Écoulement vaginal, prurit vulvaire (approche clinique)
Approche clinique | |
Chlamydia visible à l'examen au spéculum | |
Caractéristiques | |
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Symptômes discriminants | Lymphadénopathie (approche clinique), Dyspareunie (symptôme), Saignements utérins anormaux (approche clinique), Leucorrhée (signe clinique), Saignement post-coïtal, Température corporelle élevée (signe clinique), Sécheresse vulvo-vaginale, Sécheresse cutanée, Picotements, Douleur vaginale |
Signes cliniques discriminants |
Odeur d’amines |
Examens paracliniques |
Réaction en chaîne par polymérase, Whiff test (signe clinique), PH vaginal, Culture virale, PCR Trichomonas vaginalis, État frais, Treponema Pallidum Hemagglutinations Assay, Venereal Disease Research Laboratory, Colposcope |
Drapeaux rouges |
Saignement vaginal |
Informations | |
Spécialités | Gynécologie, médecine familiale, médecine d'urgence, infectiologie |
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Écoulement vaginal, prurit vulvaire (113)
L'écoulement vaginal associé ou non à un prurit est un problème courant.
Épidémiologie
Au Québec :[1]
- 40 000 personnes reçoivent un diagnostic d’ITSS chaque année
- 20% de la population est infectée par l’herpès génital
- 80% de la population sera infectée par le VPH, à un moment ou à un autre de sa vie
- Il y a deux fois plus de cas déclarés de chlamydia qu’en 1997
- Depuis 10 ans, augmentation 200% de cas de gonorrhée
- En 15 ans, les cas de syphilis sont 10 fois plus élevés
Étiologies
Causes non-infectieuses
Diagnostic | Facteurs déclencheurs/aggravants | Manifestations cliniques |
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Pertes physiologiques | États hyper-estrogènes
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Vaginite atrophique (ménopause) | Ménopause |
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Lichen scléreux atrophique (LSA) |
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Corps étranger |
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Traumatisme vaginale[3] |
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Tumeur cervico-vaginale [3] |
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Réactions d'hypersensibilité |
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Vulvovaginite non-spécifique |
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Fistules entériques | complication de:
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Causes infectieuses
Diagnostic | Facteurs déclencheurs/aggravants | Manifestations cliniques |
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Maladie inflammatoire pelvienne | Voir Douleur pelvienne | |
Trichomonase | Trichomonas vaginalis
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Candidose vaginale
(vaginite à Candida) |
Candida albicans (surtout)
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Vaginose bactérienne | Gardnerella vaginalis (surtout), anaérobes
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Chlamydia | Chlamydia trachomatis
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Gonorrhée | Neisseria gonorrhoea
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Herpès simplex | Virus Herpès simplex 1 ou 2
90% HSV-1 10% HSV-2 |
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Syphilis | Treponema pallidum | Primaire (3-4 sem post-exposition)
Secondaire (2-6 mois post-exposition)
Tertiaire (ad 20 ans + tard)
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Chancre mou | Haemophilus ducreyi |
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Granulome inguinal | Klebsiella granulomatis |
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Lymphogranulomatose vénérienne (LVG) | Chlamydia trachomatis L1-L2-L3 | |
oxyure |
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vulvo-vaginites à d'autres germes | Streptocoque groupe A[5] | En cas de streptocoque groupe A:
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Évaluation clinique
Facteurs de risque
Les facteurs de risque sont[1] [6]:
- Âge prépubertaire: oxyure, Lichen scléreux atrophique, corps étranger
- Âge avancé: lichen scléreux, vaginite atrophique, etc.
- les facteurs de risque infectieux :
- < 25 ans et être sexuellement actif
- Contact sexuel avec une personne infectée d’une ITS
- Nouveau(x) partenaire(s) sexuel(s)
- > 2 partenaires sexuels au cours de la dernière année
- Relations monogames en série (plusieurs partenaires, toujours un à la fois, échelonnés dans le temps)
- Absence de méthode contraceptive ou utilisation d’une seule méthode non barrière (contraceptifs oraux, Depo-Provera, stérilet)
- Utilisation de drogues injectables
- Relations sexuelles sous l’influence d’alcool ou de drogues
- Pratiques sexuelles à risque : relations oro-génitales, génitales ou anales non protégées, relations sexuelles avec échanges sanguins, sadomasochisme, partage de jouets sexuels
- Être travailleur ou client de l’industrie du sexe
- Avoir recours au sexe pour subvenir à ses besoins : troquer les relations sexuelles contre de l’argent, de la drogue, un toit ou de la nourriture
- Vivre dans la rue, être sans-abri
- Partenaires sexuels anonymes (Internet, saunas, soirées "Rave")
- Être victime de violence ou d’abus sexuels
- Antécédents d’ITSS
Questionnaire
Le questionnaire doit comprendre:[7]
- un prurit vaginal ou vulvaire: candidose vulvovaginale, lichen scléreux atrophique, vulvovaginite non spécifique, trichomonase, herpès simplex, oxyures (un prurit anal associé)[6]
- des leucorrhée:
- malodorantes: trichomonase, fistules entériques
- un écoulement de poisson malodorant: Vaginose bactérienne
- sanglantes ou des saignement vaginal : cancer du col utérin, corps étranger, traumatisme vaginal
- une dysurie, dyspareunie: trichomonase, vaginite atrophique, lichen scléreux atrophique, candidose vaginale, atteinte inflammatoire pelvienne
- Présence d'épisodes précédents de symptômes similaires
- Des antécédents sexuels, présence d'infections sexuellement transmissibles antérieures
- Un partenaires symptomatique: candidose vaginale, IST
- Les Pratiques d'hygiène (y compris l'utilisation de lubrifiant, de lingette humide et de douche vaginale):Réactions d'hypersensibilité, Vulvovaginite non-spécifique
- Des nouvelles expositions possibles aux allergènes
- Une immunosuppression (diabète, VIH, lupus, traitement immunosuppresseur) : candidose vaginale
- les contraceptifs hormonaux et l'hormonothérapie substitutive: candidose vaginale
- Les symptômes de la ménopause: lichen scléreux atrophique
- Date des dernières menstruations
Examen clinique
- Les Signes vitaux :
- la fièvre: herpès simplex, syphilis, atteinte inflammatoire pelvienne.
- Examen abdominal :
- douleur à la palpation/présence de masses: atteinte inflammatoire pelvienne
- l'Inspection des organes génitaux externes:
- Un érythème et/ou œdème vulvaire: candidose vulvovaginale, trichomonase
- Un écoulement : clair blanchâtre (physiologique),blanches et grumeleuses(candidose vaginale), fin blanc cassé/gris(Vaginose bactérienne), vert-jaune(trichomonase)
- Des Papules, pustules: chancre mou
- Pâleur et sécheresse vaginales: vaginite atrophique
- Des plaques blanchâtres,porcelainées : Lichen scléreux atrophique [8]
- L'inspection les aires inguinales et/ou les ganglions lymphatiques fémoraux :
- Des adénopathies :Lymphogranulomatose vénérienne, Chancre mou
- l' examen gynécologique:
- Un examen pelvien bimanuel:
- Une Sensibilité aux annexes associée à une sensibilité à la mobilisation du col de l'utérus au toucher vaginal : signes d'une atteinte inflammatoire pelvienne.
- Un saignement au TV: vaginite atrophique, tumeur cervico-vaginal
- Un examen pelvien bimanuel:
Les indications d'un examen bimanuel:[9]
Patient présentant un risque d'infection pelvienne aiguë
écoulement endocervical purulent
saignement provoqué lors d'un frottis avec un coton-tige.
- Un Examen au spéculum:
- Des verrues vaginales de forme aplatie avec un aspect verruqueux et papilliforme : condylome acuminé.
- Un col framboisé: trichomonase
- un écoulement: voir le tableau d'interprétation des leucorrhées.
- Un examen péri-anal: verrues( condylome acuminé),signes de rectite(gonorrhée)
- Une Inspection pharyngéale et des conjonctives: rougeur oculaire avec un écoulement(gonorrhée)[10][11]
Interprétation de la leucorrhée
Selon leur aspect, leur composition, leur abondance et leur odeur, les leucorrhées peuvent être considérées comme physiologiques ou pathologiques.
Interprétation | Image | Apparence | Odeur | pH |
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Physiologique[4] | Aucune | 3.8-4.5 | ||
Grossesse |
|
Aucune | 3.8-4.5 | |
Ruptures des membranes[note 2] |
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Aucune | > 4.5[12] | |
Vaginose bactérienne[3] |
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Poisson (Whiff test positif) | > 4.5 | |
Candidose vaginale[3] |
|
Aucune | 3.8-4.5 | |
Trichomonase[3] |
|
Aucune | > 4.5 | |
Cervicite |
|
Aucune | 3.8-4.5 |
D'autres germes peuvent également être retrouvés comme le Staphylocoque, Streptocoque pyogène et Escherichia Coli[13]. L'inflammation vaginale peut aussi être causée par un corps étranger (tampon...), une irritation (produit d'hygiène intime...) ou un allergène.
Les cancers du col, du vagin et de la vulve peuvent aussi donner des leucorrhées pathologiques notamment dans les stades avancés d'évolution.
Examens paraclinique
Les investigations sont principalement centrées sur la détection d'ITSS: [14]
- Un test au KOH : odeur d’amines (vaginose), hyphes et spores au microscope (candidose)
- État frais : protozoaire flagellé mobile + cellules inflammatoires (trichomonase), cellules épithéliales ("club cells") + coccobacilles + peu de cellules inflammatoires (vaginose)
- Un test PCR de la gonorrhée, de la chlamydia, condylomes acuminés ,herpes simplex et de Trichomonas vaginalis[Se: 98,3 %][Sp: 99,0 %]
- La culture virale des lésions causées par le VHS: herpes simplex[15]
- Un test TPHA, le VDRL: syphilis[16]
- Un colposcope: condylomes acuminés
- Un PH vaginal
Interprétation du pH si symptômes de vulvo-vaginite | |
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pH < 4,5 | pH > 4,5 |
Candidose | Trichomonase, Vaginose bactérienne |
Drapeaux rouges
- Grossesse
- Dysurie interne: infection urinaire, une gonorrhée ou une chlamydia[17]
- Dysurie externe: irritation vulvo-vaginale[17]
- fièvre: gonorrhée, chlamydia, herpès primaire[17]
La présence de signes et symptômes de cancer du col[1] :
- Pertes vaginales initialement claires puis rosées/brunes: le plus fréquent
- Pertes purulentes
- Métrorragies non-douloureuses ou saignements post-coïtaux: classique
- Saignements chez la femme ménopausée
- Atteinte vésicale: dysurie, hématurie
- Atteinte rectale: rectorragie
- Paroi pelvienne: sciatalgie, œdème unilatéral d’un membre inférieur, hydronéphrose
- À l'examen du col : lésion ulcérée, col friable
La présence de signes et symptômes de cancer vulvaire[1] :
- Pruritl
- Douleur
- Pertes anormales
- Masse vulvaire palpée
- Adénopathies inguinales
- Symptômes urinaires ou anaux
Traitement
Vulvo-vaginites non-infectieuses
Vaginite atrophique |
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Vaginite non-spécifique[4] |
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Vulvo-vaginites infectieuses
- Chlamydia
- Gonorrhée
- Syphilis
- Chancre mou
- Granulome inguinal
- Lymphogranulomatose vénérienne
- VIH/SIDA (non-nominale) sauf si don de sang/tissu reçu ou donné
Le traitement d'une vulvo-vaginite infectieuse dépend de son étiologie, les conseils de base sont toujours pertinents:[4] [2]
- reconnaître les facteurs de risque
- recommander l’usage du préservatif si facteurs de risques sexuels
- dépistage régulier
- en cas de candidose:
optimiser la corticothérapie / contrôle du diabète si candidose.
utiliser un savon équilibré ou neutre pour l'hygiène intime.
Préférer les sous-vêtements en coton pour assurer une meilleure respirabilité et évitez les vêtements serrés susceptibles de provoquer une gêne.
Vaginite à Candida |
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Vaginose Bacterienne |
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Trichomonase |
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Chlamydiose et gonorrhée |
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Herpès génital[18] |
En cas de femme enceinte:
| Herpès simplex: Aviser de la contagiosité: éviter contact jusqu'à disparition des lésions
streptocoque groupe A |
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Autres
- Syphilis, Chancre mou, Lymphogranulomatose vénérienne, Granulome inguinal
- Référence en infectiologie / médecine interne pour traitement spécifique
Complications
En général, les complications incluent:[19]
- Maladie pelvienne inflammatoire, abcès, péritonite
- Infertilité
- Grossesse ectopique
- Douleur pelvienne chronique
- Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (inflammation de la capsule hépatique)
- syndrome de Reiter
- Infection périnatale: conjonctivite, pneumonie
Notes
- ↑ Dans les 2 jours précédent l'ovulation et en l'absence de prise de COC.
- ↑ Ceci n'est techniquement pas une leucorrhée, mais peut être trouvé lors de l'examen gynécologique.
- ↑ Pourra quand même causer un exsudat endocervical purulent.
Références
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 Notes de Cours du Préclinique MED-1223 Système Reproducteur
- ↑ 2,0 et 2,1 (en) Linn Woelber, Prof. Dr. med,Katharina Prieske, Dr. med, Werner Mendling, Prof. Dr. med., Barbara Schmalfeldt, Prof. Dr. med.,1 Hans-Jürgen Tietz, Prof. Dr. med,and Anna Jaeger, Dr. med., « Vulvar Pruritus—Causes, Diagnosis and Therapeutic Approach », sur National library of medicine, (PMID PMC7081372, DOI 10.3238/arztebl.2020.0126, consulté le 3 février 2024)
- ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 et 3,4 « LEUCHORRÉE », sur https://pap-pediatrie.fr/, S. Da Costa, M. Bidet, (consulté en 28janvier2024) Erreur de référence : Balise
<ref>
incorrecte : le nom « :3 » est défini plusieurs fois avec des contenus différents. - ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 et 4,4 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 325 p. (lire en ligne)
- ↑ 5,0 et 5,1 A Tonson la Tour (urgence), C Allard Dansereau (pédiatrie, sociojuridique), K Pépin (pédiatrie, sociojuridique), A Hatami (Dermato), ED T (urgence), « Lésions vulvaires (pré pubère) », (consulté en 28janvier 2024)
- ↑ 6,0 et 6,1 (en) « Pruritus in Female Patients », (PMID 24711996, Central PMCID PMC3966341)
- ↑ Jason P. Hildebrand et Adam T. Kansagor, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29262024, lire en ligne)
- ↑ « Lichen scléro-atrophique extra-génital: à propos d’un cas », sur Natinal library of medicine, (PMID 28292152, Central PMCID PMC5326049, DOI 10.11604/pamj.2016.25.190.10509, consulté en 03 fervier 2024)
- ↑ 9,0 et 9,1 « Initier des mesures diagnostiques et un traitement pharmacologique chez une femme présentant des pertes vaginales inhabituelles », sur INESSS, (consulté en 03fevier2024)
- ↑ « La gonorrhée », sur https://www.catie.ca/, Miller D, (consulté en 03fevrier 2024)
- ↑ (en) Sandra Walker , Clare Bellhouse , Christopher K. Fairley ,Jade E. Bilardi , Eric PF Chow, « Pharyngeal Gonorrhoea: The Willingness of Australian Men Who Have Sex with Men to Change Current Sexual Practices to Reduce Their Risk of Transmission—A Qualitative Study », sur National library of medicine, 12novembre2016 (PMID 27992427, Central PMCID PMC5167548, consulté en 02 fevrier2024)
- ↑ F. Gary Cunningham, Williams obstetrics, (ISBN 978-0-07-179893-8, 0-07-179893-5 et 978-0-07-179894-5, OCLC 871619675, lire en ligne)
- ↑ « Leucorrhée - Autres causes de leucorrhée pathologiques », sur Figaro Santé (consulté le 5 mai 2022)
- ↑ (en) « Office laboratory diagnosis of vaginitis. Clinician-performed tests compared with a rapid nucleic acid hybridization test », sur National library of medicine (PMID 7500067, consulté le 8 janvier 2024)
- ↑ Deborah Money et Marc Steben 2, « No. 207-Genital Herpes: Gynaecological Aspects », sur National library of medecine, (PMID 28625289, DOI 10.1016/j.jogc.2017.04.015, consulté en 03fervier2024)
- ↑ (en) B Clyne et D A Jerrard, « Syphilis testing », sur National library of medicine, 18avril2000 (PMID 10729677, DOI 10.1016/s0736-4679(99)00230-9, consulté en 03fevrier 2024)
- ↑ 17,0 17,1 et 17,2 Walker HK, Hall WD, Hurst JW, « Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. », sur National library of medicine, (consulté en 03 fevrier2024)
- ↑ « Guide sur l’Herpès génital: Traitement et suivi », sur sante canada, 07juillet2022 (consulté en 03fevrier2024)
- ↑ Tofighi, Taraneh, et Shafarenko, Mark,, Essential med notes 2019 : comprehensive medical reference and review for United States Medical Licensing Exam (USMLE) Step 2 and the Medical Council of Canada Qualifying Exam (MCCQE) Part I (ISBN 978-1-927363-49-2 et 1-927363-49-7, OCLC 1099171169, lire en ligne)