Avortement spontané
Maladie | |
Caractéristiques | |
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Signes | Hypotension orthostatique, Péritonisme, Tachycardie |
Symptômes |
Anémie, Douleur, Crampes abdominales, Saignement vaginal, Douleur aux seins, Méléna, Dyspnée , Céphalée , Lipothymie , Asthénie , ... [+] |
Informations | |
Terme anglais | Miscarriage, spontaneous abortion, pregnancy loss |
Autres noms | Fausse couche |
SNOMED CT ID | 17369002 |
Spécialités | Gynécologie, obstétrique |
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Avortement spontané ou fausse couche (81)
Un avortement spontané (fausse couche) est la perte précoce d'un fœtus avant 20 semaines de grossesse, qui survient le plus souvent au premier trimestre de grossesse. Le 'World Health Organization' (WHO) définit un avortement spontané comme l'expulsion ou l'extraction d'un embryon ou d'un fœtus pesant 500 grammes ou moins.
L'avortement peut être subdivisé en menace d'avortement, avortement inévitable, avortement incomplet, avortement complet et avortement manqué/asymptomatique.
Épidémiologie
- Complication la plus fréquente dans les débuts de la grossesse
- Environ 20% des grossesses connues se terminent en avortement spontané.[1] Cependant, l'incidence réelle est sous-estimée, puisque plusieurs avortements spontanés passent inaperçus si la grossesse n'est pas diagnostiquée.[2]
- Chez les femmes de plus de 40 ans, il y a jusqu'à 45% de fausses couches[3].
- 80% des fausses couches auront lieu avant 12 semaines de grossesse[3].
- Les avortements répétés touchent environ 5% des couples[3].
Étiologies
La cause est généralement indéterminée mais peut comprendre plusieurs étiologies:[1][2][3][4][note 1]
- Anomalies maternelle
- Anomalies utérines: fibrome, polype, adhérences, septum utérin
- Anomalies de la phase lutéale
- Anomalies de l'embryon
- Chromosomique (50% des cas) : trisomie 13, trisomie 15, trisomie 16, trisomie 21, trisomie 22
- Absence de sac gestationnel (œuf clair)
- Cœur fœtal négatif
- Traumatique : amniocentèse, lésion pénétrante
Présentation clinique
Facteurs de risques
Les facteurs de risque[1][2][3]:
- âge maternel avancé (> 35 ans), car il y a plus d'anomalies chromosomiques[note 2]
- antécédents d'avortement spontané
- trouble de santé chronique mal contrôlé chez la mère : hypertension artérielle, obésité
- endocrinopathie maternelle
- thrombophilie (prothrombotique)
- immunologique / infectieux
- tabagisme, alcool, cocaïne, caféine (hautes doses)
- exposition à un tératogène: mercure, plomb, arsenic ...
Questionnaire
Avant toute chose, il faut s'assurer que la patiente est hémodynamiquement stable, puisqu'un avortement spontané peut engendrer un perte de sang importante. L'avortement spontané peut aussi être une découverte fortuite à l'échographie chez une patiente asymptomatique.[5]
Habitus et antécédents[2][5]
Un questionnaire complet des habitudes de vie (tabagisme, alcool, drogues, caféine), de la prise de médicaments et des antécédents personnels et familiaux devrai être fait en afin de rechercher des causes possibles de l'avortement spontané et pour éliminer d'autres causes de saignement utérin anormal.
- Antécédents médicaux: Diabète, hypothyroïdie, syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), Anémie, coagulopathie, maladie auto-immune
- Histoire gynécologique et obstétricale complète
- GPA (grossesse, partum, avortements)
- Complications ?
- Avortements passés ? Nombre ? À quel âge gestationnel? Spontané (a/s) ? Interruption volontaire de grossesse (IVG) ? Interruption médicale de grossesse (IMG) ?
- Grossesse actuelle
- Date des dernières menstruations (DDM)
- Échographies obstétricales effectuées. Anomalies ? Œuf clair ?
- Suivi effectué
- Gynécologique
- ITSS
- Anomalies utérines
- Histoire menstruelle pour éliminer les autres causes de saignement utérin anormal
- Régularité cycle, durée, quantité (fréquence de changement des serviettes), saignement intermenstruel, saignements post-coïtaux
- Dyspareunie
- Infertilité
- GPA (grossesse, partum, avortements)
- Antécédents familiaux
Histoire de la maladie actuelle (HMA) et revue des systèmes (RDS)[2][3][5]
- Début des symptômes ?
- douleur ? crampes abdominales ? Chez une femme enceinte; si oui, PQRST
- saignement vaginal ? Contenu muqueux, solide ? Caillots ? Quantité ?
- Symptômes d'anémie ? asthénie, faiblesse, céphalée, lipothymie, dyspnée, palpitations
- Diminution des symptômes de grossesse (douleur aux seins, nausées / vomissements)
- Émotions associées
- Penser à l'infection : fièvre ?
- Éliminer saignement urinaire
- Éliminer saignement gastrointestinal
Examen clinique
L'examen physique porte principalement sur un examen général, abdominal et gynécologique. [2][3][5]
- Assurer que patiente stable hémodynamiquement
- Apparence générale (pâleur, fatigue, signes d'hypovolémie)
- Signes vitaux: hypotension ? orthostatisme ? tachycardie ? fièvre ?
- examen abdominal (Éliminer situation urgente)
- Douleur ? péritonisme ?
- examen gynécologique avec spéculum
- Col ouvert / fermé ?
- Chez les femmes multipares, il se peut que le col semble dilaté. Celui-ci peut être normal.
- Source et quantité du saignement ?
- Seules 12% des femmes avec saignement durant le premier trimestre atteignent la fausse couche.
- Produits de conception ?
- Douleur utérine ?
- Éliminer saignement non vaginal
- Rechercher signes de grossesse ectopique: douleur / masse annexielle ?
- Col ouvert / fermé ?
Approche clinique
Type | Symptômes | Examen physique | Échographie |
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Avortement manqué |
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Col fermé | Coeur foetal (CF) négatif |
Menace d'avortement |
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Col mou et fermé | CF positif |
Avortement inévitable |
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Col fermé
(jusqu'au début du passage de produit de conception, puis s'ouvre) |
CF négatif |
Avortement incomplet[note 3] |
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Col ouvert | Produit de conception partiellement expulsé, rétention de tissus dans l'utérus |
Avortement complet[note 3] |
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Col fermé | Produit de conception et placenta expulsés complètement |
Avortements répétés |
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Drapeaux rouges[2]
- instabilité hémodynamique
- hémorragie
- fièvre et sepsis (tachypnée, tachycardie, leucocytose)
Les drapeaux rouges sont des indications de procéder à une évacuation du produit de conception.
Examens paracliniques
Investigation | Précisions | À considérer |
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Laboratoires de base |
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Échographie endovaginale / Échographie abdominale |
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Traitement
La prise en charge va dépendre du type d'avortement, de la symptomatologie et des désirs de la patiente[4][5][6].
- Avant tout, stabiliser de manière urgente la patiente et la réanimer si son état est instable.
- En cas de perte de sang très importante, pourrait devoir être admise aux soins intensifs.
- Transfuser au besoin.
- Si une grossesse ectopique rupturée est trouvée, il faut rapidement transférer la patiente au bloc opératoire.
- Aviser la gynécologie pour le suivi et les prise en charge médicale / évacuation chirurgicale si:
- Avortement manqué, incomplet, inévitable
- L’expectative demeure souvent une bonne option.
- Il faut expliquer à la patiente le processus d’expulsion naturelle, les risques du curetage (endométrite, insuffisance cervico-isthmique pouvant mener à la prématurité des grossesses subséquentes …)
- Donner les conseils à la patiente
- Soutien psychologique au besoin
- Importance de prendre le temps de faire son deuil
- Conséquences sur la fertilité
- Contraception
- Soutien psychologique au besoin
- En cas d'avortements à répétition, orienter la patiente vers des soins spécialisés (ex: clinique de fertilité)
Type d'avortement | Conduite |
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Avortement manqué | Expectative
dilatation et curetage (Avortement) (D+C) misoprostol (Avortement) 400-800 mcg PO/PV |
Menace d'avortement | winrho (Prévention lors de possible contact de sang foetal Rh + avec sang maternel Rh - (donc chez toutes les mères Rh -)) 300 mcg IM x 1
Expectative |
Avortement inévitable | Winrho 300 mcg IM x 1
Expectative Misoprostol 400-800 mcg PO/PV D+C plus ou moins oxytocine |
Avortement incomplet | Winrho 300 mcg IM x 1
Expectative Misoprostol 400-800 mcg PO/PV D+C plus ou moins oxytocine |
Avortement complet | Winrho 300 mcg IM x 1
Assurer stabilité hémodynamique |
Complications
- hémorragie, instabilité hémodynamique
- Produits de conception retenus
- Endométrite, avec ou sans fièvre
- Avortement septique
- Fièvre, douleur abdominale / pelvienne, douleur à la palpation utérine, pertes vaginales, tachycardie, hypotension.
- Peut avoir lieu spontanément ou suite à une intervention médicale/chirurgicale
Notes
- ↑ Le mnémotechnique "TIE GAME" peut être utilisé pour les causes d'avortement répétés: Thrombophilie, immunologique, endocrinien, génétique/chromosomes, anatomique, environnemental/toxicologique.
- ↑ L'âge paternel avancé est aussi un facteur de risque d'avortement spontané, mais l'impact réel de ce facteur est moins clair.
- ↑ 3,0 et 3,1 Les avortements complets et incomplets peuvent être spontanés ou secondaires à une intervention médicale ou chirurgicale.
Références
- ↑ 1,0 1,1 et 1,2 Antonette T. Dulay, « Avortement spontané », sur Merck Manuals, (consulté le 31 mars 2020)
- ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 et 2,7 Prager S., Micks E. et Dalton V.K. (2020). Pregnancy loss (miscarriage): Risk factors, etiology, clinical manifestations and diagnostic evaluation. Eckler K (Ed.) Up to Date, consulté le 31 mars 2020.
- ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 et 3,7 (en) Sheehan H. Chowdhury, Adrian I. Cozma et Jeeshan H. Chowdhury, Essentials for the Canadian Medical Licensing Exam, Wolters Kluwer, , 2e éd., 758 p., Early pregnancy loss / spontaneous abortion (pp.258-263)
- ↑ 4,0 et 4,1 « Avortement spontané ou fausse couche - 81 », sur Conseil médical du Canada (consulté le 31 mars 2020)
- ↑ 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 et 5,5 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, hiver 2017, 325 p. (lire en ligne)
- ↑ Tulandi T. et Al-Fozan H.M. (2020). Spontaneous abortion: Magagement. Eckler K. (Ed.) Up to Date. Consulté le 31 mars 2020.