Écoulement vaginal, prurit vulvaire (approche clinique)

De Wikimedica
Sauter à la navigation Sauter à la recherche
Écoulement vaginal, prurit vulvaire
Approche clinique
SOA-Chlamydia-trachomatis-female.jpg
Caractéristiques
Informations
Spécialité Gynécologie

OOjs UI icon help-ltr.svgPage non révisée par un comité éditorial

[ Classe (v4) ]
Objectif du CMC
Écoulement vaginal, prurit vulvaire (113)

L'écoulement vaginal associé ou non à un prurit est un problème courant.

1 Épidémiologie[modifier | w]

Au Québec :[1]

  • 40 000 personnes reçoivent un diagnostic d’ITSS chaque année
  • 20% de la population est infectée par l’herpès génital
  • 80% de la population sera infectée par le VPH, à un moment ou à un autre de sa vie
  • Il y a deux fois plus de cas déclarés de chlamydia qu’en 1997
  • Depuis 10 ans, augmentation 200% de cas de gonorrhée
  • En 15 ans, les cas de syphilis sont 10 fois plus élevés

2 Étiologies[modifier | w]

Étiologies[2]
Causes non-infectieuses
Diagnostic Facteurs déclencheurs/aggravants Manifestations cliniques
Pertes physiologiques États hyper-estrogènes
  • Préménarche
  • Grossesse
  • COC
  • Au milieu du cycle mentruel
  • SOPK
  • Écoulement clair blanchâtre
  • Aspect floconneux
  • Sans odeur
Vaginite atrophique (ménopause) Ménopause
  • Peu d’écoulement
  • Parfois saignement post-coïtaux
  • Dyspareunie
  • Prurit vaginal léger
  • Érythème
  • Sensation de brûlure
  • Tissus atrophique, sécheresse, érythème au spéculum
Lichen scléreux atrophique (LSA)
  • Prédominance anogénitale
  • Pré puberté et péri ménopause (hypo estrogène)
Corps étranger
  • Papier de toilette
  • Tampon hygiénique
  • Pessaire
Vulvovaginite non-spécifique
  • Fréquent en pré puberté, les enfants
  • Sous-vêtements serrés, irritants, hygiène
  • Prurit
  • Écoulement
  • Érythème vulvaire
Causes infectieuses
Maladie inflammatoire pelvienne Voir Douleur pelvienne
Trichomonase Trichomonas vaginalis
  • Transmission sexuelle
  • 10-50% asymptomatique
  • Écoulement beige, jaunâtre
  • Parfois odorantes
  • Érythème vulvaire
  • Col en fraise au spéculum
Candidose vaginale

(vaginite à Candida)

Candida albicans (surtout)
  • 20% asymptomatique
  • Leucorrhée blanche / jaunâtre (légère)
  • Aspect en «fromage cottage»
  • Prurit vulvaire, picottement
  • Érythème, œdème
  • Parfois dysurie et dyspareunie
Vaginose bactérienne Gardnerella vaginalis (surtout), anaérobes
  • Débalancement de la flore vaginale
  • 50-75% asymptomatique
  • Leucorrhée homogène grise/blanche
  • Odeur de poisson (↑ par coïtale)
  • Absence d’érythème ou de prurit
Chlamydia Chlamydia trachomatis
  • Prise de COC concomitante
  • ATCD d’ITS
  • Contact avec une personne infectée
  • Partenaires sexuels multiples
  • Nouveau partenaire <3 mois
  • Absence de protection (condom)
  • Être dans la rue (UDIV, SDF)
  • Asymptomatique (80%)
  • Écoulement mucopurulent, jaune-verdâtre
  • Dysurie, urgence mictionnelle, pyurie
  • Saignements post-coïtaux ou intermenstruels
  • Douleur pelvienne
  • Si cervicite : érythème du col
Gonorrhée Neisseria gonorrhoea
  • Idem que Chlamydia (co-infection fréquente)
  • Idem que Chlamydia
Herpès simplex Virus Herpès simplex 1 ou 2

90% HSV-1

10% HSV-2

  • Peut être asymptomatique
  • Ulcères douloureux
  • Vésicules
  • Picotements, prurit, brûlement
  • Fièvre, malaise
  • Adénopathies inguinales
  • Dysurie et rétention urinaire si la muqueuse urétrale est atteinte
Syphilis Treponema pallidum Primaire (3-4 sem post-exposition)
  • Chancre génital (ulcère non douloureux a/n vulve, vagin ou col)
  • Adénopathies inguinales

Secondaire (2-6 mois post-exposition)

  • Malaise, Anorexie
  • Fièvre
  • Éruption maculopapulaire (paumes, pieds, muqueuses)
  • Adénopahties diffuses

Tertiaire (ad 20 ans + tard)

Chancre mou Haemophilus ducreyi
  • Papules, pustules
  • Ulcère douloureux (larges)
  • Adénopathie inguinale douloureuse (+/- suppurée)
Granulome inguinal Klebsiella granulomatis
  • Ulcères vulvaires chroniques large, rouge, indolore et malodorante
Lymphogranulomatose vénérienne (LVG) Chlamydia trachomatis L1-L2-L3

3 Approche clinique[modifier | w]

3.1 Facteurs de risque[1][modifier | w]

  • Contact sexuel avec une personne infectée d’une ITS
  • < 25 ans et être sexuellement actif
  • Nouveau(x) partenaire(s) sexuel(s)
  • > 2 partenaires sexuels au cours de la dernière année
  • Relations monogames en série (plusieurs partenaires, toujours un a la fois, échelonnés dans le temps)
  • Absence de méthode contraceptive ou utilisation d’une seule méthode non barrière (contraceptifs oraux, Depo-Provera, stérilet)
  • Utilisation de drogues injectables
  • Relations sexuelles sous l’influence d’alcool ou de drogues
  • Pratiques sexuelles à risque : relations oro-génitales, génitales ou anales non protégées, relations sexuelles avec échanges sanguins, sadomasochisme, partage de jouets sexuels
  • Être travailleur ou client de l’industrie du sexe
  • Avoir recours au sexe pour subvenir à ses besoins : troquer les relations sexuelles contre de l’argent, de la drogue, un toit ou de la nourriture
  • Vivre dans la rue, être sans-abri
  • Partenaires sexuels anonymes (Internet, saunas, soirées "Rave")
  • Être victime de violence ou d’abus sexuels
  • Antécédents d’ITSS
  • Immunosuppression

3.2 Questionnaire[modifier | w]

Le questionnaire doit comprendre:[3]

  • Pertes vaginales anormales
  • Pertes malodorantes
  • Irritation vaginale
  • Dysurie, dyspareunie
  • Caractère des symptômes et symptômes associés (écoulement, prurit, douleur, saignement, etc.) et leur temps d'apparition
  • Présence d'épisodes précédents de symptômes similaires
  • Symptômes chez le conjoint
  • Pratiques d'hygiène (y compris l'utilisation de lubrifiant, de lingette humide et de douche vaginale)
  • Antécédents sexuels, présence d'infections sexuellement transmissibles antérieures
  • Nouvelles expositions possibles aux allergènes
  • Antécédents médicaux à la recherche d'une suppression immunitaire et d'une utilisation récente de stéroïdes ou d'antibiotiques
  • Date des dernières menstruations

3.3 Examen clinique[modifier | w]

4 Drapeaux rouges:[1][modifier | w]

La présence de signes et symptômes de cancer du col :

  • Pertes vaginales initialement claires puis rosées/brunes: le plus fréquent
  • Pertes purulentes
  • Métrorragies non-douloureuses ou saignements post-coïtaux: classique
  • Saignements chez la femme ménopausée
  • Paroi pelvienne: sciatalgie, oedeme unilatéral d’un membre inférieur, hydronéphrose
  • À l'examen du col : lésion ulcérée, col friable

La présence de signes et symptômes de cancer vulvaire :

  • Prurit
  • Douleur
  • Saignement
  • Pertes anormales
  • Adénopathies inguinales
  • Symptômes urinaires ou anaux

5 Investigation[modifier | w]

Les investigations sont principalement centrées sur la détection d'ITSS:[2]

  •  Test au KOH : odeur d’amines (vaginose), hyphes et spores au microscope (candidose)
  •  État frais : protozoaire flagellé mobile + cellules inflammatoires (trichomonase), cellules épithéliales ("club cells") + coccobacilles + peu de cellules inflammatoires (vaginose)
  • Dépistage PCR endocol / urinaire (+ sensible que la culture)
  • Culture vaginale
  • Préciser le germe recherché, surtout si Trichomonas
  • Permet d’obtenir la sensibilité aux antibiotiques
  • Culture virale sur ulcère ou aspiration d’adénopathie
Interprétation du pH si symptômes de vulvo-vaginite
pH < 4,5 pH > 4,5
Candidose Trichomonase, Vaginose bactérienne

6 Prise en charge[modifier | w]

6.1 Vulvo-vaginite non-infectieuse[modifier | w]

  • Vaginite atrophique: Œstrogènes locaux[2]
  • Vaginite non-spécifique[2]
    •  Améliorer l‘hygiène
    •  Éviter les vêtements serrés, les irritants ou humidité prolongée (maillots)
    •  Éviter l’usage d’assouplisseur ou détersifs irritants

6.2 Vulvo-vaginite infectieuse[modifier | w]

MADO ITSS (au Québec) Liste des MADO = compétence provinciale

 Le traitement d'une vulvo-vaginite infectieuse dépend de son étiologie, les conseils de base sont toujours pertinents:[2]

  • Reconnaître les facteurs de risque
  •  Recommander l’usage du préservatif si facteurs de risques sexuels
  •  Dépistage régulier
  •  Optimiser la corticothérapie /contrôle du diabète si candidose

Candidose vaginale

Page principale: Candidose
  • Traiter avec Clotrimazole, butoconazole, miconazole, terconazole en ovule +/- en crème pour 1, 3 ou 7 jours
  • Alternativement, 150mg de fluconazole PO en dose unique peut être utilisé

6.2.1 Trichomonase[modifier | w]

Page principale: Trichomonase#Traitement
  •  Traiter Trichomonase même si asymptomatique avec : Metronidazole 2g PO x 1 (ou 500ml PO BID x7j) puis suivi (culture de contrôle)

6.2.2 Chlamydia et gonorrhée[modifier | w]

Page principale: Chlamydia#Traitement
Page principale: Gonorrhée#Traitement
  •  Traiter C. Trachomatis et N. Gonorrhea d’emblée ensemble (co-infection fréquente)
    •  Chlamydia trachomatis → Doxycycline 100 mg PO BID x 7 jours ou Azithromycine ou Erythromycine 1g PO x 1 (premier choix chez la femme enceinte)
    •  Neisseria gonorrhea → Ceftriaxone 250 mg IM + Azithromycine 1g PO x 1
    • Test de contrôle nécessaire post-traitement obligatoire par PCR+/- culture pour la gonorrhée et dans les cas suivant pour l'infection à Chlamydia : Grossesse, symptômes persistants, autre schéma thérapeutique choisi, inobservance, infection rectale traitée avec l'azythromycine et l'infection au génotype L1-3 (LVG)
  • Remettre une prescription anonyme pour le partenaire

6.2.3 Herpès[modifier | w]

  • Herpès simplex: Aviser de la contagiosité: éviter contact jusqu'à disparition des lésions
    • Acyclovir 200 mg PO 5x/jour x 7-10 jours
    • Valacyclovir 1g PO BID x 7-10 jours
  •  Récurrence d'Herpès (>6/an ou q2mois)
    • Ayclovir 400 mg PO BID x 5 jours
    • Valacyclovir 500 mg 1g PO DIE x 3 jours
  • Infection sévère
    • Acyclovir 5-10mg/kg IV q8h x2-7 jours puis PO ad 10 jours

6.2.4 Autres[modifier | w]

7 Complications[modifier | w]

En général, les complications incluent:[4]

8 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 et 1,2 Notes de Cours du Préclinique MED-1223 Système Reproducteur
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 et 2,4 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 325 p. (lire en ligne)
  3. Jason P. Hildebrand et Adam T. Kansagor, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29262024, lire en ligne)
  4. Tofighi, Taraneh, et Shafarenko, Mark,, Essential med notes 2019 : comprehensive medical reference and review for United States Medical Licensing Exam (USMLE) Step 2 and the Medical Council of Canada Qualifying Exam (MCCQE) Part I (ISBN 978-1-927363-49-2 et 1-927363-49-7, OCLC 1099171169, lire en ligne)