Tests de la fonction hépatique anormaux (approche clinique)

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Tests de la fonction hépatique anormaux
Approche clinique
Cirrhosis of Alcoholic Liver Disease (5517625779).jpg
Cirrhose alcoolique à la pathologie
Caractéristiques
Étiologies Cholestase intrahépatique de la grossesse, Stéatohépatite non alcoolique, Acide valproïque, Cholangite sclérosante primitive, Pyrazinamide, Méthotrexate, Antidépresseurs tricycliques, Déficit en alpha-1-antitrypsine, Phénytoïne, Maladie osseuse, Hépatites virales, Sarcoïdose, Rifampine, Contraceptifs oraux combinés, Azithromycine, AINS, Fluoxétine, Grossesse, Hépatite auto-immune, Amylose, lymphome (voir toutes les étiologies)
Drapeaux rouges Ictère, Ascite, Ecchymoses, Oedème des membres inférieurs
Complications Cirrhose, Insuffisance hépatique, Carcinome hépatocellulaire
Informations
Autres noms Enzymite hépatique, cholestase
Spécialité Gastroentérologie

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[ Classe (v4) ]
Objectif du CMC
Tests de la fonction hépatique anormaux (52)

Les tests de la fonction hépatique comportent:[1]

De nombreux tests ne commentent pas la fonction du foie mais identifient plutôt la source des dommages. Des élévations de l'ALT et de l'AST disproportionnées par rapport à l'PA et à la bilirubine dénotent une maladie hépatocellulaire. Alors qu'une élévation de la PA et de la bilirubine disproportionnée à l'ALT et à l'AST dénoterait un schéma cholestatique. La fonction réelle du foie peut être évaluée en fonction de sa capacité à produire de l'albumine ainsi que des facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K. [2][3][4][1]

1 Épidémiologie[modifier | w]

  • Des résultats élevés se trouvent dans environ 8% de la population générale.
  • Ces élévations peuvent être transitoires chez les patients sans symptômes, jusqu'à 30% d'élévations se résolvant après 3 semaines.
  • Il faut être prudent lors de l'interprétation de ces résultats pour éviter les tests inutiles.[5][6][1]

2 Étiologies[modifier | w]

2.1 Hépatocellulaires[modifier | w]

  • Alcoolisme
  • Stéatose hépatique et Stéatohépatite non alcoolique: Le patient typique atteint de cette maladie est en surpoids, est atteint de diabète de type II ou souffre de dyslipidémie et n'a aucune preuve de consommation d'alcool cliniquement significative. L'AST et l'ALT sont généralement tous les deux élevés avec un rapport de 1: 1, les autres tests de la fonction hépatique étant normaux.[1]
  • Hépatites virales: les maladies virales sont une cause fréquente d'hépatite. Les hépatites virales B, C et D peuvent provoquer une hépatite chronique, tandis que les hépatites A et E provoquent une hépatite virale aiguë. Plusieurs autres virus, dont le VIH, Epstein-Barr (EBV) et le cytomégalovirus (CMV), peuvent également provoquer une hépatite.[7][1]
  • Hépatite auto-immune: le patient présente généralement des enzymes hépatiques élevées sans cause apparente. Ces patients peuvent avoir des auto-anticorps positifs, y compris des anticorps antinucléaires, des anticorps anti-muscles lisses, des anticorps microsomaux anti-foie / rein et des anticorps dirigés contre l'antigène hépatique. Il est plus fréquent chez les jeunes femmes que chez les hommes avec un rapport de 4:1. [1]
  • Hémochromatose: maladie génétique autosomique récessive la plus courante et la cause la plus fréquente de surcharge en fer sévère. Les manifestations cliniques comprennent le diabète, les maladies du foie et l'hyperpigmentation cutanée. Un taux de ferritine sérique élevée soulève généralement des inquiétudes quant à une éventuelle hémochromatose, mais une saturation en transferrine supérieure à 45% est plus fiable.[1]
  • Cirrhose
  • Maladie de Wilson: maladie héréditaire autosomique récessive rare du métabolisme du cuivre caractérisée par un excès de dépôts de cuivre dans le foie, le cerveau et d'autres tissus. Mortel les'il n'est pas reconnu et traité tôt. Un faible taux sérique de céruloplasmine est observé dans la majorité (jusqu'à 85%) des cas. Les anneaux de Kayser-Fleischer peuvent être un indice clinique mais ne sont pas toujours présents. Le test d'excrétion urinaire de cuivre de 24 heures est généralement anormal avec plus de 100 microgrammes d'excrétion de cuivre dans l'urine indiquant la maladie de Wilson. Une biopsie hépatique reste le test de confirmation.[7]
  • Déficit en alpha-1-antitrypsine: maladie génétique relativement courante mais souvent non diagnostiquée. Les personnes atteintes sont également prédisposées aux maladies pulmonaires obstructives et aux maladies du foie (par exemple, la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire chez les enfants et les adultes).C'est l'un des troubles héréditaires les plus courants chez les Caucasiens. Sa principale manifestation est l'emphysème panacinaire à début précoce.[1]

2.1.1 Médicaments[modifier | w]

Plusieurs médicaments sont connus pour causer des lésions hépatocellulaires[1]:

2.2 Cholestatiques[modifier | w]

2.2.1 Médicaments[modifier | w]

Plusieurs médicaments sont connus pour causer des lésions cholestatiques[1]:

3 Composantes des tests de la fonction hépatique[modifier | w]

3.1 Laboratoires hépatocellulaires[modifier | w]

L'AST et l'ALT sont des marqueurs de lésions hépatocellulaires. Ils participent à la néoglucogenèse en catalysant le transfert des groupes amino de l'acide aspartique ou de l'alanine à l'acide cétoglutarique pour produire respectivement de l'acide oxaloacétique et de l'acide pyruvique. Les valeurs AST et ALT sont plus élevées chez les hommes normaux que chez les femmes.[9] Elles sont également en corrélation avec l'obésité avec une plage de référence normale plus élevée chez les personnes avec un IMC plus élevé.[1]

3.1.1 AST[modifier | w]

L'AST est présente dans les isoenzymes cytosoliques et mitochondriales et se trouve dans le foie, le muscle squelettique du muscle cardiaque, les reins, le cerveau, le pancréas, les poumons, les leucocytes et les globules rouges. Il n'est pas aussi sensible ou spécifique pour le foie, et l'élévation de l'AST peut également être considérée comme secondaire à des causes non hépatiques.[1]

3.1.2 ALT[modifier | w]

L'ALT est une enzyme cytosolique qui se trouve à des concentrations élevées dans le foie. Une lésion hépatocellulaire et pas nécessairement la mort cellulaire est le déclencheur de la libération de ces enzymes dans la circulation.[1]

3.2 Laboratoires cholestatiques[modifier | w]

3.2.1 Phosphatase alcaline[modifier | w]

La phosphatase alcaline fait partie d'une famille de métalloenzymes du zinc qui sont très concentrées dans les microvillosités du canalicule biliaire ainsi que dans plusieurs autres tissus (par exemple, os, intestins, placenta). Pendant la croissance, en raison de l'augmentation de l'activité ostéoblastique, des niveaux élevés de PA sont observés chez les enfants et les adolescents. Les niveaux de référence normaux augmentent également avec l'âge chez les femmes.[1]

3.2.2 GGT[modifier | w]

La glycoprotéine gamma-glutamyltransférase (GGT) est située sur les membranes des cellules à haute activité sécrétoire ou absorbante. Sa fonction principale est de catalyser le transfert d'un groupe gamma-glutamyle des peptides vers d'autres acides aminés. Elle est également abondante dans de nombreuses autres organes du corps (rein, pancréas, intestin et prostate, testicules, rate, cœur et cerveau) mais est plus spécifique des maladies biliaires par rapport à la phosphatase alcaline car elle n'est pas présente dans les os. Les niveaux de GGT sont plus élevés chez les nourrissons.[10][1]

3.2.3 Bilirubine[modifier | w]

La bilirubine est le résultat final du catabolisme de l'hème, 80% étant dérivé de l'hémoglobine. La bilirubine non conjuguée est transportée vers le foie sans se lier à l'albumine. La bilirubine est insoluble dans l'eau et ne peut pas être excrétée dans l'urine. La bilirubine qui est conjuguée est soluble dans l'eau et apparaît dans l'urine. Elle est conjuguée dans le foie au glucuroconjugué de bilirubine et ensuite sécrété respectivement dans la bile et l'intestin.[1]

3.3 Tests de fonction synthétique[modifier | w]

3.3.1 Albumine[modifier | w]

L'albumine est synthétisée dans le foie, produisant environ 10 grammes par jour. Avec toute maladie du foie, il y a une baisse de l'albumine sérique, reflétant une diminution de la synthèse. Si la fonction hépatique est normale et que l'albumine sérique est faible, cela peut refléter un faible apport en protéines (malnutrition) ou une perte de protéines (syndrome néphrotique, malabsorption ou entéropathie avec perte de protéines). [1]

3.3.2 Temps de prothrombine[modifier | w]

Le temps de prothrombine (TP) mesure le taux de conversion de la prothrombine en thrombine. À l'exception du facteur VIII, tous les autres facteurs de coagulation sont synthétisés par le foie. Le temps de prothrombine nécessite les facteurs II, V, VII et X et, comme ils sont fabriqués dans le foie, la fonction du foie est cruciale dans la coagulation. Si la fonction synthétique du foie est normale et que le temps de prothrombine est retardé, cela peut indiquer un traitement par la warfarine, une coagulopathie consommatrice (par exemple, une coagulopathie intravasculaire disséminée) ou une carence en vitamine K.[1]

4 Approche clinique[modifier | w]

  • Des enzymes hépatiques élevées se retrouvent dans environ 8% de la population générale. Ces élévations peuvent être transitoires chez les patients sans symptômes, jusqu'à 30% d'élévations se résolvant après 3 semaines. Par conséquent, il faut être prudent lors de l'interprétation de ces résultats pour éviter les tests inutiles.[5][6][1]

4.1 Approche[modifier | w]

  • Motif hépatocellulaire: AST/ALT élevées hors de proportion avec la PA:[1]
    • ALT prédominant: hépatite virale aiguë ou chronique, stéatohépatite, syndrome de Budd-Chiari aigu, hépatite ischémique, auto-immune, hémochromatose, médicaments / toxines, auto-immune, déficit en alpha1-antitrypsine, maladie de Wilson, maladie coeliaque
    • AST: liée à l'alcool, stéatohépatite, cirrhose, non hépatique (hémolyse, myopathie, maladie thyroïdienne, exercice)
      • Chez les patients souffrant d'alcoolisme, le rapport AST / ALT est généralement d'au moins 2: 1, montrant un niveau élevé d'activité AST dans les maladies hépatiques alcooliques. Un GGT élevé avec AST suggère également un abus d'alcool.[11] La GGT ne doit être utilisé seule car elle n'est pas très spécifique pour l'alcool.[6][1]
      • Dans la stéatohépatite l'AST et l'ALT sont généralement tous les deux élevés avec un rapport de 1: 1, les autres tests de la fonction hépatique étant normaux.[1]
  • Motif cholestatique: PA élevée + GGT + bilirubine hors de proportion avec AST et ALT:[1]
    • Causes hépatobiliaires: obstruction des voies biliaires, cirrhose biliaire primitive, cholangite sclérosante primitive, induite par des médicaments, maladies infiltrantes du foie (sarcoïdose, amylose, lymphome, entre autres), fibrose kystique, métastases hépatiques, cholestase
    • Causes non hépatiques de phosphatase alcaline élevée: maladie osseuse, grossesse, insuffisance rénale chronique, lymphome ou autres tumeurs malignes, insuffisance cardiaque congestive, croissance infantile, infection ou inflammation [1]

4.2 Normales[modifier | w]

Les plages de référence ont tendance à varier en fonction du laboratoire. De plus, les plages de référence normales varient entre les hommes et les femmes et peuvent être plus élevées pour ceux dont l'indice de masse corporelle est plus élevé: [1]

  • Alanine transaminase: 0 à 45 UI / L
  • Transaminase aspartate: 0 à 35 UI / L
  • Phosphatase alcaline: 30 à 120 UI / L
  • Gamma-glutamyltransférase: 0 à 30 UI / L
  • Bilirubine totale: 2 à 17 micromoles / L
  • Temps de prothrombine: 10,9 à 12,5 secondes
  • Albumine: 40 à 60 g / L

5 Drapeaux rouges[modifier | w]

Les drapeaux rouges sont en lien avec les signes d'insuffisance hépatique aiguë et/ou de cirrhose:

6 Investigation[modifier | w]

Les investigations seront choisies en fonction des étiologies probables:

7 Prise en charge[modifier | w]

  • De légères élévations isolées dans les enzymes hépatiques peuvent être considérées comme des fluctuations normales et ne doivent pas déclencher un traitement coûteux et étendu.[1]
  • La prise d'antécédents et l'examen physique approfondis peuvent fournir des indices pour le diagnostic différentiel. L'histoire des habitus et les médicaments est de la plus haute importance. [1]

8 Suivi[modifier | w]

  • Les élévations des enzymes hépatiques peuvent être transitoires chez les patients sans symptômes, jusqu'à 30% d'élévations se résolvant après 3 semaines. [1]
  • Une enquête plus approfondie est justifiée si des tests répétés confirment une anomalie.[1]

9 Complications[modifier | w]

Les complications sont en lien avec les pathologies. Au long cours, les complications suivantes sont à redouter:

10 Particularités[modifier | w]

La section facultative Particularités ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

  • Description: Particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles.
  • Format: Texte
  • Balises sémantiques:
  • Exemple:

10.1 Gériatrie[modifier | w]

La section facultative Gériatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

  • Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique.
  • Format: Texte
  • Balises sémantiques:
  • Exemple:

10.2 Pédiatrie[modifier | w]

La section facultative Pédiatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

  • Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique.
  • Format: Texte
  • Balises sémantiques:
  • Exemple:

11 Références[modifier | w]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 1,26 1,27 1,28 1,29 1,30 1,31 1,32 1,33 1,34 1,35 1,36 et 1,37 (en) Lala V et Goyal A, « Liver Function Tests », sur PubMed (PMID 29494096, consulté le 30 mai 2020)
  2. (en) Ribeiro Ajs et Yang X, « Liver Microphysiological Systems for Predicting and Evaluating Drug Effects », sur Clinical pharmacology and therapeutics, 2019 jul (PMID 30993668, consulté le 30 mai 2020)
  3. (en) Vagvala Sh et O'Connor Sd, « Imaging of Abnormal Liver Function Tests », sur Clinical liver disease, (PMID 30992803, consulté le 30 mai 2020)
  4. (en) Wilkerson Rg et Ogunbodede Ac, « Hypertensive Disorders of Pregnancy », sur Emergency medicine clinics of North America, 2019 may (PMID 30940374, consulté le 30 mai 2020)
  5. 5,0 et 5,1 (en) Gupta M et Choudhury Ps, « Liver Functional Volumetry by Tc-99m Mebrofenin Hepatobiliary Scintigraphy Before Major Liver Resection: A Game Changer », sur Indian journal of nuclear medicine : IJNM : the official journal of the Society of Nuclear Medicine, India, (PMID 30386047, consulté le 30 mai 2020)
  6. 6,0 6,1 et 6,2 (en) Leoni S et Tovoli F, « Current Guidelines for the Management of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: A Systematic Review With Comparative Analysis », sur World journal of gastroenterology, (PMID 30122876, consulté le 30 mai 2020)
  7. 7,0 et 7,1 (en) Zhong Hj et Sun Hh, « Differential Hepatic Features Presenting in Wilson Disease-Associated Cirrhosis and Hepatitis B-associated Cirrhosis », sur World journal of gastroenterology, (PMID 30686905, consulté le 5 juin 2020)
  8. (en) Radovanović-Dinić B et Tešić-Rajković S, « Clinical Connection Between Rheumatoid Arthritis and Liver Damage », sur Rheumatology international, 2018 may (PMID 29627896, consulté le 5 juin 2020)
  9. 9,0 et 9,1 Daniele Prati, Emanuela Taioli, Alberto Zanella et Emanuela Della Torre, « Updated definitions of healthy ranges for serum alanine aminotransferase levels », Annals of Internal Medicine, vol. 137, no 1,‎ , p. 1–10 (ISSN 1539-3704, PMID 12093239, DOI 10.7326/0003-4819-137-1-200207020-00006, lire en ligne)
  10. 10,0 et 10,1 Jose C. Cabrera-Abreu et Anne Green, « Gamma-glutamyltransferase: value of its measurement in paediatrics », Annals of Clinical Biochemistry, vol. 39, no Pt 1,‎ , p. 22–25 (ISSN 0004-5632, PMID 11853185, DOI 10.1258/0004563021901685, lire en ligne)
  11. (en) Moussavian Sn et Becker Rc, « Serum Gamma-Glutamyl Transpeptidase and Chronic Alcoholism. Influence of Alcohol Ingestion and Liver Disease », sur Digestive diseases and sciences, 1985 mar (PMID 2857631, consulté le 3 juin 2020)