Cholestase intrahépatique de la grossesse

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Cholestase intrahépatique de la grossesse
Maladie
Caractéristiques
Signes Ictère , Excoriations
Symptômes Insomnie, Anorexie , Prurit, Nausées, Douleur à l'HCD, Urine foncées, Selles pâles, Fatigue
Diagnostic différentiel Dermatite atopique, Réaction allergique, Cirrhose biliaire primitive, Pemphigoïde gestationis, Pruritis gravidarum, Syndrome HELLP, Foie gras aigu de la grossesse, Hépatite virale, Hépatite médicamenteuse, Papules et plaques urticariennes de la grossesse
Informations
Terme anglais Pregnancy Intrahepatic Cholestasis
Spécialité Obstétrique

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[ Classe (v3) ]

La cholestase intrahépatique de la grossesse (CIG) est une maladie du foie survenant à la fin du deuxième et au début du troisième trimestre de la grossesse. Elle est caractérisée par un prurit avec une augmentation des acides biliaires sériques et d'autres tests de la fonction hépatique. [1]

1 Épidémiologie[modifier | w]

  • La cholestase intrahépatique de la grossesse est la maladie hépatique la plus courante liée à la grossesse.[2]
  • L'incidence et la prévalence varient selon l'origine ethnique et la répartition géographique. Il est plus fréquent sur les continents sud-américain et nord-européen. [1]
  • Le taux d'incidence est compris entre 0,2 et 2% des grossesses. [3] La recherche a décrit la CIG dans 0,2 à 0,3% des grossesses aux États-Unis.[4]
  • Une incidence plus élevée de CIG est observable avec des antécédents de CIG, de maladie hépatique chronique, d'hépatite C chronique, de grossesse multifœtale et d'âge maternel avancé.[5][6]
  • Le taux de récidive de la CIG dans les grossesses ultérieures est élevé (60 à 70 pour cent).[7]
  • La CIG a une compostante familiale (avec un odds ratio de 9,2 pour les mères et 5,3 pour les soeurs)[note 1][8] Le risque relative pour les soeurs semble être de 12%.[9]

2 Étiologies[modifier | w]

  • L'étiologie de la cholestase intrahépatique de la grossesse est mal connue et est considérée comme compliquée et multifactorielle. La susceptibilité génétique, les facteurs hormonaux et environnementaux ont été proposés comme mécanismes possibles.
  • Il semble exister une relation entre les propriétés cholestatiques des hormones de la reproduction chez les femmes génétiquement sensibles et la CIG. La preuve à l'appui de l'hypothèse de la susceptibilité génétique réside dans le fait que la maladie a été observée davantage dans les schémas de regroupement familial, le parent au premier degré et un risque plus élevé de récurrence de la maladie avec des grossesses ultérieures.[8][10]
  • Des études récentes ont montré des preuves de mutations dans les gènes (ABCB4) codant pour les protéines translocatrices canaliculaires hépatobiliaires appelées multidrugs resistant 3 (MDR3), le mode d'hérédité étant un modèle dominant limité par le sexe. [11][12] Certains autres gènes qui semblent jouer un rôle dans le développement de la CIP sont ATP8B1 (FIC1) ), ABCB11 (BSEP), ABCC2 et NR1H4 (FXR).[13][14][15][16]
  • Le rôle des hormones de la reproduction dans le développement de la CIG est également apparu dans plusieurs études. De nombreuses études ont montré une association de niveaux élevés de conditions d'oestrogène tels que la grossesse à plusieurs tons, l'effet d'hyperstimulation ovarienne et la présentation tardive du deuxième trimestre de CIG.[17]
  • La CIG se produit généralement à la fin du deuxième trimestre lorsque les niveaux d'oestrogène sont les plus élevés pendant la grossesse. La CIG montre des caractéristiques similaires observées chez les femmes prenant des pilules contraceptives riches en quantité d'œstrogènes.[18]
  • Le rôle de la progestérone n'est que partiellement apparent; cependant les métabolites du sulfate de progestérone semblent modifier le système de transport hépatobiliaire en altérant le fonctionnement du principal récepteur de l'acide biliaire hépatique.[19][1]
  • Les facteurs environnementaux et saisonniers sont également en corrélation avec la CIG. la CIG est plus répandu chez les femmes ayant un faible niveau de sélénium et de vitamine D. Il est également courant dans certains pays pendant les hivers lorsque le sélénium et la vitamine D peuvent être faibles.[20][18][6][1]
  • La maladie hépatique sous-jacente chronique est en corrélation avec la CIG; cependant, il n'est pas encore clair si les maladies chroniques du foie contribuent au développement de la CIG ou sont révélées par la grossesse. [21][1]

3 Physiopathologie[modifier | w]

  • La susceptibilité génétique et les hormones de reproduction, en particulier les œstrogènes, se sont révélées être les principaux facteurs contribuant au développement de la cholestase intrahépatique de la grossesse. [1]
  • L'œstrogène réduit l'expression des récepteurs nucléaires des acides biliaires hépatiques et des protéines de transport canaliculaire biliaire hépatique chez les femmes génétiquement prédisposées provoquant une altération de l'homéostasie des acides biliaires hépatiques et une augmentation ultérieure du niveau des acides biliaires.[19]
  • La régulation négative de l'expression placentaire des transporteurs d'acide biliaire organic anion transporting polypeptides (OATP1A2 et OATP1B3) dans le placenta affecté CIG jouerait également un rôle dans la physiopathologie.[22]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risques[modifier | w]

4.2 Questionnaire[modifier | w]

[1]

4.3 Examen clinique[modifier | w]

  • Ictère (rare mais peut se manifester chez 14 à 25% des patients après 1 à 4 semaines de survenue du prurit.[23])
  • Excoriations
  • Généralement, l'examen physique est sans particularité

5 Examens paracliniques[modifier | w]

  • Acides biliaires sériques élevés: > 10 micromoles / L (91% Se et 93% Sp)[24][note 2]
    • Des échantillons de sang à jeun doivent être utilisés pour vérifier le niveau total d'acide biliaire, car il peut devenir élevé à l'état postprandial.
  • ALT sérique élevée: parfois légèrement élevé, ne dépasse pas 2 fois la limite en grossesse.
  • La phosphatase alcaline sérique peut être physiologiquement élevée parfois jusqu'à 4 fois la valeur normale supérieure, mais a peu d'importance diagnostique dans la CIG.
  • Bilirubine totale élevée dans 25% des cas, mais dépasse rarement 6 mg / dL.[25]
  • Un TP élevé peut être présent en raison d'une carence en vitamine K (diminution des vitamines liposolubles), mais l'hémorragie post-partum est rare.[26][1]

6 Approche clinique[modifier | w]

  • La CIG est un diagnostic d'exclusion, toujours considérer des étiologies plus graves de cholestase avant.

7 Diagnostic[modifier | w]

  • Le diagnostic de cholestase intrahépatique de la grossesse se fait via la présence de symptômes cliniques de prurit au cours du troisième trimestre avec des taux élevés d'acides biliaires sériques totaux maternels et à l'exclusion d'autres diagnostics, qui peuvent provoquer des symptômes similaires et des anomalies de laboratoire.[1]
  • Les tests de fonction hépatique élevée en l'absence de prurit nécessitent une enquête pour une autre cause.[1]

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel de cholestase pendant la grossesse se divise en deux groupes, les conditions provoquant un prurit et les conditions, provoquant une fonction hépatique élevée. [1]

Conditions provoquant un prurit:[1]

Affections entraînant une insuffisance hépatique[1]

9 Traitement[modifier | w]

Une fois que le diagnostic de cholestase intrahépatique de la grossesse est confirmé, un traitement immédiat est nécessaire et l'objectif principal de la thérapie est de diminuer le risque de morbidité et de mortalité périnatales et d'atténuer les symptômes maternels.[1]

  • Acide ursodésoxycholique[27] (1ère intention): la dose initiale initiale d'UDCA n'est pas bien établie, mais il est raisonnable de commencer à 300 mg bid par jour et peut être augmentée à 300 mg tid par jour jusqu'à l'accouchement.
    • Habituellement, les symptômes maternels s'atténueront en deux semaines environ et les niveaux d'acide biliaire diminueront en deux à trois semaines.
    • S'il n'y a pas d'amélioration des symptômes ou des niveaux d'acides biliaires du patient, la dose peut être titrée chaque semaine ou deux jusqu'à une dose maximale de 21 mg / kg / jour.[3]
  • 2e intention[28]: Rifampicine[note 4], cholestyramine[note 5], S-adénosyl-L-méthionine[note 6]
  • Anti-histaminiques afin de soulager le prurit.
  • Déclenchement du travail entre 36 et 37 semaines[29], envisager un accouchement avant 37 semaines de gestation chez les femmes avec CIG si elles présentent l'un des éléments suivants: [29][1]
    • Les symptômes maternels ainsi que l'ictère ne s'améliorent pas avec les médicaments et nécessitent des doses croissantes de médicaments,
    • Antécédents de mort fœtale intra-utérine avant 37 semaines secondaires à la CIP,
    • concentration totale d'acide biliaire sérique supérieure à 100 micromoles / L.

10 Complications[modifier | w]

  • La cholestase intrahépatique de la grossesse peut entraîner un risque important pour le fœtus, et c'est l'un des facteurs de risque de mort subite du foetus.[9]
  • La CIG est également associé à un risque accru de résultats obstétricaux indésirables. Les acides biliaires maternels traversent le placenta et peuvent s'accumuler dans le fœtus et le liquide amniotique, entraînant des complications fœtales
  • L'encéphalopathie ou d'autres symptômes d'insuffisance hépatique dans la CIG sont rares et devraient inciter à une enquête pour une étiologie autre que la CIG.[1]

11 Évolution[modifier | w]

  • Le pronostic maternel est bénin dans la cholestase intrahépatique de la grossesse et des symptômes, et la biochimie hépatique anormale disparaît rapidement après l'accouchement (en moins de 3 semaines[32]).
  • Chez certaines femmes, un bilan hépatique anormal peut rester persistant et doit être étudiés plus avant pour toute autre étiologie.
  • Dans une vaste étude de cohorte, les femmes atteintes de PCI se sont révélées avoir une incidence élevée de troubles hépatobiliaires plus tard dans la vie et, l'hépatite C, l'hépatite chronique, la fibrose hépatique ou la cirrhose, et les coliques biliaires ou la cholangite ont été observés plus fréquemment chez ces femmes par rapport au général population.[21]
  • Les enfants nés de femmes atteintes de PCI se sont également révélés plus à risque de développer un indice de masse corporelle élevé et une dyslipidémie à l'âge de 16 ans.[33]
  • Le taux de récidive de PCI dans les grossesses ultérieures est élevé (60 à 70%).[7][1]

12 Prévention[modifier | w]

  • Chez les patients ayant des antécédents de PCI, l'administration d'oestrogène exogène peut entraîner une cholestase.
  • Les contraceptifs oraux contenant des œstrogènes doivent être évités si possible chez ces patientes ou doivent être utilisés à la plus petite dose possible.[1]
  • En raison du risque élevé de récidive de cette maladie, les patientes doivent être surveillées avec prudence lors des grossesses ultérieures.[1]

13 Suivi[modifier | w]

  • Un profil biophysique hebdomadaire pour la surveillance de la santé du fœtus doit être réalisé chez les patients atteints de PCI avec un niveau d'acide biliaire total élevé (supérieur à 100 micromoles / L).[1]
  • Un accouchement entre 36 et 37 semaines doit être envisagé pour éviter les complications fœtales chez une patiente présentant des niveaux élevés d'acide salin total biliaire et d'autres facteurs de risque, comme mentionné ci-dessus.[1]
  • Une fois la maladie diagnostiquée, le patient doit être étroitement surveillée pour s'assurer que la CIG ne s'aggrave pas.[1]

13.1 Post-partum[modifier | w]

  • La CIG n'est pas une contre-indication à l'allaitement maternel.
  • La surveillance post-partum et le suivi des acides biliaires et des tests de la fonction hépatique doivent être effectués en 4 à 6 semaines pour garantir la résolution.
  • Les femmes présentant une anomalie persistante du test de la fonction hépatique au bout de 6 à 8 semaines doivent être examinées pour d'autres étiologies.[1]

14 Notes[modifier | w]

  1. Turunen K et al. a effectué une enquête auprès de 544 anciennes patientes CIG et 1235 témoins qui a montré que 12,8% des mères (odds ratio 9,2), 15,9% des sœurs (odds ratio 5,3) et 10,3% des filles (odds ratio 4,8) des femmes ayant des antécédents de CIG on montré une dysfonction hépatique pendant la grossesse.
  2. La plupart des études utilisent une limite supérieure d'acides biliaires entre 10 et 14 micromoles / L pour la diagnostic de PCI.
  3. Hémolyse, enzymes hépatiques élevées, plaquettes basses
  4. La rifampicine augmente la détoxication et l'excrétion des acides biliaires et peut être un complément à l'acide ursodésoxycholique.
  5. La cholestyramine est une résine échangeuse d'anions qui diminue l'absorption iléale des sels biliaires, augmentant ainsi leur excrétion fécale.
  6. La S-adénosyl-L-méthionine est souvent administrée en utilisant un régime intraveineux deux fois par jour, ce qui en fait une option moins attrayante dans la gestion de la cholestase intrahépatique de la grossesse.
  7. La mort fœtale soudaine est la complication la plus préoccupante de la CIG; la cause de la mort fœtale n'est pas bien comprise; cependant, il a peut-être une relation avec les effets toxiques des acides biliaires sur le cœur du fœtus, provoquant des arythmies et un vasospasme chorionique provoquant la privation de sang maternel oxygéné pour le fœtus provoquant l'asphyxie.
  8. 8,0 et 8,1 L'incidence du travail prématuré augmente chez les femmes atteintes de CIG, la cause est inconnue, mais peut-être liée à l'accumulation d'acide biliaire dans le myomètre utérin entraînant une augmentation de l'activité utérine.

15 Références[modifier | w]

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