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Approche clinique | |
Érythème de la gorge causé par une pharyngite virale | |
Caractéristiques | |
---|---|
Examens paracliniques | Radiographie pulmonaire, Endoscopie nasale, Radiographie latérale du cou, Test monospot, Tomodensitométrie avec contraste, Tomodensitométrie des sinus, IRM des sinus, Cultures de prélèvements |
Drapeaux rouges |
Splénomégalie, Exsudat, Tabagisme, Stridor, Douleur épigastrique, Antécédents familiaux, Diplopie (symptôme), Épistaxis, Masse cervicale, Traumatisme cranio-cérébral, ... [+] |
Informations | |
Spécialités | Pédiatrie, ORL, infectiologie |
|
Mal de gorge et/ou rhinorrhée (100)
Un mal de gorge est défini comme une douleur ressentie dans la région pharyngienne, tandis que la rhinorrée fait référence à l'écoulement nasal.
Épidémiologie
Les symptômes de mal de gorge et rhinorrée couvrent un large diagnostic différentiel et sont une présentation courante en médecine de première ligne.
Environ 10% de la population consultent en première ligne pour un mal de gorge à chaque année.[1] La majorité des cas de pharyngite se trouvent chez la population pédiatrique, surtout chez les moins que 5 ans.[2] Parmi ceux-ci, 50-80% des maux de gorge, ou pharyngites, seraient d'étiologie virale, dont l'infection des voies respiratoires supérieures.[2] Parmi les causes bactériennes de pharyngites, le streptococque bêta-hémolytique de groupe A serait le pathogène le plus commun représentant 5% à 36% des cas de pharyngites aiguës.[2] Le mal de gorge est aussi une présentation clinique d'étiologie allergique, environnementale ou secondaire à d'autres processus pathologiques locaux ou systémiques qui seront discutés dans la séction Étiologies.[2]
Quant à la rhinorrhée, l'infection des voies respiratoires supérieures (IVRS) et les allergies, dont la Rhinite allergique, sont des étiologies communes.[3][4][5][6] L'IVRS figure parmi les 3 diagnostics les plus communs en clinique externe.[5] Les coûts annuels aux États-Unis liés à l'IVRS, excluant l'Influenza, excèdent le 22 milliards de dollars américains.[5] La prévalence estimée de la rhinite allergique dans la population générale s'élève à 30% chez les patients avec symptômes nasaux.[6]
Étiologies
Les causes de mal de gorge et de la rhinorrhée sont nombreuses :
Infection virale | Mal de gorge | Rhinorrée |
---|---|---|
infection des voies respiratoires supérieures | x | x |
sinusite virale | x | x |
bronchiolite | x | x |
laryngotrachéobronchite | x | x |
laryngite virale | x | |
pharyngite et amygdalite virale | x | |
mononucléose infectieuse | x | |
herpangine | x | |
Infection bactérienne | Mal de gorge | Rhinorrée |
sinusite bactérienne | x | x |
pharyngite et amygdalite bactérienne
|
x | |
Épiglottite | x | |
abcès périamygdalien | x | |
abcès rétropharyngé | x | |
Réactions allergiques et systémiques | Mal de gorge | Rhinorrée |
rhinite allergique | x | |
rhinite vasomotrice[8]
|
x | |
rhinite médicamenteuse[9] [10]
|
x | |
rhinite atrophique | x | |
grossesse
|
x | |
céphalée de Horton
|
x | |
Causes mécaniques et traumatiques | Mal de gorge | Rhinorrée |
polypes nasaux | x | |
néoplasie nasopharyngée | x | x |
traumatisme crânien
|
x | |
corps étranger ( Ingestion vs. insertion dans cavité nasale ) | x | x (unilatérale) |
intubation endotrachéale | x | |
ingestion caustique | x | |
reflux gastro-oesophagien | x | |
Autres / Causes auto-immunes | Mal de gorge | Rhinorrée |
maladie de Kawasaki | x | |
maladie de Behçet | x | |
PFAPA (Periodic fever with aphtous stomatitis, pharyngitis and adenitis) | x |
Approche clinique
Questionnaire
Infection virale | Pathologie | Éléments au questionnaire |
---|---|---|
infection des voies respiratoires supérieures[5] |
| |
sinusite virale[13] |
| |
bronchiolite[14] |
| |
laryngotrachéobronchite[15] |
| |
laryngite virale[16] |
| |
pharyngite et amygdalite virale[17] |
| |
mononucléose infectieuse[18] |
| |
herpangine[19] |
| |
Infection bactérienne | sinusite bactérienne[13] |
|
pharyngite et amygdalite bactérienne
|
| |
Épiglottite[20] |
| |
abcès périamygdalien[16] |
| |
abcès rétropharyngé[21] |
| |
Réaction allergique et systémique | rhinite allergique[6] |
|
rhinite vasomotrice[8] |
| |
rhinite médicamenteuse[9] [10] |
| |
rhinite atrophique[22] |
| |
grossesse
|
| |
céphalée de Horton
|
| |
Causes mécaniques et traumatiques | polypes nasaux[23] |
|
néoplasie nasopharyngée[24] |
| |
traumatisme crânien
|
| |
corps étranger ( Ingestion vs. insertion dans cavité nasale )[26][27] |
| |
intubation endotrachéale |
| |
ingestion caustique |
| |
reflux gastro-oesophagien[28] |
| |
Autres / Causes auto-immunes | maladie de Kawasaki[29] |
|
maladie de Behçet[30] |
| |
PFAPA (Periodic fever with aphtous stomatitis, pharyngitis and adenitis)[31] |
|
Examen clinique
- L'examen physique du mal de gorge et de la rhinorrhée doit nécessairement comporter un examen ORL approfondi, un examen des aires ganglionnaires cervicales, ainsi que l'évaluation des autres systèmes selon les étiologies suspectées, tel un examen pulmonaire, abdominal et cardiaque.
Infection virale | Pathologie | Éléments de l'examen clinique |
---|---|---|
infection des voies respiratoires supérieures[5] |
| |
sinusite virale[13] |
| |
bronchiolite[14] |
| |
laryngotrachéobronchite[15] |
| |
laryngite virale[16] |
| |
pharyngite et amygdalite virale[17] |
| |
mononucléose infectieuse[18] |
| |
herpangine[19] |
| |
Infection bactérienne | sinusite bactérienne[13] |
|
pharyngite et amygdalite bactérienne
|
| |
Épiglottite[20] |
| |
abcès périamygdalien[16] |
| |
abcès rétropharyngé[21] |
| |
Réaction allergique et systémique | rhinite allergique[6] |
|
rhinite vasomotrice[8] |
| |
rhinite médicamenteuse[9] [10] |
| |
rhinite atrophique[22] |
| |
grossesse
|
| |
céphalée de Horton
|
Ipsilatéralement à la céphalée:
| |
Causes mécaniques et traumatiques | polypes nasaux[23] |
|
néoplasie nasopharyngée[24] |
| |
traumatisme crânien
|
| |
corps étranger ( Ingestion vs. insertion dans cavité nasale )[26][27] |
| |
intubation endotrachéale |
| |
ingestion caustique |
| |
reflux gastro-oesophagien[28] |
| |
Autres / Causes auto-immunes | maladie de Kawasaki[29][32] |
|
maladie de Behçet[30][33] |
| |
PFAPA (Periodic fever with aphtous stomatitis, pharyngitis and adenitis)[31] |
|
Diagnostics spécifiques
Le diagnostic de l'infection des voies respiratoires supérieures est un diagnostic clinique pouvant être posé par[5] :
- La présence des signes et symptômes classiques d'une infection virale ET
- L'absence de signes et symptômes orientant vers une infection bactérienne et une maladie respiratoire sévère (ex. : Pneumonie)
Le diagnostic de la rhinite allergique est aussi basé sur la clinique et peut être supporté par une réponse positive au traitement empirique de glucocorticoïdes nasaux[6] :
- Les investigations par recherche de IgE spécifique à un allergène ou par tests cutanés doivent être réservés pour les patients qui ne répondent pas au traitement empirique ou chez ceux nécessitant l'identification d'un allergène spécifique pour de la thérapie ciblée.
Les Critères de McIsaac peuvent servir d'outil pour stratifier le risque de Pharyngite à streptocoque bêta-hémolytique de groupe A[2][34] :
Critères | Points | |
---|---|---|
Absence de toux | 1 | |
Adénopathies cervicales antérieures sensibles | 1 | |
Amygdales rouges avec exsudats | 1 | |
Fièvre > 38°C | 1 | |
Âge entre 3-14 ans | 1 | |
Âge entre 15-44 ans | 0 | |
Âge 45 ans et + | -1 | |
Interprétation | Risque | Conduite |
< 0 | 1 - 2.5% | pas de cultures |
1 | 5 - 10% | |
2 | 11 - 17% | |
3 | 28 - 35% | culture et antibiothérapie si positifs |
4 + | 51 - 53% | test rapide de détection des Ag du Streptocoque du groupe A et antibiothérapie empirique si positif. |
Des investigations paracliniques supplémentaires peuvent être demandées selon les étiologies suspectées.
Drapeaux rouges
Les drapeaux rouges décrits dans le tableau suivant sont des éléments orientant vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate. Ils nous dirigent vers un autre diagnostic, non-viral et non-allergique, pouvant expliquer le mal de gorge et la rhinorrée.
Drapeau rouge | Penser à... | Complications |
---|---|---|
cervicalgie augmentée par extension du cou | Abcès rétropharyngé | Obstruction des voies aériennes |
stridor | Épiglottite, hypertrophie amygdalienne (ex. : mononucléose infectieuse) | Obstruction des voies aériennes |
trismus, masse pharyngée unilatérale | Abcès périamygdalien | Obstruction des voies aériennes |
splénomégalie, rash morbiliforme après administation amoxicilline | Mononucléose infectieuse | Rupture de la rate |
Présence de Critères de Centor[2] :
|
Pharyngite à streptocoque bêta-hémolytique de groupe A | |
Histoire de traumatisme crânien | Rhinorrée à liquide céphalo-rachidien | Méningite[37] |
régurgitation, toux, douleur épigastrique, douleur thoracique, odynophagie | Reflux gastro-oesophagien | Oesophage de Barrett[28]
Néoplasie oesophagienne[28] |
rhinorrée unilatérale | Corps étranger dans la cavité nasale, polype nasal, néoplasie[38] | |
Signes et symptômes de néoplasie nasopharyngée[39] :
Facteurs de risque de néoplasie nasopharyngée[39] :
|
Néoplasie nasopharyngée | Évolution du stade, métastases |
Critères diagnostiques de la maladie de Kawasaki[29] :
|
Maladie de Kawasaki |
Investigation
- Un Test monospot peut être demandé s'il y a suspicion de mononucléose infectieuse.[18]
- En cas d'obstruction des voies respiratoires ou stridor, une Radiographie latérale du cou devrait être obtenue afin de mettre en évidence[2] :
- Épiglottite[20]
- Abcès rétropharyngé[21]
- Corps étranger
- Laryngotrachéobronchite (cependant radiographie pas nécessaire pour le diagnostic)[15]
- Lorsqu'il y a suspicion d'un abcès périamygdalien, mais impossibilité de poser un diagnostic clinique, une Tomodensitométrie avec contraste peut être effectuée.[2][16]
- Une Radiographie pulmonaire est obtenue s'il y a présence de symptômes pulmonaires afin d'exclure une pneumonie bactérienne. [41]
- Le diagnostic de la sinusite aiguë non-compliquée est clinique, basé sur la présence de symptômes mineurs et majeurs. Des investigations supplémentaires peuvent être nécessaires dans les cas suivants[13][42] [43][44]:
- Une Tomodensitométrie des sinus peut être demandée dans le cas de :
- Suspicion d'une complication de sinusite
- Suspicion d'un diagnostic alternatif
- Histoire de sinusite aiguë récurrente
- Histoire de sinusite chronique
- Anomanlies anatomiques
- Une IRM des sinus pour :
- Obtenir une meilleure évaluation des tissus mous
- Mettre en évidence une tumeur
- Déterminer l'extension de complications (ex. : extension orbitale ou intracrânienne)
- Endoscopie nasale dans le cas de sinusite aiguë récurrente s'il y a suspicion de :
- Infection bactérienne résistante au traitement
- Sinusite fongique allergique
- Polypose ou masses nasaux
- Cultures de prélèvements par Endoscopie nasale pour mettre en évidence un pathogène dans les cas de :
- Sinusite chronique
- Sinusite fongique
- Une Tomodensitométrie des sinus peut être demandée dans le cas de :
Prise en charge
- La prise en charge dépend des étiologies suspectées selon le questionnaire et l'examen clinique.
- Une référence en spécialité peut être nécessaire pour certaines investigations (ex.: endoscopie nasale), ainsi que pour le traitement et le suivi (ex.: référence en pédiatrie et cardiologie pédiatrique pour le maladie de Kawasaki).
- En contexte d'urgence, évaluer la présence de détresse respiratoire et intervenir si nécessaire (ex.: intubation endotrachéale en cas de détresse respiratoire secondaire à l'épliglottite[20]).
Références
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