Obstruction de l'intestin grêle

Obstruction de l'intestin grêle

Maladie
Caractéristiques
Signes	Sepsis, Hypovolémie, Masse abdominale, Péritonisme, Cicatrice, Hernie abdominale, Rigidité, Sensibilité diffuse ou focale, Ressaut, Masse rectale, ... Distension abdominale , Péristaltisme, Défense abdominale , Bruits intestinaux, Impaction fécale [+]
Symptômes	Nausées, Ballonnements, Absence de gaz, Douleur abdominale, Vomissement , Absence de selle
Diagnostic différentiel	Maladies inflammatoires intestinales, Syndrome de pseudo-occlusion intestinale, Pullulation bactérienne, Iléus, Pancréatite aiguë, Ischémie mésentérique aiguë, Gastro-entérite virale, Constipation (signe clinique), Entérite bactérienne, Colite bactérienne
Informations
Terme anglais	Small bowel obstruction
Autres noms	Occlusion intestinale, subocclusion
Spécialités	Chirurgie générale, gastro-entérologie, médecine d'urgence
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L'occlusion de l'intestin grêle est une urgence chirurgicale courante en raison d'un blocage mécanique de l'intestin. Les obstructions de l'intestin grêle peuvent être partielles ou complètes et peuvent être non étranglées ou étranglées.

Épidémiologie

On estime que plus de 300 000 laparotomies sont pratiquées chaque année aux États-Unis pour une occlusion de l'intestin grêle. L'intestin grêle comprend 80% des obstructions intestinales. Il y a une incidence similaire chez les hommes et les femmes. Il y a une incidence plus élevée avec l'âge et le nombre d'interventions intra-abdominales.

Les obstructions de l'intestin grêle représentent 15% des consultations pour douleur abdominale. 30% des cas ont besoin de chirurgie et 7 à 42% sont étranglées.

Étiologies

L'étiologie la plus courante d'occlusion de l'intestin grêle est les adhérences post-chirurgicales, principalement après les chirurgies gastro-intestinales ou gynécologiques. Les néoplasies et les hernies incarcérées viennent, respectivement, en deuxième et troisième positions. D'autres étiologies courantes comprennent la maladie inflammatoire de l'intestin (maladie de Crohn), l'impaction des selles, les corps étrangers, les abcès et le volvulus. Dans la population pédiatrique, les causes courantes comprennent l'atrésie congénitale, la sténose du pylore, d'autres anomalies congénitales et l'invagination.

Étiologies en fonction de la localisation

Extraluminales	Intramurales	Intraluminales
Adhérences	Congénital : malrotation, duplication, kystes	Cholélithiase
Hernies : externe ou interne	Inflammatoire : Crohn, infection (tuberculose, diverticulite, actinomycose)	Bézoard
Néoplasie : carcinomatose	Néoplasie: primaire ou métastase	Entérolithiase
Abcès	Traumatiques : hématomes, sténose ischémique	Corps étranger
	Autres : invagination intestinale, endométriose, sténose radique, entéropathie radique

Occlusion post-opératoire précoce

C'est une occlusion qui survient moins de 30 jours après l'opération. Elle représente 1-4% des cas et est causée par des adhérences. Il est important de la différencier de l'iléus post-opératoire. Dans l'occlusion post-opératoire, il y a un retour de transit avant les symptômes obstructifs, ce qui n'est pas le cas dans l'iléus. De plus, il n'y a pas d'air dans le côlon à l'imagerie.

Si l'occlusion survient à la suite d'une chirurgie ouverte, un traitement conservateur est préconisé, alors que si c'est après une laparoscopie, il faut souvent retourner en salle d'opération car elle est fréquemment causée par une hernie interne.

Occlusion maligne

L'occlusion maligne est une occlusion de l'intestin grêle secondaire à une néoplasie. Elle survient dans 10-30% des néoplasies gastro-intestinales et 5-50% des néoplasies ovariennes. Qu'elle soit intra ou extraluminale, la néoplasie peut causer une occlusion ou une invagination. Elle peut aussi affecter le péristaltisme.

L'occlusion maligne se manifeste souvent plus progressivement et la majorité sont des occlusions partielles. Elle peut également être multiétagée (s'il y a plusieurs implants de carcinomatose). La tomodensitométrie est l'examen de choix. Il est possible de procéder à une imagerie avec contraste pour la visualiser, soit une entéroclyse ou transit du grêle (détecte mieux les néoplasie intraluminales) ou la gorgée au graffin, qui est préférée au baryum dans ce cas-ci.

On préfère un traitement conservateur, bien qu'une chirurgie (résection ou dérivation) est possible si le patient remplit certaines conditions :

• bon statut de performance : absence de métastase à distance extensive, absence d’ascite incontrôlable, absence de radiothérapie abdominale, statut nutritionnel adéquat
• néoplasie lentement progressive : cancer de l'estomac de bas grade, pseudomyxome, colorectal, cancer urologique
• survie estimée > 6 mois ; mais il pourrait y avoir un bénéfice si survie estimée > 2 mois car la cure d'occlusion permet au patient de recevoir des traitements complémentaires et de s'alimenter

Syndrome de l'artère mésentérique supérieure

Ce syndrome est causée par la compression de l'artère mésentérique supérieure (AMS) sur le 3e segment du duodénum (D3). Les facteurs de risque sont un trauma spinal, une perte de poids rapide, comme c'est le cas après une chirurgie bariatrique, et les anomalies congénitales, comme l'angle de Treitz court. Il se manifeste par des symptômes occlusifs post-prandiaux.

Le diagnostic est posé avec une oesophago-gastro-duodénoscopie (OGD), où on constate une obstruction de D3. Dans les études de transit, un arrêt de passage à D3 et une dilatation en proximal sont visibles. Si une tomodensitométrie est réalisée, on peut voir une occlusion à D3, un angle aorto-AMS < 25°, une distance aorto-AMS < 8 mm, une fixation haute du ligament de Treitz ou encore une AMS basse.

Le meilleur traitement consiste en une duodéno-jéjunostomie. La procédure Strong, soit la mobilisation du duodénum à droite de l'AMS, peut aussi être réalisée, mais le taux d'échec s'élève à 25%. Autrement, une gastro-jéjunostomie est possible.

Iléus

L'iléus est un arrêt temporaire du transit intestinal. Il se manifeste par une distension abdominale sans douleur crampiforme, car il n'y a pas de péristaltisme. À la radiographie de l'abdomen, on peut noter une distension de l'intestin grêle et du côlon. Aucun traitement médicamenteux n'a été prouvé efficace pour stimuler le grêle, donc le traitement est conservateur. Il est toutefois important de corriger la cause ou arrêter la médication qui pourrait contribuer à l'iléus.

Physiopathologie

Physiopathologie de l'occlusion intestinale

L'obstruction de l'intestin grêle entraîne une distension intestinale proximale et une décompression intestinale distale. Au début, le péristaltisme peut augmenter, entraînant des selles fréquentes et des diarrhées. Des vomissements peuvent survenir en raison de la distension proximale de l'intestin. À la suite de l'augmentation du péristaltisme, l'intestin se fatigue et se dilate. Une collection de fluide intraluminal, appelée 3e espace, se forme souvent dans l'intestin et dans sa paroi (oedème pariétal). Cela cause de la déshydratation, de l'hypovolémie et des désordres électrolytiques. Il est même possible de tomber en choc à cause de la formation du 3e espace. La ventilation peut aussi être compromise à cause de l'augmentation de la pression intra-abdominale.

Avec l'augmentation de la pression intraluminale, le retour veineux de l'intestin diminue. Cela entraîne un œdème et une inflammation de la paroi intestinale. La paroi intestinale épaissie et inflammée présente un risque d'ischémie et de translocation bactérienne par perte de l'intégrité des jonctions cellulaires (thight junctions). La translocation bactérienne peut provoquer une péritonite et une bactériémie, le plus souvent dues à Escherichia coli. La translocation bactérienne amplifie l'inflammation. Au fur et à mesure que l'intestin augmente sa pression, le flux artériel sera coupé, entraînant une ischémie intestinale et éventuellement une perforation, une péritonite, un choc septique et la mort si elle n'est pas traitée.

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque d'obstruction de l'intestin grêle sont :

• antécédent de chirurgie
  • laparotomie : 63% forment des adhérences, 11-20% d'hernie incisionnelle
  • laparoscopie : < 2% d'hernie incisionnelle, moins d'adhérences mais présentes quand même
  • chirurgie pelvienne (urologie, gynécologique, colorectale)
  • l'incidence des occlusions sur adhérences est restée la même au cours des 20 dernières années, car la population vieillit et ce sont les interventions par laparotomie antérieure à l'ère laparoscopique qui sont en cause
• maladie inflammatoire intestinale
• néoplasie
• hernie abdominale

Questionnaire

Voici les principaux éléments à rechercher au questionnaire si on suspecte une obstruction de l'intestin grêle :

• douleur abdominale aiguë
  • crampiforme au début
  • si devient constante, cela suggère de l'ischémie et du péritonisme
  • la vitesse d'apparition de la douleur nous oriente vers une cause probable. Une douleur à début abrupt pointe vers une hernie, un volvulus ou des adhérences. Alors qu'une douleur à début lentement progressif pointe davantage vers une néoplasie ou une maladie inflammatoire
• nausées et vomissements
  • plus présents si l'obstruction est haute
  • symptôme précoce
  • si vomissements fécaloïdes, c'est un indice de pullulation bactérienne
• ballonnements
  • présents seulement si l'obstruction est basse
• absence de passage de gaz et de selles
  • toutefois, le passage de selle n'exclue pas une occlusion complète

Examen clinique

Voici les principaux signes à rechercher à l'examen physique :

• signes de déshydratation :
  • tachycardie
  • hypotension
• fièvre
  • signe de septicémie ou de souffrance intestinale
• examen de l'abdomen
  • présence de cicatrices
  • bruits intestinaux anormaux
    • au début, bruits augmentés, aigus, borborygmes, bruits métalliques
    • plus l'obstruction est avancée, moins les bruits présents, voire absents
  • mouvements de péristaltisme peuvent être visibles au début de l'obstruction
  • distension abdominale
  • sensibilité diffuse ou focale
  • signes de péritonisme : ressaut, défense abdominale involontaire, rigidité
  • hernie
  • présence de masse
  • toucher rectal
    • recherche de masses, d'impaction fécale

Examens paracliniques

Des examens paracliniques sont souvent nécessaire pour l'évaluation et la gestion de l'occlusion de l'intestin. Toutefois, outre confirmer le diagnostic et les complications franches, on recherche l’ischémie avant qu’elle se complique et donc on ne doit pas se fier uniquement aux examens paracliniques pour identifier le patient ayant besoin d'intervention chirurgicale. On doit interpréter les bilans avec diligence.

Bilan sanguin

Les analyses suivantes sont sensibles mais peu spécifiques à l'occlusion  :

• formule sanguine complète
  • décompte des leucocytes
• électrolytes
• acide lactique : indice de strangulation si élevé, exception des anses borgnes (closed-loop) qui ne relâchent pas leur acide lactique
• ratio urée/créatinine : permet d'évaluer le niveau de déshydratation
• gaz veineux : pH, bicarbonates (danger si diminué)
• bilan de coagulation
  • en prévision de la chirurgie, peut être altéré si dénutrition
• procalcitonine : actuellement à l'étude

Radiographie simple en position debout d'une obstruction de l'intestin grêle

Imageries

Les imageries sont indispensables pour diagnostiquer une obstruction de l'intestin grêle :

• radiographie simple de l'abdomen^{[Se: 50 %][Sp: 75 %]} : test de dépistage initial (pour tous) pour déterminer les niveaux de liquide et s'il y a présence d'air libre intra-abdominal
  • sensibilité 83%, normal ou non-spécifique dans 10-30%
  • ne peut pas exclure la présence d'une occlusion de l'intestin grêle
  • 3 vues à obtenir :
    • coupoles diaphragmatiques : présence d'air libre dans l'abdomen
    • décubitus dorsal : présence ou pattern d'air dans le côlon
    • debout  : niveaux aériens dans le grêle ou le côlon
  • indices d'occlusion :
    • diamètre de l'intestin grêle > 6 cm
    • diamètre côlon > 12 cm
    • caecum > 15 cm (risque de rupture)
  • indices d'occlusion de haut grade
    • > 2 niveaux hydro-aériques
    • largeur du niveau > 2,5 cm
    • hauteur entre 2 niveau > 5 mm
  • la présence d'air dans le côlon ou le rectum permet d'exclure une occlusion du grêle complète
  • la grande qualité de la radiographie simple est son accessibilité, son faible rayonnement ionisant et la possibilité d'administrer un agent de contraste PO (gastrograffin) pour suivre et potentiellement traiter l'occlusion intestinale

    

    Niveaux aériens vus à la tomodensitométrie dans un cas d'occlusion de l'intestin grêle

• tomodensitométrie^{[Se: 93 %][Sp: 100 %]}(TDM) : imagerie par excellence
  • avec contraste IV (et non per os) si le patient a une fonction rénale normale et sans aucune autre contre-indication
  • désormais recommandée chez tous, mais peut être omise chez le patient avec occlusion adhérentielle à répétition sans signe de souffrance intestinale
  • caractéristiques diagnostiques :
    • visualisation d'un point de transition : spécifique à l'obstruction
      • mis en évidence par un intestin dilaté (diamètre > 2,5 cm), épais et non compressible adjacent à l'intestin grêle décompressé ou affaissé
      • témoigne d'une occlusion de haut grade, car la taille de la lumière intestinale est réduite d'au moins 50%
    • présence d'ischémie (sensibilité 85-100%)
      • épaississement de la paroi
      • augmentation de l'atténuation de la paroi
      • signe de cible ("Target sign")
      • pneumatose intestinale
      • liquide ou hémorragie dans le mésentère
      • aéroportie

• 

  Obstruction de l'intestin grêle à l'échographie

  échographie : plus sensible et spécifique que les radiographies, mais ne remplace pas la TDM et ne doit pas retarder la consultation en chirurgie, très rarement utilisée sauf en pédiatrie car les causes d'occlusion (exemple : malrotation intestinale) peuvent être identifiées à l'échographie
  • est peu indiquée à cause de l'interférence causée par le grêle dilaté (contenu aérien), mais utile pour les patients chez qui on veut éviter les radiations (ex : femme enceinte) ou chez qui l'imagerie doit être faite au chevet (ex: patient aux soins intensifs en état critique)
  • indices d'occlusion
    • dilatation de l'intestin grêle > 3 cm
      • peut aussi être présent dans l'iléus
    • paroi intestinale oedémateuse > 3 mm
      • aussi présente si inflammation intestinale
    • non-compressibilité de l'intestin
    • présence de liquide libre
    • péristaltisme antérograde-rétrograde : spécifique de l'obstruction
    • visualisation d'un point de transition : spécifique de l'obstruction
• entéroclyse - transit du grêle standard
  • examen de choix pour différencier une occlusion partielle d'une occlusion complète, mais peu utile pour déterminer l'étiologie, la présence d'ischémie et d'anse borgne (closed-loop)
  • est indiquée si la TDM est non-diagnostique, surtout si l'occlusion est chronique ou à répétition
  • utile pour les maladies multi-étagées comme la maladie de Crohn, l'entérite radique ou la carcinomatose
• IRM  : aucun rôle sauf chez la femme enceinte
• Entéro-IRM : il s'agit d'un transit du grêle effectué par IRM
  • permet une bonne évolution de la qualité de la paroi du grêle pour les maladies pariétales comme la maladie de Crohn

Approche clinique

Tout d'abord, face à un tableau qui laisse soupçonner une occlusion de l'intestin grêle, il est important de s'assurer que c'est bien une obstruction mécanique, et non fonctionnelle, comme ce serait le cas avec un iléus paralytique par exemple. Une augmentation du péristaltisme et des bruits intestinaux est un indice d'obstruction mécanique.

Ensuite, il faut différencier les occlusions du grêle et celles du côlon. Pour ce faire, on peut utiliser la radiographie simple de l'abdomen, qui montrera la présence d'air et de distension dans le côlon si c'est une obstruction du côlon.

L'occlusion peut être partielle ou complète, c'est-à-dire si la lumière intestinale est totalement obstruée ou non. L'absence totale de selles et de gaz oriente vers une occlusion complète. L'occlusion peut aussi être simple ou compliquée, s'il y a un compromis vasculaire et une menace d'ischémie de l'intestin. Les occlusions causées par une hernie étranglée ou par une anse borgne (closed-loop) sont des exemples d'occlusions compliquées. Plusieurs indices de l'étiologie peuvent être recherchés au questionnaire et à l'examen physique, notamment les antécédents de chirurgie abdominale, la présence d'hernie ou de symptômes suggestifs d'un cancer. Des examens d'imagerie nous permettent de confirmer la présence de l'occlusion intestinale et peuvent aussi préciser l'étiologie. L'examen de choix est la tomodensitométrie axiale, quand elle est possible, après avoir effectué une radiographie 3 incidences qui servira d'examen de référence pendant l'épisode de soin. Il est possible d'omettre la tomodensitométrie si le patient ne présente pas de signe de souffrance intestinale (température, leucocytose et/ou péritonisme) et que le patient a déjà eu une intervention chirurgicale. Le diagnostic le plus probable est alors l'occlusion sur adhérences.

Des études de laboratoire de routine doivent également être faits pour évaluer l'ischémie intestinale, l'inflammation, le degré de déshydratation et pour écarter les diagnostics concomitants. Ceux-ci peuvent inclure une formule sanguine complète, l'acide lactique, l'analyse d'urine et un bilan de coagulation. Il faut se rappeler toutefois que les analyses de laboratoire ne sont pertubées que lorsque la situation est avancée et on ne doit pas se fier uniquement à ce critère pour suspecter la souffrance intestinale. En effet, en utilisant uniquement les éléments cliniques, nous avons jusqu'à 50% d'erreur, et en combinant les éléments paracliniques tels que l'imagerie et les analyses sanguines, notre validité diagnostique augmente à 70-96%.

Le choix du traitement dépend de l'état clinique du patient. S'il y présence d'un abdomen aigu, aucun antécédent chirurgical, si une hernie est visualisée ou si les examens paracliniques pointent vers une occlusion compliquée, le traitement est chirurgical d'emblée. S'il n'y a pas d'abdomen aigu, le traitement conservateur peut être essayer pour environ 48h, selon le jugement clinique et l'évolution du patient. S'il échoue, il faudrait procéder au traitement chirurgical, qui consiste à lever la cause de l'obstruction et réséquer les parties non-viables d'intestin au besoin.

Diagnostic

On utilise le questionnaire, l'examen physique et les signes cliniques pour diagnostiquer une occlusion intestinale (arrêt de passage des gaz et des selles). Les éléments paracliniques nous permettent de trouver l'étiologie et déterminer la sévérité de la situation.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'occlusion du grêle comprend :

• gastro-entérite virale ou bactérienne
• iléus paralytique
• ischémie mésentérique
• pancréatite aiguë
• syndrome de pseudo-occlusion intestinale
• pullulation bactérienne
• maladie inflammatoire intestinale
• constipation

Traitement

Il y a une grande variabilité de pratique et il y a peu d'études de qualité et quelques méta-analyses sur le sujet. Il existe deux grands guidelines pour la prise en charge de l'occlusion intestinale : les lignes directrices du EAST (Eastern Association for Surgery of Trauma) 2008-2012 et les lignes directrices du WSES-Bologne de 2013 (World Society of Emergency Surgery). Le traitement conservateur peut être tenté sécuritairement en absence de signe clinique ou radiologique d’occlusion compliquée. On doit comprendre que l'application du traitement conservateur non-chirurgical est d'abord indiqué chez les patients qui ne montrent aucun signe d'ischémie, mais également qu'il est impératif de l'identifier et l'opérer rapidement pendant le traitement avec un monitoring étroit du patient.

Traitement conservateur

Voici les conditions pour essayer un traitement conservateur :

1. étiologies :
   • adhérences
   • post-opératoire précoce
2. absence d'indication chirurgicale
3. situations médicales suivantes :
   • néoplasie intra-abdominale (carcinomatose)
   • entérite radique en aigu (rarement efficace en chronique)
   • maladie de Crohn en aigu (rarement efficace en chronique, il faut alors se tourner vers un traitement chirurgical)

Le traitement initial de l'occlusion du grêle consiste en :

• consultation en chirurgie sans délai
• garder le patient à jeun
• réanimation liquidienne: soluté + KCl + dextrose (compensation du jeûne, augmentation du catabolisme)
  • remplace les pertes causées par les vomissements et le jeûne qui suit
• décompression gastrique (diminuer la pression intestinale) avec un tube en intra-gastrique (aucun avantage à le positionner plus loin)
• contrôle de la douleur
• les antibiotiques ne sont pas nécessaires, aucune évidence que cela diminue la translocation bactérienne
  • à donner si patient toxique et en pré-opératoire
  • si on en donne, ils doivent couvrir la flore intestine, les bactéries Gram négatifs et les anaérobes
• sonde urinaire pour monitorer les excrétats si l'état du patient le requiert

Cette prise en charge conservatrice est souvent suffisante pour les iléus et les occlusions partielles ou non compliquées de l'intestin grêle.

Test au contraste hydrosoluble ou gastrografin

Le test au contraste hydrosoluble est recommandé comme partie intégrante du traitement conservateur.

• Sécuritaire (pas d'augmentation de mortalité ou morbidité)
• Faible risque d’ischémie lors du protocole (3-6%)

Il existe plusieurs protocoles d'administration du test, en voici un exemple :

1. 100 cc de contraste hydrosoluble non dilué par le tube naso-gastrique
2. clamper le TNG 2-4h
3. Rx Abdominal 3 incidences
4. Déclamper le tube
5. Répéter Rx Abdo q8h x 2 si échec de passage du contraste dans le colon
   • Il est important de déclamper le tube naso-gastrique en cours de test si le patient est nauséeux, car il y a un risque d'aspiration si l'estomac se distend trop.

Le moment d'administration du test au gastrografin est différent selon la littérature consultée. Selon le EAST, il faudrait le faire après 48h d'observation, en-dedans de 5 jours. Selon le WSES-Bologne, ce serait à l'admission ou après 48h.

Utilité thérapeutique :

• Mécanisme : appel osmotique qui diminuerait l'oedème pariétal et donc augmenterait le péristaltisme.
• Accélération de la résolution de l'occlusion chez les patients traités sans chirugie.
• Diminution probable d'intervention chirurgicale
• Diminution de la durée d'hospitalisation
  • même si échec au traitement conservateur (on identifie plus rapidement les patients ayant besoin d'une intervention chirurgicale)

Utilité diagnostique :

●

•Prédit le succès de la résolution SANS chirurgie    (SE 92%, SP 93%)

•Atteinte du colon à 24h par le contraste à la radiographie¹³

•

•Meilleur moment pour radiographie ?

•24h post-administration, moment le plus fréquemment fait et décrit

•Sensibilité é si fait >2-6h (82%)

•Pas de différence entre 8-12h (97%) versus 24-36h (99%)¹³

•Certains auteurs recommandent 8h pour une prise en charge plus précoce⁷⁵

•

•Échec atteinte du colon influence, mais ne dicte pas, la décision d’opérer

Il a été prouvé bénéfique de faire un test du graffin en-dedans de 24h de l'admission afin de déterminer-traiter...

• Graffin (Telebrex) : contraste dans le côlon
  • on peut l'essayer dans le premier 48h du traitement conservateur si pas d'amélioration avec les autres mesures
  • la durée de l'essai varie selon le jugement clinique
  • diminue le besoin de chirurgie et d'hospitalisation

L'évolution attendue avec le traitement conservateur est :

• amélioration en 48h pour les patients qui réussissent le traitement conservateur (85-95%)
  • 75% des occlusions partielles et 41-73% des occlusions complètes se résolvent
• résolution complète en 48h pour 60% des cas et en 6 jours pour 90% des patients
• 3-6% des occlusions vont s'étrangler

Voici certains signes qui indiquent un échec au traitement conservateur :

• absence de reprise du transit en 5 jours
• augmentation de la douleur ou de la distension abdominale
• fièvre de novo
• augmentation des globules blancs

Si ce n'est pas un tableau clair d'échec, il est possible de répéter la TDM. Le clampage du tube nasogastrique (TNG) pendant 4h est aussi une option possible ; si le résidu est < 100 cc et qu'il n'y a pas de nausées si de vomissements, on peut alors cesser le TNG.

Traitement chirurgical

Un traitement chirurgical est indiqué pour une occlusion de l'intestin grêle si :

• obstruction compliquée : ischémie ou boucle fermée (closed loop)
• obstruction complète qui dure > 12h
• échec du traitement conservateur
• occlusion sans antécédents chirurgicaux
• hernie incarcérée

La chirurgie se fait précocément s'il y a des signes de souffrance, ou bien à la suite de l'essai du traitement conservateur pendant 48h, qui s'est soldé par un échec. Le traitement chirurgical s'accompagne aussi d'un antibioprophylaxie (prévention des complications infectieuses de la chirurgie).

L'approche chirurgicale peut se faire par laparotomie ou par laparoscopie :

• laparotomie
  • incision dans un site vierge, en céphalique par rapport à la cicatrice ancienne
  • traitement selon la cause :
    • lyse d'adhérence
    • réduction et fermeture d'hernie
  • résection si intestin non-viable
    • tests de viabilité :
      • 15 min dans gaze humide et chaude : retour de la coloration rosée et du péristaltisme
      • injection de fluorescéine pour colorer le réseau artériel
      • doppler : vérifier l'apport artériel
    • si la viabilité de l'intestin reste douteuse malgré les tests de viabilité, il reste l'option de re-vérifier dans 18-24h (second look)
• laparoscopie
  • les meilleurs cas à faire en laparoscopie sont :
    • obstruction partielle
    • intestin peu dilaté
    • une seule adhérence unique
  • l'entrée de fait par la méthode de Hasson. Si présence de cicatrice est sur la ligne centrale, on passe dans l'hypocondre gauche.
  • on procède à une exploration de l'intestin en remontant à partir du caecum
  • évolution :
    • réussite dans 40 à 60% des cas, avec un taux de conversion en laparotomie de 20 à 50%
    • entérotomie dans 7% des cas

Suivi

Il n'y a pas de suivi particulier sauf si la cause est une maladie chronique (exemple : entérite radique, maladie inflammatoire). Le patient doit être instruit de revenir s'il y avait une récidive des symptômes car les épisodes d'occlusion peuvent être récurrents.

Complications

Les complications qui peuvent survenir à la suite d'une occlusion de l'intestin grêle sont :

• nécrose et perforation intestinale
• déhiscence de la plaie
• abcès intra-abdominal
• aspiration
• syndrome de l'intestin court

Évolution

L'évolution de la maladie dépend de la cause de l'obstruction intestinale.

Lors d'un traitement chirurgical de l'occlusion, il y a un risque de faire de nouvelles adhérences, qui pourraient causer une autre occlusion par la suite.

Prévention

Il est possible de diminuer son risque de faire une occlusion de l'intestin grêle en modifiant certains éléments de sa diète et ses habitudes de vie.

Comme les néoplasies peuvent causer des obstruction, on peut tenter de prévenir le cancer colorectal avec une diète riche en fruits et en légumes, mais pauvres en gras, de même que faire le dépistage du cancer du côlon avec la recherche de sang dans les selles, aux 2 ans, après l'âge de 50 ans.

Afin de prévenir les hernies, il faut éviter de lever des charges lourdes, qui augmentent la pression intra-abdominale, ce qui pousse l'intestin dans les zones de faiblesse de la paroi abdominale.

Références

• Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2020/10/16 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre Hélène Milot, Dr Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international

• Cette page a été modifiée ou créée le 2020/10/12 à partir de Small Bowel Obstruction (StatPearls / Small Bowel Obstruction (2020/04/21)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28846346 (livre).

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Fait partie de la présentation clinique de ...

• Adhérences intestinales
• Cancer de la vésicule biliaire

Est une complication de ...

• Adhérences intestinales
• Diverticule de Meckel
• Entérite à Shigella
• Fibrose rétropéritonéale
• Volvulus de l'intestin grêle