titre=AMBOSS login|url=https://www.amboss.com/us/account/login?nextLink=%2Farticle%2FF50gNg%3Fq%3DPleural%2520effusion|site=www.amboss.com|consulté le=2021-01-16}}</ref> L'épanchement pleural trassudatif entraîne généralement une atteinte bilatérale.


'''Par augmentation de la pression hydrostatique :'''  
'''Par augmentation de la pression hydrostatique :'''  
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*{{Étiologie|nom=Hypothyroïdisme}} (myxoedème);
*{{Étiologie|nom=Hypothyroïdisme}} (myxoedème);
*[[Atélectasie]];
*[[Atélectasie]];
*[[Urinothorax|Urinothorax.]]<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Épanchement pleural - Troubles pulmonaires|url=https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-pulmonaires/troubles-m%C3%A9diastinaux-et-pleuraux/%C3%A9panchement-pleural?query=%C3%A9panchement%20pleural|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-01-16}}</ref>
*[[Urinothorax|Urinothorax.]]<ref name=":2">{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Épanchement pleural - Troubles pulmonaires|url=https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-pulmonaires/troubles-m%C3%A9diastinaux-et-pleuraux/%C3%A9panchement-pleural?query=%C3%A9panchement%20pleural|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-01-16}}</ref>
===Étiologies exsudatives===
===Étiologies exsudatives===
Le liquide pleural est qualifié d'exsudat s'il s'échappe des vaisseaux sanguins et lymphatiques par des lésions dans ceux-ci. L'inflammation résulte en une fuite protéique. Un mouvement de liquide de l'espace péritonéal peut également entraîner un exsudat. '''''(6)'''''
Le liquide pleural est qualifié d'exsudat s'il s'échappe des vaisseaux sanguins et lymphatiques par des lésions dans ceux-ci. L'inflammation résulte en une fuite protéique. Un mouvement de liquide de l'espace péritonéal peut également entraîner un exsudat.<ref name=":1" />
* Étiologies infectieuses
* Étiologies infectieuses
** [[Pneumonie]] (épanchement parapneumonique);
** [[Pneumonie]] (épanchement parapneumonique);
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**Iatrogénique.
**Iatrogénique.
*Autres étiologies  
*Autres étiologies  
**Hypothyroïdisme;
**Hypothyroïdie;
**Médicamenteux;
**Médicamenteux;
**Idiopathique. '''(Toronto Notes)'''
**Idiopathique.<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=Mark Shafarenko, Tara Tofighi|titre=Toronto Notes|passage=|lieu=Toronto|éditeur=|date=2019|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>


== Présentation clinique ==
== Présentation clinique ==
{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Présentation clinique}}
=== Questionnaire ===
=== Questionnaire ===
 
L'épanchement pleural est souvent asymptomatique, surtout avec de petits volumes.<ref name=":1" /> Toutefois, selon sa sévérité et son étiologie, on peut rechercher au questionnaire:  
{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Questionnaire}}L'épanchement pleural est souvent asymptomatique, surtout avec de petits volumes (<300 ml). ('''AMBOSS)''' Toutefois, selon sa sévérité et son étiologie, on peut rechercher au questionnaire:  
*[[dyspnée]], [[orhthopnée|orthopnée]]
*[[dyspnée]], [[orhthopnée|orthopnée]];
*[[douleur pleurétique]]
*[[douleur pleurétique]];
*[[toux]] sèche sans expectoration
*[[toux]] sèche sans expectoration;
*Symptômes de la cause sous-jacente, par exemple :
*Symptômes de la cause sous-jacente, par exemple :
**[[Fièvre (signe clinique)|Fièvre]] lors d'origine infectieuse;
**[[Fièvre (signe clinique)|Fièvre]] lors d'origine infectieuse
**Symptômes B lors de néoplasie;
**Symptômes B lors de néoplasie
**Autres symptômes de surcharge si insuffisance cardiaque.
**Autres symptômes de surcharge si insuffisance cardiaque.


=== Examen physique ===
=== Examen physique ===
{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Examen clinique}}À l'[[examen pulmonaire]], les signes suivants pourront être recherchés:
À l'[[examen pulmonaire]], les signes suivants pourront être recherchés:
*[[diminution du murmure vésiculaire]] du côté de l'épanchement;
*[[diminution du murmure vésiculaire]] du côté de l'épanchement;
*matité à la percussion;
*matité à la percussion
*asymétrie de l'[[amplitude respiratoire]] (diminution du côté de l'épanchement);
*asymétrie de l'[[amplitude respiratoire]] (diminution du côté de l'épanchement);
*diminution des vibrations vocales;
*diminution des vibrations vocales
*[[crépitants]];
*[[crépitants]]
*[[déviation de la trachée]] (du côté contralatéral).;
*[[déviation de la trachée]] (du côté controlatéral)
*[[frottement pleural]];
*[[frottement pleural]].
Un examen physique complet sera également nécessaire. Selon l'étiologie, d'autres trouvailles permettront d'orienter le diagnostic. En voici quelques exemples :
Un examen physique complet sera également nécessaire. Selon l'étiologie, d'autres trouvailles permettront d'orienter le diagnostic. En voici quelques exemples :
*stigmates de cirrhose;
*stigmates de cirrhose;
*cachexie (cause néoplasique);
*cachexie (cause néoplasique);
*signes de surcharge (distension veineuse jugulaire, oedème des membres inférieurs).
*signes de surcharge (distension veineuse jugulaire, œdème des membres inférieurs).
== Examens paracliniques ==
== Examens paracliniques ==


{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Examens paracliniques}}
=== Radiographie pulmonaire ===
 
Cet examen est utilisé pour confirmer la présence de liquide pleural. L'épanchement pleural sera visible à l'angle costo-diaphragmatique ([[Signe du ménisque|signe du ménisque]]) s'il est supérieur à 200 ml en antéro-postérieur ou 50 ml en latéral.<ref name=":1" /> Lors de grands épanchements, on peut aussi noter :
=== Radiographie pulmonaire(AMBOSS) ===
Cet examen est utilisé pour confirmer la présence de liquide pleural. L'épanchement pleural sera visible à l'angle costophrénique (signe du ménisque) s'il est supérieur à 200 ml en antéro-postérieur ou 50 ml en latéral. Lors de grands épanchements, on peut aussi noter :
* Opacification complète du poumon;
* Opacification complète du poumon;
* Déviation controlatérale de la trachée et du médiastin
* Déviation controlatérale de la trachée et du médiastin.
<gallery>
Fichier:Pleural effusion.jpg|En décubitus latéral, la lettre A indique le niveau de liquide tandis que la lettre B indique la largeur normale de la cavité thoracique
Fichier:Pneumonia and pleural effusions on the lower left lung (2.5 y.o. child).png|Épanchement parapneumonique
Fichier:Bilateral Pleural Effusion.jpg|Épanchement bilatéral
</gallery>


=== TDM thoracique ===
=== TDM thoracique ===
Cette modalité diagnostique est plus sensible pour détecter un épanchement (jusqu'à 3-5 ml de liquide), mais moins utilisé que la radiographie en raison de la radiation et du contraste. Elle permet également d'évaluer le parenchyme pulmonaire et la plèvre pour déterminer la source de l'épanchement, mettre en évidence des loculations.<ref name=":03">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|prénom1=Tina|nom1=Binesh Marvasti|prénom2=Sydney|nom2=McQueen|titre=Toronto Notes 2018|passage=R22|lieu=|éditeur=|date=|numéro d'édition=34|pages totales=|isbn=|lire en ligne=|auteur1=}}</ref>
Cette modalité diagnostique est plus sensible pour détecter un épanchement (jusqu'à 3-5 ml de liquide), mais moins utilisée que la radiographie en raison de la radiation et du contraste. Elle permet également d'évaluer le parenchyme pulmonaire et la plèvre pour déterminer la source de l'épanchement, mettre en évidence des loculations.<ref name=":03">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|prénom1=Tina|nom1=Binesh Marvasti|prénom2=Sydney|nom2=McQueen|titre=Toronto Notes 2018|passage=R22|lieu=|éditeur=|date=|numéro d'édition=34|pages totales=|isbn=|lire en ligne=|auteur1=}}</ref><gallery>
Fichier:CT scan showing bilateral pleural effusions.jpg|Épanchement bilatéral
Fichier:Pleura effusion.jpg|TDM démontrant un épanchement loculé
Fichier:Hemothorax complicating rheumatoid arthritis.png|Hémothorax
Fichier:Extensive chylothorax caused by leakage from the thoracic duct.png|Chylothorax
</gallery>


=== Thoracocenthèse ===
=== Thoracocenthèse diagnostique ===
Elle est utilisée afin d'[[Analyse du liquide pleural|analyser le liquide pleural]]. Attention au risque d'oedème de réexpansion si plus de 1.5L est retiré
La [[thoracenthèse]] est utilisée afin d'[[Analyse du liquide pleural|analyser le liquide pleural]]. '''Attention au risque d'œdème de réexpansion si plus de 1.5L est retiré!'''


Indications :
Indications :
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*Pneumonie avec épanchement parapneumonique >5 cm sur la radiographie;
*Pneumonie avec épanchement parapneumonique >5 cm sur la radiographie;
*Insuffisance cardiaque avec trouvailles atypiques (ex: douleur thoracique pleurétique, fièvre, épanchement unilatéral);
*Insuffisance cardiaque avec trouvailles atypiques (ex: douleur thoracique pleurétique, fièvre, épanchement unilatéral);
*Suspicion de transsudat avec trouvailles atypiques (ex : fièvre, douleur thoracique, asymétrie des épanchements). '''(AMBOSS)'''
*Suspicion de transsudat avec trouvailles atypiques (ex : fièvre, douleur thoracique, asymétrie des épanchements). <ref name=":1" />
Les tests couramment effectués sur le liquide pleural pour déterminer l'étiologie sont une mesure du pH, des protéines, de l'albumine, de la LDH, du glucose, des triglycérides, du différentiel de numération des cellules, de la coloration et de la culture de Gram et de la cytologie des fluides.
Les tests couramment effectués sur le liquide pleural pour déterminer l'étiologie sont une mesure du pH, des protéines, de l'albumine, de la LDH, du glucose, des triglycérides, du différentiel de numération des cellules, de la coloration et de la culture de Gram et de la cytologie des fluides.
Il n'y a pas de contre-indications absolues à la thoracocenthèse, mais il y a une contre-indication relative s'il y a une infection au site de ponction ou si le patient a une coagulopathie.


==== Critères de Light modifiés ====
==== Critères de Light modifiés ====
Ces critères d'analyse du liquide pleural sont utilisés pour la classification d'un épanchement pleural en transsudat / exsudat. Il suffit qu'un seul des critères soient positif pour caractériser le liquide d'exsudatif.
{{Page principale|lien=Critères de Light}}
*Protéines pleurales / Protéines sériques > 0,5
Ces critères d'analyse du liquide pleural sont utilisés pour la classification d'un épanchement pleural en transsudat / exsudat.
*LDH pleuraux / LDH sériques > 0,6
{{Inclure une section d'une page|page=Critères de Light|section=Règle de décision clinique}}
*LDH pleural > 0,45 fois la limite supérieure du LDH sérique normal
Les critères de Light doivent être interprétés dans le contexte clinique car ils diagnostiquent à tort 20% des transsudats comme exsudatifs. Un exemple serait qu'un patient qui a subi une diurèse chronique pour une insuffisance cardiaque peut augmenter le niveau de protéines du liquide pleural et peut être classé comme un exsudat.<ref name=":0" />
Les critères de Light doivent être interprétés dans le contexte clinique car ils diagnostiquent à tort 20% des transsudats comme exsudatifs. Un exemple serait qu'un patient qui a subi une diurèse chronique pour une insuffisance cardiaque peut augmenter le niveau de protéines du liquide pleural et peut être classé comme un exsudat.<ref name=":0" />


=== Autres modalités diagnostiques ===
=== Autres modalités diagnostiques ===
*{{Investigation|nom=échographie thoracique|indication=petites effusions ou thoracocentèse}}: pour guider une thoracocentèse ou mettre en évidence un épanchement de petite taille;
*{{Investigation|nom=Échographie thoracique|indication=petites effusions ou thoracocentèse}}: pour guider une thoracocentèse ou mettre en évidence un épanchement de petite taille;
*{{Investigation|nom=Biopsie pleurale|indication=Cytologie négative et suspicion de tuberculose, mésothélione ou néoplasie}}: si l'on suspecte la tuberculose, un mésothéliome ou une néoplasie (et que la cytologie est négative). (TORONTO NOTES)
*{{Investigation|nom=Biopsie pleurale|indication=Cytologie négative et suspicion de tuberculose, mésothélione ou néoplasie}}: si l'on suspecte la tuberculose, un mésothéliome ou une néoplasie (et que la cytologie est négative).
== Approche clinique ==
 
{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Approche clinique}}
Lignes directrices actuelles sur la prise en charge des épanchements pleuraux <ref name=":0" />
 
 
* L'utilisation de l'échographie au chevet améliore les taux de réussite et réduit le risque de pneumothorax pendant l'aspiration
* L'échographie peut détecter les séquestrations de liquide pleural
* Envoyez toujours du liquide pour la biochimie, la culture et la cytologie
* Utilisez les critères de la lumière pour distinguer l'exsudat du transsudat
* Les épanchements à prédominance lymphocytaire sont généralement dus à une insuffisance cardiaque, une tumeur maligne et une tuberculose
* Vérifiez le pH lors de l'aspiration d'épanchements pleuraux
* N'injectez pas d'air ou d'anesthésique local dans l'échantillon car cela pourrait modifier le pH du liquide
* Si le pH est inférieur à 7,2, un drainage du fluide est recommandé
* Des épanchements malins peuvent être détectés en cytologie (40-60%)
* La tomodensitométrie est recommandée lorsque l'élimination complète du liquide pleural n'est pas possible
* La thoracoscopie peut être utilisée pour poser un diagnostic de malignité
* La bronchoscopie flexible de routine n'est pas recommandée pour les épanchements pleuraux <ref name=":0" />
 
== Diagnostic ==
 
{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Diagnostic}}
 
== Diagnostic différentiel ==
 
{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Diagnostic différentiel}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Diagnostic différentiel 1}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Diagnostic différentiel 2}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Diagnostic différentiel 3}}
* ...
* Insuffisance cardiaque congestive
* Blessure au diaphragme
* Paralysie diaphragmatique
* Mésothéliome malin
* Pneumonie
* Atélectasie<ref name=":0" />


== Traitement ==
== Traitement ==
Un épanchement pleural asymptomatique ne nécessite généralement pas de traitement lui-même, car il se résorbe généralement spontanément lorsque l'on traite la cause sous-jacente. <ref name=":2" />


{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Traitement}}
=== Thoracocenthèse thérapeutique ===
 
Le but de ce traitement est de retirer le liquide de la cavité pleurale. Habituellement, retirer 400-500 ml est suffisant pour soulager les symptômes, mais il est possible de retirer plus de liquide (ne faut pas oublier qu'il y a un risque d'œdème de réexpansion si plus de 1,5 L de liquide pleural est retiré).
* {{Traitement | nom = Traitement 1}}
* {{Traitement | nom = Traitement 2}}
* {{Traitement | nom = Traitement 3}}
* ...
Une fois l'étiologie de l'épanchement pleural déterminée, la prise en charge consiste à s'attaquer à la cause sous-jacente. En cas d'épanchement parapneumonique complexe ou d'empyème (pH du liquide pleural inférieur à 7,2 ou présence d'organismes), un drainage par sonde thoracique est généralement indiqué avec des antibiotiques. Les drains de petit diamètre (10 G à 14 G) sont aussi efficaces que les drains de grand diamètre à cette fin. Si les patients ne répondent pas aux antibiotiques appropriés et à un drainage adéquat, une décortication ou un débridement thoracoscopique peut être nécessaire. L'instillation de fibrinolytiques intrapleuraux et de DNAse peut être utilisée pour améliorer le drainage et chez ceux qui ne répondent pas à une antibiothérapie suffisante et ceux qui ne sont pas candidats à une intervention chirurgicale. <ref name=":0" />
 
Si un patient présentant un épanchement pleural malin n'est pas symptomatique, le drainage n'est pas toujours indiqué sauf si une infection sous-jacente est suspectée. Pour les épanchements pleuraux malins nécessitant un drainage fréquent, les options de prise en charge sont la pleurodèse (où l'espace pleural est oblitéré mécaniquement ou chimiquement en induisant des irritants dans l'espace pleural) et la mise en place d'un cathéter pleural tunnelé.
 
Les épanchements chyleux sont initialement gérés de manière conservatrice, mais la plupart nécessitent une intervention chirurgicale.<ref name=":0" />


Il ne faut pas retirer plus de 1500 ml de liquide au cours d'une seule tentative car cela peut entraîner un œdème pulmonaire de ré-expansion. Une radiographie thoracique est obligatoire après avoir effectué une thoracentèse pour déterminer le liquide résiduel et la présence d'un pneumothorax.<ref name=":0" />
Les indications pour une thoracocenthèse thérapeutique sont :
* Épanchements avec dyspnée ou décompensation cardiaque;
* Épanchement parapneumonique compliqué.
Si plusieurs drainages récidivants sont nécessaires, un '''cathéter pleural à demeure''' peut être installé pour éviter de ponctionner à répétition.<ref name=":1" />


Si l'épanchement devient trop important, une [[thoracentèse]] peut être effectuée. S'il est récidivant, un [[drain thoracique]] peut-être installé ou une [[pleurodèse]] effectuée.<ref name=":04">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|prénom1=Tina|nom1=Binesh Marvasti|prénom2=Sydney|nom2=McQueen|titre=Toronto Notes 2018|passage=R22|lieu=|éditeur=|date=|numéro d'édition=34|pages totales=|isbn=|lire en ligne=|auteur1=}}</ref>
=== Procédures chirurgicales ===
Pour les procédures suivantes, une consultation en chirurgie thoracique est requise. Une radiographie pulmonaire de contrôle devrait être demandée après chacune d'entre elles pour vérifier la présence d'une pneumothorax iatrogénique.


== Suivi ==
==== Drain thoracique ====
Le drain thoracique devrait être envisagé dans les situations suivantes :
* Drainage urgent d'un épanchement infecté ou loculé;
* Épanchement récidivant;
* Drainage de liquide à haute viscosité à risque d'occlure le drain (ex : hémothorax, empyème).<ref name=":1" />


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==== Thoracoscopie ====
Il peut être utile d'opter pour une chirurgie minimalement invasive si :
* L'on veut récolter des biopsie ou échantillons pour préciser le diagnostic;
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* Le drainage d'un empyème nécessite un débridement.<ref name=":1" />


== Complications ==
==== Pleurodèse ====
La '''pleurodèse''' consiste à injecter un produit chimique (ex : talc) dans la cavité pleurale dans le but de créer des adhérences entre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale.


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Il est pertinent d'envisager la pleurodèse en présence d'épanchements malins récurrents ou qui ne répondent pas aux traitements de la cause sous-jacente. <ref name=":1" />
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== Évolution ==
== Évolution ==
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Le pronostic dépend de la cause de l'épanchement pleural. Les épanchements bénins peuvent être guéris mais si la cause est une tumeur maligne, le pronostic est très mauvais. Une autre caractéristique des épanchements pleuraux est la récidive qui peut également survenir avec des troubles bénins tels que le lupus, l'urémie et la polyarthrite rhumatoïde. Si l'épanchement pleural n'est pas drainé, il peut conduire à une dyspnée et même à un empyème.<ref name=":0" />
Le pronostic dépend de la cause de l'épanchement pleural. Les épanchements bénins peuvent être guéris mais si la cause est une tumeur maligne, le pronostic est très mauvais. Une autre caractéristique des épanchements pleuraux est la récidive qui peut également survenir avec des troubles bénins tels que le lupus, l'urémie et la polyarthrite rhumatoïde. Si l'épanchement pleural n'est pas drainé, il peut conduire à une dyspnée et même à un empyème.<ref name=":0" />


== Prévention ==
== Complications ==
 
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== Concepts clés ==


Si un épanchement pleural important est drainé rapidement et que des volumes supérieurs à 1,5 L sont retirés, la ré-expansion rapide du poumon effondré peut occasionnellement conduire à un œdème pulmonaire de ré-expansion. La manométrie pleurale et la surveillance de la pression pleurale pendant le drainage de grands volumes et la fin du drainage supplémentaire une fois que la pression pleurale est tombée en dessous de -20 cm d'eau ou se terminant avec l'apparition d'une douleur thoracique peuvent empêcher la ré-expansion de l'œdème pulmonaire.
Si un épanchement pleural important est drainé rapidement et que des volumes supérieurs à 1,5 L sont retirés, la ré-expansion rapide du poumon effondré peut occasionnellement conduire à un '''œdème pulmonaire de ré-expansion'''.  


== Consultations ==
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Dernière version du 4 avril 2023 à 23:46

Épanchement pleural
Classe de maladie

Épanchement pleural au poumon gauche
Caractéristiques
Signes
Symptômes
Étiologies
Embolie pulmonaire, Insuffisance cardiaque, Hypothyroïdie, Syndrome néphrotique, Dialyse péritonéale, Cirrhose hépatique
Informations
Terme anglais Pleural effusion
Autres noms Effusion pleurale
Spécialités Chirurgie thoracique, Pneumologie
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Objectif du CMC
Épanchement pleural (76)

L'épanchement pleural est l'accumulation de liquide dans la cavité pleurale, c'est-à-dire entre les plèvres viscérale et pariétale. Il peut survenir seul ou être le résultat d'une maladie localisée ou systémique comme une infection, une malignité ou des conditions inflammatoires[1].

Épidémiologie

L'épanchement pleural est la maladie la plus courante parmi toutes les pathologies pleurales, elle affecte 1,5 million de patients par an aux États-Unis.[2] Une grande variété d'affections peuvent se présenter avec des épanchements pleuraux comme des maladies impliquant principalement le poumon ou la plèvre, des désordres systémiques et même des maladies qui affectent principalement d'autres organes. [3][1]

Physiopathologie

Tous les humains en bonne santé ont une petite quantité de liquide pleural qui lubrifie l'espace et facilite les mouvements pulmonaires normaux pendant la respiration. La quantité de liquide pleural normale est d'environ 0,1 ml / kg à 0,3 ml/kg et est constamment échangée. Cet équilibre délicat de fluide est maintenu par la pression oncotique, la pression hydrostatique et le drainage lymphatique.

Le liquide pleural provient des vaisseaux des membranes pleurales et est absorbé par les lymphatiques dans les surfaces diaphragmatiques et médiastinales dépendantes de la plèvre pariétale. On pense que la pression hydrostatique des vaisseaux systémiques qui alimentent la plèvre pariétale entraîne le liquide interstitiel dans l'espace pleural, il y possède donc une teneur en protéines inférieure à celle du sérum. L'accumulation d'un excès de liquide peut se produire s'il y a une production excessive, une diminution de l'absorption ou si les deux phénomènes submergent le mécanisme homéostatique normal. [4][5][1]

Classification

Les épanchements pleuraux peuvent être classifiés selon leur contenu.

Ils peuvent également être classés selon s'ils sont d'une étiologie exsudative ou transsudative.

Étiologies

Le liquide pleural est classé comme transsudat ou exsudat sur la base des critères de Light modifiés. L'épanchement est considéré exsudatif si au moins un des critères est rempli.

Étiologies transsudatives

Le liquide pleural est qualifié de transsudat lorsqu'il traverse des parois vasculaires intactes pour rejoindre l'espace pleural. Ce processus est généralement causé par une augmentation de la pression hydrostatique ou une diminution de la pression oncotique.[6] L'épanchement pleural trassudatif entraîne généralement une atteinte bilatérale.

Par augmentation de la pression hydrostatique :

Par diminution de la pression oncotique :

Autres (peuvent aussi être des exsudats) :

Étiologies exsudatives

Le liquide pleural est qualifié d'exsudat s'il s'échappe des vaisseaux sanguins et lymphatiques par des lésions dans ceux-ci. L'inflammation résulte en une fuite protéique. Un mouvement de liquide de l'espace péritonéal peut également entraîner un exsudat.[6]

  • Étiologies infectieuses
  • Étiologies néoplasiques
    • Carcinome pulmonaire;
    • Lymphome et leucémies;
    • Métastases : lésion primaire principalement du sein, ovaire, rein;
    • Mésothéliome;
    • Myélome.
  • Étiologies inflammatoires
    • Maladies auto-immunes :
      • Polyarthrite rhumatoïde;
      • Lupus érythémateux;
      • Vasculites;
      • Sarcoïdose.
    • Embolie pulmonaire;
    • Pancréatite;
    • Pleurésie amiantosique.
  • Étiologies intra-thoraciques
    • Atélectasie;
    • Poumon trappé;
    • Perforation oesophagienne.
  • Étiologies intra-abdominales
    • Pancréatite;
    • Abcès sous-diaphragmatique;
    • Syndrome de Meigs (ascite et hydrothorax associé avec le fibrome ovarien ou autre tumeur pelvienne).
  • Étiologies traumatiques
  • Autres étiologies
    • Hypothyroïdie;
    • Médicamenteux;
    • Idiopathique.[8]

Présentation clinique

Questionnaire

L'épanchement pleural est souvent asymptomatique, surtout avec de petits volumes.[6] Toutefois, selon sa sévérité et son étiologie, on peut rechercher au questionnaire:

  • dyspnée, orthopnée
  • douleur pleurétique
  • toux sèche sans expectoration
  • Symptômes de la cause sous-jacente, par exemple :
    • Fièvre lors d'origine infectieuse
    • Symptômes B lors de néoplasie
    • Autres symptômes de surcharge si insuffisance cardiaque.

Examen physique

À l'examen pulmonaire, les signes suivants pourront être recherchés:

Un examen physique complet sera également nécessaire. Selon l'étiologie, d'autres trouvailles permettront d'orienter le diagnostic. En voici quelques exemples :

  • stigmates de cirrhose;
  • cachexie (cause néoplasique);
  • signes de surcharge (distension veineuse jugulaire, œdème des membres inférieurs).

Examens paracliniques

Radiographie pulmonaire

Cet examen est utilisé pour confirmer la présence de liquide pleural. L'épanchement pleural sera visible à l'angle costo-diaphragmatique (signe du ménisque) s'il est supérieur à 200 ml en antéro-postérieur ou 50 ml en latéral.[6] Lors de grands épanchements, on peut aussi noter :

  • Opacification complète du poumon;
  • Déviation controlatérale de la trachée et du médiastin.
  • En décubitus latéral, la lettre A indique le niveau de liquide tandis que la lettre B indique la largeur normale de la cavité thoracique

    En décubitus latéral, la lettre A indique le niveau de liquide tandis que la lettre B indique la largeur normale de la cavité thoracique

  • Épanchement parapneumonique

    Épanchement parapneumonique

  • Épanchement bilatéral

    Épanchement bilatéral

TDM thoracique

Cette modalité diagnostique est plus sensible pour détecter un épanchement (jusqu'à 3-5 ml de liquide), mais moins utilisée que la radiographie en raison de la radiation et du contraste. Elle permet également d'évaluer le parenchyme pulmonaire et la plèvre pour déterminer la source de l'épanchement, mettre en évidence des loculations.[9]

  • Épanchement bilatéral

    Épanchement bilatéral

  • TDM démontrant un épanchement loculé

    TDM démontrant un épanchement loculé

  • Hémothorax

    Hémothorax

  • Chylothorax

    Chylothorax

Thoracocenthèse diagnostique

La thoracenthèse est utilisée afin d'analyser le liquide pleural. Attention au risque d'œdème de réexpansion si plus de 1.5L est retiré!

Indications :

  • L'épanchement est une nouvelle trouvaille;
  • Épanchement unilatéral de >1 cm sur une radiographie;
  • Historique de tumeur maligne avec un épanchement de >1 cm sur la radiographie;
  • Pneumonie avec épanchement parapneumonique >5 cm sur la radiographie;
  • Insuffisance cardiaque avec trouvailles atypiques (ex: douleur thoracique pleurétique, fièvre, épanchement unilatéral);
  • Suspicion de transsudat avec trouvailles atypiques (ex : fièvre, douleur thoracique, asymétrie des épanchements). [6]

Les tests couramment effectués sur le liquide pleural pour déterminer l'étiologie sont une mesure du pH, des protéines, de l'albumine, de la LDH, du glucose, des triglycérides, du différentiel de numération des cellules, de la coloration et de la culture de Gram et de la cytologie des fluides.

Il n'y a pas de contre-indications absolues à la thoracocenthèse, mais il y a une contre-indication relative s'il y a une infection au site de ponction ou si le patient a une coagulopathie.

Critères de Light modifiés

Page principale: Critères de Light

Ces critères d'analyse du liquide pleural sont utilisés pour la classification d'un épanchement pleural en transsudat / exsudat. Lorsque l'un des critères suivant est rempli, la cause de l'épanchement pleural est probablement exsudative:[10]

  1. Le ratio protéines du liquide pleural / protéines du sérum > 0,5;
  2. Le ratio des LDH du liquide pleural / LDH du sérum > 0,6;
  3. Les LDH du liquide pleural sont de 0.6 fois la limite supérieur pour le sérum

Les critères de Light doivent être interprétés dans le contexte clinique car ils diagnostiquent à tort 20% des transsudats comme exsudatifs. Un exemple serait qu'un patient qui a subi une diurèse chronique pour une insuffisance cardiaque peut augmenter le niveau de protéines du liquide pleural et peut être classé comme un exsudat.[1]

Autres modalités diagnostiques

  • Échographie thoracique: pour guider une thoracocentèse ou mettre en évidence un épanchement de petite taille;
  • Biopsie pleurale: si l'on suspecte la tuberculose, un mésothéliome ou une néoplasie (et que la cytologie est négative).

Traitement

Un épanchement pleural asymptomatique ne nécessite généralement pas de traitement lui-même, car il se résorbe généralement spontanément lorsque l'on traite la cause sous-jacente. [7]

Thoracocenthèse thérapeutique

Le but de ce traitement est de retirer le liquide de la cavité pleurale. Habituellement, retirer 400-500 ml est suffisant pour soulager les symptômes, mais il est possible de retirer plus de liquide (ne faut pas oublier qu'il y a un risque d'œdème de réexpansion si plus de 1,5 L de liquide pleural est retiré).

Les indications pour une thoracocenthèse thérapeutique sont :

  • Épanchements avec dyspnée ou décompensation cardiaque;
  • Épanchement parapneumonique compliqué.

Si plusieurs drainages récidivants sont nécessaires, un cathéter pleural à demeure peut être installé pour éviter de ponctionner à répétition.[6]

Procédures chirurgicales

Pour les procédures suivantes, une consultation en chirurgie thoracique est requise. Une radiographie pulmonaire de contrôle devrait être demandée après chacune d'entre elles pour vérifier la présence d'une pneumothorax iatrogénique.

Drain thoracique

Le drain thoracique devrait être envisagé dans les situations suivantes :

  • Drainage urgent d'un épanchement infecté ou loculé;
  • Épanchement récidivant;
  • Drainage de liquide à haute viscosité à risque d'occlure le drain (ex : hémothorax, empyème).[6]

Thoracoscopie

Il peut être utile d'opter pour une chirurgie minimalement invasive si :

  • L'on veut récolter des biopsie ou échantillons pour préciser le diagnostic;
  • Un épanchement parapneumonique n'est pas contrôlé suffisamment par un drain thoracique;
  • Le drainage d'un empyème nécessite un débridement.[6]

Pleurodèse

La pleurodèse consiste à injecter un produit chimique (ex : talc) dans la cavité pleurale dans le but de créer des adhérences entre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale.

Il est pertinent d'envisager la pleurodèse en présence d'épanchements malins récurrents ou qui ne répondent pas aux traitements de la cause sous-jacente. [6]

Évolution

Le pronostic dépend de la cause de l'épanchement pleural. Les épanchements bénins peuvent être guéris mais si la cause est une tumeur maligne, le pronostic est très mauvais. Une autre caractéristique des épanchements pleuraux est la récidive qui peut également survenir avec des troubles bénins tels que le lupus, l'urémie et la polyarthrite rhumatoïde. Si l'épanchement pleural n'est pas drainé, il peut conduire à une dyspnée et même à un empyème.[1]

Complications

Si un épanchement pleural important est drainé rapidement et que des volumes supérieurs à 1,5 L sont retirés, la ré-expansion rapide du poumon effondré peut occasionnellement conduire à un œdème pulmonaire de ré-expansion.

Consultations

  • Pneumologue
  • Chirurgien thoracique [1]

Notes

Références

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  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 et 1,5 Rachana Krishna et Mohan Rudrappa, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28846252, lire en ligne)
  2. ↑ (en) Richard W. Light, « Pleural Effusions », Medical Clinics of North America, vol. 95, no 6,‎ , p. 1055–1070 (DOI 10.1016/j.mcna.2011.08.005, lire en ligne)
  3. ↑ Ria Dancel, Daniel Schnobrich, Nitin Puri et Ricardo Franco-Sadud, « Recommendations on the Use of Ultrasound Guidance for Adult Thoracentesis: A Position Statement of the Society of Hospital Medicine », Journal of Hospital Medicine, vol. 13, no 2,‎ , p. 126–135 (ISSN 1553-5606, PMID 29377972, DOI 10.12788/jhm.2940, lire en ligne)
  4. ↑ Julien Guinde, Samer Georges, Valerian Bourinet et Sophie Laroumagne, « Recent developments in pleurodesis for malignant pleural disease », The Clinical Respiratory Journal, vol. 12, no 10,‎ , p. 2463–2468 (ISSN 1752-699X, PMID 30252207, DOI 10.1111/crj.12958, lire en ligne)
  5. ↑ David T. Arnold, Duneesha De Fonseka, Siobhan Perry et Anna Morley, « Investigating unilateral pleural effusions: the role of cytology », The European Respiratory Journal, vol. 52, no 5,‎ (ISSN 1399-3003, PMID 30262573, DOI 10.1183/13993003.01254-2018, lire en ligne)
  6. ↑ 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 6,6 6,7 et 6,8 « AMBOSS login », sur www.amboss.com (consulté le 16 janvier 2021)
  7. ↑ 7,0 et 7,1 « Épanchement pleural - Troubles pulmonaires », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 16 janvier 2021)
  8. ↑ Mark Shafarenko, Tara Tofighi, Toronto Notes, Toronto,
  9. ↑ (en) Tina Binesh Marvasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, 34e éd., R22
  10. ↑ (en) RICHARD W. LIGHT, « Pleural Effusions: The Diagnostic Separation of Transudates and Exudates », Annals of Internal Medicine, vol. 77, no 4,‎ , p. 507 (ISSN 0003-4819, DOI 10.7326/0003-4819-77-4-507, lire en ligne)
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