Otite moyenne aiguë

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Otite moyenne aiguë (OMA)
Maladie
Acute Otitis Media Stage of Resolution.jpg
Otite moyenne aiguë à l'otoscopie
Caractéristiques
Signes Fièvre , Perforation tympanique, Épanchement mucopurulent, Érythème de la membrane tympanique, Bombement de la membrane tympanique, Mobilité réduite de la membrane tympanique
Symptômes Frissons, Irritabilité, Anorexie , Apathie, Fièvre , Otalgie , Otorrhée mucopurulente, Tiraillement de l'oreille, Perturbation du sommeil
Diagnostic différentiel Méningite, Corps étranger, Otite externe, Cholestéatome, Jemi Kaoumi/Brouillons/Infection des voies respiratoires supérieures, Mastoïdite, Barotrauma, Oumkaltoum Harati/Brouillons/Cancer du nasopharynx, Otite moyenne chronique, Otite moyenne avec effusion, Herpes zoster, Syndrome de Ramsay-Hunt, Myringite bulleuse, Labyrinthite, Cellulite bactérienne
Informations
Terme anglais Acute otitis media
Spécialités ORL, Médecine familiale, Médecine d'urgence, Pédiatrie

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[ Classe (v3) ]

L'otite moyenne aiguë (OMA) est définie comme une infection de l'oreille moyenne. Cette dernière fait partie du spectre des otites moyennes qui comprend l'otite moyenne avec effusion (otite séreuse), l'otite moyenne persistante et l'otite moyenne récurrente.[1]

Types d'otite moyenne Définitions[1]
Otite moyenne aiguë Infection de l'oreille moyenne avec présence d'effusion dans l'oreille moyenne, présence de signes d'inflammation locale, possibilité de signes d'atteinte systémique tels de la fièvre, une diminution de l'état général, de l'irritabilité, une perturbation du sommeil.
Otite moyenne avec effusion Otite avec effusion (otite séreuse) au niveau de l'oreille moyenne sans signe d'inflammation ou d'atteinte systémique.
Otite moyenne persistante OMA persistante après 6 jours de thérapie ou la présence d'une récurrence des symptômes d'OMA quelques jours après la fin d'un traitement.
Otite moyenne récurrente Épisodes d'OMA survenant ≥ 3 fois en 6 mois ou ≥ 4 fois à l'intérieur de 12 mois dont au moins 1 OMA dans les derniers 6 mois.

1 Épidémiologie[modifier | w]

L'OMA est un diagnostic beaucoup plus fréquent chez les enfants que chez les adultes. En effet, environ 80% des enfants connaîtront un épisode d'otite moyenne au cours de leur vie. Dans la majorité des cas, l'épisode survient avant l'âge scolaire avec un pic d'incidence chez vers 6-24 mois et un deuxième pic vers les 5-7 ans.[1][2][3][4] Environ 30% des prescriptions d'antibiotiques en pédiatrie sont destinées à traiter cette condition, ce qui a amené certaines associations de pédiatrie à revoir leurs lignes directrices afin d'éviter l'exposition inutile aux effets secondaires des antibiotiques et de minimiser la résistance bactérienne.[1][5]

2 Étiologies[modifier | w]

L'infection de l'oreille moyenne peut être secondaire à une infection virale, bactérienne ou une co-infection. Concernant les agents pathogènes bactériens, les plus fréquemment responsables des otites moyennes aiguës sont le Streptococcus pneumoniae, l'Haemophilus influenzae et le Moraxella catarrhalis.[1][3]

Principaux pathogènes associés à l'OMA[1]
Pathogène
Bactéries
Virus

3 Physiopathologie[modifier | w]

L'otite moyenne se développe suite à une obstruction ou à une dysfonction des trompes d'Eustache, le plus souvent secondaire à une inflammation (par exemple virale). En temps normal, les trompes d'Eustache ont pour fonction de ventiler et de drainer les liquides se retrouvant au niveau de l'oreille moyenne. Ainsi, lorsqu'un oedème est créé par un processus inflammatoire, cela obstrue la partie la plus étroite de la trompe, entraînant une diminution de la ventilation et une augmentation de la pression négative. Ceci engendre par la suite une augmentation de l'exsudation de la muqueuse enflammée et l'accumulation de sécrétions muqueuses qui peuvent être colonisées par des microorganismes (bactéries, virus) dans l'oreille moyenne. La croissance de ces microbes dans l'oreille moyenne conduit alors à une suppuration et éventuellement à une purulence franche dans l'espace de l'oreille moyenne.[3] Notons d'ailleurs que la trompe d'Eustache est plus courte, plus large et plus horizontale chez les jeunes enfants, ce qui facilite le passage des bactéries du nasopharynx vers l'oreille moyenne et donc le développement d'OMA.[1]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque principaux sont[3][6][7]:

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Les symptômes de l'OMA sont[1][3][5][8]:

4.3 Examen physique[modifier | w]

Il est essentiel de regarder derrière l'oreille dans la zone de la mastoïde pour tous les cas d'OMA. Un oedème ou une rougeur dans cette région permettrait de suspecter la mastoïdite, une complication de l'OMA.

Les trouvailles possibles à l'examen physique[1][3][5]:

  • la présence de fièvre
  • une sensibilité au niveau de la mastoïde est à rechercher chez tous les patients pour éliminer la présence d'une mastoïdite, une complication redoutée de l'OMA.

Les trouvailles possibles à l'otoscopie[5]:

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Les examens de laboratoires sont rarement nécessaires puisque le diagnostic d'OMA est un diagnostic clinique. Quant aux examens d'imagerie, ceux-ci ne sont indiqués qu'en cas de suspicion de complication liée à l'OMA ou lors d'une otite moyenne récurrente afin d'éliminer la présence d'une obstruction.[3][2]

6 Diagnostic[modifier | w]

Le diagnostic de l'OMA est basé sur la sémiologie ainsi que sur l'examen physique (avec l'otoscope pneumatique).[3] L'otoscope pneumatique est un outil pratique, fiable et qui possède une bonne sensibilité et spécificité pour le diagnostic de l'OMA.[3] Dans les cas d'OMA réfractaires, une paracenthèse de l'oreille peut être effectuée, ce qui permettra de faire une culture du liquide de l'oreille moyenne pour orienter le traitement.[1][9] D'autres outils diagnostiques sont disponibles et peuvent supporter ou confirmer les trouvailles à l'otoscope s'il y a incertitude. Par exemple, la tympanométrie peut être effectuée pour confirmer la présence d'effusion dans l'oreille moyenne. Elle serait toutefois moins fiable chez les nourrissons de moins de 7 mois.[5]

Les différentes trouvailles à l'histoire, au questionnaire et à l'examen physique qui sont associés à l'OMA sont[3][8][10]:

  • un début récent et habituellement abrupte des signes et symptômes
  • la présence d'un épanchement mucopurulent qui se manifeste par au moins un des éléments suivants:
    • un bombement de la membrane tympanique
    • une membrane tympanique colorée ou opaque
    • une otorrhée non due à une otite externe
    • une mobilité diminuée ou absente de la membrane tympanique
  • la présence d'une inflammation au niveau de l'oreille moyenne qui se manifeste par au moins un des éléments suivants:
    • un érythème marqué de la membrane tympanique
    • une otalgie (douleur à l'oreille qui interfère avec les activités normales ou le sommeil).

7 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel de l'OMA est composé de [3][8]:

8 Traitement[modifier | w]

8.1 Gestion de la douleur[modifier | w]

La gestion de la douleur et de la fièvre:

  • Acétaminophène 10-15 mg/kg q 6-8h ou ibuprofène 5-10 mg/kg q6-8h autant chez les enfants sous antibiothérapie que ceux sous observation.[note 1][1]
  • L'utilisation de décongestionnant, d'antihistaminique ou d'huile essentielle n'est pas recommandée faute de preuves d'efficacité.[11]

8.2 Observation initiale ou traitement immédiat[modifier | w]

Une fois le diagnostic établi, deux approches sont possibles, soit le traitement ou l'observation durant une période initiale de 48 heures. L'observation initiale est une approche qui tient compte du haut taux de résolution spontanée de l'OMA (environ 81%), de l'exposition aux effets secondaires possibles de l'antibiothérapie et du risque de résistance bactérienne.[1][5] Elle consiste à retarder le traitement aux antibiotiques pour une période de 48 heures et d'effectuer un suivi étroit du patient. Les parents de l'enfant devront être informés des signes et symptômes à suivre et une prescription "en différé" pourra leur être remise. Celle-ci devra être débutée s'il y a absence d'amélioration ou aggravation des symptômes après ou pendant ce délai de 48 heures.[5]

Toutefois, cette approche d'observation ne peut pas être recommandée dans les cas suivants et une antibiothérapie devra être débutée [5][12]:

  • un patient de moins de 6 mois
  • un patient avec une perforation tympanique
  • un patient avec des symptômes sévères (fièvre (> 39˚C), otalgie modérée à grave qui dure depuis 48h ou plus)
  • un patient entre 6 mois et 2 ans avec une OMA bilatérale
  • un patient atteint d'immunodéficience, de maladie cardiopulmonaire ou d'anomalie de la tête et du cou.

De plus, il faut référer rapidement le patient pour qu'il obtient des soins plus spécialisés dans les cas suivants[10]:

  • un nourrisson de moins de 3 mois avec une température > 38˚ C
  • une suspicion de méningite ou mastoïdite
  • une atteinte de l'état général.

8.3 Antibiothérapie chez l'enfant[modifier | w]

Antibiotiques Dose (mg/kg/jour) Dose maximale par prise Voie d'administration (PO, IV, IM) Durée (jours) Commentaires
Première intention[10][9][note 2]
Amoxicilline 90 2000 mg BID PO 5-7 Si > 2 ans et symptômes non sévères[note 3]
10 Si < 2 ans ou symptômes sévères
Amoxicilline-clavulanate[note 4] 90 1500 mg BID PO 5-7 Si > 2 ans et symptômes non sévères
10 Si < 2 ans ou symptômes sévères
Deuxième intention[10][note 5]
Amoxicilline-clavulanate 90 1500 mg BID PO 10
Ceftriaxone 50 1000 mg DIE IV ou IM 3
Présence ou suspicion d'allergie confirmée aux pénicillines[10]
Clarithromycine 15 500 mg BID PO 5-7 Si > 2 ans et symptômes non sévères
10 Si < 2 ans ou symptômes sévères
Azithromycine 10 J1 puis 5 J2 à J5 500 mg DIE J1 puis 250 mg DIE x 4 jrs PO 5
Cefprozil 30 500 mg BID PO 5-7 Si > 2 ans et symptômes non sévères
10 Si < 2 ans ou symptômes sévères
Ceftriaxone 50 1000 mg DIE IV ou IM 3

8.4 Antibiothérapie chez l'adulte[modifier | w]

Antibiotique Posologie
Première intention[13]
Amoxicilline 500-1000 mg PO TID x 5-7 jours
Deuxième intention[13]
Amoxicilline-clavulanate 500 mg TID ou 875 mg PO BID x 5-7 ou 10 jours
Azithromycine 500 mg PO DIE J1 puis 250 mg PO DIE J2 à J5
Clarithromycine 500 mg PO BID x 5-7 ou 10 jours
Ceftriaxone 2000 mg IM/IV x 1 dose

Selon les lignes directrices américaines, l'approche d'observation initiale pendant une période de 48 heures ne serait pas recommandée chez les adultes. En effet, puisque l'OMA est moins fréquente chez cette population et que les complications qui y sont associées peuvent être significatives, un traitement à l'aide d'antibiotique doit être débuté. Les antibiotiques habituellement utilisés chez l'adulte sont similaires à ceux utilisés chez l'enfant, mais à des doses et durées différentes.[2][12][13] Les traitements avec une durée plus longue (10 jours) sont réservés au cas plus sévères (perte d'audition, otalgie importante et/ou érythème marquée de la membrane tympanique).[13]

8.5 Otite moyenne persistante ou récurrente[modifier | w]

Une otite moyenne peut être qualifiée de persistante si les symptômes d'OMA perdurent malgré 6 jours de traitement à dose adéquate ou lorsque les symptômes d'OMA réapparaissent quelques jours après la fin d'un traitement.[1] Quant à l'otite moyenne récurrente, elle est définie comme étant la présence de 3 épisodes d'OMA ou plus en 6 mois ou bien 4 épisodes ou plus sur une période de 12 mois dont au moins une OMA dans les derniers 6 mois.[1]

Chez les enfants, ces deux entités se traitent avec les antibiotiques suivants[10][11]:

  • Amoxicilline-clavulanate 90 mg/kg/jour PO x 10 jours (< 2 ans) ou x 5-7 jours (> 2 ans)
  • Ceftriaxone 50 mg/kg/jour IM ou IV x 3 jours (si intolérance ou échec à l'amoxicilline-clavulanate).

8.6 Résistance du Streptococcus pneumoniae[modifier | w]

Il est à noter que le Streptococcus pneumoniae est souvent impliqué dans l'OMA et que près de 15 à 30% des souches sont résistantes aux pénicillines.[1] Cependant, une majorité des souches demeurent sensibles à l'antibiotique de première intention lorsqu'utilisé à haute dose (amoxicilline 90 mg/kg/jour). Afin de favoriser une utilisation judicieuse des antibiotiques (par exemple: éviter la prescription d'antibiotiques à large spectre pour traiter une OMA), le clinicien doit donc tenir compte de certains facteurs de risque qui ont été associé à de la résistance dans son choix de prescription et ajuster son suivi en conséquence, soit[10]:

  • une fréquentation de la garderie
  • un traitement antibiotique récent (moins de 30 jours)
  • un enfant âgé de moins de 2 ans
  • des otites moyennes aiguës fréquentes
  • une hospitalisation récente.

8.7 Tubes transtympaniques[modifier | w]

Selon l'American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, les tubes transtympaniques sont recommandés dans les situations suivantes[14]:

  • une OMA récurrente avec présence d'effusion dans l'oreille moyenne (n'est pas recommandée en l'absence d'effusion).
  • une otite moyenne chronique avec effusion d'une durée d'au moins 3 mois qui est symptomatique (par exemple: perte d'audition, inconfort, diminution de la qualité de vie, etc.) ou qui se produit chez un enfant à risque de développer des conséquences de celle-ci (par exemple: problèmes au niveau du langage, de l'apprentissage, etc.).

9 Suivi[modifier | w]

Un suivi devrait être effectué dans les 48-72h suivant le début du traitement pour en vérifier l'efficacité, la tolérance et l'observance. Une amélioration des symptômes doit être notée après ce délai, sans quoi le clinicien devrait réévaluer le patient à la recherche d'une complication ou d'une OMA persistante. Une effusion au niveau de l'oreille moyenne peut persister pour quelques mois après la résolution des symptômes.[10]

9.1 Quand référer en spécialité/otorhinolaryngologie?[modifier | w]

Une référence en otorhinolaryngologie est indiquée lors de[10]:

  • la présence d'une perte d'audition
  • la présence d'une otite moyenne chronique avec effusion de plus de 3 mois
  • la présence d'une perforation tympanique non résolue après 6 semaines
  • la présence d'une OMA réfractaire aux traitements de deuxième intention
  • la présence d'une otite moyenne récurrente (3 épisodes d'OMA ou plus en 6 mois ou bien 4 épisodes ou plus sur une période de 12 mois dont au moins une OMA dans les derniers 6 mois).

10 Complications[modifier | w]

Les complications intracrâniennes de l'OMA sont[3]:

Les complications extracrâniennes de l'OMA sont[3]:

Les autres complications possibles de l'OMA sont[3]:

11 Évolution[modifier | w]

Le pronostic de l'OMA est, dans la grande majorité des cas, excellent.[3] Parmi la population pédiatrique, 20% des enfants âgés de 6 mois auront au moins 2 épisodes d'OMA alors que 10 à 19%, 50%, 65% et 75% des enfants âgés respectivement de 1, 3, 5 et 7 ans auront eu au moins 3 épisodes d'OMA au cours de leur vie.[15] Quant aux complications intra et extra-crâniennes, bien qu'elles soient très rares, elles sont associées à un haut taux de mortalité.[3]

12 Prévention[modifier | w]

Les différentes mesures préventives de l'OMA sont[10][16]:

  • l'allaitement maternel exclusif encouragé jusqu'à l'âge d'au moins 6 mois
  • l'hygiène nasale adaptée à l'âge de l'enfant
  • l'éradication du tabagisme à la maison
  • l'administration des vaccins contre le pneumocoque et l'influenza.

13 Notes[modifier | w]

  1. ll est à noter que l'American Academy of Pediatrics préfère l'utilisation de ces deux médicaments aux autres méthodes pour soulager la douleur (par exemple, compresses chaudes ou froides) pour lesquelles les données d'efficacité sont plus limitées.
  2. En présence d'otite moyenne aiguë légère avec otorrhée chez un patient avec myringotomie et tubes en place, un traitement avec seulement un antibiotique topique avec ou sans corticostéroïde peut être tenté jusqu'à ce qu'il y ait 2 jours sans écoulement. Une consultation en otorhinolaryngologie doit être faite si l'écoulement dure plus de 7 jours ou s'il y a présence de fièvre > 39˚C. (Source: INESS, CHUSJ)
  3. Les symptômes sévères sont définis comme: la présence d'otalgie modérée à grave de plus de 48 heures, d'une fièvre de plus de 39˚C ou d'une perforation tympanique. (Source: INESSS - Otites moyennes aiguës chez l'enfant de 3 mois et plus)
  4. À privilégier si utilisation d'antibiotique dans les 30 derniers jours ou si présence de conjonctivite purulente concomitante.
  5. En cas d'échec thérapeutique après 48-72h de prise d'antibiotique de première intention.

14 Références[modifier | w]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 et 1,14 Dehaut C, « L'otite moyenne aiguë chez l'enfant », Québec Pharmacie,‎ , p. 531-539 (lire en ligne)
  2. 2,0 2,1 et 2,2 (en) « Acute otitis media in adults », sur UpToDate, (consulté le 1er avril 2020)
  3. 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 et 3,15 Amina Danishyar et John V. Ashurst, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29262176, lire en ligne)
  4. Michael M. Paparella, Sady Selaimen da Costa et Johannes J. Fagan, Paparella's otolaryngology : head and neck surgery, (ISBN 978-93-5465-023-9 et 93-5465-023-6, OCLC 1249798538, lire en ligne)
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 et 5,7 « La prise en charge de l'otite moyenne aiguë chez les enfants de six mois et plus », sur Société canadienne de pédiatrie, (consulté le 1er avril 2020)
  6. Cüneyt Ardiç et Erdinç Yavuz, « Effect of breastfeeding on common pediatric infections: a 5-year prospective cohort study », Archivos Argentinos De Pediatria, vol. 116, no 2,‎ , p. 126–132 (ISSN 1668-3501, PMID 29557599, DOI 10.5546/aap.2018.eng.126, lire en ligne)
  7. D. P. Strachan et D. G. Cook, « Health effects of passive smoking. 4. Parental smoking, middle ear disease and adenotonsillectomy in children », Thorax, vol. 53, no 1,‎ , p. 50–56 (ISSN 0040-6376, PMID 9577522, PMCID 1758689, DOI 10.1136/thx.53.1.50, lire en ligne)
  8. 8,0 8,1 et 8,2 (en) « Acute otitis media in children: Clinical manifestations and diagnosis », sur UpToDate, (consulté le 1er avril 2021)
  9. 9,0 et 9,1 « Otite moyenne aiguë », sur Urgence CHU de Sainte-Justine, (consulté le 1er avril 2021)
  10. 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 10,8 et 10,9 « Guide d'usage optimal: Otite moyenne aiguë chez l'enfant de 3 mois et plus », sur INESSS, (consulté le 1er avril 2021)
  11. 11,0 et 11,1 (en) « Acute otitis media in children: Treatment », sur UpToDate, (consulté le 1er avril 2020)
  12. 12,0 et 12,1 « Utilisation judicieuse des antibiotiques en soins primaires », sur Choisir avec soin (consulté le 1er avril 2021)
  13. 13,0 13,1 13,2 et 13,3 « Acute otitis media in adults », sur UpToDate, (consulté le 12 juillet 2021)
  14. (en) Richard M. Rosenfeld, Seth R. Schwartz, Melissa A. Pynnonen et David E. Tunkel, « Clinical Practice Guideline: Tympanostomy Tubes in Children—Executive Summary », Otolaryngology–Head and Neck Surgery, vol. 149, no 1,‎ , p. 8–16 (ISSN 0194-5998 et 1097-6817, DOI 10.1177/0194599813490141, lire en ligne)
  15. Paul W. Flint, Cummings otolaryngology : head and neck surgery, (ISBN 978-0-323-61217-3 et 0-323-61217-2, OCLC 1164712708, lire en ligne)
  16. « Protocole d'immunisation du Québec », sur Ministère de la Santé et des Services sociaux (consulté le 3 juillet 2021)