Laryngotrachéite virale aiguë chez l'enfant

Laryngotrachéite virale aiguë chez l'enfant (LTVA)

Maladie
Signe du clocher : la trouvaille typique à la radiographie des tissus mous du cou de la LTVA
Caractéristiques
Signes	Stridor, Tachycardie , Tirage , Tachypnée , Battement des ailes du nez, Cyanose , Hypoxémie (signe paraclinique), Température corporelle élevée
Symptômes	Dyspnée , Détresse respiratoire, Infection des voies respiratoires supérieures, Dysphonie, Toux
Diagnostic différentiel	Bronchiolite, Diphtérie, Abcès rétropharyngé, Inhalation de fumée, Abcès périamygdalien, Trachéite bactérienne, Hémangiome laryngé, Cancer du larynx, Anaphylaxie, Épiglottite, ... Aspiration de corps étranger, Laryngite spamodique [+]
Informations
Wikidata ID	Q836356
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La laryngotrachéite virale aiguë (LTVA) est une infection des voies respiratoires inférieures d'origine virale qui touche la région sous-glottique (immédiatement en-dessous des cordes vocales et la trachée supérieure). Il s'agit de la cause la plus fréquente d'obstruction des voies respiratoires supérieures chez l'enfant.

La définition de la laryngotrachéite virale aiguë est hautement variable d'une ressource à l'autre. Le croup, le faux-croup, la laryngite spasmodique, la laryngotrachéite, la laryngotrachéobronchite sont autant d'expression utilisées de manière interchangeable dans les différentes ressources. Dans le contexte de la présente page, le laryngotrachéite virale aiguë décrit l'infection virale sous-glottique qui survient classiquement chez l'enfant < 5 ans dans un contexte viral.

La laryngite spasmodique (faux-croup) ne sera pas traité dans la présente page : même si la symptomatologie est similaire, l'étiologie, la physiopathologie ainsi que le traitement sont différents. Elle sera l'objet d'une page distincte.

Épidémiologie

Le LTVA touche typiquement les jeunes enfants. Le LTVA affecte environ 3 % des enfants par an, généralement entre 6 mois et trois ans. Il y a un pic d'incidence vers l'âge de 2 ans est observé. Seulement 5% des enfants auront une récurrence de leurs symptômes. Il est plus fréquent chez les garçons que chez les filles avec un ratio de 1,5:1. Également, l'incidence atteint son maximum lors des saisons d'automne et d'hiver.

Cette affection des voies respiratoires entraîne des taux importants de consultations à l'urgence (soit une proportion de 3.2% à 5.1% des consultations à l'urgence en Alberta chez les moins de 2 ans) et d'hospitalisation au Canada. Cependant, moins de 5% d'entre eux seront hospitalisés. En effet, environ 85 % des cas sont définis comme étant léger et moins de 1 % sont considérés comme étant sévère.

Étiologies

La LTVA est provoqué par des virus :

• le virus du parainfluenza (75 %)
• l'influenza A et B
• la rougeole
• l'adénovirus
• le virus respiratoire syncytial
• le métapneumovirus
• l'entérovirus.

Physiopathologie

Le LTVA est une inflammation des voies respiratoires sous-glottiques qui provoque un oedème du larynx et de la trachée supérieure. Le gonflement entraîne une obstruction partielle des voies respiratoires supérieures, soit un rétrécissement des voies respiratoires supérieures variable selon l'atteinte qui mène à une altération du flux d'air responsable des manifestations cliniques du LTVA.

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque connus sont uniquement associés au LTVA récurrent, soit plus de 2 épisodes par années. Il sont les suivants:

• l'intubation antérieure
• le prématurité
• l' âge de moins de 3 ans

Questionnaire

On retrouve fréquemment des symptômes de bronchite et de rhinite virale dans LTVA.

Si l'odynophagie, une cervicalgie ou le drooling sont au premier plan, il faut considérer un autre diagnostic.

Le tableau clinique classique débute avec une période de 24 à 48h de symptômes non spécifiques d'IVRS suivis d'une installation rapide des symptômes caractéristiques tels que :

• une toux aboyante
• une dysphonie
• la dyspnée
• la détresse respiratoire.

Ces symptômes ont tendance à s'aggraver la nuit, mais sont généralement de courte durée. Typiquement, ils durent 3 à 7 jours et atteignant leur pic de sévérité les jours 3 ou 4. Une fièvre peut également être présente, mais son absence ne devrait pas réduire la suspicion de LTVA.

Examen clinique

Les éléments suivants pourront être retrouvés à l'examen physique:

• aux signes vitaux :
  • la tachycardie
  • la tachypnée
  • la désaturation
  • la fièvre
• à l'examen pulmonaire :
  • le stridor (peut être entendu au repos et est aggravé par l'agitation)
  • le battement des ailes du nez
  • le tirage sous-costale, sus-sternal, intercostal (signe de gravité)
  • la cyanose (signe de gravité)
• une rhinorrhée claire peut être visible
• il est important de bien évaluer l'état d'hydratation ainsi que l'état de conscience du patient.

Examens paracliniques

Attention ! Les tests paracliniques peuvent provoquer une agitation.

La LTVA est un diagnostic clinique. Dans les cas non sévères qui répondent bien au traitement, les examens paracliniques sont inutiles.

Pour les cas atypiques, sévères ou réfractaires, les examens paracliniques suivants peuvent être pertinents :

• la FSC révélera habituellement une lymphocytose, mais permet généralement de suspecter une surinfection bactérienne
• les sérologies virales (peuvent être utiles dans le traitement de l'influenza ou du VRS)
• un gaz capillaire
• une hémoculture
• la radiographie des tissus mous du cou peut démontrer un rétrécissement caractéristique de la trachée dans 50 % des cas (signe du clocher) en raison de la sténose sous-glottique (ce signe n'est ni sensible ni spécifique)
• la tomodensitométrie des tissus mous du cou (rarement prescrit) permet d'exclure d'autres conditions obstructives ou plus graves, telles que l'épiglottite, un corps étranger des voies respiratoires, une sténose sous-glottique, un œdème de Quincke, un abcès rétropharyngé et une trachéite bactérienne.

Score de Westley

Afin d'orienter la prise en charge, un système permettant d'évaluer la gravité de l'affection peut être utilisé en clinique. Le système le plus couramment utilisé pour classer la gravité du LTVA est le score de Westley.

Score de Westley

Critère
Stridor inspiratoire	0 (aucun)	1 (lorsqu'il est agité)	2 (Au repos)
Rétractations	0 (aucun)	1 (léger)	2 (modéré)	3 (sévère)
Entrée d'air	0 (aucun)	1 (diminué)	2 (nettement diminué)
Cyanose	0 (aucun)	4 (En pleurant)	5 (au repos)
Niveau de conscience	0 (alerte)	5 (Désorienté)
Résultats du score
≤ 2 : léger	[3-5] : modéré	[6-11] : Sévère	≥ 12 : insuffisance respiratoire imminente

Plus de 85 % des enfants présentent une maladie bénigne ; le LTVA sévère est rare (moins de 1%).

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la maladie est :

• la trachéite bactérienne
• la diphtérie
• l'épiglottite
• l'aspiration de corps étranger
• l'abcès périamygdalien
• l'abcès rétropharyngé
• l'hémangiome laryngé
• le cancer du larynx
• l'inhalation de fumée
• l'anaphylaxie
• la bronchiolite.

Traitement

La prise en charge initiale dépend de la gravité en fonction du score de Westley:

• LTVA léger (score ≤ 2) reçoivent une dose unique de dexaméthasone seule et obtiennent congé à domicile sans observation supplémentaire
• LTVA modéré à sévère (score ≥3) reçoivent de l'épinéphrine par nébulisation (une ou plusieurs doses) en plus de la dexaméthasone et devront être observés minimalement 2 heures. Par la suite, ils seront soient hospitalisés ou obtiendront congé à domicile.
• Les patients dont la saturation en oxygène est réduite doivent recevoir de l'oxygène supplémentaire.

Traitements de la LTVA

	Quelques précisions sur les différents traitements
Corticostéroïdes	Les corticostéroïdes, tels que la dexaméthasone, entraînent une résolution plus rapide des symptômes, une diminution du recours aux soins médicaux et une diminution de la durée du séjour. Leur rôle dans le traitement est bien établi. La dexaméthasone à une dose 0,6 mg/kg étant la dose la plus couramment utilisée. Les doses de 0,15 mg/kg, 0,3 mg/kg et 0,6 mg/kg semble être aussi efficace, mais ce n'est pas clairement établi. La dexaméthasone est supérieure au budésonide pour améliorer les scores des symptômes, mais il n'y a pas de différence dans les taux de réadmission. La combinaison des deux n'apporte pas de bénéfice supplémentaire à la dexaméthasone seule. L'administration par la voie orale est favorisée, mais la voie intramusculaire peut être envisagée notamment avec des vomissements ou une détresse respiratoire.
Épinéphrine en nébulisation	Pour les cas modérés à graves, il a été constaté que l'épinéphrine racémique nébulisée améliore les scores de symptômes en 10 à 30 minutes, mais les avantages peuvent s'estomper après 2 heures. Les recommandations actuelles préconisent une période d'observation prolongée (2 à 4 heures) chez les patients recevant de l'épinéphrine racémique. Le congé avec un suivi étroit est sécuritaire si les symptômes ne récidivent pas durant cette période. Selon la disponibilité, 0,5ml d'adrénaline racémique peut être remplacée par 5ml de L-adrénaline 1:1000 via un nébulisateur. Ses doses peuvent être utilisés indépendamment du poids ou de l'âge de l'enfant. La L-adrénaline 1:1000 a même été plus efficace que l'adrénaline racémique à 2 heures en raison de ses effets plus longs.
Oxygénothérapie	Délivrer de l'oxygène par administration "blow-by", car cela provoque moins d'agitation que l'utilisation d'un masque ou d'une canule nasale.
Intubation endotrachéale	Environ 0,2 % des enfants ont besoin d'une intubation endotrachéale pour l'assistance respiratoire. Utilisez le tube qui est une demi-taille plus petite que la normale pour l'âge/la taille du patient pour tenir compte du rétrécissement des voies respiratoires dû au gonflement et à l'inflammation.
Hospitalisation	La présence d'un ou plusieurs des critères suivants est une indication d'hospitalisation dans le cadre du LTVA : Signes et symptômes respiratoires persistants (ex: détresse respiratoire modérée persistante, stridor au repos, tirage) après des stéroïdes il y a au moins 4 heures Signes et symptômes persistants après 2 traitements ou plus avec de l'épinéphrine Les symptômes pendant la période d'observation se sont aggravés (ex: récidive de tirage ou stridor au repos) ou ne se sont pas améliorés de manière notable visites répétées
Antiviraux	Dans les cas graves associés à la grippe A ou B, des inhibiteurs antiviraux de la neuraminidase peuvent être utilisés.

Traitements non recommandés

Traitement
Antibiotiques	Le LTVA est une maladie virale. Les antibiotiques sont réservés aux cas où une infection bactérienne primaire ou secondaire est suspectée (trachéite bactérienne).
Vapeur chaude	Il n'y a pas de bénéfice démontré avec l'administration de vapeur chaude inhalée ou d'air humidifié.
Médicaments contre la toux	Ils contiennent généralement du dextrométhorphane ou de la guaifénésine, sont déconseillés.
Héliox	Peu de preuves soutiennent son utilisation systématique dans le traitement du LTVA. Cependant, sa combinaison avec l'oxygène peut réduire la détresse respiratoire dans des cas graves et être utilisé pour éviter l'intubation.

Suivi

Lorsque tous les critères suivants sont remplis, le congé est sécuritaire :

• au moins 2 heures depuis la dernière nébulisation d'épinéphrine racémique sans récidive de tirage ou stridor au repos
• la capacité de s'hydrater adéquatement
• un aspect non toxique
• des parents fiables et bonne compréhension des précautions de retour.

Complications

Les complications de cette maladie, bien qu'elles soient peu fréquentes, sont les suivantes :

• la trachéite bactérienne
• la pneumonie
• l'oedème pulmonaire
• l'insuffisance respiratoire.

Évolution

C'est une affection auto-résolutive qui dure 3 à 7 jours. Le pronostic favorable considérant que le taux de mortalité est de moins de 0,5%.

Prévention

La vaccination contre la grippe peut réduire l'incidence du LTVA provoqué par l'influenza.

Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2023/03/12 à partir de Croup (StatPearls / Croup (2022/07/25)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613724 (livre).

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