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L'hémothorax est une conséquence fréquente des traumatismes thoraciques. C'est une collection de sang dans l'espace pleural, un espace potentiel entre la plèvre viscérale et pariétale. Le mécanisme le plus courant de traumatisme est une lésion contondante ou pénétrante des structures intrathoraciques ou extrathoraciques qui entraînent un saignement dans le thorax. Les saignements peuvent provenir de la paroi thoracique, des artères mammaires intercostales ou internes, des gros vaisseaux, du médiastin, du myocarde, du parenchyme pulmonaire, du diaphragme ou de l'abdomen.
L'hémothorax est une conséquence fréquente des traumatismes thoraciques. C'est une collection de sang dans l'espace pleural, un espace potentiel entre les plèvres viscérale et pariétale. Le mécanisme le plus courant de traumatisme est une lésion contondante ou pénétrante des structures intrathoraciques ou extrathoraciques qui entraînent un saignement dans le thorax. Les saignements peuvent provenir de la paroi thoracique, des artères mammaires intercostales ou internes, des gros vaisseaux, du médiastin, du myocarde, du parenchyme pulmonaire, du diaphragme ou de l'abdomen.
== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==
Les atteintes thoraciques surviennent dans environ 60 % des cas de polytraumatismes et sont responsables de 20 à 25 % des décès par traumatisme.<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Laura|nom1=Pumarejo Gomez|prénom2=Vu H.|nom2=Tran|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=30855807|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538219/|consulté le=2021-06-03}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Laura|nom1=Pumarejo Gomez|prénom2=Vu H.|nom2=Tran|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=30855807|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538219/|consulté le=2021-06-03}}</ref> 30 à 50 % des patients souffrant d'une sévère agression thoracique présentent une contusion pulmonaire, un pneumothorax et un hémothorax concomitants.<ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Mehmet|nom1=Sirmali|prénom2=Hasan|nom2=Türüt|prénom3=Salih|nom3=Topçu|prénom4=Erkmen|nom4=Gülhan|titre=A comprehensive analysis of traumatic rib fractures: morbidity, mortality and management|périodique=European Journal of Cardio-Thoracic Surgery: Official Journal of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery|volume=24|numéro=1|date=2003-07|issn=1010-7940|pmid=12853057|doi=10.1016/s1010-7940(03)00256-2|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12853057/|consulté le=2021-06-03|pages=133–138}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Laura|nom1=Pumarejo Gomez|prénom2=Vu H.|nom2=Tran|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=30855807|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538219/|consulté le=2021-06-02}}</ref> Le traumatisme thoracique est la cause la plus fréquente d’hémothorax, contribuant à environ 16 000-30 000 décès par an. Viennent ensuite les causes iatrogènes et, moins fréquemment, les causes spontanées.<ref>{{Citation d'un lien web|titre=Université Laval - Déconnexion|url=https://l.authentification.ulaval.ca/my.logout.php3?errorcode=19|site=l.authentification.ulaval.ca|consulté le=2021-06-03}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Tanveer|nom1=Ahmad|prénom2=Syed Waqar|nom2=Ahmed|prénom3=Niaz Hussain|nom3=Soomro|prénom4=Khalil Ahmed|nom4=Sheikh|titre=Thoracoscopic evacuation of retained post-traumatic hemothorax|périodique=Journal of the College of Physicians and Surgeons--Pakistan: JCPSP|volume=23|numéro=3|date=2013-03|issn=1681-7168|pmid=23458055|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23458055/|consulté le=2021-06-03|pages=234–236}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Serife Tuba|nom1=Liman|prénom2=Akin|nom2=Kuzucu|prénom3=Abdullah Irfan|nom3=Tastepe|prénom4=Gulay Neslihan|nom4=Ulasan|titre=Chest injury due to blunt trauma|périodique=European Journal of Cardio-Thoracic Surgery: Official Journal of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery|volume=23|numéro=3|date=2003-03|issn=1010-7940|pmid=12614809|doi=10.1016/s1010-7940(02)00813-8|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12614809/|consulté le=2021-06-03|pages=374–378}}</ref>
Les atteintes thoraciques surviennent dans environ 60 % des cas de polytraumatismes et sont responsables de 20 à 25 % des décès par traumatisme.<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Laura|nom1=Pumarejo Gomez|prénom2=Vu H.|nom2=Tran|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=30855807|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538219/|consulté le=2021-06-03}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Laura|nom1=Pumarejo Gomez|prénom2=Vu H.|nom2=Tran|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=30855807|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538219/|consulté le=2021-06-03}}</ref> 30 à 50 % des patients souffrant d'une sévère agression thoracique présentent une [[Contusion pulmonaire|contusion pulmonaire,]] un pneumothorax et un hémothorax concomitants.<ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Mehmet|nom1=Sirmali|prénom2=Hasan|nom2=Türüt|prénom3=Salih|nom3=Topçu|prénom4=Erkmen|nom4=Gülhan|titre=A comprehensive analysis of traumatic rib fractures: morbidity, mortality and management|périodique=European Journal of Cardio-Thoracic Surgery: Official Journal of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery|volume=24|numéro=1|date=2003-07|issn=1010-7940|pmid=12853057|doi=10.1016/s1010-7940(03)00256-2|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12853057/|consulté le=2021-06-03|pages=133–138}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Laura|nom1=Pumarejo Gomez|prénom2=Vu H.|nom2=Tran|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=30855807|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538219/|consulté le=2021-06-02}}</ref> Le traumatisme thoracique est la cause la plus fréquente d’hémothorax, contribuant à environ 16 000-30 000 décès par an. Viennent ensuite les causes iatrogèniquees et, moins fréquemment, les causes spontanées.<ref>{{Citation d'un lien web|titre=Université Laval - Déconnexion|url=https://l.authentification.ulaval.ca/my.logout.php3?errorcode=19|site=l.authentification.ulaval.ca|consulté le=2021-06-03}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Tanveer|nom1=Ahmad|prénom2=Syed Waqar|nom2=Ahmed|prénom3=Niaz Hussain|nom3=Soomro|prénom4=Khalil Ahmed|nom4=Sheikh|titre=Thoracoscopic evacuation of retained post-traumatic hemothorax|périodique=Journal of the College of Physicians and Surgeons--Pakistan: JCPSP|volume=23|numéro=3|date=2013-03|issn=1681-7168|pmid=23458055|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23458055/|consulté le=2021-06-03|pages=234–236}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Serife Tuba|nom1=Liman|prénom2=Akin|nom2=Kuzucu|prénom3=Abdullah Irfan|nom3=Tastepe|prénom4=Gulay Neslihan|nom4=Ulasan|titre=Chest injury due to blunt trauma|périodique=European Journal of Cardio-Thoracic Surgery: Official Journal of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery|volume=23|numéro=3|date=2003-03|issn=1010-7940|pmid=12614809|doi=10.1016/s1010-7940(02)00813-8|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12614809/|consulté le=2021-06-03|pages=374–378}}</ref>
== Étiologies ==
== Étiologies ==
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== Physiopathologie ==
== Physiopathologie ==
Les saignements dans l'hémithorax peuvent provenir de blessures diaphragmatiques, médiastinales, pulmonaires, pleurales, de la paroi thoracique et de l'abdomen. Chaque hémithorax peut contenir 40 % du volume sanguin circulant d'un patient. Des études ont montré que les lésions des vaisseaux intercostaux (par exemple, les artères mammaires internes et les vaisseaux pulmonaires) entraînent des saignements importants nécessitant une prise en charge invasive.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Koshi|nom1=Ota|prénom2=Satoshi|nom2=Fumimoto|prénom3=Ryo|nom3=Iida|prénom4=Takayuki|nom4=Kataoka|titre=Massive hemothorax due to two bleeding sources with minor injury mechanism: a case report|périodique=Journal of Medical Case Reports|volume=12|numéro=1|date=2018-10-07|issn=1752-1947|pmid=30292243|pmcid=6174063|doi=10.1186/s13256-018-1813-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30292243/|consulté le=2021-06-03|pages=291}}</ref> La réponse physiologique précoce d'un hémothorax comporte des composantes hémodynamiques et respiratoires.
Les saignements dans l'hémithorax peuvent provenir de blessures diaphragmatiques, médiastinales, pulmonaires, pleurales, de la paroi thoracique et de l'abdomen. Chaque hémithorax peut contenir '''40 %''' du volume sanguin circulant d'un patient. Des études ont montré que les lésions des vaisseaux intercostaux (par exemple, les artères mammaires internes et les vaisseaux pulmonaires) entraînent des saignements importants nécessitant une prise en charge invasive.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Koshi|nom1=Ota|prénom2=Satoshi|nom2=Fumimoto|prénom3=Ryo|nom3=Iida|prénom4=Takayuki|nom4=Kataoka|titre=Massive hemothorax due to two bleeding sources with minor injury mechanism: a case report|périodique=Journal of Medical Case Reports|volume=12|numéro=1|date=2018-10-07|issn=1752-1947|pmid=30292243|pmcid=6174063|doi=10.1186/s13256-018-1813-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30292243/|consulté le=2021-06-03|pages=291}}</ref> La réponse physiologique précoce d'un hémothorax comporte des '''composantes hémodynamiques et respiratoires'''.
La gravité de la réponse physiologique dépend de la localisation de la lésion, de la réserve fonctionnelle du patient, du volume de sang et de la vitesse d'accumulation dans l'hémothorax.<ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Eric J.|nom1=Morley|prénom2=Scott|nom2=Johnson|prénom3=Evan|nom3=Leibner|prénom4=Jawad|nom4=Shahid|titre=Emergency department evaluation and management of blunt chest and lung trauma (Trauma CME)|périodique=Emergency Medicine Practice|volume=18|numéro=6|date=2016-06|issn=1559-3908|pmid=27177417|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27177417/|consulté le=2021-06-03|pages=1–20}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Yi-Pin|nom1=Chou|prénom2=Hsing-Lin|nom2=Lin|prénom3=Tzu-Chin|nom3=Wu|titre=Video-assisted thoracoscopic surgery for retained hemothorax in blunt chest trauma|périodique=Current Opinion in Pulmonary Medicine|volume=21|numéro=4|date=2015-07|issn=1531-6971|pmid=25978625|pmcid=5633323|doi=10.1097/MCP.0000000000000173|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25978625/|consulté le=2021-06-03|pages=393–398}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=M. F.|nom1=Scott|prénom2=R. A.|nom2=Khodaverdian|prénom3=J. L.|nom3=Shaheen|prénom4=A. L.|nom4=Ney|titre=Predictors of retained hemothorax after trauma and impact on patient outcomes|périodique=European Journal of Trauma and Emergency Surgery: Official Publication of the European Trauma Society|volume=43|numéro=2|date=2017-04|issn=1863-9941|pmid=26619854|doi=10.1007/s00068-015-0604-y|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26619854/|consulté le=2021-06-03|pages=179–184}}</ref> Dans la réponse précoce, l'hypovolémie aiguë entraîne une diminution de la précharge, une dysfonction du ventricule gauche et une diminution du débit cardiaque. Le sang dans l'espace pleural affecte la capacité vitale fonctionnelle du poumon en créant une hypoventilation alvéolaire, un décalage V/Q et un shunt anatomique. Un hémothorax important peut entraîner une augmentation de la pression hydrostatique qui exerce une pression dans la veine cave et le parenchyme pulmonaire, entraînant une diminution de la précharge et une augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire. Ces mécanismes entraînent une physiologie de l'hémothorax sous tension et provoquent une instabilité hémodynamique, un collapsus cardiovasculaire et la mort.
La gravité de la réponse physiologique dépend de la localisation de la lésion, de la réserve fonctionnelle du patient, du volume de sang et de la vitesse d'accumulation dans l'hémothorax.<ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Eric J.|nom1=Morley|prénom2=Scott|nom2=Johnson|prénom3=Evan|nom3=Leibner|prénom4=Jawad|nom4=Shahid|titre=Emergency department evaluation and management of blunt chest and lung trauma (Trauma CME)|périodique=Emergency Medicine Practice|volume=18|numéro=6|date=2016-06|issn=1559-3908|pmid=27177417|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27177417/|consulté le=2021-06-03|pages=1–20}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Yi-Pin|nom1=Chou|prénom2=Hsing-Lin|nom2=Lin|prénom3=Tzu-Chin|nom3=Wu|titre=Video-assisted thoracoscopic surgery for retained hemothorax in blunt chest trauma|périodique=Current Opinion in Pulmonary Medicine|volume=21|numéro=4|date=2015-07|issn=1531-6971|pmid=25978625|pmcid=5633323|doi=10.1097/MCP.0000000000000173|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25978625/|consulté le=2021-06-03|pages=393–398}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=M. F.|nom1=Scott|prénom2=R. A.|nom2=Khodaverdian|prénom3=J. L.|nom3=Shaheen|prénom4=A. L.|nom4=Ney|titre=Predictors of retained hemothorax after trauma and impact on patient outcomes|périodique=European Journal of Trauma and Emergency Surgery: Official Publication of the European Trauma Society|volume=43|numéro=2|date=2017-04|issn=1863-9941|pmid=26619854|doi=10.1007/s00068-015-0604-y|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26619854/|consulté le=2021-06-03|pages=179–184}}</ref> Dans la '''réponse précoce''', l''''hypovolémie aiguë''' entraîne une diminution de la précharge, une dysfonction du ventricule gauche et une diminution du débit cardiaque. Le sang dans l'espace pleural affecte la '''capacité vitale fonctionnelle''' du poumon en créant une hypoventilation alvéolaire, un décalage V/Q et un shunt anatomique. Un hémothorax important peut entraîner une augmentation de la pression hydrostatique qui exerce une pression dans la veine cave et le parenchyme pulmonaire, entraînant une diminution de la précharge et une augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire. Ces mécanismes entraînent une physiologie de l'hémothorax sous tension et provoquent une instabilité hémodynamique, un collapsus cardiovasculaire et la mort.
Réponse tardive ? :
== Présentation clinique ==
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* {{Examen clinique | nom = observation du patient}}: {{Signe clinique | nom = gonflement du visage}}/cou ou {{Signe clinique | nom = Cyanose (signe clinique)|affichage=cyanose}} oriente vers une lésion du médiastin supérieur avec occlusion ou compression de la veine cave supérieure (SVC).
* {{Examen clinique | nom = observation du patient}}: {{Signe clinique | nom = gonflement du visage}}/cou ou {{Signe clinique | nom = Cyanose (signe clinique)|affichage=cyanose}} oriente vers une lésion du médiastin supérieur avec occlusion ou compression de la veine cave supérieure (SVC).
* {{Examen clinique | nom = examen du cou}}: {{Signe clinique | nom = veines cervicales distendues}} oriente vers une tamponnade péricardique, un pneumothorax sous tension, une insuffisance cardiogénique ou une embolie gazeuse.
* {{Examen clinique | nom = examen du cou}}: {{Signe clinique | nom = veines cervicales distendues}} oriente vers une tamponnade péricardique, un pneumothorax sous tension, une insuffisance cardiogénique ou une embolie gazeuse.
* {{Examen clinique | nom = examen pulmonaire}}: {{Signe clinique | nom = détresse respiratoire}} (une augmentation de la fréquence respiratoire, de l'effort et de l'utilisation des muscles accessoires peut être le signe d'une insuffisance respiratoire imminente), {{Signe clinique | nom = tachypnée (signe clinique)|affichage=tachypnée}}, {{Signe clinique | nom = bruits respiratoires diminués ou absents}}, {{Signe clinique | nom = déviation trachéale}}. De l'{{Signe clinique | nom = emphysème sous-cutannée}} oriente vers une bronche déchirée ou lacération du parenchyme pulmonaire, {{Signe clinique | nom = mouvement paradoxal de la paroi thoracique}} oriente vers une poitrine à fléaux.
* {{Examen clinique | nom = examen pulmonaire}}: {{Signe clinique | nom = détresse respiratoire}} (une augmentation de la fréquence respiratoire, de l'effort et de l'utilisation des muscles accessoires peut être le signe d'une insuffisance respiratoire imminente), {{Signe clinique | nom = tachypnée (signe clinique)|affichage=tachypnée}}, {{Signe clinique | nom = bruits respiratoires diminués ou absents}}, {{Signe clinique | nom = déviation trachéale}}. De l'{{Signe clinique | nom = emphysème sous-cutannée}} oriente vers une bronche déchirée ou lacération du parenchyme pulmonaire, {{Signe clinique | nom = mouvement paradoxal de la paroi thoracique}} oriente vers un volet thoracique.
* {{Examen clinique | nom = examen de l'abdomen}}: {{Signe clinique | nom = mouvement abdominal excessif avec respiration}} oriente vers une lésion de la paroi thoracique; {{Signe clinique|nom=signe de ceinture de sécurité}} oriente vers une décélération ou blessure vasculaire ou une contusion / abrasion de la paroi thoracique; {{Signe clinique|nom=signe de l'abdomen scaphoïde}} oriente vers une lésion diaphragmatique avec hernie du contenu abdominal dans la poitrine.[[Fichier:Hemothorax.jpg|vignette|Radiographie d'un hémothorax droit]] [[Fichier:Hemothorax complicating rheumatoid arthritis.png|vignette|TDM thoracique montrant un hémothorax du côté droit, un épanchement pleural gauche et un épanchement péricardique.]]
* {{Examen clinique | nom = examen de l'abdomen}}: {{Signe clinique | nom = mouvement abdominal excessif avec respiration}} oriente vers une lésion de la paroi thoracique; {{Signe clinique|nom=signe de ceinture de sécurité}} oriente vers une décélération ou blessure vasculaire ou une contusion / abrasion de la paroi thoracique; {{Signe clinique|nom=signe de l'abdomen scaphoïde}} oriente vers une lésion diaphragmatique avec hernie du contenu abdominal dans la poitrine.[[Fichier:Hemothorax.jpg|vignette|Radiographie d'un hémothorax droit]] [[Fichier:Hemothorax complicating rheumatoid arthritis.png|vignette|TDM thoracique montrant un hémothorax du côté droit, un épanchement pleural gauche et un épanchement péricardique.]]
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<references />
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Version du 2 juillet 2021 à 16:32
Hémothorax
Maladie
Radiographie pulmonaire d'un hémothorax droit massif
L'hémothorax est une conséquence fréquente des traumatismes thoraciques. C'est une collection de sang dans l'espace pleural, un espace potentiel entre les plèvres viscérale et pariétale. Le mécanisme le plus courant de traumatisme est une lésion contondante ou pénétrante des structures intrathoraciques ou extrathoraciques qui entraînent un saignement dans le thorax. Les saignements peuvent provenir de la paroi thoracique, des artères mammaires intercostales ou internes, des gros vaisseaux, du médiastin, du myocarde, du parenchyme pulmonaire, du diaphragme ou de l'abdomen.
Épidémiologie
Les atteintes thoraciques surviennent dans environ 60 % des cas de polytraumatismes et sont responsables de 20 à 25 % des décès par traumatisme.[1][2] 30 à 50 % des patients souffrant d'une sévère agression thoracique présentent une contusion pulmonaire, un pneumothorax et un hémothorax concomitants.[3][4] Le traumatisme thoracique est la cause la plus fréquente d’hémothorax, contribuant à environ 16 000-30 000 décès par an. Viennent ensuite les causes iatrogèniquees et, moins fréquemment, les causes spontanées.[5][6][7]
Étiologies
Il existe trois catégories étiologiques d'hémothorax les plus fréquentes: spontané, iatrogène et les traumatismes. Les lésions traumatiques (contondantes ou pénétrantes) des structures thoraciques sont les causes les fréquentes d'hémothorax. La plupart des cas d'hémothorax résultent d'un mécanisme contondant avec une mortalité globale de 9,4% .[8] Les causes non traumatiques sont moins fréquentes. Les exemples incluent iatrogène, séquestration pulmonaire, vasculaire, néoplasie, coagulopathies et processus infectieux.
Physiopathologie
Les saignements dans l'hémithorax peuvent provenir de blessures diaphragmatiques, médiastinales, pulmonaires, pleurales, de la paroi thoracique et de l'abdomen. Chaque hémithorax peut contenir 40 % du volume sanguin circulant d'un patient. Des études ont montré que les lésions des vaisseaux intercostaux (par exemple, les artères mammaires internes et les vaisseaux pulmonaires) entraînent des saignements importants nécessitant une prise en charge invasive.[9] La réponse physiologique précoce d'un hémothorax comporte des composantes hémodynamiques et respiratoires.
La gravité de la réponse physiologique dépend de la localisation de la lésion, de la réserve fonctionnelle du patient, du volume de sang et de la vitesse d'accumulation dans l'hémothorax.[10][11][12] Dans la réponse précoce, l'hypovolémie aiguë entraîne une diminution de la précharge, une dysfonction du ventricule gauche et une diminution du débit cardiaque. Le sang dans l'espace pleural affecte la capacité vitale fonctionnelle du poumon en créant une hypoventilation alvéolaire, un décalage V/Q et un shunt anatomique. Un hémothorax important peut entraîner une augmentation de la pression hydrostatique qui exerce une pression dans la veine cave et le parenchyme pulmonaire, entraînant une diminution de la précharge et une augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire. Ces mécanismes entraînent une physiologie de l'hémothorax sous tension et provoquent une instabilité hémodynamique, un collapsus cardiovasculaire et la mort.
Réponse tardive ? :
Présentation clinique
Facteurs de risque
Les mécanismes d'action prédictifs d'une blessure thoracique importante sont les accidents de véhicule à moteur de plus de 35 mi / h, les chutes de plus de 15 pieds, l'éjection des piétons de plus de 10 pieds et les traumatismes avec un niveau de conscience abaissé.[10]
Les facteurs de risque d'une évolution défavorable sont:[1]
La collecte approfondie et précise des antécédents du patient, des témoins ou des intervenants de services préhospitaliers permet de déterminer les patients qui présentent un risque faible ou élevé de lésion intrathoracique. Les éléments importants de l'histoire comprennent:
examen du cou: veines cervicales distendues oriente vers une tamponnade péricardique, un pneumothorax sous tension, une insuffisance cardiogénique ou une embolie gazeuse.
examen de l'abdomen: mouvement abdominal excessif avec respiration oriente vers une lésion de la paroi thoracique; signe de ceinture de sécurité oriente vers une décélération ou blessure vasculaire ou une contusion / abrasion de la paroi thoracique; signe de l'abdomen scaphoïde oriente vers une lésion diaphragmatique avec hernie du contenu abdominal dans la poitrine.Radiographie d'un hémothorax droitTDM thoracique montrant un hémothorax du côté droit, un épanchement pleural gauche et un épanchement péricardique.
Examens paracliniques
Examens de laboratoire
Le bilan recommandé pour un hémothorax comprend:[10]
Le sang "soulève" les poumons en emplissant l'espace pleural, suite à une intoxication aux anti-coagulants.
La tomodensitométrie est la méthode d'évaluation privilégiée des lésions intrathoraciques; cependant, cela peut ne pas être faisable chez le patient traumatisé instable. De plus, les petits centres peuvent ne pas avoir de scanner facilement disponible. La radiographie thoracique a été utilisée traditionnellement comme outil de dépistage pour évaluer les blessures potentiellement mortelles immédiates. La littérature récente suggère que l'échographie au chevet du patient peut être utile en complément des modalités d'imagerie traditionnelles. Cette dernière est rapide, fiable, reproductible et surtout portable. Il est utilisable au chevet du patient pour le triage et l'identification des blessures potentiellement mortelles. [13][14][15][16][17]
La radiographie du thorax reste l'outil diagnostique initial dans le dépistage des lésions thoraciques traumatiques. Les études montrent que l'échographie est un outil de diagnostic supérieur à l'échographie pour la détection des lésions thoraciques traumatiques (p. ex. pneumothorax et hémothorax).[18] Une revue systémique a rapporté que l'échographie a une sensibilité plus élevée (67%) par rapport à la radiographie thoracique (54%). La sensibilité était encore plus élevée, à 70 %, lorsqu'un médecin urgentiste effectuait l'eFAST. Dans une étude prospective, la sensibilité et la spécificité de l'échographie thoracique dans la détection de l'hémothorax étaient respectivement de 92 % et de 100 %.[19] En outre, l'échographie peut détecter aussi peu que 20 ml de liquide pleural, contre 175 ml avec la radiographie, et sa sensibilité est de 100 % pour la détection des épanchements supérieurs à 100 ml.
Radiographie pulmonaire montrant un hémopneumothorax sous tension du côté droit.L'échographie au chevet en trauma (eFAST) comprend, en plus des quatre vues conventionnelles, des vues obliques de l'hémidiaphragme pour évaluer le fluide libre (hémothorax) et des vues antérieures pour évaluer le pneumothorax. Dans un poumon sain et bien aéré, l'air empêche la visualisation directe des structures profondément à l'interface du diaphragme et de la plèvre viscérale du poumon. Un hémothorax apparaîtra comme un espace anéchogène(noir) ou pauvre en écho entre le diaphragme et la plèvre pariétale dans la cavité costophrénique. Le liquide peut également contenir des échos hétérogènes provenant de sang coagulé ou d'une partie de tissu pulmonaire lacéré. La présence de liquide pleural permet de visualiser la colonne vertébrale thoracique au-delà de l'angle costophrénique, connu sous le nom de « signe de la colonne vertébrale ». Ce phénomène est dû à la perte d'artéfact miroir du diaphragme. Une autre caractéristique de l'échographie est sa capacité à quantifier le volume d'épanchement.
En radiographie thoracique, l'aspect d'un hémothorax important peut être similaire à celui d'un épanchement pleural. Il peut être presque impossible de différencier un hémothorax des autres causes d'épanchement pleural. L'hémothorax sera visible à l'angle costodiaphragmatique (signe du ménisque) s'il est supérieur à 175 ml en antéropostérieur ou 50 ml en latéral.
Approche clinique
Il est essentiel d'évaluer, de reconnaître et d'intervenir rapidement en cas de blessures thoraciques suspectes. L'American College of Surgeons a établi le protocole American Traumatic Life Support (ATLS) qui met en œuvre une approche normalisée et méthodique de l'évaluation de chaque patient traumatisé.[20] Dans le cas de lésions thoraciques traumatiques, l'évaluation cardio-pulmonaire doit être prioritaire car, si elle n'est pas effectuée, elle présente l'indice de mortalité le plus élevé.[21] Les lésions des autres structures thoraciques doivent être prises en compte : côtes, clavicule, trachée, bronches, œsophage et vaisseaux.
Diagnostic
Un hémothorax est suspecté sur la base des signes et des symptômes au questionnaire ainsi que des trouvailles à l'examen physique. Le diagnostic est généralement confirmé par une radiographie du thorax ou une échographie au chevet.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel d'un traumatisme thoracique contondant peut être divisé en trois catégories [10]: [4]
Image échographique d'une grande collection de liquide (*) vue ici au-dessus du diaphragme (flèches) autour du lobe inférieur droit effondré (pointes de flèches). Notez également le liquide intra-abdominal libre (étoile blanche).
Radiographie du thorax montrant en a) un hémothorax gauche et une silhouette cardiaque élargie et en b) un hémothorax résiduel et une silhouette cardiaque élargie persistante après le drainage par tube pleural.Images préopératoires. (A) Radiographie thoracique montrant un hémothorax sous tension gauche ; (B) La tomodensitométrie thoracique montre un hémothorax gauche et un saignement dans l'espace thoracique à partir d'une branche de l'artère phrénique inférieure gauche ; (C) Notez la fuite de produit de contraste dans l'espace thoracique lors de l'angiographie de l'artère phrénique gauche sélectionnée ; (D) Le saignement a été nettement réduit après l'embolisation de l'artère.La thoracoscopie montre des hémorragies sous-pleurales au niveau des côtes T3 et T4 gauches ainsi qu'une pénétration de la plèvre entre les côtes T4 et T5 gauches.Détection peropératoire d'une tumeur pleurale hémorragique entourée d'un hémothorax massif.
Il faut procéder à la réanimation initiale et la prise en charge d'un patient traumatisé selon le protocole ATLS:
chaque patient doit avoir deux accès IV de gros calibre
Les blessures immédiates mettant en danger la vie du patient nécessitent une intervention rapide, comme une thoracostomie à l'aiguille pour décompression, et/ou une thoracostomie émergente par tube pour les pneumothorax de grande taille, et une prise en charge initiale de l'hémothorax.[22]
Une collection minime de sang (définie comme inférieure à 300 ml) dans la cavité pleurale ne nécessite généralement aucun traitement ; le sang se résorbe habituellement au cours de plusieurs semaines. Si le patient est stable et ne présente pas de détresse respiratoire majeure, une intervention chirurgicale n'est généralement pas nécessaire. Ce groupe de patients peut être traité par analgésiques si nécessaire et observé par une imagerie répétée après 4 à 6 heures et 24 heures.
Dans la mesure du possible, il faut consulter en chirurgie cardiothoracique ou traumatologique pour la mise en place d'une thoracostomie. Avec une approche aseptique, le tube est placé postérieurement vers le fluide dépendamment de la gravité, dans le quatrième ou cinquième espace intercostal entre la ligne axillaire antérieure et médiane. La sonde de thoracostomie est ensuite reliée à un joint d'eau et à une aspirateur pour faciliter un drainage rapide et éviter les fuites d'air. En outre, l'insertion du tube permet de quantifier le sang afin de déterminer si une intervention chirurgicale est nécessaire.[4]
La thoracotomie permet une évaluation rapide des lésions intrathoraciques et de l'hémostase.
Le drainage de l'hémothorax en cas de coagulopathie doit être effectué avec soin en tenant compte de la maladie sous-jacente. Une correction de la fonction de coagulation avant une intervention chirurgicale doit être effectuée si le statut clinique du patient le permet.
Suivi
Le caillot résiduel (défini comme une collection non drainée de 500 ml ou plus) est une séquelle bien connue après une thoracostomie initiale par tube pour hémothorax et doit être évacué tôt dans le parcours hospitalier du patient, si l'état clinique le permet. Il pourra être estimée par tomodensitométrie [TDM] ou une opacification d'un tiers ou plus du thorax sur la radiographie thoracique. Une intervention précoce dans le cas d'un caillot retenu peut être réalisée par thoracoscopie, à condition que l'opération soit planifiée dans la semaine suivant l'épisode hémorragique.
Un placement inadéquat du drain thoracique peut entraîner un drainage insuffisant de l'hémothorax, ce qui favorise la formation d'un empyème. Des études montrent une incidence de 26,8 % d'empyème chez les patients présentant un hémothorax retenu post-traumatique. Le fibrothorax résulte d'un dépôt de fibrine dans l'espace pleural. Un drainage inadéquat de l'hémothorax provoque un revêtement inflammatoire dans l'espace pleural qui empêche une expansion adéquate des poumons. Ce phénomène est connu sous le nom de piégeage pulmonaire.[23]
Évolution
La morbidité et la mortalité de l'hémothorax traumatique sont corrélées à la gravité de la blessure et aux personnes à risque de complications tardives, à savoir l'empyème et le fibrothorax/poumon piégé. Les patients présentant un hémothorax retenu risquent de développer un empyème, ce qui entraîne un séjour prolongé en soins intensifs ou à l'hôpital. Il est donc important de suivre l'état du patient.[24]
Prévention
Des études montrent que l'absence de dispositifs de retenue et l'affaiblissement des facultés du conducteur sont les principaux facteurs contribuant aux blessures graves dans les accidents de la route.[25][26] Les prestataires de soins de santé devraient encourager l'adoption de mesures de sécurité telles que le port de la ceinture de sécurité, l'évitement de la conduite en état d'ébriété et les stratégies de transport alternatives.[27][28][29]
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