Saignements utérins anormaux (approche clinique)

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Saignements utérins anormaux (SUA)
Approche clinique
Caractéristiques
Examens paracliniques Échographie pelvienne(Indication), Hystéroscopie(Indication), Sonohystérographie(Indication)
Drapeaux rouges Saignements utérins abondants, Saignement post-ménopause, Saignement prépubertaire
Informations
Spécialités Gynécologie, obstétrique

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[ Classe (v4) ]

Objectif du CMC
Saignements vaginaux excessifs, irréguliers, anormaux (112)

Les saignements utérins anormaux (SUA) représentent tout changement du caractère des menstruations qui diffère de la normal. Les SUA peuvent correspondre à une anomalie du volume, de la régularité, de la fréquence, de la durée, ou du moment d'apparition des menstruations. Le terme SUA englobe la nouvelle terminologie internationale en ce qui a trait aux saignements utérins[1].

1 Épidémiologie[modifier | w]

Les saignements utérins anormaux affectent 20% des femmes[2] et jusqu'à 30% des femmes souffrent de saignements menstruels abondants au cours de leur vie[3]. Les saignements utérins abondants sont d'ailleurs les SUA les plus rapportés.

Avant la ménarche, les saignements sont anormaux et proviennent plus souvent du vagin que de l'utérus.

Durant l'adolescence, les cycles sont souvent anovulatoires, ce qui peut être la cause des saignements. Des coagulopathies sont aussi souvent découvertes à cet âge.

Durant la période de fertilité, les saignements sont parfois secondaires à la grossesse ou à des infections transmissibles sexuellement. Des causes telles les polypes et les léiomyomes sont aussi plus fréquentes chez cette population.

2 Étiologies[modifier | w]

La Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique (FIGO) a développé une nouvelle classification pour les saignements utérins anormaux, qui les regroupe en causes structurelles et non-structurelles[4].

PALM-COEIN[5][6] Présentation Facteurs de risque
Causes structurelles Polypes Tumeurs épithéliales de l'endomètre contenant des glandes et du stroma retrouvés chez 8% des femmes et chez 10-30% de celles avec SUA.

SUA secondaires à de l'inflammation chronique, de la fragilité vasculaire ou de la nécrose ischémique tissulaire.

Malignité de 5% des polypes, donc analyse des polypes après la polypectomie.

Saignement intermenstruel

Polypes endocervicaux : Saignement intermenstruel ou postcoital.

Âge

Obésité

Tamoxifène

Adénomyose Glandes et stroma endométrial présent dans le myomètre, ce qui élargit l'utérus.

Diagnostic histologique.

SUA secondaires à la surface endométriose augmentée.

Saignements utérins abondants

Dysménorrhée

Multiparité
Leiomyome Tumeurs bénignes du myomètre, pouvant être intramural (dans la paroi du myomètre), sous-muqueux (protrusion dans l'utérus) ou sous-séreux (surface du myomètre près de la séreuse) Saignement utérin abondant

Saignement utérin prolongé

Symptômes par effet de masse : Pression/Douleur pelvienne

Race : Noir > Blanc

Nulliparité

Ménarche précoce (<10 ans)

Obésité

Alcool

Génétique

Malignité Hyperplasie de l'endomètre ou carcinome de l'endomètre.

L'hyperplasie de l'endomètre est secondaire à des estrogènes non opposées ou peu opposées qui causent une prolifération de l'endomètre.

Toute femme de plus de 40 ans présentant des saignements utérins anormaux nécessite une biopsie de l'endomètre, car il s'agit d'une néoplasie de l'endomètre jusqu'à preuve du contraire.

Saignement post-ménopause

Saignement

Âge

Obésité

Syndrome des ovaires polykystiques

Anovulation chronique

Estrogènes non opposées

Tamoxifen

Ménarche précoce

Ménopause tardive

Nulliparité

Diabète

Syndrome de Lynch

Syndrome de Cowden

Histoire familiale de cancer de l'endomètre, du sein, de l'ovaire ou du colon

Causes non structurelles Coagulopathie En présence d'autres symptômes suggérant un trouble de la coagulation ou en présence d'une histoire familiale positive, il faut investiguer la présence de coagulopathies Saignements menstruels abondants depuis la ménarche
Ovulatory dysfunction Absence d'ovulation à tous les cycles ou occasionnelle.

Des cycles réguliers peuvent aussi être anovulatoires.

Saignements utérins irréguliers et volume variable

Saignements utérins abondants possibles

Infertilité

Stress

Variation de poids

Exercice excessif

Hyperprolactinémie

Trouble thyroidien

SOPK

Endométrial Anciennement ménorragies essentielles.

Trouble primaire de l'hémostase locale.

Saignement utérins abondants
Iatrogénique
  • Stérilets
  • Anticoagulants
  • Prise d'hormones gonadiques
  • Inhibiteurs de l'aromatase, modulateurs des récepteurs à estrogène
  • Médicaments causant une hyperprolactinémie
Non-classifié
  • Malformations artérioveineuses
  • Isthmocèle
Autres causes possibles[7]
Grossesse
  • Saignement d'implantation
  • Grossesse ectopique
  • Grossesse molaire
  • Avortement
Exogène
  • Trauma
  • Corps étranger
  • Médication (stéroïdes, anti-coagulants)
Infections
  • ITSS
  • Endométrite
Causes systémiques
  • Obésité
  • Hyperthyroidie
  • Insuffisance hépatique

3 Physiopathologie[modifier | w]

L'endomètre est composé de deux couches, la couche basale et la couche fonctionnelle. La couche fonctionnelle est celle qui varie lors de chaque cycle menstruel. L'endomètre devient alors prolifératif lors de la phase folliculaire (première moitié du cycle caractérisée par un haut taux d'œstrogène). Lors de la phase lutéale (quatorze jours suivant l'ovulation caractérisés par un haut taux de progestérone), l'endomètre devient sécrétoire. Après 14 jours, la baisse de progestérone entraîne la sécrétion de métalloprotéinases (MMP) qui défont la couche fonctionnelle, ce qui entraîne les menstruations[7].

4 Approche clinique[modifier | w]

4.1 Questionnaire[modifier | w]

Élément à questionner Questions à inclure
Plainte
  • Volume
    • Fréquence quotidienne de changement des serviettes/tampons
    • Nombre de protection par cycle menstruel
    • Changement nocturne de protection
    • Présence de caillots et grosseur
  • Régularité
  • Fréquence
  • Durée
  • Saignement intermenstruel
  • Saignement post-coital - Suggère source cervicale
  • Saignement post-ménopause
  • Saignement pré-pubertaire
  • Chronologie du problème actuel
  • Trauma
Antécédents gynécologiques et obstétricaux
  • Date des dernières menstruations
  • Contraception
  • Histoire sexuelle, antécédents d'ITSS
  • Âge de la ménarche
  • Âge de la ménopause
  • Régularité du cycle
  • Durée habituelle
  • Volume habituel
  • Dysménorrhée
  • Syndrome pré-menstruel
  • Saignement inter-menstruel
  • Antécédents obstétricaux
Antécédents personnels
  • Problèmes de santé
  • Antécédents chirurgicaux
  • Médicaments
  • Habitudes de vie
Antécédents familiaux
  • Problèmes gynécologiques
  • Coagulopathies
  • Troubles thyroïdiens
  • Cancer de l'endomètre, de l'ovaire, du sein ou du côlon
  • Syndromes
Symptômes associés
  • Dysménorrhée
  • Symptômes urinaires ou digestifs
  • Pression/Douleur pelvienne
  • Fièvre
  • Écoulements vaginaux
  • Dyspareunie
  • Infertilité
Coagulopathie
  • Saignements utérins abondants
  • Hémorragie post-chirurgical ou post-partum
  • Saignement après des interventions dentaires
  • Ecchymoses
  • Epistaxis
  • Saignement des gencives
  • Histoire familiale de saignements
Anovulation
  • Régularité du cycle
  • Maladie systémique récente
  • Dysménorrhée
  • Syndrome pré-menstruel
  • Symptômes d'ovulation
  • Stress
  • Variations du poids
  • Exercice excessif
  • Médicaments (impact sur la prolactine)
  • Galactorrhée
  • Céphalée
  • Changement de vision
  • Symptômes de trouble thyroïdien
  • Hirsutisme
  • Acné
  • Obésité
  • Bouffées de chaleur

4.2 Examen clinique[modifier | w]

  1. Apparence générale
    1. SOPK : Acné, hirsutisme, alopécie, acanthosis nigricans
  2. Signes vitaux
    1. S'assurer de la stabilité hémodynamique
  3. Examen abdominal
    1. Un utérus augmenté de volume peut parfois être palpé à l'examen abdominal
    2. Rechercher des masses pelviennes qui pourraient correspondre à des masses ovariennes
  4. Examen de la thyroïde
  5. Examen gynécologique
    1. Organes génitaux externes : Recherche d'abcès ou de lésion pouvant causer un saignement
    2. Observation périanale pour d'autres causes de saignements
    3. Observation de la paroi vaginale pour de l'atrophie ou des lésions
    4. Observation du col : Recherche de cervicite, d'ectropion, de polype endocervical ou de léiomyome cervical
  6. Palpation bimanuelle
    1. Douleur à la mobilisation du col
    2. Palpation de l'utérus : Recherche d'un élargissement, mobilité, douleur
      1. Adénomyose : Utérus élargi, mobile et mollasse.
      2. Léiomyome : Utérus asymétrique
    3. Palpation des annexes

5 Drapeaux rouges[modifier | w]

6 Investigation[modifier | w]

Il est important de s'assurer que le saignement est bien génital, et qu'il ne s'agit pas de sang dans les selles ou d'hématurie. Ensuite, il faut s'assurer que le saignement vient de l'utérus grâce à l'examen gynécologique, et non du col, du vagin ou de la vulve.

6.1 Bilans[modifier | w]
  • BhCG
  • FSC
    • Recherche d'anémie (hémoglobine et hématocrite)
    • Plaquettes pour les troubles de coagulation
  • Ferritine
    • Anémie ferriprive
  • TSH
    • Si suspicion de dysfonction ovulatoire
  • Prolactine
    • Si suspicion de dysfonction ovulatoire
  • Androgènes
    • SOPK
  • Estrogène, FSH
    • Périménopause
  • Études de coagulation
    • En présence d'une histoire concordant avec une coagulopathie
    • Investigation approfondie si résultats anormaux (ex : Von Willebrand)
6.2 Autres investigations[modifier | w]
  • Cytologie cervicale
    • Selon les recommendations provinciales. Le cancer du col peut causer un saignement anormal.
  • Biopsie de l'endomètre
    • Toute femme de plus de 40 ans avec SUA
    • Selon les facteurs de risque
  • Dépistage chlamydia/gonorrhée
    • Suspicion de maladie inflammatoire pelvienne ou de cervicite
6.3 Imagerie[modifier | w]
  • Échographie pelvienne
    • Polypes (Échographie avec Doppler peut aider à identifier le polype)
    • Adénomyose Diagnostic définitif histologique)
    • Léiomyome
    • Hyperplasie de l'endomètre
  • Sonohystérographie
    • Détection de lésions intracavitaires, telles des polypes ou des léiomyomes sous-muqueux
  • .Hystéroscopie
    • Visualisation directe de la cavité endométriose avec excision possible des lésions.

7 Prise en charge[modifier | w]

Le traitement doit être choisi selon l'étiologie et les symptômes associés. D'autres éléments à considérer sont les préférences de la patiente, le désir de fertilité, les comorbidités et les risques associés aux traitements hormonaux. Il est également important d'adresser les symptômes concommitants, tels la dysménorrhée et l'anémie.

  • Causes structurelles de SUA : Résection hystéroscopique (polypes et léiomyomes sous-muqueux)
  • Traitement des infections
  • Traitement des troubles endocriniens à l'origine de la dysfonctionnement ovulatoire
  • Traitement des coagulopathies

7.1 Traitements médicamenteux[modifier | w]

  • AINS
  • Cyclokapron (Acide tranexamique)
  • Contraceptifs oraux combinés
  • Progestatifs : Oral ou dépôt
  • Stérilet à base de levonorgestrel (Mirena, Kyleena)
  • Agonistes de la GnRH

7.2 Traitements chirurgicaux[modifier | w]

  • Myomectomie pour les léiomyomes
  • Le reste des options chirurgicales ne permettent pas de préserver la fertilité
    • Ablation de l'endomètre
    • Embolisation des artères utérines
    • Hystérectomie

8 Suivi[modifier | w]

Un suivi des symptômes et de l'efficacité des traitements est essentiel.

9 Complications[modifier | w]

  • Infertilité
    • Les causes structurelles peuvent causer de l'infertilité.
    • Les SUA de type dysfonction ovulatoire sont souvent associés à de l'infertilité.
  • Anémie
    • Des saignements utérins abondants peuvent causer de l'anémie Terri-rive.

10 Particularités[modifier | w]

10.1 Gériatrie[modifier | w]

Des saignements post-ménopause sont souvent secondaires à de l'atrophie vulvovaginale. Il faut toutefois toujours exclure un cancer de l'endomètre grâce à une biopsie de l'endomètre.

10.2 Pédiatrie[5][modifier | w]

Les saignements vaginaux chez l'enfant sont toujours anormaux. La cause est souvent vaginale, avec la cause la plus fréquente étant une vulvovaginite. Il faut toujours exclure l'abus sexuel.

D'autres causes possibles sont les corps étrangers, les traumas, les problèmes dermatologiques et les néoplasies. Des saignements utérins peuvent être dûs à une puberté précoce, à des néoplasies, ou à une prise d'hormones exogènes.

11 Références[modifier | w]

  1. Fraser I.S., Critchley H.O., Munro M.G., Broder M., Writing Group for this Menstrual Agreement Process. A process designed to lead to international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding. Fertil Steril 2007;87:466–76
  2. « Les saignements utérins anormaux »
  3. Sukhbir Singh, Carolyn Best, Sheila Dunn et Nicholas Leyland, « No. 292-Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 40, no 5,‎ , e391–e415 (ISSN 1701-2163, DOI 10.1016/j.jogc.2018.03.007, lire en ligne)
  4. Ian S. Fraser, Hilary O.D. Critchley, Malcolm G. Munro et Michael Broder, « A process designed to lead to international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding∗ », Fertility and Sterility, vol. 87, no 3,‎ , p. 466–476 (ISSN 0015-0282, DOI 10.1016/j.fertnstert.2007.01.023, lire en ligne)
  5. 5,0 et 5,1 (en) Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, Halvorson LM, Schaffer JI, Corton, [1, 2, 3], p. Chapter 8 : Abnormal Uterine Bleeding
  6. « UpToDate »
  7. 7,0 et 7,1 (en) Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, Halvorson LM, Schaffer JI, Corton, Williams Gynecology, 3e, p. Chapter 8 : Abnormal Uterine Bleeding