« Torsade de pointes » : différence entre les versions
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| description_image =Torsades de pointes sur l'ECG à 12 dérivations | | description_image = Torsades de pointes sur l'ECG à 12 dérivations | ||
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}}La '''torsade de pointes''' est un type de tachycardie ventriculaire polymorphe caractérisée par des amplitudes variables du QRS donnant l'impression que les complexes QRS tournent autour de la ligne isoélectrique sur l'électrocardiogramme. La torsade de pointes est étroitement associée au syndrome du QT long.<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Steven|nom1=Van Laecke|titre=Hypomagnesemia and hypermagnesemia|périodique=Acta Clinica Belgica|volume=74|numéro=1|date=2019-02|issn=2295-3337|pmid=30220246|doi=10.1080/17843286.2018.1516173|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30220246/|consulté le=2021-01-06|pages=41–47}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Ronald|nom1=Wilders|prénom2=Arie O.|nom2=Verkerk|titre=Long QT Syndrome and Sinus Bradycardia-A Mini Review|périodique=Frontiers in Cardiovascular Medicine|volume=5|date=2018|issn=2297-055X|pmid=30123799|pmcid=6085426|doi=10.3389/fcvm.2018.00106|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30123799/|consulté le=2021-01-06|pages=106}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Qasim|nom1=Khan|prénom2=Mohammad|nom2=Ismail|prénom3=Iqbal|nom3=Haider|titre=High prevalence of the risk factors for QT interval prolongation and associated drug-drug interactions in coronary care units|périodique=Postgraduate Medicine|volume=130|numéro=8|date=2018-11|issn=1941-9260|pmid=30145917|doi=10.1080/00325481.2018.1516106|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30145917/|consulté le=2021-01-06|pages=660–665}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Brian|nom1=Cohagan|prénom2=Dov|nom2=Brandis|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29083738|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459388/|consulté le=2021-01-03}}</ref> | |||
[[Fichier:Torsades de pointe 2.jpg|vignette|ECG démontrant une torsade de pointe avec son caractère polymorphe.]] | [[Fichier:Torsades de pointe 2.jpg|vignette|ECG démontrant une torsade de pointe avec son caractère polymorphe.]] | ||
== Épidémiologie == | == Épidémiologie == | ||
La prévalence du syndrome du QT long congénital est inconnue. Toutefois, il est estimé qu'entre 1: 2000 et 1: 20 000 sont atteint de la mutation génétique causant l'allongement de l'intervalle QT. Cliniquement, plus d'hommes que de femmes présentent ce trait. Quant à la prévalence et l'incidence de la torsade de pointes d'origine médicamenteuse, elle reste largement inconnue puisque cette arythmie est souvent transitoire et qu'un diagnostic précis nécessite l'enregistrement d'un ECG pendant l'événement. Néanmoins, plusieurs centres européens estiment que le taux annuel de torsade de pointes d'origine médicamenteuse rapportée se situe entre 0,8 et 1,2 par million personnes-années. L'incidence de la torsade de pointes induite par des médicaments varie également en fonction du médicament en question et de la population étudiée.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=M.|nom1=Salem|prénom2=T.|nom2=Reichlin|prénom3=D.|nom3=Fasel|prénom4=A.|nom4=Leuppi-Taegtmeyer|titre=Torsade de pointes and systemic azole antifungal agents: Analysis of global spontaneous safety reports|périodique=Global Cardiology Science & Practice|volume=2017|numéro=2|date=2017-06-30|issn=2305-7823|pmid=29644223|pmcid=5871400|doi=10.21542/gcsp.2017.11|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29644223/|consulté le=2021-01-05|pages=11}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Andreu|nom1=Porta-Sánchez|prénom2=Cameron|nom2=Gilbert|prénom3=Danna|nom3=Spears|prénom4=Eitan|nom4=Amir|titre=Incidence, Diagnosis, and Management of QT Prolongation Induced by Cancer Therapies: A Systematic Review|périodique=Journal of the American Heart Association|volume=6|numéro=12|date=2017-12-07|issn=2047-9980|pmid=29217664|pmcid=5779062|doi=10.1161/JAHA.117.007724|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29217664/|consulté le=2021-01-05}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Charlotte P. M.|nom1=Heemskerk|prénom2=Marieke|nom2=Pereboom|prénom3=Karlijn|nom3=van Stralen|prénom4=Florine A.|nom4=Berger|titre=Risk factors for QTc interval prolongation|périodique=European Journal of Clinical Pharmacology|volume=74|numéro=2|date=2018-02|issn=1432-1041|pmid=29167918|doi=10.1007/s00228-017-2381-5|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29167918/|consulté le=2021-01-05|pages=183–191}}</ref> | La prévalence du syndrome du QT long congénital est inconnue. Toutefois, il est estimé qu'entre 1:2000 et 1:20 000 sont atteint de la mutation génétique causant l'allongement de l'intervalle QT. Cliniquement, plus d'hommes que de femmes présentent ce trait. Quant à la prévalence et l'incidence de la torsade de pointes d'origine médicamenteuse, elle reste largement inconnue puisque cette arythmie est souvent transitoire et qu'un diagnostic précis nécessite l'enregistrement d'un ECG pendant l'événement. Néanmoins, plusieurs centres européens estiment que le taux annuel de torsade de pointes d'origine médicamenteuse rapportée se situe entre 0,8 et 1,2 par million personnes-années. L'incidence de la torsade de pointes induite par des médicaments varie également en fonction du médicament en question et de la population étudiée.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=M.|nom1=Salem|prénom2=T.|nom2=Reichlin|prénom3=D.|nom3=Fasel|prénom4=A.|nom4=Leuppi-Taegtmeyer|titre=Torsade de pointes and systemic azole antifungal agents: Analysis of global spontaneous safety reports|périodique=Global Cardiology Science & Practice|volume=2017|numéro=2|date=2017-06-30|issn=2305-7823|pmid=29644223|pmcid=5871400|doi=10.21542/gcsp.2017.11|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29644223/|consulté le=2021-01-05|pages=11}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Andreu|nom1=Porta-Sánchez|prénom2=Cameron|nom2=Gilbert|prénom3=Danna|nom3=Spears|prénom4=Eitan|nom4=Amir|titre=Incidence, Diagnosis, and Management of QT Prolongation Induced by Cancer Therapies: A Systematic Review|périodique=Journal of the American Heart Association|volume=6|numéro=12|date=2017-12-07|issn=2047-9980|pmid=29217664|pmcid=5779062|doi=10.1161/JAHA.117.007724|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29217664/|consulté le=2021-01-05}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Charlotte P. M.|nom1=Heemskerk|prénom2=Marieke|nom2=Pereboom|prénom3=Karlijn|nom3=van Stralen|prénom4=Florine A.|nom4=Berger|titre=Risk factors for QTc interval prolongation|périodique=European Journal of Clinical Pharmacology|volume=74|numéro=2|date=2018-02|issn=1432-1041|pmid=29167918|doi=10.1007/s00228-017-2381-5|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29167918/|consulté le=2021-01-05|pages=183–191}}</ref> | ||
== Étiologies == | == Étiologies == | ||
La torsade de pointes est causée par un allongement de l'intervalle QTc qui peut être '''congénital ou acquis'''. | La torsade de pointes est causée par un allongement de l'intervalle QTc qui peut être '''congénital ou acquis'''. | ||
Le '''{{Étiologie|nom=syndrome du QT long acquis}}''' est majoritairement d'origine médicamenteuse (voir section facteurs de risque). | Le '''{{Étiologie|nom=syndrome du QT long acquis}}''' est majoritairement d'origine médicamenteuse (voir section facteurs de risque). | ||
Le '''{{Étiologie|nom=syndrome du QT long congénital}}''' est la maladie des canaux ioniques la plus commune et a deux variantes génétiques prédominantes : le {{Étiologie|nom=syndrome de Jervell et Lange-Nielsen}} | Le '''{{Étiologie|nom=syndrome du QT long congénital}}''' est la maladie des canaux ioniques la plus commune et a deux variantes génétiques prédominantes : le {{Étiologie|nom=syndrome de Jervell et Lange-Nielsen}} et le {{Étiologie|nom=syndrome de Romano-Ward}}.<ref>{{Citation d'un ouvrage|nom1=Gabrielli, Andrea.|nom2=Layon, A. Joseph.|nom3=Yu, Mihae.|nom4=Civetta, Joseph M.|titre=Civetta, Taylor, & Kirby's critical care|éditeur=Lippincott Williams & Wilkins|date=2009|isbn=978-0-7817-6869-6|isbn2=0-7817-6869-1|oclc=253189100|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/253189100|consulté le=2021-01-07}}</ref><ref name=":0" /> | ||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
|+Syndromes congénitaux associés à un allongement du QT<ref name=":4">« Torsade de Pointes: Overview, Pathophysiology, Etiology of Torsade », 24 juillet 2020. <nowiki>https://emedicine.medscape.com/article/1950863-overview#a4</nowiki>.</ref> | |+Syndromes congénitaux associés à un allongement du QT<ref name=":4">« Torsade de Pointes: Overview, Pathophysiology, Etiology of Torsade », 24 juillet 2020. <nowiki>https://emedicine.medscape.com/article/1950863-overview#a4</nowiki>.</ref> | ||
!Syndrome | |||
!Caractéristique | |||
|- | |||
!Syndrome de Jervell et de Lange-Nielsen | !Syndrome de Jervell et de Lange-Nielsen | ||
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* Souvent associé à surdité neurosensorielle congénitale avec hérédité autosomale récessive | *Souvent associé à surdité neurosensorielle congénitale avec hérédité autosomale récessive | ||
* Anomalies cardiaques avec hérédité autosomale dominante | * Anomalies cardiaques avec hérédité autosomale dominante | ||
|- | |||
!Syndrome de Romano-Ward | |||
| | | | ||
* Ouie normale | *Ouie normale | ||
* Syndrome autosomale dominant | * Syndrome autosomale dominant | ||
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=== Facteurs de risque === | === Facteurs de risque === | ||
Les facteurs de risque de la torsade de pointes sont<ref name=":0" /><ref name=":4" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|nom1=Duke, James, 1957-|titre=Anesthesia secrets|éditeur=Hanley & Belfus|date=2000|isbn=978-1-56053-354-2|isbn2=1-56053-354-4|oclc=42476269|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/42476269|consulté le=2021-01-07}}</ref> : | Les facteurs de risque de la torsade de pointes sont<ref name=":0" /><ref name=":4" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|nom1=Duke, James, 1957-|titre=Anesthesia secrets|éditeur=Hanley & Belfus|date=2000|isbn=978-1-56053-354-2|isbn2=1-56053-354-4|oclc=42476269|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/42476269|consulté le=2021-01-07}}</ref> : | ||
* l'{{Facteur de risque|nom=âge|âge=plus de 65 ans|affichage=âge de plus de 65 ans}} | |||
* l'{{Facteur de risque | nom = âge | * le {{Facteur de risque|nom=sexe féminin}} | ||
* le {{Facteur de risque | nom = sexe féminin | * des {{Facteur de risque|nom=surdité congénitale|atcd_fam=1|affichage=antécédents familiaux de surdité congénitale}} | ||
* des {{Facteur de risque | nom = | * des {{Facteur de risque|nom=Mort subite|atcd_fam=1|affichage=antécédents familiaux de mort subite chez l'adulte|âge=adulte}} | ||
* des {{Facteur de risque | nom = antécédents familiaux de mort subite chez l'adulte| | * des {{Facteur de risque|nom=mort subite du nourrisson|atcd_fam=1|âge=nourrisson|affichage=antécédents familiaux de mort subite du nourrisson}} | ||
* des {{Facteur de risque | nom = | |||
* l'{{Facteur de risque|nom=hypokaliémie|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} | * l'{{Facteur de risque|nom=hypokaliémie|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} | ||
* l'{{Facteur de risque|nom=hypocalcémie|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} | * l'{{Facteur de risque|nom=hypocalcémie|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} | ||
* l'{{Facteur de risque|nom=hypomagnésémie|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} | * l'{{Facteur de risque|nom=hypomagnésémie|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} | ||
* les {{Facteur de risque|nom= | * les troubles du système nerveux central ({{Facteur de risque|nom=hémorragie sous-arachnoïdienne|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, {{Facteur de risque|nom=hémorragie intraparenchymateuse|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, {{Facteur de risque|nom=traumatisme crânien|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, {{Facteur de risque|nom=tumeur cérébrale|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}) | ||
* la {{Facteur de risque|nom=bradycardie|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} | * la {{Facteur de risque|nom=bradycardie|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} | ||
* les {{Facteur de risque|nom=maladie cardiovasculaire|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|affichage=maladies cardiovasculaires}} | * les {{Facteur de risque|nom=maladie cardiovasculaire|RR=|référence_RR=|RC (OR)=|affichage=maladies cardiovasculaires}} | ||
* la {{Facteur de risque|nom=myocardite|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} | * la {{Facteur de risque|nom=myocardite|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} | ||
* le {{Facteur de risque|nom=prolapsus de la valve mitrale|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} | * le {{Facteur de risque|nom=prolapsus de la valve mitrale|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} | ||
* le stress ou l' | * le {{Facteur de risque|nom=stress|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} ou l'{{Facteur de risque|nom=stress|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} (chez les patients atteints du syndrome du QT long congénital) | ||
* les {{Facteur de risque|nom=diurétiques|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, les {{Facteur de risque|nom=antiarythmiques|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, les {{Facteur de risque|nom=antipsychotiques|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, les {{Facteur de risque|nom=antidépresseurs|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, les {{Facteur de risque|nom=antiémétiques|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, les {{Facteur de risque|nom=antifongiques|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} et les {{Facteur de risque|nom=antimicrobiens|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} | * les {{Facteur de risque|nom=diurétiques|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, les {{Facteur de risque|nom=antiarythmiques|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, les {{Facteur de risque|nom=antipsychotiques|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, les {{Facteur de risque|nom=antidépresseurs|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, les {{Facteur de risque|nom=antiémétiques|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, les {{Facteur de risque|nom=antifongiques|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} et les {{Facteur de risque|nom=antimicrobiens|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} | ||
** les plus courants : {{Facteur de risque|nom=amiodarone|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, {{Facteur de risque|nom=procainamide|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, {{Facteur de risque|nom=levofloxacin|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, {{Facteur de risque|nom=clarithromycin|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, {{Facteur de risque|nom=haloperidol|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, {{Facteur de risque|nom=quetiapine|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, {{Facteur de risque|nom=fluoxétine|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, {{Facteur de risque|nom=venlafaxine|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} | ** les plus courants : {{Facteur de risque|nom=amiodarone|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, {{Facteur de risque|nom=procainamide|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, {{Facteur de risque|nom=levofloxacin|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, {{Facteur de risque|nom=clarithromycin|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, {{Facteur de risque|nom=haloperidol|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, {{Facteur de risque|nom=quetiapine|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, {{Facteur de risque|nom=fluoxétine|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}, {{Facteur de risque|nom=venlafaxine|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} | ||
| Ligne 79 : | Ligne 80 : | ||
=== Examen clinique === | === Examen clinique === | ||
À l'examen physique, on peut retrouver les signes suivants <ref name=":4" />: | À l'examen physique, on peut retrouver les signes suivants <ref name=":4" />: | ||
* aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : l'{{Signe clinique|nom=hypotension artérielle|affichage=|prévalence=}}, la {{Signe clinique|nom=tachycardie|affichage=|prévalence=}} | * des signes suggestifs d'{{Signe clinique|nom=arrêt cardiaque|affichage=|prévalence=}} | ||
* à l'{{Examen clinique|nom=apparence générale|indication=}} : l'{{Signe clinique|nom=altération de l'état de conscience|affichage=|prévalence=}}, la {{Signe clinique|nom=pâleur|affichage=|prévalence=}} | * aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : l'{{Signe clinique|nom=hypotension artérielle|affichage=|prévalence=}}, la {{Signe clinique|nom=tachycardie|affichage=|prévalence=}}, l'{{Signe clinique|nom=apnée|affichage=|prévalence=}}, la {{Signe clinique|nom=tachypnée|affichage=|prévalence=}} et la {{Signe clinique|nom=Désaturation (signe paraclinique)|affichage=désaturation|prévalence=}} | ||
* à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : un {{Signe clinique|nom=rythme cardiaque irrégulier|affichage=|prévalence=}} | * à l'{{Examen clinique|nom=apparence générale|indication=}} : l'{{Signe clinique|nom=altération de l'état de conscience|affichage=|prévalence=}}, la {{Signe clinique|nom=pâleur|affichage=|prévalence=}} et la {{Signe clinique|nom=diaphorèse|affichage=|prévalence=}} | ||
* à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : | |||
* | ** un {{Signe clinique|nom=rythme cardiaque irrégulier|affichage=|prévalence=}} | ||
** la présence ou l'{{Signe clinique|nom=Pouls périphériques|affichage=absence de pouls périphérique|inversion=1}}. | |||
== Examens paracliniques == | == Examens paracliniques == | ||
| Ligne 89 : | Ligne 91 : | ||
=== ECG === | === ECG === | ||
[[Fichier:Torsades de pointes .jpg|vignette|Bande montrant une torsade de pointes.|464x464px]]L'{{Examen paraclinique|nom=ECG|indication=}} est l'investigation primordiale permettant le diagnostic d'une torsade de pointes. À l'{{Investigation | nom = ECG | indication = Indication}} on peut voir: | [[Fichier:Torsades de pointes .jpg|vignette|Bande montrant une torsade de pointes.|464x464px]]L'{{Examen paraclinique|nom=ECG|indication=}} est l'investigation primordiale permettant le diagnostic d'une torsade de pointes. À l'{{Investigation | nom = ECG | indication = Indication}} on peut voir: | ||
* une {{Signe paraclinique | nom = série d'intervalles R-R courts-longs-courts|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} (qui précède l'apparition des torsades de pointe) | * une {{Signe paraclinique|nom=QRS|affichage=fluctuation d'amplitude variable des complexes QRS autour de la ligne isoélectrique|qualité=fluctuation d'amplitude|localisation=autour de la ligne isoélectrique}} | ||
* une {{Signe paraclinique | nom = extrasystole ventriculaire survenant sur l'onde T|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | * une {{Signe paraclinique|nom=série d'intervalles R-R courts-longs-courts|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} (qui précède l'apparition des torsades de pointe) | ||
* une {{Signe paraclinique|nom=extrasystole ventriculaire survenant sur l'onde T|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} précédent le début de la torsade. | |||
Un nomogramme de l'intervalle QT peut fournir une évaluation sensible et spécifique du risque de torsade de pointes dans l'allongement de l'intervalle QTc d'origine médicamenteuse. Pour [https://academic.oup.com/qjmed/article/100/10/609/1523194 utiliser ce nomogramme] dont l'axe des X est la fréquence cardiaque et l'axe des Y est l'intervalle QT, il suffit de mesurer manuellement l'intervalle QT sur un ECG (du début de l'onde Q jusqu'à la fin de l'onde T) dans 6 dérivations et d'en calculer la moyenne. Ensuite, on place cet intervalle QT en fonction de la fréquence cardiaque sur le nomogramme. <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=A.|nom1=Chan|prénom2=G. K.|nom2=Isbister|prénom3=C. M. J.|nom3=Kirkpatrick|prénom4=S. B.|nom4=Dufful|titre=Drug-induced QT prolongation and torsades de pointes: evaluation of a QT nomogram|périodique=QJM: An International Journal of Medicine|volume=100|numéro=10|date=2007-10-01|issn=1460-2725|doi=10.1093/qjmed/hcm072|lire en ligne=https://academic.oup.com/qjmed/article/100/10/609/1523194|consulté le=2020-12-31|pages=609–615}}</ref> Toute valeur tracée au-dessus de la ligne sur le nomogramme expose le patient à un risque de torsade de pointes. <ref name=":10">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Mariëlle|nom1=Alders|prénom2=Hennie|nom2=Bikker|prénom3=Imke|nom3=Christiaans|titre=GeneReviews®|éditeur=University of Washington, Seattle|date=1993|pmid=20301308|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1129/|consulté le=2021-01-06}}</ref><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=J. Rick|nom1=Turner|prénom2=Ignacio|nom2=Rodriguez|prénom3=Emily|nom3=Mantovani|prénom4=Gary|nom4=Gintant|titre=Drug-induced Proarrhythmia and Torsade de Pointes: A Primer for Students and Practitioners of Medicine and Pharmacy|périodique=Journal of Clinical Pharmacology|date=2018-04-19|issn=1552-4604|pmid=29672845|doi=10.1002/jcph.1129|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29672845/|consulté le=2021-01-06}}</ref><ref name=":0" /> | Un nomogramme de l'intervalle QT peut fournir une évaluation sensible et spécifique du risque de torsade de pointes dans l'allongement de l'intervalle QTc d'origine médicamenteuse. Pour [https://academic.oup.com/qjmed/article/100/10/609/1523194 utiliser ce nomogramme] dont l'axe des X est la fréquence cardiaque et l'axe des Y est l'intervalle QT, il suffit de mesurer manuellement l'intervalle QT sur un ECG (du début de l'onde Q jusqu'à la fin de l'onde T) dans 6 dérivations et d'en calculer la moyenne. Ensuite, on place cet intervalle QT en fonction de la fréquence cardiaque sur le nomogramme. <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=A.|nom1=Chan|prénom2=G. K.|nom2=Isbister|prénom3=C. M. J.|nom3=Kirkpatrick|prénom4=S. B.|nom4=Dufful|titre=Drug-induced QT prolongation and torsades de pointes: evaluation of a QT nomogram|périodique=QJM: An International Journal of Medicine|volume=100|numéro=10|date=2007-10-01|issn=1460-2725|doi=10.1093/qjmed/hcm072|lire en ligne=https://academic.oup.com/qjmed/article/100/10/609/1523194|consulté le=2020-12-31|pages=609–615}}</ref> Toute valeur tracée au-dessus de la ligne sur le nomogramme expose le patient à un risque de torsade de pointes. <ref name=":10">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Mariëlle|nom1=Alders|prénom2=Hennie|nom2=Bikker|prénom3=Imke|nom3=Christiaans|titre=GeneReviews®|éditeur=University of Washington, Seattle|date=1993|pmid=20301308|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1129/|consulté le=2021-01-06}}</ref><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=J. Rick|nom1=Turner|prénom2=Ignacio|nom2=Rodriguez|prénom3=Emily|nom3=Mantovani|prénom4=Gary|nom4=Gintant|titre=Drug-induced Proarrhythmia and Torsade de Pointes: A Primer for Students and Practitioners of Medicine and Pharmacy|périodique=Journal of Clinical Pharmacology|date=2018-04-19|issn=1552-4604|pmid=29672845|doi=10.1002/jcph.1129|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29672845/|consulté le=2021-01-06}}</ref><ref name=":0" /> | ||
=== Bilans sanguins === | === Bilans sanguins === | ||
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* les {{Examen paraclinique|nom=troponines|indication=}} : permet d'éliminer un infarctus du myocarde lorsque suspecté | * les {{Examen paraclinique|nom=troponines|indication=}} : permet d'éliminer un infarctus du myocarde lorsque suspecté | ||
* d'autres tests selon l'étiologie suspectée. | * d'autres tests selon l'étiologie suspectée. | ||
== Diagnostic différentiel == | == Diagnostic différentiel == | ||
Le diagnostic différentiel comprend <ref name=":0" />: | Le diagnostic différentiel comprend <ref name=":0" />: | ||
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== Traitement == | == Traitement == | ||
=== | === Traitement en aigu === | ||
{| class="wikitable" | |||
* {{Traitement|nom= | |+Traitement en aigu de la torsade de pointe | ||
* | !Traitement | ||
** l'hypokaliémie | !Pour qui ? | ||
** l'hypomagnésémie | !Explications | ||
** l'hypocalcémie | |- | ||
* {{Traitement|nom= | !Mesures générales<ref name=":0" /> | ||
| | |||
* Tous les patients | |||
| | |||
* {{Traitement|nom=Évaluation de la stabilité hémodynamique|affichage=}} | |||
* {{Traitement|nom=Correction des dysélectrolytémies|affichage=Correction des dysélectrolytémies}} | |||
** Pour l'hypokaliémie, viser 4,5 mmol/L et 5 mmol/L. | |||
** Pour l'hypomagnésémie, viser supérieur à 2 mmol/L. | |||
** Corriger l'hypocalcémie. | |||
* {{Traitement|nom=médicaments|affichage=Cesser tous les médicaments qui allongent le QT|inversion=1|qualité=causent un allongement du QT}}. | |||
|- | |||
!Magnésium IV | |||
| | |||
* Tous les patients | |||
| | |||
* Le {{Traitement|nom=magnésium intraveineux|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} est le traitement pharmacologique de première intention de la torsade de pointes. | |||
* Il permet Ia stabilisation électrique de la membrane cellulaire cardiaque. | |||
=== | * Administration | ||
La {{Traitement|nom=cardioversion électrique|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} doit être utilisée chez un patient hémodynamiquement instable en torsade de pointes, mais ayant un pouls palpable (cardioversion synchronisée 100J monophasique, 50J biphasique). | ** {{Traitement pharmacologique|nom=Magnésium|dose=2|units=g|frequency=X 1|route=IV|other_instructions=|dose_length=(administration lente)}} puis une perfusion de {{Traitement pharmacologique|nom=Magnésium|dose=1-4|units=g|route=IV|posology_only=1|dose_per_hour=1}} (maintenir les taux de magnésium supérieurs à 2 mmol/L). | ||
** On cesse la perfusion lorsque le taux de magnésium est supérieur à 3 mmol/L. | |||
La {{Traitement|nom=défibrillation|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} quant à elle doit être réalisée lors d'une torsade de pointes sans pouls. | ** Une toxicité sévère au magnésium est observée avec des niveaux supérieurs à 3,5 mmol/L<ref group="note">Confusion, hyporéflexie, faiblesse musculaire, hypotension artérielle, dépression respiratoire, coma, arrêt cardiaque.</ref>. | ||
|- | |||
!Cardioversion électrique | |||
| | |||
* Patients avec pouls | |||
| | |||
* La {{Traitement|nom=cardioversion électrique|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} doit être utilisée chez un patient hémodynamiquement instable en torsade de pointes, mais ayant un pouls palpable (cardioversion synchronisée 100J monophasique, 50J biphasique). | |||
|- | |||
!Défibrillation | |||
| | |||
* Patients sans pouls | |||
| | |||
* La {{Traitement|nom=défibrillation|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} quant à elle doit être réalisée lors d'une torsade de pointes sans pouls. | |||
|} | |||
=== Traitement chronique === | === Traitement chronique === | ||
{| class="wikitable" | |||
|+Traitement chronique de la torsade de pointe | |||
!Type de traitement | |||
!Explications | |||
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!Pharmacologique | |||
| | |||
* Pour un patient qui continue à avoir des épisodes intermittents de torsade de pointes malgré un traitement au magnésium, l'augmentation de la fréquence cardiaque peut également être considéré. Cela peut être fait pharmacologiquement avec des médicaments tels que l'{{Traitement|nom=isoprotérénol|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}. | |||
** L'isoprotérénol aiderait à prévenir la torsade de pointes chez les patients présentant un QT allongé réfractaire au magnésium. C'est un bêta-agoniste non sélectif qui augmente la fréquence cardiaque et raccourcit l'intervalle QT. Cela réduit la probabilité d'un phénomène R-sur-T pouvant conduire à une torsade de pointes. | |||
** L'isoprotérénol peut être administré par injection IV de 10 mcg à 20 mcg ou par perfusion titrée pour maintenir une fréquence cardiaque autour de 100 bpm. L'isoprotérénol est cependant contre-indiqué chez les patients ayant un QT congénital allongé, car il peut paradoxalement allonger l'intervalle QT. | |||
* La prise en charge à long terme du '''syndrome du QT long congénital''', quant à elle, repose essentiellement sur des {{Traitement|nom=antagonistes beta-adrénergiques|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} comme le propranolol.<ref name=":4" /> | |||
|- | |||
!Stimulation électrosystolique rapide | |||
La prise en charge à long terme du syndrome du QT long congénital, quant à elle, repose essentiellement sur des {{Traitement|nom=antagonistes beta-adrénergiques|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} comme le propranolol.<ref name=":4" /> | | | ||
* La {{Traitement|nom=stimulation électrosystolique rapide|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} (''overdrive pacing'') pourrait être utilisée dans le cadre d'épisodes fréquents et de torsades de pointes réfractaires au magnésium. La stimulation électrosystolique rapide est recommandée pour la torsade de pointes induite par des médicaments et des produits chimiques. | |||
* La fréquence doit être réglée pour dépasser la fréquence intrinsèque d’ectopie du patient. Des fréquences ventriculaires de 90 bpm à 110 bpm sont généralement suffisantes pour surmonter l'arythmie, mais parfois des fréquences allant jusqu'à 140 bpm ont été nécessaires chez certains patients. | |||
|} | |||
== Suivi == | == Suivi == | ||
Dernière version du 6 avril 2024 à 18:44
| Maladie | |||
 Torsades de pointes sur l'ECG à 12 dérivations | |||
| Caractéristiques | |||
|---|---|---|---|
| Signes | Pâleur, Apnée, Tachycardie , Tachypnée , Rythme cardiaque irrégulier, Altération de l'état de conscience , Hypoxémie (signe paraclinique), Arrêt cardiaque, Hypotension artérielle , Diaphorèse | ||
| Symptômes |
Nausées, Dyspnée , Vertige , Syncope , Douleur thoracique , Asymptomatique , Palpitations , Diaphorèse | ||
| Diagnostic différentiel |
Fibrillation ventriculaire, Tachycardie ventriculaire | ||
| Informations | |||
| Terme anglais | Torsade de pointes | ||
| Wikidata ID | Q1625433 | ||
| SNOMED CT ID | 31722008 | ||
| Spécialités | Cardiologie, Anesthésie, Soins intensifs, Médecine d'urgence, Médecine interne | ||
| |||
La torsade de pointes est un type de tachycardie ventriculaire polymorphe caractérisée par des amplitudes variables du QRS donnant l'impression que les complexes QRS tournent autour de la ligne isoélectrique sur l'électrocardiogramme. La torsade de pointes est étroitement associée au syndrome du QT long.[1][2][3][4]
Épidémiologie
La prévalence du syndrome du QT long congénital est inconnue. Toutefois, il est estimé qu'entre 1:2000 et 1:20 000 sont atteint de la mutation génétique causant l'allongement de l'intervalle QT. Cliniquement, plus d'hommes que de femmes présentent ce trait. Quant à la prévalence et l'incidence de la torsade de pointes d'origine médicamenteuse, elle reste largement inconnue puisque cette arythmie est souvent transitoire et qu'un diagnostic précis nécessite l'enregistrement d'un ECG pendant l'événement. Néanmoins, plusieurs centres européens estiment que le taux annuel de torsade de pointes d'origine médicamenteuse rapportée se situe entre 0,8 et 1,2 par million personnes-années. L'incidence de la torsade de pointes induite par des médicaments varie également en fonction du médicament en question et de la population étudiée.[5][6][7]
Étiologies
La torsade de pointes est causée par un allongement de l'intervalle QTc qui peut être congénital ou acquis.
Le syndrome du QT long acquis est majoritairement d'origine médicamenteuse (voir section facteurs de risque).
Le syndrome du QT long congénital est la maladie des canaux ioniques la plus commune et a deux variantes génétiques prédominantes : le syndrome de Jervell et Lange-Nielsen et le syndrome de Romano-Ward.[8][4]
| Syndrome | Caractéristique |
|---|---|
| Syndrome de Jervell et de Lange-Nielsen |
|
| Syndrome de Romano-Ward |
|
Physiopathologie
La torsade de pointes est associée à l'allongement de l'intervalle QTc. Le QTc allongé est l'allongement du QT corrigé pour la fréquence cardiaque. On le calcule avec la formule suivante : QTC = QT / √ RR [10]. Un QTc est considéré comme long lorsqu'il est supérieur à 450 ms chez les hommes et à 460 ms chez les femmes. Un QTc supérieur à 500 ms a été associé à une augmentation de deux à trois fois du risque de torsade de pointes.
Le mécanisme proposé pour la torsade de pointes implique l'inhibition du courant potassique à rectification retardée (delayed rectifier potassium current). Cela conduit à un excès d'ions positifs au sein de la membrane cellulaire provoquant une phase de repolarisation prolongée. Si un battement ectopique est généré pendant cette phase de repolarisation prolongée, connue sous le nom de phénomène R sur T, cela peut entraîner une torsade de pointes. L'allongement de l'intervalle QT congénital et médicamenteux affecte la membrane cellulaire de manière similaire en bloquant le canal potassique en question. La torsade de pointes est légèrement différente de la fibrillation ventriculaire parce qu'elle peut se résoudre spontanément. Cependant, la torsades de pointes peut évoluer vers une fibrillation ventriculaire si elle n'est pas traitée.[11][4]
Présentation clinique
Facteurs de risque
Les facteurs de risque de la torsade de pointes sont[4][9][12] :
- l'âge de plus de 65 ans
- le sexe féminin
- des antécédents familiaux de surdité congénitale
- des antécédents familiaux de mort subite chez l'adulte
- des antécédents familiaux de mort subite du nourrisson
- l'hypokaliémie
- l'hypocalcémie
- l'hypomagnésémie
- les troubles du système nerveux central (hémorragie sous-arachnoïdienne, hémorragie intraparenchymateuse, traumatisme crânien, tumeur cérébrale)
- la bradycardie
- les maladies cardiovasculaires
- la myocardite
- le prolapsus de la valve mitrale
- le stress ou l'stress (chez les patients atteints du syndrome du QT long congénital)
- les diurétiques, les antiarythmiques, les antipsychotiques, les antidépresseurs, les antiémétiques, les antifongiques et les antimicrobiens
- les plus courants : amiodarone, procainamide, levofloxacin, clarithromycin, haloperidol, quetiapine, fluoxétine, venlafaxine
- une liste exhaustive des médicaments est disponible ici[note 1].
Questionnaire
Environ 50% des patients atteints sont asymptomatiques. Lorsque les patients sont symptomatiques, les symptômes de la torsade de pointes sont [9]:
- la syncope, des palpitations, des étourdissements (récurrents ou isolés)
- des nausées
- des sueurs
- de la dyspnée
- des douleurs thoraciques peuvent aussi survenir, mais demeurent non spécifiques.
Examen clinique
À l'examen physique, on peut retrouver les signes suivants [9]:
- des signes suggestifs d'arrêt cardiaque
- aux signes vitaux : l'hypotension artérielle, la tachycardie, l'apnée, la tachypnée et la désaturation
- à l'apparence générale : l'altération de l'état de conscience, la pâleur et la diaphorèse
- à l'examen cardiaque :
- un rythme cardiaque irrégulier
- la présence ou l'absence de pouls périphérique.
Examens paracliniques
ECG
L'ECG est l'investigation primordiale permettant le diagnostic d'une torsade de pointes. À l'ECG on peut voir:
- une fluctuation d'amplitude variable des complexes QRS autour de la ligne isoélectrique
- une série d'intervalles R-R courts-longs-courts (qui précède l'apparition des torsades de pointe)
- une extrasystole ventriculaire survenant sur l'onde T précédent le début de la torsade.
Un nomogramme de l'intervalle QT peut fournir une évaluation sensible et spécifique du risque de torsade de pointes dans l'allongement de l'intervalle QTc d'origine médicamenteuse. Pour utiliser ce nomogramme dont l'axe des X est la fréquence cardiaque et l'axe des Y est l'intervalle QT, il suffit de mesurer manuellement l'intervalle QT sur un ECG (du début de l'onde Q jusqu'à la fin de l'onde T) dans 6 dérivations et d'en calculer la moyenne. Ensuite, on place cet intervalle QT en fonction de la fréquence cardiaque sur le nomogramme. [13] Toute valeur tracée au-dessus de la ligne sur le nomogramme expose le patient à un risque de torsade de pointes. [14][15][4]
Bilans sanguins
Le bilan sanguin comprend [9]:
- les électrolytes sanguins : rechercher une hypoglycémie, une hypokaliémie, une hypomagnésémie et une hypocalcémie
- les troponines : permet d'éliminer un infarctus du myocarde lorsque suspecté
- d'autres tests selon l'étiologie suspectée.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel comprend [4]:
- la tachycardie ventriculaire
- la fibrillation ventriculaire
- un problème de monitoring électrique (électrodes, artéfact).
Traitement
Traitement en aigu
| Traitement | Pour qui ? | Explications |
|---|---|---|
| Mesures générales[4] |
|
|
| Magnésium IV |
|
|
| Cardioversion électrique |
|
|
| Défibrillation |
|
|
Traitement chronique
| Type de traitement | Explications |
|---|---|
| Pharmacologique |
|
| Stimulation électrosystolique rapide |
|
Suivi
Les patients qui reçoivent un diagnostic de syndrome du QT allongé congénital doivent malheureusement être informés que l'activité physique peut provoquer une arythmie mortelle. Le pharmacien joue un rôle important quant à l'éducation par rapport à la compliance médicamenteuse afin de prévenir les récurrences. Une attention toute particulière doit être portée lors de la prescription et de l'administration de médicaments prolongeant le QT. Tous les patients devraient savoir prendre leur pouls et leurs proches doivent être formés à prodiguer des soins de réanimation de base. Enfin, un suivi serré est recommandé puisque le risque de mort subite est réel.
Complications
Les complications de la torsade de pointes sont[4] :
- la fibrillation ventriculaire
- la mort subite (10 % des patients).
Évolution
La plupart des épisodes de torsade sont spontanément résolutifs. Cependant, le danger de développer une fibrillation ventriculaire demeure réel.
L'évolution de la maladie dépend grandement de sa cause : congénitale ou acquise.
- Les formes acquises possèdent un très bon pronostic, puisqu'elle peuvent être prise en charge en retirant le facteur déclencheur.
- La forme congénitale possède un pronostic moins favorable. En effet, sans traitement plus de la moitié des patients atteints décéderont dans les 5 ans. Avec un traitement prophylactique, ce taux peut être réduit à moins de 10%.
Prévention
La première étape de la gestion de la torsade de pointes consiste à prévenir leur apparition en ciblant les facteurs de risque modifiables. Cela comprend l’arrêt de tout médicament prolongeant l’intervalle QT et l’optimisation du profil électrolytique d’un patient. La correction de l'hypokaliémie, de l'hypomagnésémie et de l'hypocalcémie peut aider à prévenir l'apparition de torsades. Il existe un petit nombre d'études qui montrent un bénéfice prophylactique possible du magnésium par voie orale ou IV pour les patients présentant un QT allongé d'origine médicamenteuse. Cependant, le bénéfice global n'est pas bien établi et il y a peu de preuves que le magnésium ait un effet sur l'intervalle QT réel.
Notes
- ↑ Il existe une longue liste de médicaments qui peuvent prédisposer une personne à la torsade de pointes. Il est aussi possible de classer les médicaments selon leur potentiel à engendrer une prolongation de l'intervalle QT et donc une torsade de pointes. Un outil utile à cette fin est disponible ici (liste exhaustive et continuellement mise à jour des médicaments pouvant allonger le QT). Les substances qui ralentissent le métabolisme hépatique de ces médicaments peuvent potentialiser l'allongement de l'intervalle QTc, entraînant une probabilité accrue de torsade de pointes.
- ↑ Confusion, hyporéflexie, faiblesse musculaire, hypotension artérielle, dépression respiratoire, coma, arrêt cardiaque.
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/07 à partir de Torsade de Pointes (StatPearls / Torsade de Pointes (2020/08/10)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29083738 (livre).
- ↑ Steven Van Laecke, « Hypomagnesemia and hypermagnesemia », Acta Clinica Belgica, vol. 74, no 1, , p. 41–47 (ISSN 2295-3337, PMID 30220246, DOI 10.1080/17843286.2018.1516173, lire en ligne)
- ↑ Ronald Wilders et Arie O. Verkerk, « Long QT Syndrome and Sinus Bradycardia-A Mini Review », Frontiers in Cardiovascular Medicine, vol. 5, , p. 106 (ISSN 2297-055X, PMID 30123799, Central PMCID 6085426, DOI 10.3389/fcvm.2018.00106, lire en ligne)
- ↑ Qasim Khan, Mohammad Ismail et Iqbal Haider, « High prevalence of the risk factors for QT interval prolongation and associated drug-drug interactions in coronary care units », Postgraduate Medicine, vol. 130, no 8, , p. 660–665 (ISSN 1941-9260, PMID 30145917, DOI 10.1080/00325481.2018.1516106, lire en ligne)
- ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 et 4,7 Brian Cohagan et Dov Brandis, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29083738, lire en ligne)
- ↑ M. Salem, T. Reichlin, D. Fasel et A. Leuppi-Taegtmeyer, « Torsade de pointes and systemic azole antifungal agents: Analysis of global spontaneous safety reports », Global Cardiology Science & Practice, vol. 2017, no 2, , p. 11 (ISSN 2305-7823, PMID 29644223, Central PMCID 5871400, DOI 10.21542/gcsp.2017.11, lire en ligne)
- ↑ Andreu Porta-Sánchez, Cameron Gilbert, Danna Spears et Eitan Amir, « Incidence, Diagnosis, and Management of QT Prolongation Induced by Cancer Therapies: A Systematic Review », Journal of the American Heart Association, vol. 6, no 12, (ISSN 2047-9980, PMID 29217664, Central PMCID 5779062, DOI 10.1161/JAHA.117.007724, lire en ligne)
- ↑ Charlotte P. M. Heemskerk, Marieke Pereboom, Karlijn van Stralen et Florine A. Berger, « Risk factors for QTc interval prolongation », European Journal of Clinical Pharmacology, vol. 74, no 2, , p. 183–191 (ISSN 1432-1041, PMID 29167918, DOI 10.1007/s00228-017-2381-5, lire en ligne)
- ↑ Gabrielli, Andrea., Layon, A. Joseph., Yu, Mihae. et Civetta, Joseph M., Civetta, Taylor, & Kirby's critical care, Lippincott Williams & Wilkins, (ISBN 978-0-7817-6869-6 et 0-7817-6869-1, OCLC 253189100, lire en ligne)
- ↑ 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 et 9,5 « Torsade de Pointes: Overview, Pathophysiology, Etiology of Torsade », 24 juillet 2020. https://emedicine.medscape.com/article/1950863-overview#a4.
- ↑ (en-US) « QT Interval • LITFL Medical Blog • ECG Library Basics », sur Life in the Fast Lane • LITFL • Medical Blog, (consulté le 30 décembre 2020)
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