« Épanchement pleural » : différence entre les versions

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L''''épanchement pleural''' est l'accumulation de liquide dans la cavité pleurale. Il peut survenir seul ou être le résultat d'une maladie parenchymateuse environnante comme une infection, une malignité ou des conditions inflammatoires<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Rachana|nom1=Krishna|prénom2=Mohan|nom2=Rudrappa|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846252|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448189/|consulté le=2021-01-04}}</ref>.
L''''épanchement pleural''' est l'accumulation de liquide dans la cavité pleurale, c'est-à-dire entre les plèvres viscérale et pariétale. Il peut survenir seul ou être le résultat d'une maladie localisée ou systémique comme une infection, une malignité ou des conditions inflammatoires<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Rachana|nom1=Krishna|prénom2=Mohan|nom2=Rudrappa|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846252|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448189/|consulté le=2021-01-04}}</ref>.


== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==
L'épanchement pleural est la maladie la plus courante parmi toutes les pathologies pleurales, elle affecte 1,5 million de patients par an aux États-Unis.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Richard W.|nom1=Light|titre=Pleural Effusions|périodique=Medical Clinics of North America|volume=95|numéro=6|date=2011-11|doi=10.1016/j.mcna.2011.08.005|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0025712511000873|consulté le=2021-01-16|pages=1055–1070}}</ref> Une grande variété d'affections peuvent se présenter avec des épanchements pleuraux comme des maladies impliquant principalement le poumon ou la plèvre, des désordres systémiques et même des maladies qui affectent principalement d'autres organes. <ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Ria|nom1=Dancel|prénom2=Daniel|nom2=Schnobrich|prénom3=Nitin|nom3=Puri|prénom4=Ricardo|nom4=Franco-Sadud|titre=Recommendations on the Use of Ultrasound Guidance for Adult Thoracentesis: A Position Statement of the Society of Hospital Medicine|périodique=Journal of Hospital Medicine|volume=13|numéro=2|date=02 2018|issn=1553-5606|pmid=29377972|doi=10.12788/jhm.2940|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29377972/|consulté le=2021-03-08|pages=126–135}}</ref><ref name=":0" />


{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Épidémiologie}}
== Physiopathologie ==
L'épanchement pleural est la maladie la plus courante parmi toutes les maladies pleurales et affecte 1,5 million de patients par an aux États-Unis. Une grande variété de maladies peuvent se présenter avec des épanchements pleuraux comme des pathologies impliquant principalement le poumon comme la pneumonie, l'exposition à l'amiante, principalement des maladies systémiques comme le lupus, la polyarthrite rhumatoïde, ou peut-être la manifestation pleurale de maladies qui affectent principalement d'autres organes comme l'insuffisance cardiaque congestive, la pancréatite, ou des maladies locales à la plèvre comme les infections pleurales et le mésothéliome.<ref name=":6">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29377972</ref><ref name=":0" />
Tous les humains en bonne santé ont une petite quantité de liquide pleural qui lubrifie l'espace et facilite les mouvements pulmonaires normaux pendant la respiration. La quantité de liquide pleural normale est d'environ 0,1 ml / kg à 0,3 ml/kg et est constamment échangée. Cet équilibre délicat de fluide est maintenu par la pression oncotique, la pression hydrostatique et le drainage lymphatique.


== Étiologies ==
Le liquide pleural provient des vaisseaux des membranes pleurales et est absorbé par les lymphatiques dans les surfaces diaphragmatiques et médiastinales dépendantes de la plèvre pariétale. On pense que la pression hydrostatique des vaisseaux systémiques qui alimentent la plèvre pariétale entraîne le liquide interstitiel dans l'espace pleural, il y possède donc une teneur en protéines inférieure à celle du sérum. L'accumulation d'un excès de liquide peut se produire s'il y a une production excessive, une diminution de l'absorption ou si les deux phénomènes submergent le mécanisme homéostatique normal. <ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Julien|nom1=Guinde|prénom2=Samer|nom2=Georges|prénom3=Valerian|nom3=Bourinet|prénom4=Sophie|nom4=Laroumagne|titre=Recent developments in pleurodesis for malignant pleural disease|périodique=The Clinical Respiratory Journal|volume=12|numéro=10|date=2018-10|issn=1752-699X|pmid=30252207|doi=10.1111/crj.12958|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30252207/|consulté le=2021-03-08|pages=2463–2468}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=David T.|nom1=Arnold|prénom2=Duneesha|nom2=De Fonseka|prénom3=Siobhan|nom3=Perry|prénom4=Anna|nom4=Morley|titre=Investigating unilateral pleural effusions: the role of cytology|périodique=The European Respiratory Journal|volume=52|numéro=5|date=11 2018|issn=1399-3003|pmid=30262573|doi=10.1183/13993003.01254-2018|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30262573/|consulté le=2021-03-08}}</ref><ref name=":0" />


{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Étiologies}}
== Classification ==
Les épanchements pleuraux peuvent être classifiés selon leur contenu.
* {{Maladie|nom=Hydrothorax}} (liquide séreux)
* {{Maladie|nom=Hémothorax}} (sang)
* {{Maladie|nom=Chylothorax}} (chyle)
* {{Maladie|nom=Empyème}} (pus)
* {{Maladie|nom=Urinothorax}} (urine)
Ils peuvent également être classés selon s'ils sont d'une étiologie exsudative ou transsudative.


* {{Étiologie | nom = Étiologie 1}}
== Étiologies ==
* {{Étiologie | nom = Étiologie 2}}
Le liquide pleural est classé comme transsudat ou exsudat sur la base des [[Critères de Light|critères de Light modifiés]]. L'épanchement est considéré exsudatif si au moins un des critères est rempli.
* {{Étiologie | nom = Étiologie 3}}
* ...
Le liquide pleural est classé comme transsudat ou exsudat sur la base des critères de Light modifiés (voir ci-dessous). Le liquide pleural est considéré comme un épanchement exsudatif si au moins un des critères est rempli. <ref name=":4">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30190139</ref><ref name=":5">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30005142</ref><ref name=":0" />
* Rapport protéines du liquide pleural / protéines sériques supérieur à 0,5
* Ratio lactate déshydrogénase (LDH) du liquide pleural / LDH sérique supérieur à 0,6
* La LDH du liquide pleural représente plus des deux tiers des limites supérieures de la valeur de laboratoire normale pour la LDH sérique. <ref name=":0" />


Les causes courantes de transsudats comprennent des conditions qui modifient les pressions hydrostatiques ou oncotiques dans l'espace pleural comme l'insuffisance cardiaque congestive gauche, le syndrome néphrotique, la cirrhose du foie, l'hypoalbuminémie conduisant à la malnutrition et avec l'initiation de la dialyse péritonéale.<ref name=":0" />
===Étiologies transsudatives===
Le liquide pleural est qualifié de transsudat lorsqu'il traverse des parois vasculaires intactes pour rejoindre l'espace pleural. Ce processus est généralement causé par une augmentation de la pression hydrostatique ou une diminution de la pression oncotique.<ref name=":1">{{Citation d'un lien web|titre=AMBOSS login|url=https://www.amboss.com/us/account/login?nextLink=%2Farticle%2FF50gNg%3Fq%3DPleural%2520effusion|site=www.amboss.com|consulté le=2021-01-16}}</ref> L'épanchement pleural trassudatif entraîne généralement une atteinte bilatérale.


Les causes courantes d'exsudats comprennent les infections pulmonaires comme la pneumonie ou la tuberculose, les tumeurs malignes, les troubles inflammatoires comme la pancréatite, le lupus, la polyarthrite rhumatoïde, le syndrome de traumatisme post-cardiaque, le chylothorax (dû à une obstruction lymphatique), l'hémothorax (sang dans la cavité pleurale) et l'épanchement pleural d'amiante bénin .<ref name=":0" />
'''Par augmentation de la pression hydrostatique :'''  
 
*{{Étiologie|nom=Insuffisance cardiaque}} congestive;
Certaines des causes moins fréquentes d'épanchement pleural sont une embolie pulmonaire qui peut être un exsudat ou un transsudat, d'origine médicamenteuse (p. Ex., Méthotrexate, amiodarone, phénytoïne, dasatinib, généralement exsudat), post-radiothérapie (exsudat), rupture œsophagienne (exsudat) et le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (exsudat) .<ref name=":0" />
*[[Péricardite]] constrictive.
 
'''Par diminution de la pression oncotique :'''
Les épanchements pleuraux sont qualifiés de [[Transsudat|transsudatifs]] ou [[Exsudat|exsudatifs]]. En temps normal, l'espace pleural contient peut contenir jusqu'à 25ml de [[liquide pleural]]. Les [[critères de Light]] permettent de déterminer la nature d'un épanchement.
*{{Étiologie|nom=Cirrhose}};
 
*{{Étiologie|nom=Syndrome néphrotique}};
===Étiologies transsudatives===
*{{Étiologie|nom=Dialyse péritonéale}};
L'épanchement pleural transsudatif est causé par une altération des facteurs systémiques affectant al formation et la résorption du liquide pleural, comme l'augmentation de la pression hydrostatique dans les capillaires pulmonaires ou la diminution de la [[pression oncotique]].<ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|prénom1=Tina|nom1=Binesh Marvasti|prénom2=Sydney|nom2=McQueen|titre=Toronto Notes 2018|passage=R22|lieu=|éditeur=|date=|numéro d'édition=34|pages totales=|isbn=|lire en ligne=|auteur1=}}</ref>
*[[Malabsorption]];
*{{Étiologie|nom=Insuffisance cardiaque}}
*[[Hypoalbuminémie]].
*{{Étiologie|nom=Cirrhose}}
'''Autres (peuvent aussi être des exsudats) :'''
*{{Étiologie|nom=Syndrome néphrotique}} (par perte de protéines)
*{{Étiologie|nom=Embolie pulmonaire}};
*{{Étiologie|nom=Embolie pulmonaire}} (peut aussi causer un épanchement exsudatif)
*{{Étiologie|nom=Hypothyroïdisme}} (myxoedème);
*{{Étiologie|nom=Dialyse péritonéale}}, {{Étiologie|nom=Hypothyroïdisme}}
*[[Atélectasie]];
*[[Urinothorax|Urinothorax.]]<ref name=":2">{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Épanchement pleural - Troubles pulmonaires|url=https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-pulmonaires/troubles-m%C3%A9diastinaux-et-pleuraux/%C3%A9panchement-pleural?query=%C3%A9panchement%20pleural|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-01-16}}</ref>
===Étiologies exsudatives===
===Étiologies exsudatives===
L'épanchement pleural exsudatif est causé par un déséquilibre entre la formation et la résorption du liquide pleural.<ref name=":02" /> Ses étiologies possibles sont nombreuses.
Le liquide pleural est qualifié d'exsudat s'il s'échappe des vaisseaux sanguins et lymphatiques par des lésions dans ceux-ci. L'inflammation résulte en une fuite protéique. Un mouvement de liquide de l'espace péritonéal peut également entraîner un exsudat.<ref name=":1" />
{| class="wikitable"
* Étiologies infectieuses
!Étiologie
** [[Pneumonie]] (épanchement parapneumonique);
!Exemples
** [[Empyème]];
|-
** [[Tuberculose]];
|Infectieuse
** Infection virale, fongique ou parasitique;
|
** Abcès : infradiaphragmatique, hépatique, splénique;
*{{Étiologie|nom=Épanchement parapneumonique}}
** [[Hépatite]];
*{{Étiologie|nom=Empyème}} (bactérien, fongique, tuberculeux)
** [[Cholécystite aiguë|Cholécystite]];
*{{Étiologie|nom=Tuberculose}}
** Rupture spontanée de l'œsophage.
*{{Étiologie|nom=Virus|texte=Infection virale}}
* Étiologies néoplasiques
*{{Étiologie|nom=Fungus|texte=Infection fongique}}
** Carcinome pulmonaire;
*{{Étiologie|nom=Parasite|texte=Infection parasitique}}
** Lymphome et leucémies;
|-
** Métastases : lésion primaire principalement du sein, ovaire, rein;
|Maligne
** Mésothéliome;
|
** Myélome.
*{{Étiologie|nom=Néoplasie pulmonaire}} (35%)
* Étiologies inflammatoires
*{{Étiologie|nom=Lymphome}} (10%)
** Maladies auto-immunes :
*Métastases: {{Étiologie|nom=Cancer du sein|texte=sein}} (25%), {{Étiologie|nom=cancer de l'ovaire|texte=ovaire}}, {{Étiologie|nom=Cancer du rein|texte=rein}}
*** Polyarthrite rhumatoïde;
*{{Étiologie|nom=Mésothéliome}}
*** Lupus érythémateux;
*{{Étiologie|nom=Myélome}}
*** Vasculites;
|-
*** Sarcoïdose.
|Inflammatoire
** [[Embolie pulmonaire]];
|
** [[Pancréatite]];
*{{Étiologie|nom=Pancréatite}}
** Pleurésie amiantosique.
*{{Étiologie|nom=Embolie pulmonaire}}
*Étiologies intra-thoraciques
|-
**Atélectasie;
|Intra-abdominale
**Poumon trappé;
|
**Perforation oesophagienne.
*{{Étiologie|nom=Abcès sous-phrénique}}
* Étiologies intra-abdominales
*{{Étiologie|nom=Pancréatite}}
** Pancréatite;
*{{Étiologie|nom=Urinothorax}}
** Abcès sous-diaphragmatique;
|-
** Syndrome de Meigs (ascite et hydrothorax associé avec le fibrome ovarien ou autre tumeur pelvienne).
|Intra-thoracique
*Étiologies traumatiques
|
**Hémothorax;
*{{Étiologie|nom=Perforation de l'oesophage}}
**[[Pneumothorax]];
|-
**Chylothorax;
|Traumatique
**Iatrogénique.
|
*Autres étiologies
*{{Étiologie|nom=Hémothorax}}
**Hypothyroïdie;
*{{Étiologie|nom=Pneumothorax}}
**Médicamenteux;
*{{Étiologie|nom=Chylothorax}}
**Idiopathique.<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=Mark Shafarenko, Tara Tofighi|titre=Toronto Notes|passage=|lieu=Toronto|éditeur=|date=2019|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>
*{{Étiologie|nom=Iatrogénique}}
|-
|Autre
|
*{{Étiologie|nom=Hypothyroïdisme}}
|}
 
== Maladies ==
 
{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Maladies}}
* {{Membre | nom = Maladie 1}}
* {{Membre | nom = Maladie 2}}
* ...
 
== Physiopathologie ==
 
{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Physiopathologie}}
Tous les humains en bonne santé ont une petite quantité de liquide pleural qui lubrifie l'espace et facilite les mouvements pulmonaires normaux pendant la respiration. Cet équilibre délicat de fluide est maintenu par la pression oncotique et hydrostatique et le drainage lymphatique; des perturbations dans l'un de ces systèmes peuvent conduire à une accumulation de liquide pleural.<ref name=":0" />
 
Chez l'adulte sain normal, la cavité pleurale a un liquide minimal qui agit comme un lubrifiant pour les deux surfaces pleurales. La quantité de liquide pleural est d'environ 0,1 ml / kg à 0,3 ml / kg et est constamment échangée. Le liquide pleural provient du système vasculaire des surfaces de la plèvre pariétale et est absorbé par les lymphatiques dans les surfaces diaphragmatiques et médiastinales dépendantes de la plèvre pariétale. On pense que la pression hydrostatique des vaisseaux systémiques qui alimentent la plèvre pariétale entraîne le liquide interstitiel dans l'espace pleural et a donc une teneur en protéines inférieure à celle du sérum. L'accumulation d'un excès de liquide peut se produire s'il y a une production excessive ou une diminution de l'absorption ou si les deux submergent le mécanisme homéostatique normal. Si l'épanchement pleural est principalement dû à des mécanismes qui conduisent à un épanchement pleural principalement dû à une augmentation de la pression hydrostatique sont généralement transsudatifs, et conduisant à un épanchement pleural ont modifié l'équilibre entre les pressions hydrostatique et oncotique (généralement transsudats), augmentation de la perméabilité mésothéliale et capillaire (généralement exsudats ) ou un drainage lymphatique altéré. <ref name=":7">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30252207</ref><ref name=":8">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30262573</ref><ref name=":0" />


== Présentation clinique ==
== Présentation clinique ==
{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Présentation clinique}}
Un patient avec un épanchement pleural peut être asymptomatique ou peut présenter un essoufflement à l'effort en fonction de la déficience de l'excursion thoracique. Le patient présentant une inflammation pleurale active appelée pleurésie se plaint d'une douleur aiguë, sévère et localisée crescendo / decrescendo accompagnée d'une respiration ou d'une toux. Lorsque l'épanchement se développe, la douleur peut s'atténuer, ce qui implique à tort une amélioration de l'état. La douleur constante est également une caractéristique des maladies malignes comme le mésothéliome. En fonction de la cause de l'épanchement, le patient peut également se plaindre d'une toux, de la fièvre et des symptômes systémiques.<ref name=":0" />
L'examen physique peut être subtil. En grand épanchement, il y aura la plénitude des espaces intercostaux, et la matité à la percussion de ce côté. L'auscultation révèle une diminution des bruits respiratoires et une diminution du frémitus tactile et vocal. L'égophonie est la plus prononcée à l'aspect supérieur de l'épanchement.<ref name=":0" />
Un frottement pleural, souvent confondu avec des crépitements grossiers, peut être entendu lors d'une pleurésie active sans aucun épanchement.<ref name=":0" />
L'épanchement pleural étant le résultat d'une maladie variée, les antécédents et l'examen physique doivent également être axés sur la cause pulmonaire ou systémique sous-jacente de l'épanchement. Par exemple, dans l'insuffisance cardiaque congestive (ICC), rechercher une distension veineuse jugulaire, S3 et un œdème de la pédale, dans une cirrhose conduisant à un hydrothorax hépatique, rechercher des ascites et d'autres stigmates de la maladie du foie. <ref name=":0" />
=== Facteurs de risque ===
{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Facteurs de risque}}
* {{Facteur de risque | nom = Facteur de risque 1}}
* {{Facteur de risque | nom = Facteur de risque 2}}
* {{Facteur de risque | nom = Facteur de risque 3}}
* ...
=== Questionnaire ===
=== Questionnaire ===
L'épanchement pleural est souvent asymptomatique, surtout avec de petits volumes.<ref name=":1" /> Toutefois, selon sa sévérité et son étiologie, on peut rechercher au questionnaire:
*[[dyspnée]], [[orhthopnée|orthopnée]]
*[[douleur pleurétique]]
*[[toux]] sèche sans expectoration
*Symptômes de la cause sous-jacente, par exemple :
**[[Fièvre (signe clinique)|Fièvre]] lors d'origine infectieuse
**Symptômes B lors de néoplasie
**Autres symptômes de surcharge si insuffisance cardiaque.


{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Questionnaire}}
=== Examen physique ===
* {{Symptôme | nom = Symptôme 1}}
À l'[[examen pulmonaire]], les signes suivants pourront être recherchés:
* {{Symptôme | nom = Symptôme 2}}
* {{Symptôme | nom = Symptôme 3}}
* ...
 
L'épanchement pleural est souvent asymptomatique, mais il peut entraîner:
*[[dyspnée]], [[orhthopnée|orthopnée]];
*[[douleur pleurétique]].
=== Examen clinique ===
 
{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Examen clinique}}
* {{Examen clinique | nom = Examen clinique 1}}: {{Signe | nom = Signe 1}}, {{Signe | nom = Signe 2}}
* {{Examen clinique | nom = Examen clinique 2}}: {{Signe | nom = Signe 3}}
* ...
 
À l'[[examen pulmonaire]], les signes suivants pourront être mis en évidence:
*[[diminution du murmure vésiculaire]] du côté de l'épanchement;
*[[diminution du murmure vésiculaire]] du côté de l'épanchement;
*matité à la percussion;
*matité à la percussion
*asymétrie de l'[[amplitude respiratoire]] (diminution du côté de l'épanchement);
*asymétrie de l'[[amplitude respiratoire]] (diminution du côté de l'épanchement);
*[[crépitants]];
*diminution des vibrations vocales
*[[déviation de la trachée]] (du côté contralatéral).;
*[[crépitants]]
*[[frottement pleural]];
*[[déviation de la trachée]] (du côté controlatéral)
Si les signes sont bilatéraux, c'est que l'étiologie est probablement transsudative.
*[[frottement pleural]].
 
Un examen physique complet sera également nécessaire. Selon l'étiologie, d'autres trouvailles permettront d'orienter le diagnostic. En voici quelques exemples :
Selon l'étiologie, d'autres trouvailles permettront d'orienter le diagnostic:
*stigmates de cirrhose;
*stigmates de cirrhose;
*cachexie (cause néoplasique).
*cachexie (cause néoplasique);
*signes de surcharge (distension veineuse jugulaire, œdème des membres inférieurs).
== Examens paracliniques ==
== Examens paracliniques ==


{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Examens paracliniques}}
=== Radiographie pulmonaire ===
* {{Investigation | nom = Investigation 1 | indication = Indication}}: {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 1}}, {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 2}}, ...
Cet examen est utilisé pour confirmer la présence de liquide pleural. L'épanchement pleural sera visible à l'angle costo-diaphragmatique ([[Signe du ménisque|signe du ménisque]]) s'il est supérieur à 200 ml en antéro-postérieur ou 50 ml en latéral.<ref name=":1" /> Lors de grands épanchements, on peut aussi noter :
* {{Investigation | nom = Investigation 2 | indication = Indication}}: {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 3}}, {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 4}}, ...
* Opacification complète du poumon;
* ...
* Déviation controlatérale de la trachée et du médiastin.
Les radiographies thoraciques sont utiles pour confirmer la présence d'un épanchement. Les résultats de l'épanchement varient avec la quantité d'épanchement. Sur une vue postéro-antérieure (AP) verticale, un minimum de 200 ml de liquide est nécessaire pour effacer l'angle costophrénique, appelé signe ménisque d'un épanchement pleural. Cependant, en vue latérale, 50 ml de liquide peuvent être diagnostiqués avec ce signe. L'échographie thoracique est plus sensible et utile pour le diagnostic de l'épanchement pleural et aide également à planifier la thoracentèse. Tout épanchement unilatéral chez l'adulte nécessite une thoracentèse pour déterminer la cause du liquide pleural. Ceci est également connu pour améliorer les symptômes du patient et faciliter le rétablissement. <ref name=":9">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30272503</ref><ref name=":10">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30272486</ref><ref name=":11">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29916720</ref><ref name=":0" />
<gallery>
 
Fichier:Pleural effusion.jpg|En décubitus latéral, la lettre A indique le niveau de liquide tandis que la lettre B indique la largeur normale de la cavité thoracique
Déterminer si le fluide est un exsudat ou un transsudat réduit le différentiel. Cependant, les critères de Light doivent être interprétés dans le contexte clinique car ils diagnostiquent à tort 20% des transsudats comme exsudatifs. Un exemple serait qu'un patient qui a subi une diurèse chronique pour une insuffisance cardiaque peut augmenter le niveau de protéines du liquide pleural et peut être classé comme un exsudat.<ref name=":0" />
Fichier:Pneumonia and pleural effusions on the lower left lung (2.5 y.o. child).png|Épanchement parapneumonique
 
Fichier:Bilateral Pleural Effusion.jpg|Épanchement bilatéral
Les tests couramment effectués sur le liquide pleural pour déterminer l'étiologie sont une mesure du pH du fluide, des protéines fluides, de l'albumine et de la LDH, du glucose fluide, des triglycérides fluides, du différentiel de numération des cellules fluides, de la coloration et de la culture de Gram et de la cytologie des fluides. Les exsudats sont caractérisés par une protéine élevée, une LDH élevée et une diminution du glucose. Une LDH du liquide pleural supérieure à 1000 U / L peut être observée dans la tuberculose, le lymphome et l'empyème. Un pH bas (pH inférieur à 7,2) indique un épanchement pleural complexe dans le contexte d'une pneumonie et nécessite presque toujours l'insertion d'un tube thoracique pour le drainage. Les autres causes de pH bas peuvent être une rupture de l'œsophage et la polyarthrite rhumatoïde.<ref name=":0" />
</gallery>
 
Les comptages de cellules fluides dans les transsudats montrent principalement des cellules mésothéliales. Dans les épanchements parapneumoniques, la pleurite lupique et la pancréatite aiguë, il existe une prédominance neutrophile dans le nombre de cellules. Certaines causes d'épanchement à prédominance lymphocytaire comprennent la malignité, le lymphome, la tuberculose, la sarcoïde, l'épanchement pleural rhumatoïde chronique et la malignité. L'éosinophilie dans l'épanchement pleural est rare et généralement en présence d'air (pneumothorax), de sang (hémothorax), d'une maladie parasitaire ou d'un épanchement d'origine médicamenteuse.<ref name=":0" />
 
La présence d'organismes par coloration de Gram ou culture conduit à un diagnostic d'empyème et nécessite un drain thoracique pour le drainage du pus. La cytologie est nécessaire pour déterminer la présence de cellules malignes dans le liquide pleural. La sensibilité de la cytologie du liquide pleural en présence d'un épanchement malin dans la première thoracentèse est d'environ 60%, et le rendement augmente avec d'autres tentatives, approchant 95% de trois échantillons à des jours différents. Cependant, si un épanchement malin est fortement suspecté et que la cytologie est négative, alors une thoracoscopie médicale avec biopsie pleurale peut être réalisée après deux à trois thoracentèses pour obtenir un diagnostic.<ref name=":0" />
 
D'autres tests qui peuvent être effectués sur le liquide pleural pour déterminer l'étiologie comprennent l'adénosine désaminase (ADA) qui, lorsqu'elle est élevée, est suspecte de tuberculose dans les zones à forte prévalence de la tuberculose. En cas de rupture œsophagienne, la présence d'amylase dans le liquide pleural est diagnostique. En cas d'insuffisance cardiaque, un taux élevé de NT-proBNP peut être observé dans le liquide pleural. La présence de plus de 110 mg / dL de triglycérides dans le liquide pleural indique un chylothorax. Le liquide pleural est généralement de couleur paille et s'il est blanc laiteux, un chylothorax doit être suspecté. Le diagnostic d'hémothorax peut être posé si l'hématocrite du liquide pleural est plus de 0,5 fois supérieur à celui de l'hématocrite sérique.<ref name=":0" />
 
La radiographie thoracique peut révéler un déplacement médiastinal vers la cavité thoracique controlatérale. Il peut également y avoir un déplacement de la trachée vers le côté ipsilatéral si la bronche est obstruée. Le scan CT est utile pour déterminer la cause comme une tumeur maligne.<ref name=":0" />
 
L'investigation de base de l'épanchement pleural est composée de:
*{{Investigation|nom=radiographie pulmonaire|indication=Toujours}}: <ref name=":03">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|prénom1=Tina|nom1=Binesh Marvasti|prénom2=Sydney|nom2=McQueen|titre=Toronto Notes 2018|passage=R22|lieu=|éditeur=|date=|numéro d'édition=34|pages totales=|isbn=|lire en ligne=|auteur1=}}</ref>
**l'épanchement pleural sera visible s'il est supérieur à 200ml en antéro-postérieur ou 50 ml en latéral;
**les transsudats sont généralement bilatéraux;
*{{Investigation|nom=TDM thoracique|indication=identifier clairement la pathologie sous-jacente}}: permet d'évaluer le parenchyme pulmonaire et la plèvre pour déterminer la source de l'épanchement, mettre en évidence des loculations;<ref name=":03" />
*{{Investigation|nom=échographie thoracique|indication=petites effusions ou thoracocentèse}}: pour guider une thoracocentèse ou mettre en évidence un épanchement de petite taille;
*{{Investigation|nom=thoracocentèse|indication=tout nouvel épanchement}}<ref group="note">S'assurer d'envoyer un échantillon de sang pour comparer les valeurs du liquide pleural avec celles du sérum.</ref> afin d'[[Analyse du liquide pleural|analyser le liquide pleural]]:
**attention au risque d'oedème de réexpansion si plus de 1.5L est retiré;
**LDH, protéines, glucose, pH, culture, coloration Gram, cytologie, amylase
*{{Investigation|nom=Biopsie pleurale|indication=Cytologie négative et suspicion de tuberculose, mésothélione ou néoplasie}}: si l'on suspecte la tuberculose, un mésothéliome ou une néoplasie (et que la cytologie est négative)
== Approche clinique ==


{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Approche clinique}}
=== TDM thoracique ===
Lignes directrices actuelles sur la prise en charge des épanchements pleuraux <ref name=":0" />
Cette modalité diagnostique est plus sensible pour détecter un épanchement (jusqu'à 3-5 ml de liquide), mais moins utilisée que la radiographie en raison de la radiation et du contraste. Elle permet également d'évaluer le parenchyme pulmonaire et la plèvre pour déterminer la source de l'épanchement, mettre en évidence des loculations.<ref name=":03">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|prénom1=Tina|nom1=Binesh Marvasti|prénom2=Sydney|nom2=McQueen|titre=Toronto Notes 2018|passage=R22|lieu=|éditeur=|date=|numéro d'édition=34|pages totales=|isbn=|lire en ligne=|auteur1=}}</ref><gallery>
Fichier:CT scan showing bilateral pleural effusions.jpg|Épanchement bilatéral
Fichier:Pleura effusion.jpg|TDM démontrant un épanchement loculé
Fichier:Hemothorax complicating rheumatoid arthritis.png|Hémothorax
Fichier:Extensive chylothorax caused by leakage from the thoracic duct.png|Chylothorax
</gallery>


=== Thoracocenthèse diagnostique ===
La [[thoracenthèse]] est utilisée afin d'[[Analyse du liquide pleural|analyser le liquide pleural]]. '''Attention au risque d'œdème de réexpansion si plus de 1.5L est retiré!'''


* L'utilisation de l'échographie au chevet améliore les taux de réussite et réduit le risque de pneumothorax pendant l'aspiration
Indications :
* L'échographie peut détecter les séquestrations de liquide pleural
*L'épanchement est une nouvelle trouvaille;
* Envoyez toujours du liquide pour la biochimie, la culture et la cytologie
*Épanchement unilatéral de >1 cm sur une radiographie;
* Utilisez les critères de la lumière pour distinguer l'exsudat du transsudat
*Historique de tumeur maligne avec un épanchement de >1 cm sur la radiographie;
* Les épanchements à prédominance lymphocytaire sont généralement dus à une insuffisance cardiaque, une tumeur maligne et une tuberculose
*Pneumonie avec épanchement parapneumonique >5 cm sur la radiographie;
* Vérifiez le pH lors de l'aspiration d'épanchements pleuraux
*Insuffisance cardiaque avec trouvailles atypiques (ex: douleur thoracique pleurétique, fièvre, épanchement unilatéral);
* N'injectez pas d'air ou d'anesthésique local dans l'échantillon car cela pourrait modifier le pH du liquide
*Suspicion de transsudat avec trouvailles atypiques (ex : fièvre, douleur thoracique, asymétrie des épanchements). <ref name=":1" />
* Si le pH est inférieur à 7,2, un drainage du fluide est recommandé
Les tests couramment effectués sur le liquide pleural pour déterminer l'étiologie sont une mesure du pH, des protéines, de l'albumine, de la LDH, du glucose, des triglycérides, du différentiel de numération des cellules, de la coloration et de la culture de Gram et de la cytologie des fluides.
* Des épanchements malins peuvent être détectés en cytologie (40-60%)
* La tomodensitométrie est recommandée lorsque l'élimination complète du liquide pleural n'est pas possible
* La thoracoscopie peut être utilisée pour poser un diagnostic de malignité
* La bronchoscopie flexible de routine n'est pas recommandée pour les épanchements pleuraux <ref name=":0" />


== Diagnostic ==
Il n'y a pas de contre-indications absolues à la thoracocenthèse, mais il y a une contre-indication relative s'il y a une infection au site de ponction ou si le patient a une coagulopathie.


{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Diagnostic}}
==== Critères de Light modifiés ====
{{Page principale|lien=Critères de Light}}
Ces critères d'analyse du liquide pleural sont utilisés pour la classification d'un épanchement pleural en transsudat / exsudat.
{{Inclure une section d'une page|page=Critères de Light|section=Règle de décision clinique}}
Les critères de Light doivent être interprétés dans le contexte clinique car ils diagnostiquent à tort 20% des transsudats comme exsudatifs. Un exemple serait qu'un patient qui a subi une diurèse chronique pour une insuffisance cardiaque peut augmenter le niveau de protéines du liquide pleural et peut être classé comme un exsudat.<ref name=":0" />


== Diagnostic différentiel ==
=== Autres modalités diagnostiques ===
 
*{{Investigation|nom=Échographie thoracique|indication=petites effusions ou thoracocentèse}}: pour guider une thoracocentèse ou mettre en évidence un épanchement de petite taille;
{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Diagnostic différentiel}}
*{{Investigation|nom=Biopsie pleurale|indication=Cytologie négative et suspicion de tuberculose, mésothélione ou néoplasie}}: si l'on suspecte la tuberculose, un mésothéliome ou une néoplasie (et que la cytologie est négative).
* {{Diagnostic différentiel | nom = Diagnostic différentiel 1}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Diagnostic différentiel 2}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Diagnostic différentiel 3}}
* ...
* Insuffisance cardiaque congestive
* Blessure au diaphragme
* Paralysie diaphragmatique
* Mésothéliome malin
* Pneumonie
* Atélectasie<ref name=":0" />


== Traitement ==
== Traitement ==
Un épanchement pleural asymptomatique ne nécessite généralement pas de traitement lui-même, car il se résorbe généralement spontanément lorsque l'on traite la cause sous-jacente. <ref name=":2" />


{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Traitement}}
=== Thoracocenthèse thérapeutique ===
 
Le but de ce traitement est de retirer le liquide de la cavité pleurale. Habituellement, retirer 400-500 ml est suffisant pour soulager les symptômes, mais il est possible de retirer plus de liquide (ne faut pas oublier qu'il y a un risque d'œdème de réexpansion si plus de 1,5 L de liquide pleural est retiré).
* {{Traitement | nom = Traitement 1}}
* {{Traitement | nom = Traitement 2}}
* {{Traitement | nom = Traitement 3}}
* ...
Une fois l'étiologie de l'épanchement pleural déterminée, la prise en charge consiste à s'attaquer à la cause sous-jacente. En cas d'épanchement parapneumonique complexe ou d'empyème (pH du liquide pleural inférieur à 7,2 ou présence d'organismes), un drainage par sonde thoracique est généralement indiqué avec des antibiotiques. Les drains de petit diamètre (10 G à 14 G) sont aussi efficaces que les drains de grand diamètre à cette fin. Si les patients ne répondent pas aux antibiotiques appropriés et à un drainage adéquat, une décortication ou un débridement thoracoscopique peut être nécessaire. L'instillation de fibrinolytiques intrapleuraux et de DNAse peut être utilisée pour améliorer le drainage et chez ceux qui ne répondent pas à une antibiothérapie suffisante et ceux qui ne sont pas candidats à une intervention chirurgicale. <ref name=":0" />
 
Si un patient présentant un épanchement pleural malin n'est pas symptomatique, le drainage n'est pas toujours indiqué sauf si une infection sous-jacente est suspectée. Pour les épanchements pleuraux malins nécessitant un drainage fréquent, les options de prise en charge sont la pleurodèse (où l'espace pleural est oblitéré mécaniquement ou chimiquement en induisant des irritants dans l'espace pleural) et la mise en place d'un cathéter pleural tunnelé.
 
Les épanchements chyleux sont initialement gérés de manière conservatrice, mais la plupart nécessitent une intervention chirurgicale.<ref name=":0" />


Il ne faut pas retirer plus de 1500 ml de liquide au cours d'une seule tentative car cela peut entraîner un œdème pulmonaire de ré-expansion. Une radiographie thoracique est obligatoire après avoir effectué une thoracentèse pour déterminer le liquide résiduel et la présence d'un pneumothorax.<ref name=":0" />
Les indications pour une thoracocenthèse thérapeutique sont :
* Épanchements avec dyspnée ou décompensation cardiaque;
* Épanchement parapneumonique compliqué.
Si plusieurs drainages récidivants sont nécessaires, un '''cathéter pleural à demeure''' peut être installé pour éviter de ponctionner à répétition.<ref name=":1" />


Si l'épanchement devient trop important, une [[thoracentèse]] peut être effectuée. S'il est récidivant, un [[drain thoracique]] peut-être installé ou une [[pleurodèse]] effectuée.<ref name=":04">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|prénom1=Tina|nom1=Binesh Marvasti|prénom2=Sydney|nom2=McQueen|titre=Toronto Notes 2018|passage=R22|lieu=|éditeur=|date=|numéro d'édition=34|pages totales=|isbn=|lire en ligne=|auteur1=}}</ref>
=== Procédures chirurgicales ===
Pour les procédures suivantes, une consultation en chirurgie thoracique est requise. Une radiographie pulmonaire de contrôle devrait être demandée après chacune d'entre elles pour vérifier la présence d'une pneumothorax iatrogénique.


== Suivi ==
==== Drain thoracique ====
Le drain thoracique devrait être envisagé dans les situations suivantes :
* Drainage urgent d'un épanchement infecté ou loculé;
* Épanchement récidivant;
* Drainage de liquide à haute viscosité à risque d'occlure le drain (ex : hémothorax, empyème).<ref name=":1" />


{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Suivi}}
==== Thoracoscopie ====
Il peut être utile d'opter pour une chirurgie minimalement invasive si :
* L'on veut récolter des biopsie ou échantillons pour préciser le diagnostic;
* Un épanchement parapneumonique n'est pas contrôlé suffisamment par un drain thoracique;
* Le drainage d'un empyème nécessite un débridement.<ref name=":1" />


== Complications ==
==== Pleurodèse ====
La '''pleurodèse''' consiste à injecter un produit chimique (ex : talc) dans la cavité pleurale dans le but de créer des adhérences entre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale.


{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Complications}}
Il est pertinent d'envisager la pleurodèse en présence d'épanchements malins récurrents ou qui ne répondent pas aux traitements de la cause sous-jacente. <ref name=":1" />
* {{Complication | nom = Complication 1}}
* {{Complication | nom = Complication 2}}
* {{Complication | nom = Complication 3}}
* ...


== Évolution ==
== Évolution ==
{{Section ontologique | classe = Classe de maladie | nom = Évolution}}
Le pronostic dépend de la cause de l'épanchement pleural. Les épanchements bénins peuvent être guéris mais si la cause est une tumeur maligne, le pronostic est très mauvais. Une autre caractéristique des épanchements pleuraux est la récidive qui peut également survenir avec des troubles bénins tels que le lupus, l'urémie et la polyarthrite rhumatoïde. Si l'épanchement pleural n'est pas drainé, il peut conduire à une dyspnée et même à un empyème.<ref name=":0" />
Le pronostic dépend de la cause de l'épanchement pleural. Les épanchements bénins peuvent être guéris mais si la cause est une tumeur maligne, le pronostic est très mauvais. Une autre caractéristique des épanchements pleuraux est la récidive qui peut également survenir avec des troubles bénins tels que le lupus, l'urémie et la polyarthrite rhumatoïde. Si l'épanchement pleural n'est pas drainé, il peut conduire à une dyspnée et même à un empyème.<ref name=":0" />


== Prévention ==
== Complications ==
 
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== Concepts clés ==


Si un épanchement pleural important est drainé rapidement et que des volumes supérieurs à 1,5 L sont retirés, la ré-expansion rapide du poumon effondré peut occasionnellement conduire à un œdème pulmonaire de ré-expansion. La manométrie pleurale et la surveillance de la pression pleurale pendant le drainage de grands volumes et la fin du drainage supplémentaire une fois que la pression pleurale est tombée en dessous de -20 cm d'eau ou se terminant avec l'apparition d'une douleur thoracique peuvent empêcher la ré-expansion de l'œdème pulmonaire.
Si un épanchement pleural important est drainé rapidement et que des volumes supérieurs à 1,5 L sont retirés, la ré-expansion rapide du poumon effondré peut occasionnellement conduire à un '''œdème pulmonaire de ré-expansion'''.  


== Consultations ==
== Consultations ==
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Dernière version du 4 avril 2023 à 23:46

Épanchement pleural
Classe de maladie

Épanchement pleural au poumon gauche
Caractéristiques
Signes
Symptômes
Étiologies
Embolie pulmonaire, Insuffisance cardiaque, Hypothyroïdie, Syndrome néphrotique, Dialyse péritonéale, Cirrhose hépatique
Informations
Terme anglais Pleural effusion
Autres noms Effusion pleurale
Spécialités Chirurgie thoracique, Pneumologie
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[ Classe (v1) ]
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Objectif du CMC
Épanchement pleural (76)

L'épanchement pleural est l'accumulation de liquide dans la cavité pleurale, c'est-à-dire entre les plèvres viscérale et pariétale. Il peut survenir seul ou être le résultat d'une maladie localisée ou systémique comme une infection, une malignité ou des conditions inflammatoires[1].

Épidémiologie

L'épanchement pleural est la maladie la plus courante parmi toutes les pathologies pleurales, elle affecte 1,5 million de patients par an aux États-Unis.[2] Une grande variété d'affections peuvent se présenter avec des épanchements pleuraux comme des maladies impliquant principalement le poumon ou la plèvre, des désordres systémiques et même des maladies qui affectent principalement d'autres organes. [3][1]

Physiopathologie

Tous les humains en bonne santé ont une petite quantité de liquide pleural qui lubrifie l'espace et facilite les mouvements pulmonaires normaux pendant la respiration. La quantité de liquide pleural normale est d'environ 0,1 ml / kg à 0,3 ml/kg et est constamment échangée. Cet équilibre délicat de fluide est maintenu par la pression oncotique, la pression hydrostatique et le drainage lymphatique.

Le liquide pleural provient des vaisseaux des membranes pleurales et est absorbé par les lymphatiques dans les surfaces diaphragmatiques et médiastinales dépendantes de la plèvre pariétale. On pense que la pression hydrostatique des vaisseaux systémiques qui alimentent la plèvre pariétale entraîne le liquide interstitiel dans l'espace pleural, il y possède donc une teneur en protéines inférieure à celle du sérum. L'accumulation d'un excès de liquide peut se produire s'il y a une production excessive, une diminution de l'absorption ou si les deux phénomènes submergent le mécanisme homéostatique normal. [4][5][1]

Classification

Les épanchements pleuraux peuvent être classifiés selon leur contenu.

Ils peuvent également être classés selon s'ils sont d'une étiologie exsudative ou transsudative.

Étiologies

Le liquide pleural est classé comme transsudat ou exsudat sur la base des critères de Light modifiés. L'épanchement est considéré exsudatif si au moins un des critères est rempli.

Étiologies transsudatives

Le liquide pleural est qualifié de transsudat lorsqu'il traverse des parois vasculaires intactes pour rejoindre l'espace pleural. Ce processus est généralement causé par une augmentation de la pression hydrostatique ou une diminution de la pression oncotique.[6] L'épanchement pleural trassudatif entraîne généralement une atteinte bilatérale.

Par augmentation de la pression hydrostatique :

Par diminution de la pression oncotique :

Autres (peuvent aussi être des exsudats) :

Étiologies exsudatives

Le liquide pleural est qualifié d'exsudat s'il s'échappe des vaisseaux sanguins et lymphatiques par des lésions dans ceux-ci. L'inflammation résulte en une fuite protéique. Un mouvement de liquide de l'espace péritonéal peut également entraîner un exsudat.[6]

  • Étiologies infectieuses
  • Étiologies néoplasiques
    • Carcinome pulmonaire;
    • Lymphome et leucémies;
    • Métastases : lésion primaire principalement du sein, ovaire, rein;
    • Mésothéliome;
    • Myélome.
  • Étiologies inflammatoires
    • Maladies auto-immunes :
      • Polyarthrite rhumatoïde;
      • Lupus érythémateux;
      • Vasculites;
      • Sarcoïdose.
    • Embolie pulmonaire;
    • Pancréatite;
    • Pleurésie amiantosique.
  • Étiologies intra-thoraciques
    • Atélectasie;
    • Poumon trappé;
    • Perforation oesophagienne.
  • Étiologies intra-abdominales
    • Pancréatite;
    • Abcès sous-diaphragmatique;
    • Syndrome de Meigs (ascite et hydrothorax associé avec le fibrome ovarien ou autre tumeur pelvienne).
  • Étiologies traumatiques
  • Autres étiologies
    • Hypothyroïdie;
    • Médicamenteux;
    • Idiopathique.[8]

Présentation clinique

Questionnaire

L'épanchement pleural est souvent asymptomatique, surtout avec de petits volumes.[6] Toutefois, selon sa sévérité et son étiologie, on peut rechercher au questionnaire:

  • dyspnée, orthopnée
  • douleur pleurétique
  • toux sèche sans expectoration
  • Symptômes de la cause sous-jacente, par exemple :
    • Fièvre lors d'origine infectieuse
    • Symptômes B lors de néoplasie
    • Autres symptômes de surcharge si insuffisance cardiaque.

Examen physique

À l'examen pulmonaire, les signes suivants pourront être recherchés:

Un examen physique complet sera également nécessaire. Selon l'étiologie, d'autres trouvailles permettront d'orienter le diagnostic. En voici quelques exemples :

  • stigmates de cirrhose;
  • cachexie (cause néoplasique);
  • signes de surcharge (distension veineuse jugulaire, œdème des membres inférieurs).

Examens paracliniques

Radiographie pulmonaire

Cet examen est utilisé pour confirmer la présence de liquide pleural. L'épanchement pleural sera visible à l'angle costo-diaphragmatique (signe du ménisque) s'il est supérieur à 200 ml en antéro-postérieur ou 50 ml en latéral.[6] Lors de grands épanchements, on peut aussi noter :

  • Opacification complète du poumon;
  • Déviation controlatérale de la trachée et du médiastin.
  • En décubitus latéral, la lettre A indique le niveau de liquide tandis que la lettre B indique la largeur normale de la cavité thoracique

    En décubitus latéral, la lettre A indique le niveau de liquide tandis que la lettre B indique la largeur normale de la cavité thoracique

  • Épanchement parapneumonique

    Épanchement parapneumonique

  • Épanchement bilatéral

    Épanchement bilatéral

TDM thoracique

Cette modalité diagnostique est plus sensible pour détecter un épanchement (jusqu'à 3-5 ml de liquide), mais moins utilisée que la radiographie en raison de la radiation et du contraste. Elle permet également d'évaluer le parenchyme pulmonaire et la plèvre pour déterminer la source de l'épanchement, mettre en évidence des loculations.[9]

  • Épanchement bilatéral

    Épanchement bilatéral

  • TDM démontrant un épanchement loculé

    TDM démontrant un épanchement loculé

  • Hémothorax

    Hémothorax

  • Chylothorax

    Chylothorax

Thoracocenthèse diagnostique

La thoracenthèse est utilisée afin d'analyser le liquide pleural. Attention au risque d'œdème de réexpansion si plus de 1.5L est retiré!

Indications :

  • L'épanchement est une nouvelle trouvaille;
  • Épanchement unilatéral de >1 cm sur une radiographie;
  • Historique de tumeur maligne avec un épanchement de >1 cm sur la radiographie;
  • Pneumonie avec épanchement parapneumonique >5 cm sur la radiographie;
  • Insuffisance cardiaque avec trouvailles atypiques (ex: douleur thoracique pleurétique, fièvre, épanchement unilatéral);
  • Suspicion de transsudat avec trouvailles atypiques (ex : fièvre, douleur thoracique, asymétrie des épanchements). [6]

Les tests couramment effectués sur le liquide pleural pour déterminer l'étiologie sont une mesure du pH, des protéines, de l'albumine, de la LDH, du glucose, des triglycérides, du différentiel de numération des cellules, de la coloration et de la culture de Gram et de la cytologie des fluides.

Il n'y a pas de contre-indications absolues à la thoracocenthèse, mais il y a une contre-indication relative s'il y a une infection au site de ponction ou si le patient a une coagulopathie.

Critères de Light modifiés

Page principale: Critères de Light

Ces critères d'analyse du liquide pleural sont utilisés pour la classification d'un épanchement pleural en transsudat / exsudat. Lorsque l'un des critères suivant est rempli, la cause de l'épanchement pleural est probablement exsudative:[10]

  1. Le ratio protéines du liquide pleural / protéines du sérum > 0,5;
  2. Le ratio des LDH du liquide pleural / LDH du sérum > 0,6;
  3. Les LDH du liquide pleural sont de 0.6 fois la limite supérieur pour le sérum

Les critères de Light doivent être interprétés dans le contexte clinique car ils diagnostiquent à tort 20% des transsudats comme exsudatifs. Un exemple serait qu'un patient qui a subi une diurèse chronique pour une insuffisance cardiaque peut augmenter le niveau de protéines du liquide pleural et peut être classé comme un exsudat.[1]

Autres modalités diagnostiques

  • Échographie thoracique: pour guider une thoracocentèse ou mettre en évidence un épanchement de petite taille;
  • Biopsie pleurale: si l'on suspecte la tuberculose, un mésothéliome ou une néoplasie (et que la cytologie est négative).

Traitement

Un épanchement pleural asymptomatique ne nécessite généralement pas de traitement lui-même, car il se résorbe généralement spontanément lorsque l'on traite la cause sous-jacente. [7]

Thoracocenthèse thérapeutique

Le but de ce traitement est de retirer le liquide de la cavité pleurale. Habituellement, retirer 400-500 ml est suffisant pour soulager les symptômes, mais il est possible de retirer plus de liquide (ne faut pas oublier qu'il y a un risque d'œdème de réexpansion si plus de 1,5 L de liquide pleural est retiré).

Les indications pour une thoracocenthèse thérapeutique sont :

  • Épanchements avec dyspnée ou décompensation cardiaque;
  • Épanchement parapneumonique compliqué.

Si plusieurs drainages récidivants sont nécessaires, un cathéter pleural à demeure peut être installé pour éviter de ponctionner à répétition.[6]

Procédures chirurgicales

Pour les procédures suivantes, une consultation en chirurgie thoracique est requise. Une radiographie pulmonaire de contrôle devrait être demandée après chacune d'entre elles pour vérifier la présence d'une pneumothorax iatrogénique.

Drain thoracique

Le drain thoracique devrait être envisagé dans les situations suivantes :

  • Drainage urgent d'un épanchement infecté ou loculé;
  • Épanchement récidivant;
  • Drainage de liquide à haute viscosité à risque d'occlure le drain (ex : hémothorax, empyème).[6]

Thoracoscopie

Il peut être utile d'opter pour une chirurgie minimalement invasive si :

  • L'on veut récolter des biopsie ou échantillons pour préciser le diagnostic;
  • Un épanchement parapneumonique n'est pas contrôlé suffisamment par un drain thoracique;
  • Le drainage d'un empyème nécessite un débridement.[6]

Pleurodèse

La pleurodèse consiste à injecter un produit chimique (ex : talc) dans la cavité pleurale dans le but de créer des adhérences entre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale.

Il est pertinent d'envisager la pleurodèse en présence d'épanchements malins récurrents ou qui ne répondent pas aux traitements de la cause sous-jacente. [6]

Évolution

Le pronostic dépend de la cause de l'épanchement pleural. Les épanchements bénins peuvent être guéris mais si la cause est une tumeur maligne, le pronostic est très mauvais. Une autre caractéristique des épanchements pleuraux est la récidive qui peut également survenir avec des troubles bénins tels que le lupus, l'urémie et la polyarthrite rhumatoïde. Si l'épanchement pleural n'est pas drainé, il peut conduire à une dyspnée et même à un empyème.[1]

Complications

Si un épanchement pleural important est drainé rapidement et que des volumes supérieurs à 1,5 L sont retirés, la ré-expansion rapide du poumon effondré peut occasionnellement conduire à un œdème pulmonaire de ré-expansion.

Consultations

  • Pneumologue
  • Chirurgien thoracique [1]

Notes

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 et 1,5 Rachana Krishna et Mohan Rudrappa, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28846252, lire en ligne)
  2. ↑ (en) Richard W. Light, « Pleural Effusions », Medical Clinics of North America, vol. 95, no 6,‎ , p. 1055–1070 (DOI 10.1016/j.mcna.2011.08.005, lire en ligne)
  3. ↑ Ria Dancel, Daniel Schnobrich, Nitin Puri et Ricardo Franco-Sadud, « Recommendations on the Use of Ultrasound Guidance for Adult Thoracentesis: A Position Statement of the Society of Hospital Medicine », Journal of Hospital Medicine, vol. 13, no 2,‎ , p. 126–135 (ISSN 1553-5606, PMID 29377972, DOI 10.12788/jhm.2940, lire en ligne)
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