« Utilisateur:Alexandre St-Martin/Brouillons/Tuméfaction thyroïdienne (approche clinique) » : différence entre les versions

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{{Information situation clinique
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Un nodule thyroïdien  est une masse de petite taille, résultant d'une hypertrophie localisée de la glande thyroïde<ref>{{Citation d'un article|langue=fr|titre=Nodule thyroïdien|périodique=Wikipédia|date=2020-06-27|lire en ligne=https://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=Nodule_thyro%C3%AFdien&oldid=172413120|consulté le=2021-01-23}}</ref>. Les nodules peuvent être solitaires, multiples, kystiques ou solides.<ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Tjokorda Gde Dalem|nom1=Pemayun|titre=Current Diagnosis and Management of Thyroid Nodules|périodique=Acta Medica Indonesiana|volume=48|numéro=3|date=2016-07|issn=0125-9326|pmid=27840362|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27840362/|consulté le=2021-01-23|pages=247–257}}</ref>La majorité des nodules thyroïdiens sont bénins<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Edgar A.|nom1=Zamora|prénom2=Swapnil|nom2=Khare|prénom3=Sebastiano|nom3=Cassaro|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30571043|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535422/|consulté le=2021-01-23}}</ref>, cependant il est nécessaire d'exclure un cancer de la thyroïde qui survient dans environs 7 à 15% des cas selon l'âge, du sexe et les antécédents du patient<ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Bryan R.|nom1=Haugen|prénom2=Erik K.|nom2=Alexander|prénom3=Keith C.|nom3=Bible|prénom4=Gerard M.|nom4=Doherty|titre=2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer|périodique=Thyroid|volume=26|numéro=1|date=2016-01-01|issn=1050-7256|pmid=26462967|pmcid=4739132|doi=10.1089/thy.2015.0020|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4739132/|consulté le=2021-01-23|pages=1–133}}</ref> <ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-and-treatment-of-thyroid-nodules?search=thyroid%20nodule&topicRef=7863&source=see_link|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-23}}</ref>.
Une '''tuméfaction thyroïdienne''' est une augmentation du volume ou du gonflement de la thyroïde. Il peut s'agir d'un nodule, d'une masse ou d'une hypertrophie diffuse (goitre).


== Épidémiologie ==
Un nodule thyroïdien est une masse de petite taille, résultant d'une hypertrophie localisée de la glande thyroïde<ref>{{Citation d'un article|langue=fr|titre=Nodule thyroïdien|périodique=Wikipédia|date=2020-06-27|lire en ligne=https://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=Nodule_thyro%C3%AFdien&oldid=172413120|consulté le=2021-01-23}}</ref>. Les nodules peuvent être solitaires, multiples, kystiques ou solides<ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Tjokorda Gde Dalem|nom1=Pemayun|titre=Current Diagnosis and Management of Thyroid Nodules|périodique=Acta Medica Indonesiana|volume=48|numéro=3|date=2016-07|issn=0125-9326|pmid=27840362|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27840362/|consulté le=2021-01-23|pages=247–257}}</ref>.


Les nodules thyroïdiens sont environ 4 fois plus fréquents chez les femmes que chez les hommes<ref name=":11" /><ref name=":0" />. En effet,la prévalence des nodules thyroïdien palpables est estimée à 5% chez les femmes et 1% chez les hommes vivant dans des régions du monde suffisamment iodées<ref name=":10" />, tandis que dans les zones carencées en iode elle est de 6% des femmes et 2% des hommes<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jeremy|nom1=Hoang|titre=Thyroid nodules and evaluation of thyroid cancer risk|périodique=Australasian Journal of Ultrasound in Medicine|volume=13|numéro=4|date=2010-11|issn=1836-6864|pmid=28191095|pmcid=5024877|doi=10.1002/j.2205-0140.2010.tb00177.x|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5024877/|consulté le=2021-01-23|pages=33–36}}</ref>. Toutefois, l'échographie a permit d’établir que dans une population choisie au hasard environ 19% à 68% des personnes présentent un nodule thyroïdien cliniquement inapparent<ref name=":10" />.
Le goitre correspond a une hypertrophie de la glande thyroïde. Cliniquement, on parle de goitre lorsqu’à la palpation la surface de chacun des lobes excède celle de la dernière phalange du pouce du sujet examiné. Échographiquement, un goître est objectivé lorsque le volume thyroïdien excède 16&nbsp;mL chez l’adolescent, 18&nbsp;mL chez la femme adulte et 20&nbsp;mL chez l’homme.<ref name=":142" />


La prévalence des nodules thyroïdiens augmentent avec l'âge. Elle est de 2,7 et 2,0% respectivement chez femmes et hommes âgés de 26 à 30 ans,  entre 36 et 40 ans elle passe à  8,7 et 6,7%, pour atteinte environ  18 et 14,5%  chez les femmes et les hommes âgés de plus de 55 ans<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-thyroid-nodule-formation?search=tthyroid%20nodule&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-24}}</ref>
Cette page vise à aborder l'approche clinique générale d'une augmentation de taille de la glande thyroïde.


Le cancer de la thyroïde survient dans 5 à 15% des nodules dont 90%  sont des cancers différenciés de la thyroïde.
== Épidémiologie ==


e.<ref name=":3">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20510711</ref><ref name=":4">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25734734</ref><ref name=":5">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22443979</ref><ref name=":0" />
=== Goitre ===
La cause la plus fréquente de goitre dans le monde est la carence en iode, affectant environ 2,2 milliards de personnes. La prévalence et l'incidence du goitre sont basées sur le degré de carence en iode. Avec une légère carence en iode, l'incidence du goitre est de 5&nbsp;% à 20&nbsp;%. Avec une carence modérée, la prévalence augmente de 20% à 30%, et avec une carence en iode sévère, l'incidence augmente à plus de 30%.<ref name=":23">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Ahmet S.|nom1=Can|prénom2=Anis|nom2=Rehman|titre=Goiter|éditeur=StatPearls Publishing|date=2024|pmid=32965832|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562161/|consulté le=2024-03-01}}</ref> On pense également que l'obésité, la résistance à l'insuline et le syndrome métabolique pourraient être des facteurs qui entraîneraient une augmentation de l'incidence du goitre.<ref name=":23" />


e 4%). <ref name=":11">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1415299</ref><ref name=":0" />
=== Nodule ===
À l'examen de la thyroïde, 4 à 7&nbsp;% des adultes ont des nodules thyroïdiens palpables<ref name=":17">{{Citation d'un article|langue=en-US|prénom1=Mark A.|nom1=Knox|titre=Thyroid Nodules|périodique=American Family Physician|volume=88|numéro=3|date=2013-08-01|lire en ligne=https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2013/0801/p193.html|consulté le=2024-02-29|pages=193–196}}</ref>. À l'échographie, on estime l'incidence des nodules thyroïdiens à 60-70&nbsp;%. 


== Étiologies ==
Les nodules thyroïdiens sont environ 4 fois plus fréquents chez les femmes que chez les hommes<ref name=":23" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Belfiore|prénom2=G. L.|nom2=La Rosa|prénom3=G. A.|nom3=La Porta|prénom4=D.|nom4=Giuffrida|titre=Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age, and multinodularity|périodique=The American Journal of Medicine|volume=93|numéro=4|date=1992-10|issn=0002-9343|pmid=1415299|doi=10.1016/0002-9343(92)90164-7|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1415299/|consulté le=2021-01-26|pages=363–369}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Edgar A.|nom1=Zamora|prénom2=Swapnil|nom2=Khare|prénom3=Sebastiano|nom3=Cassaro|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30571043|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535422/|consulté le=2021-01-23}}</ref> : la prévalence des nodules thyroïdiens palpables est estimée à 5 % chez les femmes et 1 % chez les hommes dans les régions du monde suffisamment iodées<ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Bryan R.|nom1=Haugen|prénom2=Erik K.|nom2=Alexander|prénom3=Keith C.|nom3=Bible|prénom4=Gerard M.|nom4=Doherty|titre=2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer|périodique=Thyroid|volume=26|numéro=1|date=2016-01-01|issn=1050-7256|pmid=26462967|pmcid=4739132|doi=10.1089/thy.2015.0020|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4739132/|consulté le=2021-01-23|pages=1–133}}</ref>. Dans les zones carencées en iode, la prévalence est de 6 % chez les femmes et de 2 % chez les hommes<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jeremy|nom1=Hoang|titre=Thyroid nodules and evaluation of thyroid cancer risk|périodique=Australasian Journal of Ultrasound in Medicine|volume=13|numéro=4|date=2010-11|issn=1836-6864|pmid=28191095|pmcid=5024877|doi=10.1002/j.2205-0140.2010.tb00177.x|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5024877/|consulté le=2021-01-23|pages=33–36}}</ref>. L'incidence des nodules thyroïdiens pourrait être plus élevé chez les femmes enceintes<ref name=":17" />. Il n'y a cependant pas de différence raciale dans la prévalence du goitre<ref name=":23" />.


{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Étiologies}}Les causes exactes de nodules thyroïdien restent à ce jour mal élucidé. Ce sont pathologies bénignes à malignes, pouvant avoir des évolutions cliniques silencieuse ou agressives.<ref name=":5" /> .
La prévalence des nodules thyroïdiens augmente avec l'âge : chez les hommes et les femmes âgés entre 26 et 30 ans, la prévalence est respectivement de 2,0 % et de 2,7 %. Après l'âge de 55 ans, elle passe à 14,5 % et à 18,0 % respectivement<ref name=":30">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-thyroid-nodule-formation?search=tthyroid%20nodule&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-24}}</ref>. Les nodules thyroidiens sont présents chez 1-2&nbsp;% des enfants<ref name=":17" />.  


Les rayonnements ionisants sont un facteur de risque connu pour les nodules bénins et malins de la thyroïde. Cette population peut développer des nodules thyroïdiens à un taux de 2% par an.<ref name=":6">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12588078</ref> L'incidence de la malignité a été documentée aussi élevée que 20% à 50% dans les nodules palpables de glandes thyroïdes précédemment irradiées.
La majorité des nodules thyroïdiens sont bénins<ref name=":0" />. Un cancer de la thyroïde est présent dans 5 à 15 % des nodules, la majorité (90 %) étant des cancers différenciés de la thyroïde<ref name=":24">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-and-treatment-of-thyroid-nodules?sectionName=Thyroid%20scintigraphy&search=tthyroid%20nodule&topicRef=7863&anchor=H6&source=see_link#H6|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-26}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Cosimo|nom1=Durante|prénom2=Giuseppe|nom2=Costante|prénom3=Giuseppe|nom3=Lucisano|prénom4=Rocco|nom4=Bruno|titre=The natural history of benign thyroid nodules|périodique=JAMA|volume=313|numéro=9|date=2015-03-03|issn=1538-3598|pmid=25734734|doi=10.1001/jama.2015.0956|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25734734/|consulté le=2021-01-26|pages=926–935}}</ref>.


D'autres facteurs qui entraînent un risque accru de nodules thyroïdiens et de goitre comprennent le tabagisme, l'obésité, le syndrome métabolique, la consommation d'alcool, l'augmentation des taux de facteur de croissance analogue à l'insuline-1 et les fibromes utérins. Les facteurs associés à une possible diminution du risque peuvent inclure l'utilisation de contraceptifs oraux et de statines. <ref name=":7">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18305054</ref><ref name=":0" />
Le risque de retrouver une tumeur maligne est plus élevé chez les jeunes patients<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Antonino|nom1=Belfiore|prénom2=Dario|nom2=Giuffrida|prénom3=Giacomo L.|nom3=La Rosa|prénom4=Orazio|nom4=Ippolito|titre=High frequency of cancer in cold thyroid nodules occurring at young age|périodique=Acta Endocrinologica|volume=121|numéro=2|date=1989-08|issn=0804-4643|issn2=1479-683X|doi=10.1530/acta.0.1210197|lire en ligne=https://academic.oup.com/ejendo/article/121/2/197/6770163|consulté le=2023-09-08|pages=197–202}}</ref>, chez les hommes, chez les patients irradiés, chez les enfants et les adolescents ainsi que chez les patients avec des antécédents personnels et familiaux de cancer de la thyroïde (ex. néoplasie endocrinienne multiple type 2, polypose adénomateuse familiale, Syndrome de Cowden)<ref name=":16">DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. <dfn>T115781</dfn>, <dfn>Thyroid Nodule</dfn>; [updated <dfn>2018 Nov 30</dfn>, 4 novembre 2022]. Available from <nowiki>https://www-dynamed-com.acces.bibl.ulaval.ca/topics/dmp~AN~</nowiki><dfn>T115781</dfn>. Registration and login required.</ref>.   
 
== Étiologies ==
Les nodules thyroïdiens peuvent être classés comme néoplasiques et non néoplasiques. Les nodules néoplasiques peuvent être bénins ou malins, avec des néoplasies bénignes, y compris des nodules non fonctionnels et fonctionnels. Les nodules non néoplasiques comprennent les nodules hyperplasiques et inflammatoires.<ref name=":2" /><ref name=":0" />
Les étiologies des tuméfactions thyroïdiennes incluent<ref name=":0" /><ref name=":30" /><ref name=":22">{{Citation d'un article|langue=fr|prénom1=Dikaia|nom1=Chalari|prénom2=Frédéric|nom2=Gerber|prénom3=Johann|nom3=Matter|titre=Le goitre en médecine générale|périodique=Forum Médical Suisse|volume=17|numéro=49|date=2017-12-06|doi=10.4414/fms.2017.03134|lire en ligne=https://medicalforum.ch/fr/article/doi/fms.2017.03134|consulté le=2021-01-10|pages=1095–1102}}</ref><ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Geanina|nom1=Popoveniuc|prénom2=Jacqueline|nom2=Jonklaas|titre=Thyroid nodules|périodique=The Medical Clinics of North America|volume=96|numéro=2|date=2012-03|issn=1557-9859|pmid=22443979|pmcid=3575959|doi=10.1016/j.mcna.2012.02.002|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22443979/|consulté le=2021-01-26|pages=329–349}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-thyroid-nodule-formation?search=thyroid%20nodule%20causes&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H5&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H5|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-30}}</ref><ref name=":19">{{Citation d'un lien web|langue=en-CA|titre=Approach to the Patient With a Thyroid Nodule - Endocrine and Metabolic Disorders|url=https://www.merckmanuals.com/en-ca/professional/endocrine-and-metabolic-disorders/thyroid-disorders/approach-to-the-patient-with-a-thyroid-nodule|site=Merck Manuals Professional Edition|consulté le=2021-01-30}}</ref> :
 
* les causes auto-immunes
Les nodules colloïdes représentent des néoplasmes adénomateux bénins, sont les nodules thyroïdiens les plus courants et ne présentent pas de risque accru de malignité. Alors que la plupart des adénomes folliculaires sont bénins, ils partagent des caractéristiques avec les carcinomes folliculaires.<ref name=":6" /><ref name=":0" />
** la {{Étiologie|nom=Thyroïdite d'Hashimoto|principale=0}}
 
** la {{Étiologie|nom=Maladie de Graves|principale=0}}
Les carcinomes thyroïdiens peuvent être classés comme cancers thyroïdiens non médullaires (NMTC), résultant de cellules épithéliales et constituant environ 95% de toutes les tumeurs malignes de la thyroïde, ou cancer médullaire de la thyroïde (MTC) résultant des cellules parafolliculaires de la thyroïde productrices de calcitonine. Vingt pour cent des MTC sont familiers et peuvent survenir dans le cadre de syndromes de néoplasie endocrinienne multiple (MEN) .<ref name=":7" /><ref name=":0" />
** la {{Étiologie|nom=Thyroidite lymphocytaire silencieuse|principale=0}}
 
*les carences et les intoxications
{| class="wikitable"
** la {{Étiologie|nom=carence en iode|principale=1|affichage=carence}} ou l'{{Étiologie|nom=excès en iode|principale=0}}
|+Les types de nodules thyroïdien
** la {{Étiologie|nom=carence en sélénium|principale=0}}, en {{Étiologie|nom=carence en fer|principale=0|affichage=fer}} ou en {{Étiologie|nom=carence en vitamine A|principale=0|affichage=vitamine A}}
!Adenome
**les {{Étiologie|nom=aliments goitrigènes|principale=0}} (manioc, sorgho, soja, patates douces, algue marines, légumes crucifères)<ref name=":62">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26392367</ref>
!Carcinomes
**les {{Étiologie|nom=polluants industriels|principale=0}} (nitrates, perchlorates)
!nodules colloides
*la dégénérescence
!kystes
**le {{Étiologie|nom=kyste thyroïdien|principale=0}}<ref name=":30" /><ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Mary Jo|nom1=Welker|prénom2=Diane|nom2=Orlov|titre=Thyroid nodules|périodique=American Family Physician|volume=67|numéro=3|date=2003-02-01|issn=0002-838X|pmid=12588078|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12588078/|consulté le=2021-01-26|pages=559–566}}</ref> :
!Autres
***les kystes simples (remplis de liquide, bénins)
|-
***les kystes complexes (partiellement solides, hémorragiques, nécrotiques, potentiellement malins)
|Ce sont des tumeurs bénignes Causé par une mutation de gain de fonction du gène du récepteur TSH dans une seule cellule précurseur, qui se traduit par une production autonome d'hormones thyroïdiennes. les principaux type sont:
***le kyste colloïde
* Macrofolliculaire
*les causes endocriniennes
* microfolliculaire
** l'{{Étiologie|nom=acromégalie|principale=0}}
* trabeculaire
** l'effet de l'hCG en {{Étiologie|nom=grossesse|principale=0}}
* Adenome à cellules de Hürthle
*les causes génétiques
* Adenome atypique
** des anomalies génétiques causant un {{Étiologie|nom=trouble de synthèse des hormones thyroïdiennes|principale=0}}, dont le syndrome de Pendred
* Adénome avec papille
** le {{Étiologie|nom=syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes|principale=0|affichage=syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes}}
|Ils sont regroupés en deux grandes catégories:
* les causes inflammatoires
cancers thyroïdiens non médullaires (proviennent de cellules épithéliales et constituent près de 95% de toutes les tumeurs malignes de la thyroïde) et cancer médullaire (issue des cellules parafolliculaires de la thyroïde productrices de calcitonine, prédominance des formes familiales). les principales formes histopathologique sont:
** les maladies infiltratives ({{Étiologie|nom=sarcoïdose|principale=0}}, {{Étiologie|nom=amyloïdose|principale=0}}, {{Étiologie|nom=cystinose|principale=0}}, {{Étiologie|nom=histiocytose|principale=0}})
 
** la {{Étiologie|nom=thyroïdite de Rieldel|principale=0}}
La majorité:
* les causes infectieuses
* des carcinomes bien différenciés: papillaires et folliculaires. ils ont un bon pronostic
** la {{Étiologie|nom=Thyroïdite aigüe|principale=0}}
* les carcinomes mal différenciés :médullaires et anaplasiques
**la {{Étiologie|nom=Thyroïdite subaiguë|principale=0|affichage=thyroïdite subaiguë (de De Quervain)}}
|Forme la plus courante de nodule, le nodule colloïdal est constitué de cellules normales
* les causes néoplasiques
 
** l'{{Étiologie|nom=adénome thyroïdien|principale=0|affichage=adénome thyroïdien}}<ref group="note">Ils représentent 95% des masses découvertes au niveau de la thyroïde. Les principaux types sont :
nodule dominant dans un goitre multinodulaire
|50% sont dus à une dégénérescence kystique du tissu thyroïdien, 40% sont dus à l'involution d'un adénome folliculaire et 10% sont dus à un cancer de la thyroïde
* kystes simples: rempli de liquide, bénins
* kystes complexes : partiellement solide, hémorragiques, nécrotiques, potentiellement malin
|
* thyroidite subaigue: inflammation de la glande thyroide
* thyroidite lymphocytaire chronique: Causé par la destruction du tissu thyroïdien par  des auto-anticorps, pouvant aboutit à une hypothyroïdie
* métastase (rein, sein, mélanome, poumon),
* néoplasie lymphoïde
*  
|}


* les adénomes folliculaires (70 % des nodules bénins)
* les adénomes à cellules de Hürthle
* les adénomes papillaires (rares).
</ref>
** les {{Étiologie|nom=cancer thyroïdien|principale=0|affichage=cancers thyroïdiens primaires}} (papillaire, anaplasique, folliculaire, médullaire)
** la métastase thyroïdienne ({{Étiologie|nom=cancer du rein|principale=0|affichage=rein}}, {{Étiologie|nom=cancer du sein|principale=0|affichage=sein}}, {{Étiologie|nom=mélanome|principale=0|affichage=mélanome}}, {{Étiologie|nom=cancer du poumon|principale=0|affichage=poumon}})<ref name=":24" />
**une {{Étiologie|nom=néoplasie lymphoïde|principale=0|affichage=néoplasie lymphoïde}}
**le {{Étiologie|nom=goitre ovarien|principale=0|affichage=goitre ovarien (struma ovarii)}}<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Z.|nom1=Frysak|prénom2=J.|nom2=Schovanek|prénom3=M.|nom3=Halenka|prénom4=I.|nom4=Metelkova|titre=OVARIAN GOITER AS A RARE CAUSE OF HYPERTHYROIDISM|périodique=Acta Endocrinologica (Bucharest)|volume=12|numéro=3|date=2016|issn=1841-0987|pmid=31149110|pmcid=6535264|doi=10.4183/aeb.2016.335|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6535264/|consulté le=2024-03-01|pages=335–338}}</ref>
**l'effet de l'HCG par une {{Étiologie|nom=môle hydatiforme|principale=0}}, une {{Étiologie|nom=tumeur testiculaire|principale=0}} ou un {{Étiologie|nom=choriocarcinome|principale=0}}<ref name=":15">{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Hyperthyroïdie - Troubles endocriniens et métaboliques|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-endocriniens-et-m%C3%A9taboliques/troubles-thyro%C3%AFdiens/hyperthyro%C3%AFdie|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2024-03-01}}</ref>
**la {{Étiologie|nom=tumeur à TSH|principale=0}}
* les causes iatrogéniques
** les médicaments, dont <ref name=":62" /><ref name=":23" /><ref name=":25">{{Citation d'un article|prénom1=Douglas S.|nom1=Ross|prénom2=Henry B.|nom2=Burch|prénom3=David S.|nom3=Cooper|prénom4=M. Carol|nom4=Greenlee|titre=2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis|périodique=Thyroid®|volume=26|numéro=10|date=2016-10|issn=1050-7256|doi=10.1089/thy.2016.0229|lire en ligne=https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/thy.2016.0229|consulté le=2024-03-01|pages=1343–1421}}</ref>&nbsp;:
***le {{Étiologie|nom=lithium|principale=0}}<ref group="note">Jusqu'à 40% des patients bipolaires traités au lithium développent un goitre. 20% développent une hypothyroïdie.</ref>
***l'{{Étiologie|nom=amiodarone|principale=0}}
***l'{{Étiologie|nom=interferon alpha|principale=0}}
***l'{{Étiologie|nom=interleukine-2|principale=0}}
***les inhibiteurs de la tyrosine kinase ({{Étiologie|nom=sunitinib|principale=0}}, {{Étiologie|nom=sorafenib|principale=0}}, {{Étiologie|nom=ipilimumab|principale=0}}, {{Étiologie|nom=pembrolizumab|principale=0}}, {{Étiologie|nom=nivolumab|principale=0}})
***les antithyroïdien ({{Étiologie|nom=propylthiouracile|principale=0}} et le {{Étiologie|nom=methimazole|principale=0}})
***l'{{Étiologie|nom=iode radioactive|principale=0}} et le {{Étiologie|nom=contraste iodé|principale=0}}
**la {{Étiologie|nom=thyroïdite de radiation|principale=0}}
**la {{Étiologie|nom=thyroïdite de palpation|principale=0}}
*les causes vasculaires
** l'{{Étiologie|nom=hémorragie thyroïdienne|principale=0}}.
== Physiopathologie ==
== Physiopathologie ==
Au sein de la glande thyroïde, il y a deux types de cellules<ref name=":18">DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. <dfn>T115781</dfn>, <dfn>Thyroid Nodule</dfn>; [updated <dfn>2018 Nov 30</dfn>, 5 novembre 2022]. Available from <nowiki>https://www-dynamed-com.acces.bibl.ulaval.ca/topics/dmp~AN~</nowiki><dfn>T115781</dfn>. Registration and login required.</ref>&nbsp;:


{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Physiopathologie}}
* Les '''cellules folliculaires''' (épithéliales) sont impliquées dans la sécrétion d'hormones thyroïdiennes (T3 et T4). Elles sécrètent aussi la thyroglobuline, une protéine qui permet de mettre l'iode en réserve. À noter qu'un amalgame de thyroglobuline est appellé colloïde.<ref group="note">La thyroglobuline est un marqueur de cancer.   </ref> 
 
* Les '''cellules C''' (cellules parafolliculaires) sont impliquées dans la sécrétion de la calcitonine et sont disposées entre les follicules de la thyroïde. 
La physiopathologie d'un nodule thyroïdien variera en fonction de la lésion. Plusieurs troubles peuvent provoquer des nodules thyroïdiens
 
{| class="wikitable"
|+Physiopathologie selon le type de lésions
!Nodules macrofolliculaire
!Adenomes microfolliculaire
!Goitre multinodulaire
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|on distingue:
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Nodules macrofolliculaires - Les nodules thyroïdiens macrofolliculaires bénins représentent deux processus distincts: les vrais adénomes monoclonaux [33] et les nodules colloïdes dans un goitre multinodulaire. La plupart de ces derniers nodules sont également monoclonaux [34,35]; ils représentent l'expansion de cellules relativement clonogéniques, qui se répliquent de façon nodulaire. Les nodules polyclonaux et monoclonaux semblent similaires sur l'aspiration à l'aiguille fine (FNA; macrofolliculaire) et sont bénins
Le développement des tuméfactions thyroïdiens peut être associé à une hyperplasie des cellules thyroïdiennes induites par différents mécanismes. La carence en iode conduit à une diminution de la production de T3 et T4, engendrant une augmentation compensatoire de la sécrétion de TSH. Ceci stimule la production d'AMPc, permettant l'expression du facteur de croissance IGF I. Une hypertrophie homogène de la glande thyroïde est initialement observée. Une hétérogénéité structurelle pourrait se développer en réponse à la sensibilité variable des follicules à la TSH, menant à l'apparition de nodules. Divers produits peuvent également altérer la fonction thyroïdiennes à différentes étapes de la production hormonale, tout comme la résistance à l'insuline et la génétique. Les nodules capables de synthèse hormonale autonome sont appelés nodules chauds et sont le résultat de mutations somatiques régulant la croissance et la formation d'hormones thyroïdiennes. Les nodules froids sont moins bien différenciés et ne sécrètent pas d'hormones.<ref name=":23" /><ref name=":22" /><ref name=":62" />


Néoplasmes folliculaires (adénomes microfolliculaires) - Les néoplasmes folliculaires ("adénomes" microfolliculaires ou cellulaires) représentent un problème de diagnostic unique. Ils ne diffèrent des carcinomes folliculaires que par leur absence d'invasion capsulaire ou vasculaire [36,37]. Ainsi, le diagnostic de cancer folliculaire in situ n'existe pas, car une invasion vasculaire ou capsulaire est nécessaire pour poser le diagnostic de cancer folliculaire. Jusqu'à récemment, la plupart des lésions microfolliculaires étaient excisées pour exclure le cancer, à moins qu'il ne soit démontré qu'elles avaient une fonction autonome démontrée par scintigraphie thyroïdienne. La biopsie FNA des nodules autonomes peut démontrer un modèle microfolliculaire, mais ces nodules sont pratiquement toujours bénins
Une inflammation de la glande thyroïdienne peut être impliquée dans l'apparition d'une tuméfaction. Cela peut être observé dans un contexte auto-immun, comme dans la thyroïdite d'Hashimoto (lymphocytaire chronique), la maladie de Graves-Basedow ou la thyroïdite lymphocytaire silencieuse. De façon similaire, la cause peut être infectieuse dans la thyroïdite aigüe ou la thyroïdite subaigüe (de De Quervain). Le radiation, les médicaments et l'instrumentalisation peuvent également altérer la fonction thyroïdienne et être à l'origine de tuméfactions. Une infiltration de la glande est possible dans le contexte de la thyroïdite de Riedel et de diverses maladies infiltratives, dont la sarcoïdose.<ref name=":23" /><ref name=":25" /><ref name=":31">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Maria M.|nom1=Fariduddin|prénom2=Gurdeep|nom2=Singh|titre=Thyroiditis|éditeur=StatPearls Publishing|date=2024|pmid=32310435|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555975/|consulté le=2024-03-01}}</ref><ref name=":32">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Shiva Kumar Y.|nom1=Gosi|prénom2=Minhthao|nom2=Nguyen|prénom3=Vishnu V.|nom3=Garla|titre=Riedel Thyroiditis|éditeur=StatPearls Publishing|date=2024|pmid=30725988|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537303/|consulté le=2024-03-01}}</ref>


Des marqueurs moléculaires, soit un classificateur d'expression génique de l'ARNm, soit une analyse mutationnelle, ont été utilisés pour trier les néoplasmes folliculaires pour l'excision par rapport à l'observation. L'utilisation de marqueurs moléculaires dans l'évaluation des néoplasmes folliculaires est examinée en détail séparément
Plusieurs types de néoplasie sont associés à la croissance du tissu thyroïdien. L'adénome thyroïdien est une tumeur bénigne pouvant être sécrétante (toxique) ou non. Les cancers papillaires et folliculaires prennent naissance dans les cellules folliculaires de la thyroïde. Le cancer médullaire prend origine des cellules parafolliculaires. Le cancer anaplasique est un cancer indifférencié rare originant des cellules folliculaires. La présence de kystes ou de métastases peuvent également contribuer à la tuméfaction.<ref name=":0" /><ref name=":12">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Francesk|nom1=Mulita|prénom2=Fatima|nom2=Anjum|titre=Thyroid Adenoma|éditeur=StatPearls Publishing|date=2024|pmid=32965923|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562252/|consulté le=2024-03-01}}</ref>


Goitres multinodulaires - Le processus de goitrogenèse est distinct de la vraie néoplasie [34,36,37,39]. On a donc supposé que les goitres multinodulaires étaient peu susceptibles de contenir un cancer. Plusieurs études ont suggéré que la fréquence du cancer dans les goitres nodulaires est d'environ 25 à 60 pour cent de celle des nodules solitaires [40-42].
Une hausse de l'hCG dans le contexte d'une grossesse ou du choriocarcinome peut mener à une hyperthyroïdie et l'apparition concomitante d'un goitre. Dans le syndrome de sécrétion inappropriée de TSH, une tumeur ou une mutation des récepteurs à l'hormone thyroïdienne sont responsable d'une sécrétion anormalement élevée de TSH. Des anomalies génétiques peuvent également causer une diminution de la synthèse d'hormones thyroïdiennes, menant à l'augmentation compensatoire de la TSH et l'apparition d'un goître. Dans l'acromégalie, une stimulation des cellules folliculaires par la GH et l'IGF-1 peut altérer la croissance de la glande.<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=en|prénom1=Shikha|nom1=Singh|prénom2=Sartaj|nom2=Sandhu|titre=Thyroid Disease and Pregnancy|éditeur=StatPearls Publishing|date=2023-07-17|pmid=30860720|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538485/|consulté le=2024-04-10}}</ref><ref name=":38">{{Citation d'un article|prénom1=Anna Maria|nom1=Dąbrowska|prénom2=Jerzy Stanisław|nom2=Tarach|prénom3=Maria|nom3=Kurowska|prénom4=Andrzej|nom4=Nowakowski|titre=Thyroid diseases in patients with acromegaly|périodique=Archives of Medical Science : AMS|volume=10|numéro=4|date=2014-08-29|issn=1734-1922|pmid=25276172|pmcid=4175760|doi=10.5114/aoms.2013.36924|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4175760/|consulté le=2024-03-01|pages=837–845}}</ref><ref name=":40">{{Citation d'un article|prénom1=Kenji|nom1=Ohba|titre=An Update on the Pathophysiology and Diagnosis of Inappropriate Secretion of Thyroid-Stimulating Hormone|périodique=International Journal of Molecular Sciences|volume=22|numéro=12|date=2021-06-21|issn=1422-0067|pmid=34205543|pmcid=8234149|doi=10.3390/ijms22126611|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8234149/|consulté le=2024-03-01|pages=6611}}</ref><ref name=":33" />


Cependant, une étude rétrospective de patients atteints de goitre multinodulaire avec un ou plusieurs nodules dominants ayant subi une biopsie FNA guidée par échographie a révélé que 5% avaient des cancers de la thyroïde, ce qui est la fréquence chez les patients atteints de nodules solitaires [43]. Dans une autre étude, le risque de malignité était similaire chez un patient avec un ou plusieurs nodules, mais le risque de malignité était plus élevé dans un nodule solitaire que dans un nodule non solitaire [10]. Ainsi, malgré la tendance à biopsier préférentiellement le nodule dominant dans un goitre multinodulaire, dans une étude, la moitié des cancers chez un goitre multinodulaire étaient dans des nodules non dominants
L'hémorragie thyroïdienne spontanée peut être traumatique ou non traumatique. Les causes non traumatiques sont multiples et incluent la biopsie, l'usage d'anticoagulants, la diathèse hémorragique et l'augmentation de la pression vasculaire (ex. par manoeuvre de Valsalva). L'hémorragie spontanée est associée à une vascularisation accrue de la thyroïde chez certains patients.<ref name=":39">{{Citation d'un article|prénom1=Hazan|nom1=Başak|prénom2=Levent|nom2=Yücel|prénom3=Aysel|nom3=Hasanova|prénom4=Süha|nom4=Beton|titre=Management of a Spontaneous Thyroid Nodule Hemorrhage Causing Acute Airway Obstruction|périodique=Turkish Archives of Otorhinolaryngology|volume=59|numéro=4|date=2021-12|issn=2667-7466|pmid=35262046|pmcid=8864200|doi=10.4274/tao.2021.2021-5-23|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8864200/|consulté le=2024-03-01|pages=289–291}}</ref>


La physiopathologie d'un nodule thyroïdien variera en fonction de la lésion. Plusieurs troubles peuvent provoquer des nodules thyroïdiens. Les types les plus courants sont les nodules macrofolliculaires bénins, qui peuvent représenter soit des adénomes monoclonaux, soit des nodules colloïdes dans un goitre multinodulaire. Ce dernier représente l'expansion de cellules relativement monoclonales se répliquant de façon nodulaire. <ref name=":12">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18018557</ref><ref name=":0" />
== Évaluation clinique ==
Le goitre peut être découvert à l'inspection ou la palpation cervicale par le patient lui même, son entourage ou son médecin (40 à 50 % des cas). De plus en plus souvent (30 à 40 % des cas), il s'agit d'une découverte fortuite lors d'un examen d'imagerie (échographie, scanner, scintigraphie, TEP) et cette proportion est en constante augmentation.


Les néoplasmes folliculaires peuvent représenter un problème de diagnostic car ils ne diffèrent des carcinomes folliculaires que par le manque d'invasion vasculaire ou capsulaire.<ref name=":4" /><ref name=":13">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8426623</ref><ref name=":0" />
=== Facteurs de risque ===
Les facteurs de risques à rechercher lors d'un nodule thyroïdien sont<ref name=":11" /><ref name=":23" /><ref name=":0" /><ref name=":30" /><ref name=":16" /><ref name=":6" /><ref name=":9">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-thyroid-nodule-formation?search=thyroid%20nodule&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-30}}</ref>&nbsp;:
* l'{{Facteur de risque discriminant|nom=âge}} (les enfants et les jeunes adultes sont plus à risque de malignité)
* le {{Facteur de risque discriminant|nom=sexe féminin}}
* des {{Facteur de risque discriminant|nom=maladie thyroïdienne|affichage=antécédents personnels}} et {{Facteur de risque discriminant|nom=maladie thyroïdienne|affichage=familiaux de maladie thyroïdienne|atcd_fam=1}}
* des {{Facteur de risque discriminant|nom=cancer de la thyroïde|affichage=antécédents familiaux de cancer de la thyroïde|atcd_fam=1}}
* l'{{Facteur de risque discriminant|nom=obésité|principale=0}}, le {{Facteur de risque discriminant|nom=syndrome métabolique|principale=0}} et l'{{Facteur de risque discriminant|nom=hyperinsulinémie|principale=0}}<ref group="note">L'obésité est associée à un état proinflammatoire et à l'expression aberrante de leptine, contribuant à la croissance tumorale. La leptine contribue également à augmenter la TSH, favorisant l'apparition d'une tuméfaction thyroïdienne. L'insuline a une action mitogène et son nombre de récepteur peut être élevé en cas de cancer thyroïdien.</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Ilgin|nom1=Yildirim Simsir|prénom2=Sevki|nom2=Cetinkalp|prénom3=Taylan|nom3=Kabalak|titre=Review of Factors Contributing to Nodular Goiter and Thyroid Carcinoma|périodique=Medical Principles and Practice: International Journal of the Kuwait University, Health Science Centre|volume=29|numéro=1|date=2020|issn=1423-0151|pmid=31542786|pmcid=7024874|doi=10.1159/000503575|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31542786/|consulté le=2024-03-09|pages=1–5}}</ref>
* l'{{Facteur de risque discriminant|nom=IGF-1|augmentation=1|affichage=IGF-1 augmenté}}
* les {{Facteur de risque discriminant|nom=fibromes utérins|principale=0}}
* la {{Facteur de risque discriminant|nom=déficience en iode}} (certaines régions du globe sont plus à risque de déficit alimentaire en iode)
* l'exposition à certaines substances toxiques pour la thyroïde :
** les {{Facteur de risque discriminant|nom=rayonnements ionisants|principale=0}} (imagerie, radiothérapie, traitement ionisant, évènement ou arme nucléaire)
** le {{Facteur de risque discriminant|nom=tabagisme|principale=0}}
** l'exposition médicamenteuse au {{Facteur de risque discriminant|nom=lithium}} et à l'{{Facteur de risque discriminant|nom=amiodarone}}
** la consommation d'{{Facteur de risque discriminant|nom=alcool|principale=0}}.
Par ailleurs, les '''facteurs associés à une possible diminution du risque de nodule thyroïdien''' sont l'utilisation de contraceptifs oraux et de statines<ref name=":0" /><ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Meei J.|nom1=Yeung|prénom2=Jonathan W.|nom2=Serpell|titre=Management of the solitary thyroid nodule|périodique=The Oncologist|volume=13|numéro=2|date=2008-02|issn=1083-7159|pmid=18305054|doi=10.1634/theoncologist.2007-0212|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18305054/|consulté le=2021-01-26|pages=105–112}}</ref>.


L'association entre l'irradiation thyroïdienne et la tumorigenèse est bien connue. Les rayonnements peuvent provoquer un large éventail de mutations somatiques qui augmentent le risque de cancer, en particulier dans les organes sensibles aux rayonnements tels que la thyroïde. Par rapport aux adultes, les enfants ont un risque plus élevé de cancer de la thyroïde après irradiation; cela est très probablement dû à l'activité proliférative plus élevée du tissu thyroïdien chez les individus plus jeunes.<ref name=":14">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16670159</ref><ref name=":0" />
=== Questionnaire ===
{{Perle clinique|contenu=Toujours évaluer la possibilité d'une exposition aux irradiations accidentelles ou thérapeutiques.}}Au questionnaire, les symptômes à rechercher sont <ref name=":11" /><ref name=":24" /><ref name=":4" /><ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=E. L.|nom1=Mazzaferri|titre=Management of a solitary thyroid nodule|périodique=The New England Journal of Medicine|volume=328|numéro=8|date=1993-02-25|issn=0028-4793|pmid=8426623|doi=10.1056/NEJM199302253280807|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8426623/|consulté le=2021-01-26|pages=553–559}}</ref><ref name=":7" /><ref>DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. <dfn>T115781</dfn>, <dfn>Thyroid Nodule</dfn>; [updated <dfn>2018 Nov 30</dfn>, 20 décembre 2022]. Available from <nowiki>https://www-dynamed-com.acces.bibl.ulaval.ca/topics/dmp~AN~</nowiki><dfn>T115781</dfn>. Registration and login required.</ref><ref name=":21">{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Prise en charge d'un patient qui présente un nodule thyroïdien - Troubles endocriniens et métaboliques|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-endocriniens-et-m%C3%A9taboliques/troubles-thyro%C3%AFdiens/prise-en-charge-un-patient-qui-pr%C3%A9sente-un-nodule-thyro%C3%AFdien?fbclid=IwAR2EXB-o9SL6eew-LCKF9CHgKwPgBviqzoXBOHpipAa3-woU61HavjryFzI|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2022-12-25|date=}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Steven R.|nom1=Bomeli|prénom2=Shane O.|nom2=LeBeau|prénom3=Robert L.|nom3=Ferris|titre=Evaluation of a thyroid nodule|périodique=Otolaryngologic Clinics of North America|volume=43|numéro=2|date=2010-04|issn=1557-8259|pmid=20510711|pmcid=2879398|doi=10.1016/j.otc.2010.01.002|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20510711/|consulté le=2021-01-26|pages=229–238, vii}}</ref><ref name=":43">{{Citation d'un article|langue=fr|prénom1=Dikaia|nom1=Chalari|prénom2=Frédéric|nom2=Gerber|prénom3=Johann|nom3=Matter|titre=Le goitre en médecine générale|périodique=Forum Médical Suisse|volume=17|numéro=49|date=2017-12-06|doi=10.4414/fms.2017.03134|lire en ligne=https://medicalforum.ch/fr/article/doi/fms.2017.03134|consulté le=2021-01-10|pages=1095–1102}}</ref>&nbsp;:


Des translocations de proto-oncogène RET ont été trouvées dans des tumeurs malignes de la thyroïde associées à une irradiation ionisante. La présence de translocations RET / PCT a été décrite dans les adénomes folliculaires survenant après irradiation.<ref name=":15">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9315093</ref><ref name=":0" />
* une {{Symptôme discriminant|nom=tuméfaction|affichage=tuméfaction thyroïdienne|localisation=thyroïde}} {{Symptôme discriminant|nom=tuméfaction|affichage=douloureuse|localisation=thyroïde|qualité=douloureuse}} ou {{Symptôme discriminant|nom=tuméfaction|affichage=non douloureuse|localisation=thyroïde|qualité=non douloureuse}}
** une tuméfaction douloureuse peut impliquer une thyroïdite aigüe, une thyroïdite subaigüe ou une hémorragie
* les caractéristiques orientant vers un diagnostic malin<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Thyroid Nodule|url=https://emedicine.medscape.com/article/127491-overview?_ga=2.74152144.395765297.1667595100-113835988.1667595098&reg=1#a2|site=Medscape|date=9 janvier 2018|consulté le=4 novembre 2022}}</ref> :
** une {{Élément d'histoire discriminant|nom=tuméfaction|affichage=croissance rapide|localisation=thyroïde|temps=croissance rapide}}, également associé à une hémorragie<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Practitioners|prénom1=The Royal Australian College of general|titre=Goitre|url=https://www.racgp.org.au/afp/2012/august/goitre|site=Australian Family Physician|consulté le=2024-04-12}}</ref>
** les symptômes associés à une compression des structures adjacentes par la thyroïde, également associé à un goître de grande taille :
*** une sensation d'{{Symptôme discriminant|nom=étouffement}}
*** l'{{Symptôme discriminant|nom=odynophagie}}
*** la {{Symptôme discriminant|nom=dyspnée}} (surtout positionnelle)
*** la {{Symptôme discriminant|nom=dysphagie}}
*** la {{Symptôme discriminant|nom=dysphonie}} (paralysie des cordes vocales)
*** la {{Symptôme discriminant|nom=toux}} (surtout positionnelle)
*** un {{Symptôme discriminant|nom=syndrome d'apnée du sommeil|temps=de novo|affichage=syndrome d'apnée du sommeil de novo}}
*** les symptômes de complications rares ({{Symptôme discriminant|nom=syndrome de Horner}}, {{Symptôme discriminant|nom=syndrome du vol cérébrovasculaire}}, {{Symptôme discriminant|nom=syndrome de la veine cave supérieure}})
* les caractéristiques orientant vers un diagnostic bénin :
** les patients {{Symptôme discriminant|nom=Asymptomatique (symptôme)|affichage=asymptomatiques}}
** la {{Élément d'histoire discriminant|nom=découverte fortuite|affichage=découverte fortuite}}
** une {{Élément d'histoire discriminant|nom=tuméfaction|affichage=croissance lente|localisation=thyroïde|temps=croissance lente}}
* de la {{Symptôme discriminant|nom=fièvre}} suggestive d'une thyroïdite subaigüe ou d'une hyperthyroïdie<ref name=":15" /><ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Thyroïdite subaiguë - Troubles endocriniens et métaboliques|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-endocriniens-et-m%C3%A9taboliques/troubles-thyro%C3%AFdiens/thyro%C3%AFdite-subaigu%C3%AB|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2024-03-09}}</ref>
* les symptômes d'{{Symptôme discriminant|nom=hyperthyroïdie}}<ref group="note">Hyperactivité, Irritabilité, Dysphonie, Intolérance à la chaleur, Fatigue, faiblesse, Perte de poids, Accélération du transit,, Oligo-ménorrhée, Tremblement, Tachycardie, fibrillation auriculaire, Peau douce et chaude, Rétraction palpébrale, Gynécomastie</ref> suggestifs d'une thyroïdite (dont la thyroïdite de Graves-Basedow), un goitre multinodulaire ou un adénome toxique<ref name=":15" /><ref name=":43" />
* les symptômes d'{{Symptôme discriminant|nom=hypothyroïdie}}<ref group="note">Fatigue, faiblesse, dyspnée d'effort, prise de poids, Trouble de la concentration, trouble de la mémoire, Peau froide et sèche, Constipation, Voix rauque, troubles auditifs, Ménorragies, oligo-ménorrhée, Paresthésies, Visage, pieds et mains bouffis, Œdèmes périphériques, Compression nerveuse canal carpien, Épanchement pleural et péricardique</ref> suggestifs d'une thyroïdite (dont la thyroïdite d'Hashimoto) ou une carence en iode<ref name=":43" />


== Approche clinique ==
Généralement, la vitesse de croissance d'une tuméfaction thyroïdienne affecte la présentation clinique : une tuméfaction thyroïdienne à croissance rapide est plus symptomatique qu'une tuméfaction thyroïdienne à croissance lente.<ref name=":23" /> La vitesse de croissance permet également de différencier certaines étiologies entre elles.


{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Approche clinique}}
=== Examen clinique ===
{{Encart
| contenu = Une consistance dure ou pierreuse sans possibilité de mobilité sont des signes en faveur d'un cancer de la thyroïde.
| type = erreur
}}{{Encart
| contenu = Les nodules de moins de 1 cm de diamètre ne sont généralement pas palpables et près de la moitié de tous les nodules détectés par échographie échappent à l'examen physique.
| type = confirmation
}}
[[Fichier:Struma 001.jpg|vignette|Un goître]]
À l'examen clinique, les signes cliniques suivants sont importants à rechercher <ref name=":0" /><ref name=":24" /><ref name=":5" /><ref name=":7" /><ref name=":27">{{Citation d'un article|prénom1=Carmen F. A.|nom1=Eustatia-Rutten|prénom2=Eleonora P. M.|nom2=Corssmit|prénom3=Nienke R.|nom3=Biermasz|prénom4=Alberto M.|nom4=Pereira|titre=Survival and death causes in differentiated thyroid carcinoma|périodique=The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism|volume=91|numéro=1|date=2006-01|issn=0021-972X|pmid=16263822|doi=10.1210/jc.2005-1322|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16263822/|consulté le=2021-01-26|pages=313–319}}</ref><ref name=":26">{{Citation d'un article|prénom1=R. Michael|nom1=Tuttle|titre=Risk-adapted management of thyroid cancer|périodique=Endocrine Practice: Official Journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists|volume=14|numéro=6|date=2008-09|issn=1934-2403|pmid=18996800|doi=10.4158/EP.14.6.764|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18996800/|consulté le=2021-01-26|pages=764–774}}</ref><ref name=":23" />&nbsp;:


Les nodules sont souvent découverts par le patient comme une masse visible, ou ils sont découverts accidentellement lors d'un examen physique.  La plupart des nodules thyroïdiens sont asymptomatiques et la plupart des personnes atteintes de nodules thyroïdiens sont euthyroïdiennes, moins de 1% des nodules causant une maladie thyroïdienne. La découverte d'un nodule thyroïdien nécessite une anamnèse complète et un examen physique axé sur la glande thyroïde et les ganglions lymphatiques cervicaux adjacents; <ref name=":6" /><ref name=":0" /> Les patient peuvent se plaindre de:
* à l'{{Examen clinique|nom=apparence générale}}, rechercher des signes de {{Signe clinique discriminant|nom=détresse respiratoire}} et d'{{Signe clinique discriminant|nom=obstruction des voies respiratoires supérieures}} (compression de la thyroïde sur la trachée)
* Pression cervicale
* à l'{{Examen clinique|nom=examen des aires ganglionnaires}}, rechercher des {{Signe clinique discriminant|nom=adénopathies|localisation=cou|affichage=adénopathies cervicales}} suggestifs d'un processus néoplasique
* Douleur en cas d'hémorragie spontanée dans le nodule.  
* à l'{{Examen clinique|nom=examen cutané}}, rechercher toute {{Signe clinique discriminant|nom=lésion cutanée|affichage=lésion cutanée en regard de la thyroïde|localisation=thyroïde}}
* à l'{{Examen clinique|nom=examen oculaire}}, rechercher le {{Signe clinique discriminant|nom=syndrome de Horner|affichage=syndrome de Horner}} et des signes de la maladie de Graves comme l'{{Signe clinique discriminant|nom=exophtalmie}}, le {{Signe clinique discriminant|nom=asynergie oculopalpébrale}} et la {{Signe clinique discriminant|nom=rétraction palpébrale}}
* à l'{{Examen clinique|nom=Examen vasculaire périphérique}}, rechercher les signes d'un {{Signe clinique discriminant|nom=syndrome de la veine cave supérieure|affichage=syndrome de la veine cave supérieure}} et d'un {{Signe clinique discriminant|nom=syndrome du vol cérébrovasculaire|affichage=syndrome du vol cérébrovasculaire}}
* à l'{{Examen clinique|nom=examen de la thyroïde}} :
** l'{{Signe clinique discriminant|nom=tuméfaction|localisation=thyroïde|affichage=absence|inversion=1}} ou la {{Signe clinique discriminant|nom=tuméfaction|localisation=thyroïde|affichage=présence d'une hypertrophie}} {{Signe clinique discriminant|nom=tuméfaction|localisation=thyroïde|affichage=localisée|qualité=localisée}} ou {{Signe clinique discriminant|nom=tuméfaction|localisation=thyroïde|affichage=diffuse|qualité=diffuse}} de la thyroïde
** rechercher un {{Signe clinique discriminant|nom=souffle thyroïdien}} à l'auscultation (un goitre hypervascularisé pouvant indiquer une hyperthyroïdie)
** à la palpation de la région thyroïdienne, il faut noter :  
*** le caractère diffus ou localisée
*** la consistance ({{Signe clinique discriminant|nom=tuméfaction|texture=mou|localisation=thyroïde|affichage=mou}}, {{Signe clinique discriminant|nom=tuméfaction|texture=lisse|localisation=thyroïde|affichage=lisse}}, {{Signe clinique discriminant|nom=tuméfaction|texture=nodulaire|localisation=thyroïde|affichage=nodulaire}}, {{Signe clinique discriminant|nom=tuméfaction|texture=dur|localisation=thyroïde|affichage=dur}}, {{Signe clinique discriminant|nom=tuméfaction|texture=mobile|localisation=thyroïde|affichage=mobile}} ou {{Signe clinique discriminant|nom=tuméfaction|texture=fixe|localisation=thyroïde|affichage=fixe}})
*** la taille
*** le nombre d'anomalie
*** l'{{Signe clinique discriminant|nom=Douleur à la palpation du cou (signe clinique)|localisation=thyroïde|affichage=absence|inversion=1}} ou la {{Signe clinique discriminant|nom=Douleur à la palpation du cou (signe clinique)|localisation=thyroïde|affichage=présence de douleur à la palpation de la thyroïde}}.
== Examens paracliniques ==
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Eléments pronostic des nodules thyroidiens
|+Examens paracliniques des nodules et masses thyroïdiennes<ref name=":0" /><ref name=":5" /><ref name=":142">{{Citation d'un lien web|titre=Goitre|url=https://www.sfendocrino.org/item-241-goitre-2/|site=sfendocrino.org|date=Août 2022|consulté le=2024-03-09}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-evaluation-of-goiter-in-adults?search=goiter&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H6509061|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-10}}</ref>
!Examen paraclinique
!Explication
|-
|-
|Examen clinique
!{{Examen paraclinique|nom=TSH|indication=}}
|
|
* Sexe masculin
* C'est la première étape d'investigation de tout nodule thyroïdien à prescrire pour tous les patients.
* âge < 16 ans ou > 65 ans
* Il s'agit probablement d'un adénome fonctionnel (10 % des nodules).
* taille > 1cm
* Si la '''{{Signe paraclinique discriminant|nom=TSH|diminution=1|affichage=TSH est basse}} ou supprimée''' (compatible avec une hyperthyroïdie), il faut faire une scintigraphie thyroïdienne pour éliminer un nodule fonctionnel. Les nodules thyroïdiens fonctionnant de manière autonome sont le plus souvent bénins et nécessitent rarement un examen diagnostique plus poussé. Il est important de doser la T4 libre pour évaluer l'hyperthyroïdie. Différentes présentations sont possibles&nbsp;:
* Antécédent d’irradiationcervicale
** Goitre diffus, sujet jeune : dosage des anticorps anti-récepteur de la TSH- pour éliminer une maladie de Grave
* nodule d'apparition recente ou d'évolution rapide
** Goitre plurinodulaire : rechercher un goitre multinodulaire toxique. À noter qu'une TSH normale peut se voir dans le goitre multinodulaire.
* Consistence dure
* Si la '''{{Signe paraclinique discriminant|nom=TSH|affichage=TSH est normale|qualité=normale}} ou {{Signe paraclinique discriminant|nom=TSH|affichage=élevée|augmentation=1}}''' (compatible avec une hypothyroïdie), cela soulève souvent des inquiétudes, car le risque de malignité augmente parallèlement au niveau de TSH sérique<ref name=":20">{{Citation d'un article|prénom1=Hossein|nom1=Gharib|prénom2=Enrico|nom2=Papini|titre=Thyroid nodules: clinical importance, assessment, and treatment|périodique=Endocrinology and Metabolism Clinics of North America|volume=36|numéro=3|date=2007-09|issn=0889-8529|pmid=17673125|doi=10.1016/j.ecl.2007.04.009|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17673125/|consulté le=2021-01-26|pages=707–735, vi}}</ref>.
*
|-
* adénopathies proximales
!{{Examen paraclinique|nom=échographie thyroidienne|indication=|affichage=Échographie thyroidienne}}
* paralysie du nerf recuurent
|[[Fichier:Ultrasound Scan ND 0124141638 1428320.png|vignette|Nodule colloïde à l'échographie|161x161px]]
|
 
* Sexe feminin
* Une échographie est indiquée en première ligne dans l'évaluation de la tuméfaction thyroïdienne.
* consistence molle
* Elle permet d'apprécier l'aspect du parenchyme, de mesurer le volume du goitre, de suivre son évolution et de faire le suivi post-traitement. La classification EU-TIRADS peut être utilisée.
* forme regulière
* L'échographie a une sensibilité élevée pour la détection des {{Signe paraclinique|nom=nodule thyroïdien|affichage=nodules thyroïdiens}} trop petits pour être palpés. Elle informe sur la taille, la disposition et l'aspect général des nodules de la thyroïde<ref name=":5" />. Elle est couramment utilisée pour différencier les lésions bénignes et malignes afin d'éviter l'utilisation inutile de procédures plus invasives.<ref name=":3" />
* Les nodules purement kystiques sont bénins&nbsp;; ils apparaissent hypoéchogène
|-
|-
|Echographie
!{{Examen paraclinique|nom=scintigraphie thyroïdienne|indication=|affichage=Scintigraphie thyroïdienne}}
|
* Hypoéchogène 
* bordure irrégulière (infiltrante, spiculée, microlobulée)
* Contours irréguliers
* Halo incomplet
* Hypervasculaire 
* Microcalcifications
* extension extra-thyroïdienne
* Adénopathies
|
|
* Hyperéchogène 
* La scintigraphie à l'iode 123 ou au technétium 99 est surtout indiquée en cas d'hyperthyroïdie. Elle montre une fixation diffuse (maladie de Graves), une fixation exclusive au niveau d’un nodule (adénome toxique) ou plusieurs (goitre multi-nodulaire toxique).
* Caractère kystique 
* Elle permet de faire la distinction entre un nodule chaud et froid. Cela permet d’évaluer la fonction thyroïdienne : une activité réduite ('''{{Signe paraclinique discriminant|nom=nodule froid|affichage=nodule froid}}''') ou une activité intense ('''{{Signe paraclinique discriminant|nom=nodule chaud|affichage=nodule chaud}}''').
* Halo complet 
** Un '''{{Signe paraclinique discriminant|nom=nodule hypofixant|affichage=nodule hypofixant}}''' (froid) oriente vers une cytoponction puisqu’il existe un risque potentiel de malignité<ref name=":7" />.
* Absence de vascularisation 
* Multiplicité des lésions
|-
|-
|Cytologie
!{{Examen paraclinique|nom=Biopsie par aspiration à l’aiguille fine|indication=}}
|
|
* Abondance des cellules 
* Elle constitue la pierre angulaire de l'évaluation des nodules thyroïdiens, car elle détermine la suite de la prise en charge.
* Anomalies cytonucléaires
* Les nodules suspects devant être biopsiés présentent les caractéristiques suivantes&nbsp;:
* Inclusions nucléaires
** une échographie anormale : (hypoéchogenicité, microcalcifications, caractère mal limité, forme non ovalaire)
|Cellules bien différenciées
** une taille de plus d'un cm de diamètre
** une composante solide
** un contexte à risque : antécédent familial de cancer médullaire de la thyroïde, antécédents de radiothérapie dans l'enfance
** une présentation clinique suspecte (adénopathies, métastases)
* Les biopsies non diagnostiques doivent être répétées sous guidance échographique.
* Les nodules kystiques qui produisent à plusieurs reprises des aspirations non diagnostiques nécessitent une observation étroite +/- des tests moléculaires ou une excision chirurgicale.
* Si la lecture cytologique est indéterminée, une scintigraphie thyroïdienne à l'iode radioactif doit être envisagée, suivie d'une lobectomie ou d'une thyroïdectomie totale en l'absence d'un nodule fonctionnant de manière autonome.
* Les goitres multinodulaires doivent être évalués par échographie pour déterminer les nodules à aspirer.<ref name=":0" />
* Cet examen '''n'est pas recommandé pour les nodules de moins de 1 cm ou entièrement kystiques'''.<ref name=":19" />
|-
|-
|Scintigraphie iu 123I
!Autres investigations<ref name=":20" /><ref name=":7" />
(Ne pas faire si TSH normale)
|
|
|Fixation du technétium ou de l’iode
* Le {{Examen paraclinique|nom=dosage de la thyroglobuline|indication=}} n’est pas recommandé dans la prise en charge initiale des nodules thyroïdiens, mais est utile dans le suivi des patients opérés de cancer thyroïdien.
* La {{Examen paraclinique|nom=calcitonine|indication=}} est indispensable à mesurer chez les patients qui ont une histoire familiale de carcinome médullaire ou de polyendocrinopathie familiale. Elle est également indiquée en cas de suspicion de malignité et avant toute intervention pour un goitre ou un nodule. Si la calcitonine est supérieure à la normale, un {{Examen paraclinique|nom=test de stimulation par le calcium|indication=}} permettra d’affiner le diagnostic. Dans le cadre du cancer medullaire de la thyroide (CMT).
 
* Le {{Examen paraclinique|nom=dosage d'anticorps|affichage=dosage de certains anticorps thyroïdiens}} peut être envisagé au besoin&nbsp;:
** Lorsqu'une thyroïdite d'Hashimoto est suspectée, les {{Signe paraclinique|nom=anticorps anti-thyroperoxydases}} (anti-TPO) et, en cas de négativité, les {{Signe paraclinique|nom=anti-thyroglobuline}} sont dosés.
** Lorsqu'une maladie de Graves est suspectée, les {{Signe paraclinique|nom=anticorps anti-récepteurs de la TSH}} sont dosés
*{{Examen paraclinique|nom=Radiographie thoracique|indication=}}, {{Examen paraclinique|nom=CT-scan|indication=}}, {{Examen paraclinique|nom=IRM|indication=}}, {{Examen paraclinique|nom=test de fonction respiratoire|indication=}}, {{Examen paraclinique|nom=gorgée barytée|indication=}} (rarement): en cas de signes de {{Signe paraclinique|nom=compression}}
|}
|}


*
=== Critères échographiques d'une ponction à l'aiguille fine ===
* En ce qui concerne les nodules thyroïdiens, les problèmes comprennent l'évaluation appropriée des nodules thyroïdiens découverts cliniquement ou accidentellement, en termes de tests de laboratoire, de modalités d'imagerie et d'aspiration à l'aiguille fine; la méthode la plus appropriée pour un suivi à long terme; le rôle de la thérapie médicale pour les nodules thyroïdiens bénins; et prise en charge des nodules thyroïdiens chez les enfants et les femmes enceintes
*
* Bien qu'un nodule thyroïdien soit défini comme une lésion discrète au sein de la glande thyroïde qui est palpable et / ou échographique distincte du parenchyme environnant, certaines lésions palpables peuvent ne pas correspondre à des anomalies radiologiques distinctes et ne répondent donc pas à la définition stricte des nodules thyroïdiens. En règle générale, seuls les nodules de plus de 1 cm doivent être évalués en raison de leur potentiel à être des cancers cliniquement significatifs
*
* La découverte d'un nodule thyroïdien nécessite une anamnèse complète et un examen physique axé sur la glande thyroïde et les ganglions lymphatiques cervicaux adjacents. Les facteurs historiques prédictifs de la malignité comprennent les antécédents d'irradiation de la tête et du cou, l'irradiation totale du corps, les antécédents familiaux de carcinome thyroïdien chez un parent au premier degré, l'exposition aux retombées de Tchernobyl pour les moins de 14 ans, et une croissance rapide et un enrouement. Les drapeaux rouges à l'examen physique incluent la paralysie des cordes vocales, la lymphadénopathie cervicale homolatérale et la fixation du nodule aux tissus environnants
* Lorsqu'un nodule thyroïdien de plus de 1 à 1,5 cm est découvert, un taux sérique de thyrotropine (TSH) doit être obtenu, et s'il est inférieur à la normale, une scintigraphie thyroïdienne au radionucléide doit documenter si le nodule fonctionne (absorption du traceur supérieure à la thyroïde normale environnante ), isofonctionnelle ou «chaude» (absorption du traceur égale à la thyroïde environnante), ou non fonctionnelle (absorption inférieure à celle du tissu thyroïdien environnant). Les nodules fonctionnels sont rarement malins et ne nécessitent pas d'évaluation cytologique supplémentaire
* En cas d'hyperthyroïdie manifeste ou subclinique, une évaluation supplémentaire est nécessaire. L'échographie diagnostique de la thyroïde est indiquée sauf si le taux sérique de TSH est supprimé. Un nodule qui est kystique à plus de 50% et / ou situé en arrière dans la glande thyroïde peut diminuer la précision de la biopsie par aspiration à l'aiguille fine réalisée avec la palpation. D'autres nodules thyroïdiens nécessitant une biopsie peuvent être présents. Même si le taux de TSH est élevé, une ponction à l'aiguille fine est recommandée pour détecter la malignité associée à la thyroïdite de Hashimoto
* La mesure systématique du taux sérique de thyroglobuline pour l'évaluation initiale des nodules thyroïdiens n'est pas recommandée car ce test est insensible et non spécifique au cancer de la thyroïde. Le dépistage avec la calcitonine sérique de routine peut détecter une hyperplasie des cellules C et un cancer médullaire de la thyroïde à un stade précoce et peut améliorer la survie globale. Si le taux de calcitonine sérique non stimulé est supérieur à 100 pg / mL, un cancer médullaire est probablement présent, mais le groupe ne peut recommander ni pour ni contre la mesure de routine du taux de calcitonine sérique
* L'aspiration à l'aiguille fine est la méthode la plus précise et la plus rentable pour évaluer les nodules thyroïdiens et la procédure de choix. Les biopsies non diagnostiques doivent être répétées en utilisant le guidage échographique. Les nodules kystiques qui produisent à plusieurs reprises des aspirations non diagnostiques nécessitent une observation étroite ou une excision chirurgicale. Lorsque la cytologie diagnostique une tumeur maligne ou suspecte un carcinome papillaire ou un néoplasme à cellules de Hürthle, la chirurgie est recommandée. Si la lecture cytologique est indéterminée, une scintigraphie thyroïdienne à l'iode radioactif doit être envisagée, suivie d'une lobectomie ou d'une thyroïdectomie totale en l'absence d'un nodule concordant fonctionnant de manière autonome.  Les goitres multinodulaires doivent être évalués par échographie pour déterminer quels nodules doivent être aspirés. Les caractéristiques suggérant une malignité comprennent la présence de microcalcifications, l'hypoéchogénicité d'un nodule solide et l'hypervascularisation intranodulaire
* Une concentration sérique faible ou faible de TSH normale peut suggérer la présence d'un ou plusieurs nodules autonomes et justifie une évaluation par balayage de l'iode radioactif. L'aspiration à l'aiguille fine ne doit alors être envisagée que pour les nodules isofonctionnels ou non fonctionnels présentant des caractéristiques échographiques suspectes. Les nodules thyroïdiens diagnostiqués bénins nécessitent un suivi en raison d'un taux de faux négatifs de 5% avec une aspiration à l'aiguille fine. Une échographie en série est recommandée pour détecter les changements de taille cliniquement significatifs, car la croissance est une indication pour une biopsie répétée. Les nodules bénins facilement palpables ne nécessitent pas de surveillance échographique, à condition que les patients soient suivis cliniquement tous les 6 à 18 mois. Le traitement de suppression systématique des nodules thyroïdiens bénins n'est pas recommandé. Bien que les nodules thyroïdiens surviennent moins fréquemment chez les enfants que chez les adultes, l'approche diagnostique et thérapeutique d'un ou plusieurs nodules thyroïdiens chez un enfant doit être la même que chez un adulte. L'évaluation pendant la grossesse est la même que pour une patiente non enceinte, sauf qu'une scintigraphie aux radionucléides est contre-indiquée
* Pour minimiser le risque de fausse couche, la chirurgie pendant la grossesse doit être effectuée avant 24 semaines de gestation ", écrivent les auteurs." Un nodule avec cytologie maligne découvert au début de la grossesse doit être surveillé par échographie et s'il se développe considérablement à 24 semaines de gestation, chirurgie doit être effectuée à ce stade. Cependant, si elle reste stable à mi-gestation ou si elle est diagnostiquée dans la seconde moitié de la grossesse, une intervention chirurgicale peut être pratiquée après l'accouchement.
 
La plupart des patients se présenteront avec un gros nodule palpable dans la partie antérieure du cou, ou un nodule accidentel est trouvé sur les études d'imagerie effectuées pour d'autres raisons. La plupart des nodules thyroïdiens sont asymptomatiques et la plupart des personnes atteintes de nodules thyroïdiens sont euthyroïdiennes, moins de 1% des nodules causant une maladie thyroïdienne. Certains patients peuvent se plaindre d'une tension cervicale ou d'une douleur, en particulier en cas d'hémorragie spontanée. <ref name=":6" /><ref name=":0" />
 
La palpation de la thyroïde est la méthode la plus simple mais la moins sensible pour détecter les nodules thyroïdiens, avec une prévalence de 4% à 7% .<ref name=":8">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19041821</ref> Les résultats de l'examen physique qui devraient susciter des inquiétudes quant à la malignité comprennent les nodules de plus de 4 cm (environ 19% de risque de malignité), fermeté à la palpation, fixation aux tissus adjacents, lymphadénopathie cervicale et paralysie des cordes vocales. Chez certains patients, l'examen physique peut être limité par l'habitude corporelle. <ref name=":3" /><ref name=":0" />
 
Les résultats de l'examen physique combiné d'un nodule solitaire en plus de la lymphadénopathie cervicale (supérieure à 1 cm) et de la paralysie des cordes vocales ont une valeur prédictive positive approximative de 100% pour la malignité thyroïdienne.<ref name=":3" /><ref name=":0" />
 
Des antécédents sociaux appropriés sont importants et peuvent aider à identifier les patients atteints du syndrome MEN II. Ceux-ci présentent un risque plus élevé de phéochromocytomes et nécessitent un bilan approprié avant une intervention chirurgicale.<ref name=":7" /><ref name=":0" />
 
=== Questionnaire ===
 
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Questionnaire}}
* {{Questionnaire | nom = Questionnaire 1}}La découverte d'un nodule thyroïdien nécessite une anamnèse complète et un examen physique axé sur la glande thyroïde et les ganglions lymphatiques cervicaux adjacents.
* âge
* Sexe
* Mode d'apparition: brutal ou insidieux
* Symptomes associés: douleur, fièvre,
* Signes de compression: dysphonie, dysphagie, dyspnée persistante
* signes d'hyperthyroidie
* Signes d'hypothyroidie
*
*
*
*
*
* Les facteurs historiques prédictifs de la malignité comprennent
* les antécédents d'irradiation de la tête et du cou, l'irradiation totale du corps,
* les antécédents familiaux de carcinome thyroïdien chez un parent au premier degré,
* l'exposition aux retombées de Tchernobyl pour les moins de 14 ans,
* et une croissance rapide et un enrouement.
* Les signes d'alerte à l'examen physique incluent la
* {{Questionnaire | nom = Questionnaire 2}}
* ...
 
=== Examen clinique ===
 
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Examen clinique}}
*
*
*
Le clinicien examinera soigneusement la région cervicale antérieure, ainsi que les aires ganglionnaires en suivant les différentes étapes de l'examen
 
Inspection:
 
Elle se fait le patient confortablement assis, la tête légèrement fléchie en avant, l'examinateur recherche:
* les modification du volume du cou: ex goitre apparent?
* les modifications cutanées
La palpation est le temps clé de l'examen.La thyroïde est palpée, l'examinateur étant placé à l'arrière du patient et se servant de ses deux mains. Elle permet de:
* précisier les modification du volume du cou à l'aide d'un mettre ruban
* noter la localisation d'une hypertrophie: diffuse ou limitée à un lobe
* préciser la consistance, le caractère sensible ou non ainsi que l'adherence aux plans profond et superficiel
 
* determiner la présence ou non d'un thrill
Il faut garder à l'esprit que les nodules de moins de 1 cm de diamètre ne sont généralement pas palpables.
 
L'auscultation quand à elle va rechercher la présence d'un soufle traduisant un goitre hypervasculaire
 
L'examen loco-regional recherche sytématiquement:
* la présence des adénopathies
* les signes de compression respiratoire (dyspnée), digestives (dysphagie) et nerveuses (dysphonie) qui généralement signent un mauvais pronostic
 
*
*
== Drapeaux rouges ==
 
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Drapeaux rouges}}
* {{Drapeau rouge | nom = Drapeau rouge 1}}
* {{Drapeau rouge | nom = Drapeau rouge 2}}{{Encart|type=avertissement|contenu='''<big> La cause de l'angio-œdème (œdème de Quincke) est souvent évidente, et les tests diagnostiques sont rarement nécessaires car les réactions sont auto-limitées. </big>'''}}Les signes d'alerte à l'examen physique incluent:
* ...paralysie des cordes vocales, la lymphadénopathie cervicale homolatérale et la fixation du nodule aux tissus environnants
 
Drapeaux rouges »pour le cancer de la thyroïde
Sexe masculin
Âge extrême (moins de 20 ans et plus de 65 ans)
Croissance rapide du nodule
Symptômes d'invasion locale (dysphagie, cervicalgie, enrouement)
Antécédents de radiation à la tête ou au cou
Antécédents familiaux de cancer de la thyroïde ou de polypose (syndrome de Gardner
 
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Éléments Pronostic des nodules thyroïdiens
|+Critères échographiques de ponction à l'aiguille fine (PAF) de l'American Thyroid Association<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Bryan R.|nom1=Haugen|prénom2=Erik K.|nom2=Alexander|prénom3=Keith C.|nom3=Bible|prénom4=Gerard M.|nom4=Doherty|titre=2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer|périodique=Thyroid|volume=26|numéro=1|date=2016-01-01|issn=1050-7256|pmid=26462967|pmcid=4739132|doi=10.1089/thy.2015.0020|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4739132/|consulté le=2021-01-30|pages=1–133}}</ref>
!
!Degré de suspicion
!Tendance à la malignité
!Caractéristiques échographiques
!Probablement benins
!Risque de malignité
!Indication de PAF selon la taille du nodule
|-
|-
|Examen clinique
!Forte suspicion
|
|
* Sexe masculin
* Nodule hypoéchogène solide ou composante hypoéchogène solide d'un nodule partiellement kystique présentant une ou plusieurs des '''caractéristiques de haute malignité suivante''' :
* âge < 16 ans ou > 65 ans
** des {{Signe paraclinique discriminant|nom=nodule|affichage=marges irrégulières|localisation=thyroïde|qualité=marges irrégulières}} (infiltrantes, microlobulées)
* taille > 1cm
** des {{Signe paraclinique discriminant|nom=microcalcifications|affichage=microcalcifications|localisation=thyroïde}}
* Antécédent d’irradiationcervicale
** une {{Signe paraclinique discriminant|nom=nodule|affichage=forme plus haute que large|localisation=thyroïde|qualité=plus haute que large}}
* nodule d'apparition recente ou d'évolution rapide
** des {{Signe paraclinique discriminant|nom=calcification|affichage=calcifications du bord avec composante extrusive des tissus mous|qualité=rebord du kyste|autre=composante extrusive des tissus mous}}
* Consistence dure
** une preuve d'extension extra-thyroïdienne.
*
|> 70-90 %
* adénopathies proximales
|≥ 1 cm
* paralysie du nerf recuurent
|-
!Suspicion intermédiaire
|
|
* Sexe feminin
* Nodule solide hypoéchogène avec des marges lisses '''sans critère de haute malignité''' (voir « forte suspicion »).
* consistence molle
|10-20 %
* forme regulière
|≥ 1 cm
|-
|-
|Echographie
!Faible suspicion
|
|
* Hypoéchogène 
* Nodule solide isoéchogène / hyperéchogène ou nodule partiellement kystique avec des zones solides excentriques '''sans critère de haute malignité''' (voir « forte suspicion »).
* bordure irrégulière (infiltrante, spiculée, microlobulée)
|5-10 %
* Contours irréguliers
|≥ 1,5 cm
* Halo incomplet
* Hypervasculaire 
* Microcalcifications
* extension extra-thyroïdienne
* Adénopathies
|
* Hyperéchogène 
* Caractère kystique 
* Halo complet 
* Absence de vascularisation 
* Multiplicité des lésions
|-
|-
|Cytologie
!Très faible suspicion
|
|
* Abondance des cellules 
* Nodules spongiformes ou partiellement kystiques '''sans critère de haute malignité''' (voir « forte suspicion »).
* Anomalies cytonucléaires
|< 3 %
* Inclusions nucléaires
|≥ 2 cm
|Cellules bien différenciées
|-
|-
|Scintigraphie iu 123I
!Bénin
(Ne pas faire si TSH normale)
|
|
|Fixation du technétium ou de l’iode
* Nodule purement kystique (sans composante solide).
|< 1 %
|Pas de PAF
|}
|}
{{Inclure une section d'une page|page=EU-TIRADS (classification clinique)|section=Classification}}


== Investigation ==
== Approche clinique ==
{{Flowchart
| $orientation = to bottom
| $largeur = 1000
| $titre = Démarche devant une tuméfaction thyroïdienne<ref>{{Citation d'un article|langue=en-US|prénom1=Ravi|nom1=Kant|prénom2=Amanda|nom2=Davis|prénom3=Vipin|nom3=Verma|titre=Thyroid Nodules: Advances in Evaluation and Management|périodique=American Family Physician|volume=102|numéro=5|date=2020-09-01|issn=1532-0650|issn2=0002-838X|lire en ligne=https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2020/0901/p298.html|consulté le=2024-03-03|pages=298–304}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Practitioners|prénom1=The Royal Australian College of general|titre=Goitre|url=https://www.racgp.org.au/afp/2012/august/goitre|site=Australian Family Physician|consulté le=2024-03-03}}</ref><ref name=":0" /><ref name=":5" /><ref name=":142">{{Citation d'un lien web|titre=Goitre|url=https://www.sfendocrino.org/item-241-goitre-2/|site=sfendocrino.org|date=Août 2022|consulté le=2024-03-09}}</ref>
| Start = Dosage de la TSH<br>Échographie thyroïdienne<br>T3/T4 libre<br>Anticorps
| Start -> A
| Start -> B
| A = TSH basse
| B = TSH normale/haute
| A -> C
| C = Scintigraphie
| C -> D
| C -> E
| C -> I = T4 élevée<br>Anti-récepteurs TSH
| C -> J = T4 élevée (puis basse)<br>Protéine C réactive +
| D = Nodule chaud
| D.style.fill = #ff9900
| E = Nodule froid
| E.style.fill = #ff9900
| I = Maladie de Graves-Basedow
| I.style.fill = #ff9900
| J = Thyroïdite de De Quervain
| J.style.fill = #ff9900
| E -> F
| B -> H = Si T4 basse<br>Anti-TPO<br>Anti-Tg
| H = Thyroïdite auto-immune
| H.style.fill = #ff9900
| B -> F
| F = Suspicion de malignité
| F.shape = diamond
| F.style.fill = #ff6666
| F -> G = Critères non remplis
| F -> End = Critères remplis
| G = Échographie de suivi
| End = Biopsie d'aspiration<br>à l'aiguille fine
}}


{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Investigation}}Les examens paracliniques utiles lors de l'évaluation d'un nodule thyroidien sont:
* Mesurer TSH : C'est la première étape d'investigation de tout nodule/ si basse ou supprimée il faut faire une scintigraphie/captation iode pour éliminer un nodule fonctionnel    ( Les nodules thyroïdiens fonctionnant de manière autonome sont le plus souvent bénins et nécessitent rarement un examen diagnostique plus poussé)<ref name=":0" />. Par contre une TSH normale ou élevée soulève souvent des inquiétudes car le risque de malignité augmente parallèlement au niveau de TSH sérique.


* L’échographie: <ref name=":0" />Elle a une sensibilité élevée pour la détection des nodules thyroïdiens trop petits pour être palpés. Elle informe  sur  le  nombre  de nodules,  la taille, leur disposition et leur aspect général.<ref name=":5" /> Il est couramment utilisé pour différencier les lésions bénignes et malignes afin d'éviter l'utilisation inutile de procédures invasives. les critères échographiques suggestifs de malignité sont: microcalcifications, bordures irrégulières, hypoéchogénicité, une forme plus haute que large et une vascularisation accrue.<ref name=":3" /><ref name=":5" /><ref name=":7" /><ref name=":0" />Les lésions kystiques  sont considérées comme présentant un faible risque de malignité et sont soit surveillées, soit biopsiées si elles mesurent plus de 2 centimètres
== Drapeaux rouges ==
* La  scintigraphie:  étudie  la  fixation  de  l’iode  par  le nodule  et  permet  de  faire  la distinction  entre  nodule  chaud  et  froid. Cela  permet  d’évaluer  la  fonction thyroïdienne :  activité  réduite  (nodule  froid),  activité  intense  (nodule  chaud). Un nodule  hypofixant  oriente  vers  une  cytoponction  puisqu’il  existe  une  risque  de malignité<ref name=":7" />
Les drapeaux rouges aux différentes étapes de l'évaluation sont <ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Bryan R.|nom1=Haugen|prénom2=Erik K.|nom2=Alexander|prénom3=Keith C.|nom3=Bible|prénom4=Gerard M.|nom4=Doherty|titre=2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer|périodique=Thyroid: Official Journal of the American Thyroid Association|volume=26|numéro=1|date=2016-01|issn=1557-9077|pmid=26462967|pmcid=4739132|doi=10.1089/thy.2015.0020|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26462967/|consulté le=2021-01-26|pages=1–133}}</ref><ref name=":28">{{Citation d'un article|prénom1=Sophie|nom1=Leboulleux|prénom2=Carole|nom2=Rubino|prénom3=Eric|nom3=Baudin|prénom4=Bernard|nom4=Caillou|titre=Prognostic factors for persistent or recurrent disease of papillary thyroid carcinoma with neck lymph node metastases and/or tumor extension beyond the thyroid capsule at initial diagnosis|périodique=The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism|volume=90|numéro=10|date=2005-10|issn=0021-972X|pmid=16030160|doi=10.1210/jc.2005-0285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16030160/|consulté le=2021-01-26|pages=5723–5729}}</ref><ref name=":29">{{Citation d'un article|prénom1=S. K.|nom1=Grebe|prénom2=I. D.|nom2=Hay|titre=Follicular thyroid cancer|périodique=Endocrinology and Metabolism Clinics of North America|volume=24|numéro=4|date=1995-12|issn=0889-8529|pmid=8608779|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8608779/|consulté le=2021-01-26|pages=761–801}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Abigail|nom1=Walker|prénom2=Deborah|nom2=Morrison|prénom3=Enyi|nom3=Ofo|titre=Thyroid nodules: a clinical update for primary care|périodique=The British Journal of General Practice|volume=69|numéro=686|date=2019-08-30|issn=0960-1643|pmid=31467025|pmcid=6715459|doi=10.3399/bjgp19X705437|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6715459/|consulté le=2024-03-03|pages=462–463}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Kenny|nom1=Lee|prénom2=Catherine|nom2=Anastasopoulou|prénom3=Chandriya|nom3=Chandran|prénom4=Sebastiano|nom4=Cassaro|titre=Thyroid Cancer|éditeur=StatPearls Publishing|date=2024|pmid=29083690|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459299/|consulté le=2024-03-03}}</ref>&nbsp;:
* Biopsie par aspiration à l’aiguille fine (idéalement échoguidée): Elle constitue la pierre angulaire de l'évaluation des nodules thyroïdiens car elles déterminent la suite de la prise en charge:  Les biopsies non diagnostiques doivent être répétées sous guidance échographique si pas déjà fait , les nodules kystiques qui produisent à plusieurs reprises des aspirations non diagnostiques nécessitent une observation étroite+/- tests moléculaire ou une excision chirurgicale, en cas de suspicison d'une tumeur maligne ou un carcinome papillaire ou un néoplasme à cellules de Hürthle, la chirurgie est recommandée. Si la lecture cytologique est indéterminée, une scintigraphie thyroïdienne à l'iode radioactif doit être envisagée, suivie d'une lobectomie ou d'une thyroïdectomie totale en l'absence d'un nodule concordant fonctionnant de manière autonome. Les goitres multinodulaires doivent être évalués par échographie pour déterminer quels nodules doivent être aspirés<ref name=":5" /><ref name=":0" />
* Autres: le dosage de thyroglobuline n’est pas recommandé dans la mise au point des nodules thyroïdiens mais est uniquement utile dans le suivi des patients opérés de cancer thyroïdien. La calcitonine est indispensable à mesurer chez les patients qui ont une histoire familiale de carcinome médullaire ou de polyendocrinopathie familiale. Si la calcitonine est supérieure à la normale, un test de stimulation par le calcium permettra d’affiner le diagnostic.
*#
*
*
*
*
* {{Investigation | nom = Investigation 2 | indication = Indication}}
**#
* ...
subtil.<ref name=":20">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17673125</ref><ref name=":0" />


é.<ref name=":5" /><ref name=":7" /><ref name=":0" />
* le {{Drapeau rouge|nom=sexe masculin}}
* l'{{Drapeau rouge|nom=enfant|âge=< 16 ans|affichage=âge < 16 ans}} ou {{Drapeau rouge|nom=adulte|âge=> 65 ans|affichage=> 65 ans}}
* des {{Drapeau rouge|nom=antécédents familiaux}} de cancer de la thyroïde
* des antécédents d’{{Drapeau rouge|nom=irradiation cervicale}}
* un nodule d'{{Drapeau rouge|nom=apparition récente}} ou d'{{Drapeau rouge|nom=évolution rapide}}
*un {{Drapeau rouge|nom=nodule thyroïdien|affichage=nodule avec une consistance dure|texture=dur}}
*des {{Drapeau rouge|nom=Adénopathies}} proximales<ref name=":11" />
*les symptômes B tel la {{Drapeau rouge|nom=fièvre}}, les {{Drapeau rouge|nom=sueurs nocturnes}} et la {{Drapeau rouge|nom=perte de poids}} non désirée
*le {{Drapeau rouge|nom=flushes}} et {{Drapeau rouge|nom=diarrhées}} en rapport avec un cancer médullaire<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Samip R.|nom1=Master|prénom2=Bracken|nom2=Burns|titre=Medullary Thyroid Cancer|éditeur=StatPearls Publishing|date=2024|pmid=29083765|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459354/|consulté le=2024-03-03}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Fady|nom1=Hannah-Shmouni|prénom2=Constantine A.|nom2=Stratakis|prénom3=Christian A.|nom3=Koch|titre=Flushing in (neuro)endocrinology|périodique=Reviews in Endocrine & Metabolic Disorders|volume=17|numéro=3|date=2016-09|issn=1573-2606|pmid=27873108|pmcid=5161029|doi=10.1007/s11154-016-9394-8|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27873108/|consulté le=2024-03-03|pages=373–380}}</ref>
* certaines caractéristiques préoccupantes à l'échographie ({{Drapeau rouge|nom=Hypoéchogène}}, {{Drapeau rouge|nom=Bordure irrégulière}}, {{Drapeau rouge|nom=Halo incomplet}}, {{Drapeau rouge|nom=Hypervasculaire}}, {{Drapeau rouge|nom=Microcalcifications}}, {{Drapeau rouge|nom=Extension extra-thyroïdienne}}) et à la ponction à l'aiguille fine (une {{Drapeau rouge|nom=cellules abondantes}}, des {{Drapeau rouge|nom=Anomalies cytonucléaires}}, des {{Drapeau rouge|nom=Inclusions nucléaires}})
* les {{Drapeau rouge|nom=signes de compression}}, tel qu'un {{Drapeau rouge|nom=Stridor|affichage=}} de la {{Drapeau rouge|nom=Dysphagie (situation clinique)|affichage=dysphagie}} ou de la {{Drapeau rouge|nom=dysphonie}}.
== Traitement ==


accrue.<ref name=":3" /><ref name=":5" /><ref name=":7" /><ref name=":0" />
Le traitement optimal pour les patients atteints de tuméfactions thyroïdiennes varie en fonction de la lésion détectée <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Quang T.|nom1=Nguyen|prénom2=Eun Joo|nom2=Lee|prénom3=Melinda Gingman|nom3=Huang|prénom4=Young In|nom4=Park|titre=Diagnosis and treatment of patients with thyroid cancer|périodique=American Health & Drug Benefits|volume=8|numéro=1|date=2015-02|issn=1942-2962|pmid=25964831|pmcid=4415174|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25964831/|consulté le=2021-02-01|pages=30–40}}</ref>:  


ée.<ref name=":8" /> Uue.<ref name=":9">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17557958</ref><ref name=":0" />
* la malignité ou la bénignité
* le stade d'évolution
* le type de nodule.


tique.<ref name=":5" /><ref name=":0" />
=== Tuméfactions non néoplasiques ===
{{Encart
| type = avertissement
| contenu = '''<big>Les goitres simples de l'adulte peuvent bénéficier de la seule surveillance. </big>'''
}}L'objectif principal de la prise en charge est de<ref name=":110">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-evaluation-of-goiter-in-adults?search=goiter&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H6509061|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-10}}</ref> :


c <ref name=":2" />: <ref name=":0" />
* Soulager le patient en fonction de ses symptômes


* De restaurer un climat d'euthyroïdie, si le goitre croît ou provoque des symptômes obstructifs,


*  
* De diminuer sa taille, s'il est à l'origine d'une hypo/hyperthyroïdie.
* le <ref name=":0" />
Le goitre asymptomatique peut être surveillé sans thérapie. Si le goitre continue à croître ou provoque des symptômes obstructifs, la {{Traitement|nom=thyroïdectomie}} est recommandée.<ref name=":110" />  


es.<ref name=":5" /><ref name=":0" />
En cas d'hypothyroïdie, un traitement par {{Traitement|nom=substitution de l’hormone thyroïdienne|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} (thyroxine, T4) est indiqué. Avec le temps, le traitement par l’hormone thyroïdienne peut réduire la taille du goitre, en particulier chez les patients avec une hypothyroïdie auto-immune. En cas d'hyperthyroïdie, 3 options sont possibles&nbsp;: les {{Traitement|nom=médicaments antithyroïdiens|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, la {{Traitement|nom=chirurgie|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} et le traitement par {{Traitement|nom=iode radioactif|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}. Les {{Traitement pharmacologique|nom=bêta-bloqueur|affichage=bêta-bloqueurs}} peuvent être utilisés aussi pour diminuer les symptômes associés avec l'hyperthyroidie et en cardioprotection.<ref name=":21" /><ref name=":110" />


=== Histopathologie ===
Dans le cas d'une thyroïdite aigüe ou subaigüe, un traitement n'est pas nécessaire si les symptômes sont légers. Par contre, si la nodule est douloureux et les symptômes systémiques plus sévères, l'{{Traitement pharmacologique|nom=acide acétylsalicylique|dose=|units=|frequency=|route=}} ou les {{Traitement pharmacologique|nom=anti-inflammatoire non stéroidiens|dose=|units=|frequency=|route=}} peuvent être prescrits. En l’absence d’amélioration ou en présence des symptômes sévères, la {{Traitement pharmacologique|nom=corticostéroïdes|dose=|units=|frequency=|route=}} peut être indiquée. Les bêta-bloquants ou l'hormone thyroïdiennes sont indiqués en présence des symptômes d'hyperthyroïdie ou d'hypothyroïdie respectivement.<ref name=":14" /><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Ishita|nom1=Ray|prénom2=Brandon|nom2=D’Souza|prénom3=Pallab|nom3=Sarker|prénom4=Pawan|nom4=Agarwal|titre=Management of Subacute Thyroiditis – A Systematic Review of Current Treatment Protocols|périodique=International Journal of General Medicine|volume=Volume 15|date=2022-08|issn=1178-7074|doi=10.2147/ijgm.s366784|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.2147/ijgm.s366784|consulté le=2024-02-05|pages=6425–6439}}</ref>


Les 2 techniques de diagnostic les plus couramment utilisées pour évaluer la cytopathologie des nodules thyroïdiens sont le FNA et le prélèvement capillaire à l'aiguille fine (FNC). Le National Cancer Institute recommande d'utiliser la classification Bethesda qui stratifie les résultats cytologiques en 6 catégories principales, chacune montrant une évaluation et une prise en charge ultérieures différentes.<ref name=":16">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29091573</ref><ref name=":17">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18478609</ref><ref name=":0" />
Les {{Traitement pharmacologique|nom=corticostéroïdes|dose=|units=|frequency=|route=}} sont le principal traitement de la thyroïdite de Riedel. Le {{Traitement pharmacologique|nom=tamoxifène|dose=|units=|frequency=|route=}} et le {{Traitement pharmacologique|nom=mycophénolate mofetil|dose=|units=|frequency=|route=}} sont aussi employés. La chirurgie peut être utilisée en cas de symptômes compressifs, mais est associée à de hauts taux de complications.<ref name=":32" />


Les catégories de diagnostic du système Bethesda pour le signalement de la cytopathologie thyroïdienne décrit <ref name=":1">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26462967</ref><ref name=":16" /><ref name=":18">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27078145</ref>: <ref name=":0" />
D'autres traitements sont à envisager en fonction de l'étiologie&nbsp;:


*Le goitre associé à l'acromégalie peut être réduit avec l'usage d'{{Traitement pharmacologique|nom=analogue de la somatostatine|dose=|units=|frequency=|route=}}.<ref name=":38" />
* Une hémorragie intrathyroïdienne spontanée demande un {{Traitement pharmacologique|nom=drainage|dose=|units=|frequency=|route=}} de l'hématome et une {{Traitement|nom=thyroïdectomie}} est effectuée au besoin.<ref name=":39" />
* Un TSHome demande un traitement initialement un pharmacologique afin de contrôler la fonction thyroïdienne et la taille de la tumeur. Une adénectomie transsphénoïdale peut ensuite être effectuée. Un analogue de la somatostatine peut être utilisé chez les patients n'atteignant la rémission ou n'étant pas opérés.<ref name=":40" />
* Le choriocarcinome est traité par {{Traitement|nom=chimiothérapie}}. Il peut également être réséqué par voie chirurgicale, tout comme le goitre ovarien.<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Bradie N.|nom1=Bishop|prénom2=Peter F.|nom2=Edemekong|titre=Choriocarcinoma|éditeur=StatPearls Publishing|date=2024|pmid=30571055|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535434/|consulté le=2024-03-11}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jonathan Yeow Sherng|nom1=Wee|prénom2=Xinyi|nom2=Li|prénom3=Bernard Su Min|nom3=Chern|prénom4=Irene Sze Yuen|nom4=Chua|titre=Struma ovarii: management and follow-up of a rare ovarian tumour|périodique=Singapore Medical Journal|volume=56|numéro=1|date=2015-01|issn=2737-5935|pmid=25640097|pmcid=4325564|doi=10.11622/smedj.2015007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25640097|consulté le=2024-03-11|pages=35–39}}</ref>
* Les maladies infiltratives affectant la glande thyroïde sont traitées si elles causes des symptômes compressifs. Dans le cas de la sarcoïdose, des {{Traitement pharmacologique|nom=corticostéroïdes|dose=|units=|frequency=|route=}}, des {{Traitement pharmacologique|nom=immunosuppresseurs|dose=|units=|frequency=|route=}} ou des {{Traitement pharmacologique|nom=agents biologiques|dose=|units=|frequency=|route=}} sont utilisées au besoin. Une thyroïdectomie peut être effectuée.<ref name=":41">{{Citation d'un article|prénom1=Svetlana|nom1=Kašiković Lečić|prénom2=Jovan|nom2=Javorac|prénom3=Aleksandra|nom3=Lovrenski|prénom4=Jelena|nom4=Đokić|titre=Case report: Thyroid sarcoidosis as a rare localization of the disease: Report of two cases and review of the literature|périodique=Frontiers in Medicine|volume=10|date=2023|issn=2296-858X|doi=10.3389/fmed.2023.1046420/full|lire en ligne=https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2023.1046420|consulté le=2024-03-11}}</ref><ref name=":42">{{Citation d'un article|prénom1=M. A.|nom1=Cannizzaro|prénom2=S.|nom2=Lo Bianco|prénom3=W.|nom3=Saliba|prénom4=S.|nom4=D'Errico|titre=A rare case of primary thyroid amyloidosis|périodique=International Journal of Surgery Case Reports|volume=53|date=2018|issn=2210-2612|pmid=30408741|pmcid=6222088|doi=10.1016/j.ijscr.2018.10.033|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30408741|consulté le=2024-03-11|pages=179–181}}</ref>


* Non diagnostique: représente un échantillon inadéquat avec un nombre insuffisant de cellules folliculaires
=== Tuméfactions néoplasiques ===
* Tissu thyroïdien normal et bénin, présentant des nodules de goitres adénomateux ou multinodulaires, les entités courantes comprennent les nodules adénomateux, la thyroïdite de Hashimoto et la thyroïdite granulomateuse subaiguë
Concernant les tuméfactions thyroïdiennes néoplasiques, le traitement dépend du cancer sous-jacent. Une {{Traitement|nom=lobectomie de la thyroïde|affichage=lobectomie}} peut être envisagée pour des nodules de petite taille en l'absence de caractéristique à haut risque<ref group="note">Extension extra-thyroïdienne, histologie aggressive, adénopathie cervicale clinique</ref>. Sinon, une {{Traitement|nom=thyroïdectomie totale|affichage=thyroïdectomie totale}} est proposée. Dans les stades avancés, une {{Traitement|nom=dissection ganglionnaire cervicale|affichage=dissection ganglionnaire cervicale}}, une {{Traitement|nom=Radiothérapie|affichage=radiothérapie}}, une {{Traitement|nom=Chimiothérapie|affichage=chimiothérapie}} et une {{Traitement|nom=Trachéostomie|affichage=trachéostomie}} peuvent être nécessaire.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Bryan R.|nom1=Haugen|prénom2=Erik K.|nom2=Alexander|prénom3=Keith C.|nom3=Bible|prénom4=Gerard M.|nom4=Doherty|titre=2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer|périodique=Thyroid|volume=26|numéro=1|date=2016-01|issn=1050-7256|issn2=1557-9077|pmid=26462967|pmcid=PMC4739132|doi=10.1089/thy.2015.0020|lire en ligne=https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/thy.2015.0020|consulté le=2021-02-01|pages=1–133}}</ref>
* Lésion folliculaire de signification indéterminée (FLUS) ou atypie de signification indéterminée (AUS): proposée pour les lésions qui ne sont pas bénignes de manière convaincante. AUS montre des lésions avec atypie nucléaire et des lésions avec des changements oncocytaires étendus, bien que pas assez pour être classés comme néoplasme à cellules de Hürthle. FLUS montre un modèle combiné microfolliculaire et macrofolliculaire.
* Le néoplasme folliculaire ou la suspicion de néoplasme folliculaire comprend les adénomes microfolliculaires ou cellulaires. Puisque la FNA n'échantillonne qu'une partie du nodule, une excision chirurgicale est nécessaire pour déterminer si une lésion microfolliculaire est bénigne ou maligne; les microfollicules sont identifiées, le colloïde est absent ou peu abondant et les cellules sont plus encombrées que dans les nodules macrofolliculaires.<ref name=":19">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4071393</ref>
* Susceptible de malignité: comprend les lésions avec des caractéristiques de malignité qui ne sont pas définies pour le cancer de la thyroïde
* Malignité: la cytologie différera selon les différents types de cancers thyroïdiens possibles. Pour les cancers papillaires, la microscopie montre de grandes cellules avec un cytoplasme en verre dépoli, des nucléoles proéminents et des inclusions cytoplasmiques intranucléaires. Le cancer médullaire montre des cellules dispersées montrant des noyaux excentriquement déplacés et un cytoplasme légèrement granulaire généralement configuré comme une larme. Le cancer anaplasique montre un pléomorphisme marqué, des cellules géantes bizarres et des cellules fusiformes.<ref name=":0" />


== Prise en charge ==
== Particularités ==


{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Prise en charge}}
=== Patients avec plusieurs nodules ===
Les incidentalomes sont détectés avec une fréquence croissante en raison de l'utilisation répandue des études d'imagerie effectuées pour différentes raisons, le risque d'interventions diagnostiques et de traitements inutiles augmente. Cela pose le défi de déterminer la signification clinique de ces résultats. <ref name=":1" /><ref name=":8" /><ref name=":0" />
Chaque nodule thyroïdien comporte un risque indépendant de malignité. De ce fait, les patients avec plusieurs nodules peuvent avoir besoin de biopsie à l'aiguille fine pour plus d'un nodule. Les nodules avec des caractéristiques échographiques suspectes doivent être biopsiés en priorité.<ref name=":0" /><ref name=":4" />


Certains nodules palpables ne seront pas radiologiquement distincts du parenchyme thyroïdien environnant, et ne répondront donc pas à la définition stricte des nodules thyroïdiens.<ref name=":1" /> Dans ces cas, le suivi doit être basé sur des facteurs de risque individuels.<ref name=":0" />
=== Femmes enceintes ===
Une augmentation physiologique et réversible du volume de la thyroïde est commun. Ceci s'explique par une diminution des réserves d'iode, causant une baisse de la production de T4 et une augmentation compensatoire de TSH. L'élévation du taux d'hCG stimule également la croissance de la glande thyroïde par le récepteur à TSH. Néanmoins, il est important d'évaluer la fonction thyroïdienne lors de la grossesse en présence d'un goitre. Bien que le foetus produise des hormones thyroïdiennes à partir du début du 2<sup>ème</sup> trimestre de grossesse, la glande thyroïdienne ne devient mature qu'après la naissance. Les hormones thyroïdiennes maternelles sont donc essentielles à croissance et le développement normaux du système nerveux central du fœtus. Une fois une substitution en lévothyroxine introduite chez une femme enceinte, elle doit être poursuivie au moins jusqu’à l’accouchement. Le dépistage systématique de la dysthyroïdie reste débattu.<ref name=":22" />


Le dépistage aux États-Unis des nodules non palpables dans les groupes de population à haut risque, tels que ceux précédemment exposés aux radiations, est toujours controversé en raison du manque de preuves convaincantes à l'appui de cette pratique. Les prestataires de soins de santé doivent considérer que le dépistage de la malignité est généralement pris en charge par <ref name=":1" />: <ref name=":0" />
Les femmes enceintes présentant des nodules thyroïdiens hyperfonctionnels peuvent être traitées avec des médicaments antithyroïdiens, mais les scintigraphies de captation thyroïdienne des radionucléides doivent être reportées après la grossesse et l'allaitement. Un nodule avec cytologie maligne découvert au début de la grossesse doit être surveillé par échographie. S'il se développe considérablement à 24 semaines de gestation, la chirurgie doit être effectuée pour minimiser le risque de fausse couche lié aux chirurgies plus précoces. Cependant, si l'état de la femme enceinte reste stable à la mi-gestation ou si elle est diagnostiquée dans la seconde moitié de la grossesse, une intervention chirurgicale peut être pratiquée après l'accouchement.<ref name=":4" /><ref name=":1" />


=== Pédiatrie ===
Le goitre du nouveau-né est généralement diffus, mais peut être nodulaire. Il peut être présent à la naissance ou se présenter plus tardivement. Une déviation ou une compression de la trachée est possible. La plupart des goitres sont euthyroïdiens. Un dosage de la TSH, du taux de thyroxine libre et une échographie sont indiqués. L'hormonothérapie et la chirurgie peuvent être indiqués.<ref name=":33">{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Goitre néonatal - Pédiatrie|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/p%C3%A9diatrie/pathologies-endocriniennes-p%C3%A9diatriques/goitre-n%C3%A9onatal|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2024-03-07}}</ref>


* Une démonstration claire que le patient est effectivement à risque pour une telle malignité
Les goitres néonataux ont plusieurs causes<ref name=":33" />&nbsp;:
* Démonstration que le dépistage permettra de détecter la maladie à un stade plus précoce
* Un diagnostic précoce aura un impact sur le résultat ultérieur <ref name=":0" />


Il n'existe actuellement aucune preuve étayant le dépistage aux États-Unis des nodules thyroïdiens non palpables chez les personnes précédemment exposées à des rayonnements. les inconvénients et les avantages de la surveillance aux États-Unis.<ref name=":0" />
* les troubles de l'hormonosynthèse
La prise en charge initiale des nodules thyroïdiens dépend du type de lésion trouvée, des caractéristiques de l'échographie et de son caractère fonctionnel ou non. Les résultats de la FNA guideront en fin de compte le traitement.<ref name=":2" /><ref name=":0" />
** Plusieurs anomalies génétiques peuvent causer un défaut de la synthèse. Les étapes impliquées incluent la concentration de l'iode, l'organification de l'iodure, la synthèse ou le transport de la thyroglobuline et la désiodation.
** Le '''syndrome de Pendred''' est une maladie génétique se présentant jusqu'à 3 ans après la naissance par une surdité neurosensorielle bilatérale, un goitre et une hypothyroïdie modérée ou une fonction thyroïdienne normale. Le syndrome est associé à une anomalie de la protéine pendrine, impliquée dans le transport de l'iode et la fonction cochléaire.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=What Is Pendred Syndrome? Causes & Treatment {{!}} NIDCD|url=https://www.nidcd.nih.gov/health/pendred-syndrome|site=www.nidcd.nih.gov|date=2017-03-06|consulté le=2024-03-07}}</ref>
* le passage d’anticorps maternels antithyroïdiens à travers la membrane placentaire
** Au cours du troisième trimestre de grossesse, des anticorps antithyroïdiens de la femme enceinte peuvent bloquer les récepteurs de la TSH et entraîner une hypothyroïdie transitoire chez le nouveau-né ou plutôt les stimuler et entraîner une hyperthyroïdie. Les perturbation hormonales et le goitre disparaissent en 3 à 6 mois.
** L'hyperthyroïdie néonatale peut se produire chez les enfants de femmes atteintes de la maladie Graves-Basedow. Le passage transplacentaire d'anticorps peut entraîner une mort foetale ou une naissance prématurée. Les anticorps sont éliminés à la naissance et la maladie est habituellement transitoire.<ref name=":34">{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Hyperthyroïdie chez le nourrisson et l'enfant - Pédiatrie|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/p%C3%A9diatrie/pathologies-endocriniennes-p%C3%A9diatriques/hyperthyro%C3%AFdie-chez-le-nourrisson-et-enfant|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2024-03-07}}</ref>
* les goitrogènes
** Les médicaments tels que l'amiodarone et les antithyroïdiens pris par la mère peuvent traverser le placenta. Une hypothyroïdie  transitoire et un goitre peuvent être observés chez le nouveau-né.


Les résultats de la cytologie FNA fournissent 6 catégories diagnostiques majeures (classification Bethesda), qui indiquent toutes une prise en charge ultérieure différente.<ref name=":16" /><ref name=":0" />
Plus tard dans l'enfance, la maladie de Graves-Basedow est associée à plus de 90% des cas d'hyperthyroïdie<ref name=":34" />. La carence en iode est la cause la plus répandue d'hypothyroïdie, tandis que la thyroïdite auto-immune est la cause acquise la plus commune aux États-Unis<ref name=":35">{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Hypothyroïdie chez le nourrisson et l'enfant - Pédiatrie|url=https://www.msdmanuals.com/fr/professional/p%C3%A9diatrie/pathologies-endocriniennes-p%C3%A9diatriques/hypothyro%C3%AFdie-chez-le-nourrisson-et-enfant?query=Hypothyro%C3%AFdie%20du%20nouveau-n%C3%A9|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2024-03-07}}</ref>. Elle se présente le plus souvent à l'adolescence<ref name=":35" />.


Les nodules thyroïdiens chez les enfants sont rares, mais ils comportent un plus grand risque de malignité que chez les adultes (22% à 26%). L'évaluation et le traitement sont similaires à ceux des adultes. Cependant, il faut prendre en compte que le volume de la glande thyroïde augmente physiologiquement avec l'âge.<ref name=":4" />


* Non diagnostique: risque de cancer de 5% à 10%
=== Gériatrie ===
* Bénin: risque de cancer de 0% à 3%
Les maladies thyroïdiennes peuvent être difficiles à diagnostiquer chez la personne âgée. Le dosage de la TSH, dont la valeur tend physiologiquement à augmenter avec l'âge, est recommandé en dépistage d'une dysfonction thyroïdienne. Les anticorps antiperoxydase et antithyroglobuline peuvent être présent en l'absence de pathologie et leur recherche ne doit être effectuée qu'en seconde intention. Une hypothyroïdie s'observe généralement à une valeur de TSH supérieure à 10 μUI/l. Le traitement par thyroxine doit être introduit progressivement en visant une valeur entre 4 et 7 μUI/l. Les doses de thyroxine utilisées sont moins grandes que chez l'adulte. Le traitement de l'hypothyroïdie infraclinique n'est généralement pas recommandé dû à l'absence d'amélioration de la qualité et de l'absence de vie. Le syndrome de T3, retrouvé fréquemment chez la personne âgée en cas de maladie systémique non thyroïdienne, ne demande que de traiter la cause sous-jacente.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=RMS N° 439|url=https://www.revmed.ch/RMS/2014/RMS-N-439|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2021-01-10}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Syndrome de basse T3 - Troubles endocriniens et métaboliques|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-endocriniens-et-m%C3%A9taboliques/troubles-thyro%C3%AFdiens/syndrome-de-basse-t3|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2024-03-07}}</ref>
* Atypie de signification indéterminée ou lésion folliculaire de signification indéterminée: risque de cancer 10 à 30%
* Néoplasme folliculaire (ou suspect de néoplasme folliculaire): Risque de cancer 25% à 40%
* Susceptible de malignité:. Risque de cancer 50% à 75%
* Malin: risque de cancer de 97% à 99% <ref name=":0" />


Les biopsies non diagnostiques (Bethesda I) sont considérées comme cytologiquement inadéquates. L'absence de cellules malignes ne doit pas être interprétée comme une biopsie négative si un tissu folliculaire insuffisant est obtenu. La FNA est généralement répétée en 4 à 6 semaines. <ref name=":21">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12414851</ref><ref name=":0" />
Le goitre multinodulaire toxique est la cause la plus commune d'hyperthyroïdie chez le patient âgé. Elle se présente fréquemment lors de l'ingestion d'iode en excès. Ceci est observé lors du traitement par l'amiodarone ou de l'utilisation d'agents de contraste iodés. Chez la population gériatrique, l'exophtalmie et les tremblements sont rares en cas d'hyperthyroïdie. Les patients se présentent avec des symptômes de dépression ou de démence, une faiblesse, une pertes de connaissance, une altérations de conscience, une fibrillation auriculaire ou une insuffisance cardiaque.<ref name=":36">{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Hyperthyroïdie - Troubles endocriniens et métaboliques|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-endocriniens-et-m%C3%A9taboliques/troubles-thyro%C3%AFdiens/hyperthyro%C3%AFdie|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2024-03-07}}</ref><ref name=":37" />
 
Les patients présentant des nodules bénins (Bethesda II), tels que des adénomes macrofolliculaires, colloïdes, un goitre nodulaire et une thyroïdite de Hashimoto, sont généralement suivis sans chirurgie. Une surveillance américaine périodique, initialement tous les 12 à 24 mois, avec des intervalles croissants, est préférable. Si les États-Unis montrent des résultats très suspects, alors la FNA doit être répétée dans les 12 mois malgré une biopsie initiale bénigne.<ref name=":1" /><ref name=":4" /><ref name=":0" />
 
Pour les nodules à cytologie indéterminée (Bethesda III et IV), l'approche varie selon les pratiques institutionnelles. Certains établissements obtiennent un échantillon supplémentaire de FNA pour les tests moléculaires, tandis que d'autres centres répètent le FNA après 6 à 12 semaines. Une analyse des radionucléides peut également être obtenue si les aspirations répétées ne montrent que des atypies architecturales. <ref name=":17" /><ref name=":22">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22156464</ref><ref name=":0" />
 
Pour les nodules appartenant à la catégorie Bethesda V, suspects de malignité, le traitement doit inclure une intervention chirurgicale. Les marqueurs moléculaires ne doivent pas être utilisés. Bethesda VI comprend le cancer papillaire, le MTC, le lymphome thyroïdien, le cancer anaplasique et le cancer métastatique de la thyroïde. Ces patients doivent également être référés pour une intervention chirurgicale.<ref name=":3" /><ref name=":0" />
Alors que la plupart des nodules et des masses se présentant dans la partie antérieure du cou représentent des nodules ou des kystes thyroïdiens bénins, la malignité doit encore être exclue, en particulier chez les patients à risque de cancer de la thyroïde.<ref name=":23">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7753749</ref><ref name=":0" />
 
Des masses cervicales congénitales peuvent se présenter dans le cou antérieur. Ceux-ci sont généralement présents à la naissance, mais certains peuvent se présenter à l'âge adulte. Un âge plus avancé de présentation devrait susciter des inquiétudes quant à une éventuelle malignité. Les carcinomes de la langue, des amygdales et de la thyroïde peuvent se présenter sous forme de masses kystiques du cou.
 
Les masses inflammatoires du cou représentent généralement des ganglions lymphatiques hypertrophiés qui peuvent être viraux ou bactériens en étiologie. Celles-ci sont généralement situées superficielles, profondes ou postérieures par rapport au muscle sternocléidomastoïdien, et antérieures au muscle trapèze.
 
Certains troubles néoplasiques non thyroïdiens peuvent se présenter sous forme de masses métastatiques du cou; ceux-ci sont le plus souvent associés au carcinome épidermoïde du tractus aérodigestif.<ref name=":25">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2211107</ref><ref name=":0" />
La plupart des nodules thyroïdiens sont bénins. La préoccupation pour la malignité est augmentée par les résultats initiaux tels que le taux sérique de TSH normal à élevé, les antécédents d'irradiation ou de MEN, et certaines caractéristiques échographiques, notamment les microcalcifications, les marges irrégulières, l'hypoéchogénicité, la forme plus haute que large et la vascularisation. <ref name=":5" /> Alors que les nodules solitaires présentent un risque plus élevé de malignité par rapport aux nodules dans une thyroïde multinodulaire, le risque global de malignité sera approximativement égal en raison du risque additif de chaque nodule chez un patient avec une glande multinodulaire.
 
Le pronostic de la malignité thyroïdienne variera considérablement en fonction du type histologique et du sous-type de cancer en plus de plusieurs caractéristiques individuelles, notamment l'âge au moment du diagnostic, la taille de la tumeur primitive, la présence d'une invasion des tissus mous ou de métastases à distance.<ref name=":26">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18996800</ref><ref name=":27">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16263822</ref><ref name=":0" />
 
La plupart des patients atteints d'un cancer papillaire de la thyroïde ne meurent pas de la maladie. Une série de cas sur des patients atteints d'un cancer papillaire de la thyroïde non métastatique a montré une mortalité liée à la malignité de 6% .<ref name=":13" /><ref name=":0" />
 
D'autres facteurs associés à une augmentation de la récidive ou du décès de la malignité comprennent le sexe masculin, l'atteinte ganglionnaire médiastinale, le retard du traitement chirurgical primaire de plus d'un an après la détection d'un nodule et la multicentricité de la tumeur intrathyroïdienne.<ref name=":28">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16030160</ref><ref name=":0" />
 
Le cancer folliculaire survient généralement chez les patients plus âgés et suit une évolution agressive. Il est couramment associé à des métastases à distance et à une mortalité plus élevée que le cancer papillaire de la thyroïde. <ref name=":29">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8608779</ref><ref name=":0" />
 
== Suivi ==
 
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Suivi}}


== Complications ==
== Complications ==
 
Les complications les plus courantes sont<ref name=":23" /><ref name=":1" /><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Diana S.|nom1=Dean|prénom2=Hossein|nom2=Gharib|titre=Epidemiology of thyroid nodules|périodique=Best Practice & Research. Clinical Endocrinology & Metabolism|volume=22|numéro=6|date=2008-12|issn=1878-1594|pmid=19041821|doi=10.1016/j.beem.2008.09.019|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19041821/|consulté le=2021-01-26|pages=901–911}}</ref>&nbsp;:
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Complications}}
* un {{Complication|nom=Trouble de la déglutition|RR=|référence_RR=|RC=}} ou une {{Complication|nom=obstruction des voies respiratoires supérieures|RR=|référence_RR=|RC=}}<ref group="note">Conséquence d'une compression exercée par la glande thyroïde hypertrophiée sur les organes adjacents comme la trachée et l'oesophage.</ref>
* {{Complication | nom = Complication 1}}
* L'hyperthyroïdie peut mener vers une {{Complication|nom=crise thyrotoxique|RR=|référence_RR=|RC=}}. Des complications cardiaques, dont la {{Complication|nom=Fibrillation auriculaire|RR=|référence_RR=|RC=}} sont possibles. Les risques d'{{Complication|nom=ostéoporose|RR=|référence_RR=|RC=}} et de {{Complication|nom=décès|RR=|référence_RR=|RC=}} sont accrus.<ref name=":36" /><ref name=":37">{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|nom1=chevalier.n@chu-nice.fr|titre=Item 241 - Goitre|url=https://www.sfendocrino.org/item-241-goitre-2/|site=Société Française d'Endocrinologie|date=2022-08-24|consulté le=2024-03-06}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jayaprasad|nom1=N|prénom2=Johnson|nom2=Francis|titre=Atrial Fibrillation and Hyperthyroidism|périodique=Indian Pacing and Electrophysiology Journal|volume=5|numéro=4|date=2005-10-01|issn=0972-6292|pmid=16943880|pmcid=1431605|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1431605/|consulté le=2024-03-06|pages=305–311}}</ref>
* {{Complication | nom = Complication 2}}
* les {{Complication|nom=hémorragie|RR=|référence_RR=|RC=|affichage=hémorragies}}<nowiki/>, l'{{Complication|nom=infarctus intra-nodulaire|RR=|référence_RR=|RC=}}<ref group="note">Se traduit par des douleur cervicales importantes.</ref>, la {{Complication|nom=nécrose|RR=|référence_RR=|RC=}} et les {{Complication|nom=macrocalcifications|RR=|référence_RR=|RC=}}<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Luciana Bueno|nom1=Ferreira|prénom2=Etel|nom2=Gimba|prénom3=João|nom3=Vinagre|prénom4=Manuel|nom4=Sobrinho-Simões|titre=Molecular Aspects of Thyroid Calcification|périodique=International Journal of Molecular Sciences|volume=21|numéro=20|date=2020-10-19|issn=1422-0067|pmid=33086487|pmcid=7589718|doi=10.3390/ijms21207718|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7589718/|consulté le=2024-03-06|pages=7718}}</ref>.
* ...
== Prévention ==
Les symptômes d'hyperthyroïdie peuvent être une complication chez les patients présentant des nodules thyroïdiens fonctionnels. Les manifestations cliniques comprendront celles de l'hyperthyroïdie, telles que la transpiration, les palpitations et une tolérance au glucose altérée. Cependant, la majorité des nodules thyroïdiens sont bénins, <ref name=":4" /> et la plupart des patients n'auront aucun symptôme.
Un apport quotidien suffisant en iode est nécessaire pour éviter le goitre. L'apport journalier recommandé (AJR) d'iode est de 90 µg / jour pour les enfants âgés de 2 à 5 ans, 120 µg / jour pour les enfants âgés de 6 à 9 ans et 150 µg / jour pour les enfants à partir de 10 ans, les adolescents et adultes. Pendant la grossesse, l'AJR est de 250 µg / jour et pour les femmes qui allaitent, un supplément de 50 µg / jour est recommandé pour apporter suffisamment d'iode dans le lait maternel. Éviter les goitrigènes et l'exposition aux radiations sont d'autres moyens de prévenir le goitre.<ref name=":23" />
 
== Notes ==
Une minorité de patients, en particulier ceux qui présentent des lésions thyroïdiennes kystiques, peuvent présenter des douleurs thyroïdiennes, qui peuvent indiquer une hémorragie soudaine ou un infarctus hémorragique.
<references group="note" />
 
== Particularités ==
 
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=== Gériatrie ===
 
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=== Pédiatrie ===
 
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Pédiatrie}}
 
== Éducation aux patients ==
 
Les patients doivent être rassurés que jusqu'à la moitié de la population a au moins un nodule thyroïdien et que les affections bénignes sont à l'origine de la plupart de ceux-ci.<ref name=":3" /> De nombreux nodules sont des découvertes fortuites lors de procédures radiologiques ou d'examens physiques de routine, et l'importance de ces sur les facteurs de risque individuels pour chaque patient. <ref name=":1" /><ref name=":4" /><ref name=":5" /><ref name=":0" />
 
== Références ==
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Dernière version du 12 avril 2024 à 22:16

Tuméfaction thyroïdienne
Approche clinique

Nodule thyroïdien malin
Caractéristiques
Symptômes discriminants Hypothyroïdie, Hyperthyroïdie, Dysphagie, Dyspnée (symptôme), Étouffement, Odynophagie, Dysphonie, Tuméfaction, Syndrome de la veine cave supérieure, Toux (symptôme), ... [+]
Signes cliniques discriminants
Adénopathies, Détresse respiratoire, Tuméfaction, Syndrome de la veine cave supérieure, Lésion cutanée, Syndrome de Horner, Exophtalmie, Obstruction des voies aériennes supérieures (approche clinique), Douleur à la palpation du cou (signe clinique), Asynergie oculopalpébrale, ... [+]
Examens paracliniques
IRM, TSH, Radiographie thoracique, Gorgée barytée, Scintigraphie thyroïdienne, Calcitonine, CT-scan, Biopsie par aspiration à l’aiguille fine, Test de stimulation par le calcium, Échographie thyroidienne, ... [+]
Drapeaux rouges
Adénopathies, Enfant, Sexe masculin, Stridor, Antécédents familiaux, Microcalcifications, Dysphonie, Sueurs nocturnes, Hypoéchogène, Dysphagie (approche clinique), ... [+]
Informations
Terme anglais Thyroid mass
Autres noms Masse thyroïdienne
Wikidata ID Q1596398
Spécialités ORL, Pédiatrie, Médecine familiale
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[ Classe (v6) ]


Une tuméfaction thyroïdienne est une augmentation du volume ou du gonflement de la thyroïde. Il peut s'agir d'un nodule, d'une masse ou d'une hypertrophie diffuse (goitre).

Un nodule thyroïdien est une masse de petite taille, résultant d'une hypertrophie localisée de la glande thyroïde[1]. Les nodules peuvent être solitaires, multiples, kystiques ou solides[2].

Le goitre correspond a une hypertrophie de la glande thyroïde. Cliniquement, on parle de goitre lorsqu’à la palpation la surface de chacun des lobes excède celle de la dernière phalange du pouce du sujet examiné. Échographiquement, un goître est objectivé lorsque le volume thyroïdien excède 16 mL chez l’adolescent, 18 mL chez la femme adulte et 20 mL chez l’homme.[3]

Cette page vise à aborder l'approche clinique générale d'une augmentation de taille de la glande thyroïde.

Épidémiologie

Goitre

La cause la plus fréquente de goitre dans le monde est la carence en iode, affectant environ 2,2 milliards de personnes. La prévalence et l'incidence du goitre sont basées sur le degré de carence en iode. Avec une légère carence en iode, l'incidence du goitre est de 5 % à 20 %. Avec une carence modérée, la prévalence augmente de 20% à 30%, et avec une carence en iode sévère, l'incidence augmente à plus de 30%.[4] On pense également que l'obésité, la résistance à l'insuline et le syndrome métabolique pourraient être des facteurs qui entraîneraient une augmentation de l'incidence du goitre.[4]

Nodule

À l'examen de la thyroïde, 4 à 7 % des adultes ont des nodules thyroïdiens palpables[5]. À l'échographie, on estime l'incidence des nodules thyroïdiens à 60-70 %.

Les nodules thyroïdiens sont environ 4 fois plus fréquents chez les femmes que chez les hommes[4][6][7] : la prévalence des nodules thyroïdiens palpables est estimée à 5 % chez les femmes et 1 % chez les hommes dans les régions du monde suffisamment iodées[8]. Dans les zones carencées en iode, la prévalence est de 6 % chez les femmes et de 2 % chez les hommes[9]. L'incidence des nodules thyroïdiens pourrait être plus élevé chez les femmes enceintes[5]. Il n'y a cependant pas de différence raciale dans la prévalence du goitre[4].

La prévalence des nodules thyroïdiens augmente avec l'âge : chez les hommes et les femmes âgés entre 26 et 30 ans, la prévalence est respectivement de 2,0 % et de 2,7 %. Après l'âge de 55 ans, elle passe à 14,5 % et à 18,0 % respectivement[10]. Les nodules thyroidiens sont présents chez 1-2 % des enfants[5].

La majorité des nodules thyroïdiens sont bénins[7]. Un cancer de la thyroïde est présent dans 5 à 15 % des nodules, la majorité (90 %) étant des cancers différenciés de la thyroïde[11][12].

Le risque de retrouver une tumeur maligne est plus élevé chez les jeunes patients[13], chez les hommes, chez les patients irradiés, chez les enfants et les adolescents ainsi que chez les patients avec des antécédents personnels et familiaux de cancer de la thyroïde (ex. néoplasie endocrinienne multiple type 2, polypose adénomateuse familiale, Syndrome de Cowden)[14].

Étiologies

Les étiologies des tuméfactions thyroïdiennes incluent[7][10][15][16][17][18] :

Physiopathologie

Au sein de la glande thyroïde, il y a deux types de cellules[24] :

  • Les cellules folliculaires (épithéliales) sont impliquées dans la sécrétion d'hormones thyroïdiennes (T3 et T4). Elles sécrètent aussi la thyroglobuline, une protéine qui permet de mettre l'iode en réserve. À noter qu'un amalgame de thyroglobuline est appellé colloïde.[note 3]
  • Les cellules C (cellules parafolliculaires) sont impliquées dans la sécrétion de la calcitonine et sont disposées entre les follicules de la thyroïde.

Le développement des tuméfactions thyroïdiens peut être associé à une hyperplasie des cellules thyroïdiennes induites par différents mécanismes. La carence en iode conduit à une diminution de la production de T3 et T4, engendrant une augmentation compensatoire de la sécrétion de TSH. Ceci stimule la production d'AMPc, permettant l'expression du facteur de croissance IGF I. Une hypertrophie homogène de la glande thyroïde est initialement observée. Une hétérogénéité structurelle pourrait se développer en réponse à la sensibilité variable des follicules à la TSH, menant à l'apparition de nodules. Divers produits peuvent également altérer la fonction thyroïdiennes à différentes étapes de la production hormonale, tout comme la résistance à l'insuline et la génétique. Les nodules capables de synthèse hormonale autonome sont appelés nodules chauds et sont le résultat de mutations somatiques régulant la croissance et la formation d'hormones thyroïdiennes. Les nodules froids sont moins bien différenciés et ne sécrètent pas d'hormones.[4][15][19]

Une inflammation de la glande thyroïdienne peut être impliquée dans l'apparition d'une tuméfaction. Cela peut être observé dans un contexte auto-immun, comme dans la thyroïdite d'Hashimoto (lymphocytaire chronique), la maladie de Graves-Basedow ou la thyroïdite lymphocytaire silencieuse. De façon similaire, la cause peut être infectieuse dans la thyroïdite aigüe ou la thyroïdite subaigüe (de De Quervain). Le radiation, les médicaments et l'instrumentalisation peuvent également altérer la fonction thyroïdienne et être à l'origine de tuméfactions. Une infiltration de la glande est possible dans le contexte de la thyroïdite de Riedel et de diverses maladies infiltratives, dont la sarcoïdose.[4][23][25][26]

Plusieurs types de néoplasie sont associés à la croissance du tissu thyroïdien. L'adénome thyroïdien est une tumeur bénigne pouvant être sécrétante (toxique) ou non. Les cancers papillaires et folliculaires prennent naissance dans les cellules folliculaires de la thyroïde. Le cancer médullaire prend origine des cellules parafolliculaires. Le cancer anaplasique est un cancer indifférencié rare originant des cellules folliculaires. La présence de kystes ou de métastases peuvent également contribuer à la tuméfaction.[7][27]

Une hausse de l'hCG dans le contexte d'une grossesse ou du choriocarcinome peut mener à une hyperthyroïdie et l'apparition concomitante d'un goitre. Dans le syndrome de sécrétion inappropriée de TSH, une tumeur ou une mutation des récepteurs à l'hormone thyroïdienne sont responsable d'une sécrétion anormalement élevée de TSH. Des anomalies génétiques peuvent également causer une diminution de la synthèse d'hormones thyroïdiennes, menant à l'augmentation compensatoire de la TSH et l'apparition d'un goître. Dans l'acromégalie, une stimulation des cellules folliculaires par la GH et l'IGF-1 peut altérer la croissance de la glande.[28][29][30][31]

L'hémorragie thyroïdienne spontanée peut être traumatique ou non traumatique. Les causes non traumatiques sont multiples et incluent la biopsie, l'usage d'anticoagulants, la diathèse hémorragique et l'augmentation de la pression vasculaire (ex. par manoeuvre de Valsalva). L'hémorragie spontanée est associée à une vascularisation accrue de la thyroïde chez certains patients.[32]

Évaluation clinique

Le goitre peut être découvert à l'inspection ou la palpation cervicale par le patient lui même, son entourage ou son médecin (40 à 50 % des cas). De plus en plus souvent (30 à 40 % des cas), il s'agit d'une découverte fortuite lors d'un examen d'imagerie (échographie, scanner, scintigraphie, TEP) et cette proportion est en constante augmentation.

Facteurs de risque

Les facteurs de risques à rechercher lors d'un nodule thyroïdien sont[6][4][7][10][14][20][33] :

Par ailleurs, les facteurs associés à une possible diminution du risque de nodule thyroïdien sont l'utilisation de contraceptifs oraux et de statines[7][35].

Questionnaire

Perle clinique
Toujours évaluer la possibilité d'une exposition aux irradiations accidentelles ou thérapeutiques.

Au questionnaire, les symptômes à rechercher sont [6][11][12][36][35][37][38][39][40] :

Généralement, la vitesse de croissance d'une tuméfaction thyroïdienne affecte la présentation clinique : une tuméfaction thyroïdienne à croissance rapide est plus symptomatique qu'une tuméfaction thyroïdienne à croissance lente.[4] La vitesse de croissance permet également de différencier certaines étiologies entre elles.

Examen clinique

Une consistance dure ou pierreuse sans possibilité de mobilité sont des signes en faveur d'un cancer de la thyroïde.
Les nodules de moins de 1 cm de diamètre ne sont généralement pas palpables et près de la moitié de tous les nodules détectés par échographie échappent à l'examen physique.
Un goître

À l'examen clinique, les signes cliniques suivants sont importants à rechercher [7][11][16][35][44][45][4] :

Examens paracliniques

Examens paracliniques des nodules et masses thyroïdiennes[7][16][3][46]
Examen paraclinique Explication
TSH
  • C'est la première étape d'investigation de tout nodule thyroïdien à prescrire pour tous les patients.
  • Il s'agit probablement d'un adénome fonctionnel (10 % des nodules).
  • Si la TSH est basse ou supprimée (compatible avec une hyperthyroïdie), il faut faire une scintigraphie thyroïdienne pour éliminer un nodule fonctionnel. Les nodules thyroïdiens fonctionnant de manière autonome sont le plus souvent bénins et nécessitent rarement un examen diagnostique plus poussé. Il est important de doser la T4 libre pour évaluer l'hyperthyroïdie. Différentes présentations sont possibles :
    • Goitre diffus, sujet jeune : dosage des anticorps anti-récepteur de la TSH- pour éliminer une maladie de Grave
    • Goitre plurinodulaire : rechercher un goitre multinodulaire toxique. À noter qu'une TSH normale peut se voir dans le goitre multinodulaire.
  • Si la TSH est normale ou élevée (compatible avec une hypothyroïdie), cela soulève souvent des inquiétudes, car le risque de malignité augmente parallèlement au niveau de TSH sérique[47].
Échographie thyroidienne
Nodule colloïde à l'échographie
  • Une échographie est indiquée en première ligne dans l'évaluation de la tuméfaction thyroïdienne.
  • Elle permet d'apprécier l'aspect du parenchyme, de mesurer le volume du goitre, de suivre son évolution et de faire le suivi post-traitement. La classification EU-TIRADS peut être utilisée.
  • L'échographie a une sensibilité élevée pour la détection des nodules thyroïdiens trop petits pour être palpés. Elle informe sur la taille, la disposition et l'aspect général des nodules de la thyroïde[16]. Elle est couramment utilisée pour différencier les lésions bénignes et malignes afin d'éviter l'utilisation inutile de procédures plus invasives.[39]
  • Les nodules purement kystiques sont bénins ; ils apparaissent hypoéchogène
Scintigraphie thyroïdienne
  • La scintigraphie à l'iode 123 ou au technétium 99 est surtout indiquée en cas d'hyperthyroïdie. Elle montre une fixation diffuse (maladie de Graves), une fixation exclusive au niveau d’un nodule (adénome toxique) ou plusieurs (goitre multi-nodulaire toxique).
  • Elle permet de faire la distinction entre un nodule chaud et froid. Cela permet d’évaluer la fonction thyroïdienne : une activité réduite (nodule froid) ou une activité intense (nodule chaud).
    • Un nodule hypofixant (froid) oriente vers une cytoponction puisqu’il existe un risque potentiel de malignité[35].
Biopsie par aspiration à l’aiguille fine
  • Elle constitue la pierre angulaire de l'évaluation des nodules thyroïdiens, car elle détermine la suite de la prise en charge.
  • Les nodules suspects devant être biopsiés présentent les caractéristiques suivantes :
    • une échographie anormale : (hypoéchogenicité, microcalcifications, caractère mal limité, forme non ovalaire)
    • une taille de plus d'un cm de diamètre
    • une composante solide
    • un contexte à risque : antécédent familial de cancer médullaire de la thyroïde, antécédents de radiothérapie dans l'enfance
    • une présentation clinique suspecte (adénopathies, métastases)
  • Les biopsies non diagnostiques doivent être répétées sous guidance échographique.
  • Les nodules kystiques qui produisent à plusieurs reprises des aspirations non diagnostiques nécessitent une observation étroite +/- des tests moléculaires ou une excision chirurgicale.
  • Si la lecture cytologique est indéterminée, une scintigraphie thyroïdienne à l'iode radioactif doit être envisagée, suivie d'une lobectomie ou d'une thyroïdectomie totale en l'absence d'un nodule fonctionnant de manière autonome.
  • Les goitres multinodulaires doivent être évalués par échographie pour déterminer les nodules à aspirer.[7]
  • Cet examen n'est pas recommandé pour les nodules de moins de 1 cm ou entièrement kystiques.[18]
Autres investigations[47][35]
  • Le dosage de la thyroglobuline n’est pas recommandé dans la prise en charge initiale des nodules thyroïdiens, mais est utile dans le suivi des patients opérés de cancer thyroïdien.
  • La calcitonine est indispensable à mesurer chez les patients qui ont une histoire familiale de carcinome médullaire ou de polyendocrinopathie familiale. Elle est également indiquée en cas de suspicion de malignité et avant toute intervention pour un goitre ou un nodule. Si la calcitonine est supérieure à la normale, un test de stimulation par le calcium permettra d’affiner le diagnostic. Dans le cadre du cancer medullaire de la thyroide (CMT).

Critères échographiques d'une ponction à l'aiguille fine

Critères échographiques de ponction à l'aiguille fine (PAF) de l'American Thyroid Association[48]
Degré de suspicion Caractéristiques échographiques Risque de malignité Indication de PAF selon la taille du nodule
Forte suspicion > 70-90 % ≥ 1 cm
Suspicion intermédiaire
  • Nodule solide hypoéchogène avec des marges lisses sans critère de haute malignité (voir « forte suspicion »).
 10-20 % ≥ 1 cm
Faible suspicion
  • Nodule solide isoéchogène / hyperéchogène ou nodule partiellement kystique avec des zones solides excentriques sans critère de haute malignité (voir « forte suspicion »).
 5-10 % ≥ 1,5 cm
Très faible suspicion
  • Nodules spongiformes ou partiellement kystiques sans critère de haute malignité (voir « forte suspicion »).
 < 3 % ≥ 2 cm
Bénin
  • Nodule purement kystique (sans composante solide).
 < 1 % Pas de PAF
Classification EU-TIRADS, risque de malignité et indication de cytoponction[49][50]
Catégorie Risque Caractéristiques échographiques Risques de malignité Cytoponction[note 7]
TIRADS 1 Normal
  • Pas de nodule
 Aucun Aucune
TIRADS 2 Bénin
  • Kyste
  • Entièrement spongiforme
 0 % Aucune
TIRADS 3 Faible
  • Ovalaire, régulier
  • Iso/hyperéchogène
  • Absence de critères de haut risque
 2-4 % > 20 mm
TIRADS 4 Intermédiaire
  • Ovalaire, régulier
  • Modérement hypoéchogène
  • Absence de critère de haut risque
 6-17 % > 15 mm
TIRADS 5 Haut Au moins 1 des critères de forte suspicion suivants :
  • une forme irrégulière
  • des contours irréguliers
  • des microcalcifications
  • un nodule fortement hypoéchogène.
 26-87 % > 10 mm

Approche clinique

Démarche devant une tuméfaction thyroïdienne[51][52][7][16][3]



Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges aux différentes étapes de l'évaluation sont [53][54][55][56][57] :

Traitement

Le traitement optimal pour les patients atteints de tuméfactions thyroïdiennes varie en fonction de la lésion détectée [60]:

  • la malignité ou la bénignité
  • le stade d'évolution
  • le type de nodule.

Tuméfactions non néoplasiques

Les goitres simples de l'adulte peuvent bénéficier de la seule surveillance.

L'objectif principal de la prise en charge est de[61] :

  • Soulager le patient en fonction de ses symptômes
  • De restaurer un climat d'euthyroïdie, si le goitre croît ou provoque des symptômes obstructifs,
  • De diminuer sa taille, s'il est à l'origine d'une hypo/hyperthyroïdie.

Le goitre asymptomatique peut être surveillé sans thérapie. Si le goitre continue à croître ou provoque des symptômes obstructifs, la thyroïdectomie est recommandée.[61]

En cas d'hypothyroïdie, un traitement par substitution de l’hormone thyroïdienne (thyroxine, T4) est indiqué. Avec le temps, le traitement par l’hormone thyroïdienne peut réduire la taille du goitre, en particulier chez les patients avec une hypothyroïdie auto-immune. En cas d'hyperthyroïdie, 3 options sont possibles : les médicaments antithyroïdiens, la chirurgie et le traitement par iode radioactif. Les bêta-bloqueurs peuvent être utilisés aussi pour diminuer les symptômes associés avec l'hyperthyroidie et en cardioprotection.[38][61]

Dans le cas d'une thyroïdite aigüe ou subaigüe, un traitement n'est pas nécessaire si les symptômes sont légers. Par contre, si la nodule est douloureux et les symptômes systémiques plus sévères, l'acide acétylsalicylique ou les anti-inflammatoire non stéroidiens peuvent être prescrits. En l’absence d’amélioration ou en présence des symptômes sévères, la corticostéroïdes peut être indiquée. Les bêta-bloquants ou l'hormone thyroïdiennes sont indiqués en présence des symptômes d'hyperthyroïdie ou d'hypothyroïdie respectivement.[43][62]

Les corticostéroïdes sont le principal traitement de la thyroïdite de Riedel. Le tamoxifène et le mycophénolate mofetil sont aussi employés. La chirurgie peut être utilisée en cas de symptômes compressifs, mais est associée à de hauts taux de complications.[26]

D'autres traitements sont à envisager en fonction de l'étiologie :

  • Le goitre associé à l'acromégalie peut être réduit avec l'usage d'analogue de la somatostatine.[29]
  • Une hémorragie intrathyroïdienne spontanée demande un drainage de l'hématome et une thyroïdectomie est effectuée au besoin.[32]
  • Un TSHome demande un traitement initialement un pharmacologique afin de contrôler la fonction thyroïdienne et la taille de la tumeur. Une adénectomie transsphénoïdale peut ensuite être effectuée. Un analogue de la somatostatine peut être utilisé chez les patients n'atteignant la rémission ou n'étant pas opérés.[30]
  • Le choriocarcinome est traité par chimiothérapie. Il peut également être réséqué par voie chirurgicale, tout comme le goitre ovarien.[63][64]
  • Les maladies infiltratives affectant la glande thyroïde sont traitées si elles causes des symptômes compressifs. Dans le cas de la sarcoïdose, des corticostéroïdes, des immunosuppresseurs ou des agents biologiques sont utilisées au besoin. Une thyroïdectomie peut être effectuée.[65][66]

Tuméfactions néoplasiques

Concernant les tuméfactions thyroïdiennes néoplasiques, le traitement dépend du cancer sous-jacent. Une lobectomie peut être envisagée pour des nodules de petite taille en l'absence de caractéristique à haut risque[note 8]. Sinon, une thyroïdectomie totale est proposée. Dans les stades avancés, une dissection ganglionnaire cervicale, une radiothérapie, une chimiothérapie et une trachéostomie peuvent être nécessaire.[67]

Particularités

Patients avec plusieurs nodules

Chaque nodule thyroïdien comporte un risque indépendant de malignité. De ce fait, les patients avec plusieurs nodules peuvent avoir besoin de biopsie à l'aiguille fine pour plus d'un nodule. Les nodules avec des caractéristiques échographiques suspectes doivent être biopsiés en priorité.[7][12]

Femmes enceintes

Une augmentation physiologique et réversible du volume de la thyroïde est commun. Ceci s'explique par une diminution des réserves d'iode, causant une baisse de la production de T4 et une augmentation compensatoire de TSH. L'élévation du taux d'hCG stimule également la croissance de la glande thyroïde par le récepteur à TSH. Néanmoins, il est important d'évaluer la fonction thyroïdienne lors de la grossesse en présence d'un goitre. Bien que le foetus produise des hormones thyroïdiennes à partir du début du 2ème trimestre de grossesse, la glande thyroïdienne ne devient mature qu'après la naissance. Les hormones thyroïdiennes maternelles sont donc essentielles à croissance et le développement normaux du système nerveux central du fœtus. Une fois une substitution en lévothyroxine introduite chez une femme enceinte, elle doit être poursuivie au moins jusqu’à l’accouchement. Le dépistage systématique de la dysthyroïdie reste débattu.[15]

Les femmes enceintes présentant des nodules thyroïdiens hyperfonctionnels peuvent être traitées avec des médicaments antithyroïdiens, mais les scintigraphies de captation thyroïdienne des radionucléides doivent être reportées après la grossesse et l'allaitement. Un nodule avec cytologie maligne découvert au début de la grossesse doit être surveillé par échographie. S'il se développe considérablement à 24 semaines de gestation, la chirurgie doit être effectuée pour minimiser le risque de fausse couche lié aux chirurgies plus précoces. Cependant, si l'état de la femme enceinte reste stable à la mi-gestation ou si elle est diagnostiquée dans la seconde moitié de la grossesse, une intervention chirurgicale peut être pratiquée après l'accouchement.[12][53]

Pédiatrie

Le goitre du nouveau-né est généralement diffus, mais peut être nodulaire. Il peut être présent à la naissance ou se présenter plus tardivement. Une déviation ou une compression de la trachée est possible. La plupart des goitres sont euthyroïdiens. Un dosage de la TSH, du taux de thyroxine libre et une échographie sont indiqués. L'hormonothérapie et la chirurgie peuvent être indiqués.[31]

Les goitres néonataux ont plusieurs causes[31] :

  • les troubles de l'hormonosynthèse
    • Plusieurs anomalies génétiques peuvent causer un défaut de la synthèse. Les étapes impliquées incluent la concentration de l'iode, l'organification de l'iodure, la synthèse ou le transport de la thyroglobuline et la désiodation.
    • Le syndrome de Pendred est une maladie génétique se présentant jusqu'à 3 ans après la naissance par une surdité neurosensorielle bilatérale, un goitre et une hypothyroïdie modérée ou une fonction thyroïdienne normale. Le syndrome est associé à une anomalie de la protéine pendrine, impliquée dans le transport de l'iode et la fonction cochléaire.[68]
  • le passage d’anticorps maternels antithyroïdiens à travers la membrane placentaire
    • Au cours du troisième trimestre de grossesse, des anticorps antithyroïdiens de la femme enceinte peuvent bloquer les récepteurs de la TSH et entraîner une hypothyroïdie transitoire chez le nouveau-né ou plutôt les stimuler et entraîner une hyperthyroïdie. Les perturbation hormonales et le goitre disparaissent en 3 à 6 mois.
    • L'hyperthyroïdie néonatale peut se produire chez les enfants de femmes atteintes de la maladie Graves-Basedow. Le passage transplacentaire d'anticorps peut entraîner une mort foetale ou une naissance prématurée. Les anticorps sont éliminés à la naissance et la maladie est habituellement transitoire.[69]
  • les goitrogènes
    • Les médicaments tels que l'amiodarone et les antithyroïdiens pris par la mère peuvent traverser le placenta. Une hypothyroïdie transitoire et un goitre peuvent être observés chez le nouveau-né.

Plus tard dans l'enfance, la maladie de Graves-Basedow est associée à plus de 90% des cas d'hyperthyroïdie[69]. La carence en iode est la cause la plus répandue d'hypothyroïdie, tandis que la thyroïdite auto-immune est la cause acquise la plus commune aux États-Unis[70]. Elle se présente le plus souvent à l'adolescence[70].

Les nodules thyroïdiens chez les enfants sont rares, mais ils comportent un plus grand risque de malignité que chez les adultes (22% à 26%). L'évaluation et le traitement sont similaires à ceux des adultes. Cependant, il faut prendre en compte que le volume de la glande thyroïde augmente physiologiquement avec l'âge.[12]

Gériatrie

Les maladies thyroïdiennes peuvent être difficiles à diagnostiquer chez la personne âgée. Le dosage de la TSH, dont la valeur tend physiologiquement à augmenter avec l'âge, est recommandé en dépistage d'une dysfonction thyroïdienne. Les anticorps antiperoxydase et antithyroglobuline peuvent être présent en l'absence de pathologie et leur recherche ne doit être effectuée qu'en seconde intention. Une hypothyroïdie s'observe généralement à une valeur de TSH supérieure à 10 μUI/l. Le traitement par thyroxine doit être introduit progressivement en visant une valeur entre 4 et 7 μUI/l. Les doses de thyroxine utilisées sont moins grandes que chez l'adulte. Le traitement de l'hypothyroïdie infraclinique n'est généralement pas recommandé dû à l'absence d'amélioration de la qualité et de l'absence de vie. Le syndrome de T3, retrouvé fréquemment chez la personne âgée en cas de maladie systémique non thyroïdienne, ne demande que de traiter la cause sous-jacente.[71][72]

Le goitre multinodulaire toxique est la cause la plus commune d'hyperthyroïdie chez le patient âgé. Elle se présente fréquemment lors de l'ingestion d'iode en excès. Ceci est observé lors du traitement par l'amiodarone ou de l'utilisation d'agents de contraste iodés. Chez la population gériatrique, l'exophtalmie et les tremblements sont rares en cas d'hyperthyroïdie. Les patients se présentent avec des symptômes de dépression ou de démence, une faiblesse, une pertes de connaissance, une altérations de conscience, une fibrillation auriculaire ou une insuffisance cardiaque.[73][74]

Complications

Les complications les plus courantes sont[4][53][75] :

Prévention

Un apport quotidien suffisant en iode est nécessaire pour éviter le goitre. L'apport journalier recommandé (AJR) d'iode est de 90 µg / jour pour les enfants âgés de 2 à 5 ans, 120 µg / jour pour les enfants âgés de 6 à 9 ans et 150 µg / jour pour les enfants à partir de 10 ans, les adolescents et adultes. Pendant la grossesse, l'AJR est de 250 µg / jour et pour les femmes qui allaitent, un supplément de 50 µg / jour est recommandé pour apporter suffisamment d'iode dans le lait maternel. Éviter les goitrigènes et l'exposition aux radiations sont d'autres moyens de prévenir le goitre.[4]

Notes

  1. ↑ Ils représentent 95% des masses découvertes au niveau de la thyroïde. Les principaux types sont :
    • les adénomes folliculaires (70 % des nodules bénins)
    • les adénomes à cellules de Hürthle
    • les adénomes papillaires (rares).
  2. ↑ Jusqu'à 40% des patients bipolaires traités au lithium développent un goitre. 20% développent une hypothyroïdie.
  3. ↑ La thyroglobuline est un marqueur de cancer.   
  4. ↑ L'obésité est associée à un état proinflammatoire et à l'expression aberrante de leptine, contribuant à la croissance tumorale. La leptine contribue également à augmenter la TSH, favorisant l'apparition d'une tuméfaction thyroïdienne. L'insuline a une action mitogène et son nombre de récepteur peut être élevé en cas de cancer thyroïdien.
  5. ↑ Hyperactivité, Irritabilité, Dysphonie, Intolérance à la chaleur, Fatigue, faiblesse, Perte de poids, Accélération du transit,, Oligo-ménorrhée, Tremblement, Tachycardie, fibrillation auriculaire, Peau douce et chaude, Rétraction palpébrale, Gynécomastie
  6. ↑ Fatigue, faiblesse, dyspnée d'effort, prise de poids, Trouble de la concentration, trouble de la mémoire, Peau froide et sèche, Constipation, Voix rauque, troubles auditifs, Ménorragies, oligo-ménorrhée, Paresthésies, Visage, pieds et mains bouffis, Œdèmes périphériques, Compression nerveuse canal carpien, Épanchement pleural et péricardique
  7. ↑ La cytoponction est classée selon le Système de Bethesda.
  8. ↑ Extension extra-thyroïdienne, histologie aggressive, adénopathie cervicale clinique
  9. ↑ Conséquence d'une compression exercée par la glande thyroïde hypertrophiée sur les organes adjacents comme la trachée et l'oesophage.
  10. ↑ Se traduit par des douleur cervicales importantes.

Références

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