Hernie abdominale

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Hernie abdominale
Classe de maladie
Umbilicalhernia.JPG
Hernie ombilicale incarcérée
Caractéristiques
Signes Voussure abdominale
Symptômes Douleur abdominale, Asymptomatique
Informations
Terme anglais Abdominal hernia
Spécialité Chirurgie générale

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[ Classe (v1) ]
Objectif du CMC
Hernie abdominale (2-4)

Les hernies abdominales sont définies comme un défaut non inguinal (hernie inguinale) et non hiatal (hernie hiatale) du fascia de la paroi abdominale.[1]

1 Maladies[modifier | w]

  • Hernie incisionnelle[2] : hernie formée au site d'incision chirurgicale chez un patient ayant subi une chirurgie abdominale
    • Il s'agit d'une complication chirurgicale fréquente parmi les 20% de patients ayant une guérison de plaie sous-optimale.
  • Hernie ombilicale[3] : hernie abdominale localisée au niveau de l'ombilic ou à mois de 3 cm de celui-ci
    • Il s'agit du second type de hernie le plus fréquent chez l'adulte (6-14%) après les hernies inguinales.
  • Autres types de hernie abdominale :

2 Épidémiologie[modifier | w]

Hernie incisionnelle[1] :

L'incidence de ce type de hernie varie selon le type d'incision.

  • Laparotomie médiane : 10%
  • Incision de fractionnement musculaire transversal : 5%
  • Réparation laparoscopique : < 1%

Hernie ombilicale :

  • Ratio homme:femme de 2:1[4]
  • Les hommes se présentent habituellement avec une hernie incarcérée alors que les femmes sont souvent asymptomatiques.[3]

3 Étiologies[modifier | w]

Il existe deux principales catégories de hernies abdominales[1] :

  • Congénitales (hernie ombilicale)[5]
  • Acquises : vaste majorité des hernies vues en clinique
    • Antécédent de chirurgie abdominale (hernie incisionnelle)
    • Traumatisme ou stress répétitif au niveau d'une faiblesse de la paroi abdominale (ombilic, ligne semi-lunaire, sites de stomie)

4 Physiopathologie[modifier | w]

L'augmentation de la pression intra-abdominale cause un stress sur la paroi abdominale. Lorsque celle-ci est exposée à des stress répétitifs (voir section facteurs de risque), cela mène à la formation de micro-déchirures tissulaires secondaires à l'étirement de la paroi. Éventuellement, cela peut entrainer une perte de résistance des tissus et prédisposer à la formation de hernies. Cet affaiblissement de la paroi est particulièrement important dans les cas d’obésité où les patients présentent de grandes variations de poids[1].

Suite à une intervention chirurgicale, dans des conditions optimales, la résistance des tissus à la traction ne peut atteindre que 80% de sa résistance initiale maximale. De plus, cet effet est additif. Ainsi, la résistance maximale de la paroi abdominale, après deux laparotomies médianes, sera d’environ 64%. Cette estimation est revue à la baisse dans les cas de malnutrition ou de complications infectieuses[1].

5 Présentation clinique[modifier | w]

5.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Facteurs de risque pour tout type de hernie abdominale :

  • Augmentation de la pression intra-abdominale[1] :
    • Obésité
    • Distension abdominale, ascite
    • Grossesse (risque proportionnel au nombre de grossesse) et accouchement
    • Dialyse péritonéale chronique[5]
    • Constipation, manœuvres de Valsalva répétées
    • Toux chronique (ex : patients MPOC)
    • Vomissements fréquents (ex : boulimie mentale)
    • Exercice physique
  • Maladies du tissu conjonctif (généralement héréditaire)

Facteurs de risque spécifiques aux hernies incisionnelles[2] :

  • Conditions altérant la guérison de la plaie (diabète, tabagisme, malnutrition, prise chronique de corticostéroïdes)
  • Type d'incision chirurgicale (laparotomie > laparoscopie) et sa localisation (ligne médiane)
  • Infection de la plaie chirurgicale
  • Fermeture sous-optimale de la plaie (ex : sous-tension)

5.2 Questionnaire[modifier | w]

Au questionnaire[1][2][5]:

  • Antécédents personnels : hernies, chirurgie abdominale
  • Antécédents familiaux de maladies du tissu conjonctif
  • Habitudes de vie : particulièrement tabagisme, activité physique et changements de poids
  • Masse abdominale :
    • Chronologie, incluant apparition et évolution
    • Facteurs causant son apparition et/ou son augmentation de volume : changements de position (debout > décubitus dorsal), manœuvre de Valsalva (ex : toux), effort physique
  • Généralement asymptomatique mais il peut y avoir une douleur abdominale chronique
    • Au site de la hernie
    • Intensité très variable (asymptomatique, léger inconfort, franche douleur, etc.)
    • Provoquée par les mêmes facteurs que la masse
  • Douleur abdominale aigue : généralement associée à une complication (voir section complications)
    • Hernie incarcérée ou strangulée : douleur progressive constant au site de la hernie
    • Péritonite : douleur abdominale diffuse
  • Symptômes d'occlusion intestinale : nausées, vomissements, constipation, arrêt des gaz
    • Habituellement associés aux hernies incarcérées ou strangulées

5.3 Examen clinique[modifier | w]

Puisque l'examen physique constitue une partie très importante de la démarche clinique pour les hernies abdominales, il est primordial que le patient soit examiné debout et en décubitus dorsal afin d'objectiver les variations observables au changement de position et lors de manœuvres de Valsalva[1][2][3][5]:

  • Examen de l'abdomen:
    • Inspection abdominale : cicatrice chirurgicale, voussure abdominale
    • Rechercher des signes de strangulation :
      • Changements cutanés au niveau de la hernie (érythème, ulcération)
      • Auscultation abdominale : absence de bruits intestinaux (si incarcération ou strangulation)
      • Douleur importante à la palpation de la hernie
      • Péritonisme (défense + , ressaut + ) si perforation de la hernie incarcérée ou strangulée
    • Palpation de la hernie : Tel que décrit ci-haut, le volume de la hernie est augmenté lors des changements de position et avec les manœuvres de Valsalva. Il faut donc examiner le patient en position debout, en décubitus dorsal et lors d'un effort de toux. Une fois la hernie localisée, estimer sa taille et son contenu. Il faut également déterminer si elle peut être réduite. Pour ce faire, une pression est appliquée sur la hernie afin de repousser le contenu herniaire dans la cavité abdominale. Dans les cas de hernies strangulées, la réduction doit être évitée.

6 Examens paracliniques[modifier | w]

Les examens paracliniques ne sont pas demandés de routine. Par contre, ils peuvent être envisagés lorsqu'il y a un doute sur le diagnostic (ex : obésité sévère limitant la qualité de l'examen physique, douleur abdominale sans hernie palpable) ou pour faciliter la planification de l'intervention chirurgicale lorsque les dimensions de la hernie sont incertaines.[1][6]

Hernie de Spiegel à l'IRM T2W
  • Tomodensitométrie abdominale : En plus de sa capacité à localiser et délimiter la hernie, la tomodensitométrie permet d'identifier le contenu de celle-ci et d'évaluer, par exemple, la présence de fistules afin de définir le degré de difficulté de l'intervention.[7]
  • Échographie abdominale : Cet examen peut être demandé à la place de la tomodensitométrie, mais son résultat peut être très variable d'une échographiste à l'autre.[7]
  • Résonnance magnétique (IRM)[1]

7 Approche clinique[modifier | w]

Le diagnostic d'une hernie abdominale est habituellement clinique, ce qui signifie que le questionnaire et l'examen physique suffisent pour poser le diagnostic. Par contre, l'obésité sévère peut limiter la qualité de l'examen physique.[1] Dans ces cas, des examens paracliniques peuvent être envisagés tout comme pour les cas complexes.[2]

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel[1]:

9 Traitement[modifier | w]

Le traitement consiste en[8]:

  • Observation : Il s'agit d'une possibilité pour les patients ayant une hernie abdominale asymptomatique et qui préfèrent éviter la chirurgie. Toutefois, les risques de complications (incarcération, strangulation) demeurent présents.
  • Herniorraphie : Pour les patients symptomatiques, il est fortement recommandé de recourir à la réparation chirurgicale à moins que les risques opératoires soient trop importants par rapport aux bénéfices. Les réparations chirurgicales des hernies asymptomatiques ou légèrement symptomatiques sont faites de façon élective[2] alors que les hernies incarcérées ou strangulées sont opérées d'urgence et peuvent nécessiter, selon la présentation, une résection intestinale en plus de la cure de hernie. L'approche chirurgicale choisie varie selon le type (primaire vs incisionnelle) et la taille de la hernie : réparation ouverte, laparoscopique ou par robotique.[1] La fermeture de la plaie peut, quant à elle, être effectuée avec ou sans mèche. Mises à part les petites hernies abdominales primaires (< 1 cm) au niveau de la ligne médiane, il est recommandé d'utiliser une mèche lors de la fermeture des plaies afin de réduire les risques de récidive.
Comparaison des types de réparations chirurgicales
Approche chirurgicale Recommandations Avantages
Réparation ouverte Petites hernies ombilicales ou épigastriques chez un patients ayant un IMC normal

Patients ayant une hernie > 10 cm

Réparation laparoscopique Obésité, hernies incisionnelles < 10 cm et hernies primaires médianes entre 4 et 10 cm

Contre-indication : site chirurgical contaminé

↓ complications, ↓ taux d'infection, ↓ durée d'hospitalisation, ↓ douleur, rétablissement plus rapide
Réparation par robotique Identiques à celles de la réparation laparoscopique Pas démontrée supérieure à la laparoscopie

La réparation chirurgicale est généralement recommandée pour les patients présentant un risque opératoire acceptable, des hernies symptomatiques ou un risque de développer des complications d'une hernie.[1]

10 Suivi[modifier | w]

Restrictions post-opératoires[1] :

  • 1ère semaine : limiter les charges soulevées à 10 lbs;
  • 2e semaine : limiter les charges soulevées à 20 lbs;
  • Ensuite : progresser lentement vers une reprise complète des activités sur une période de 6 mois.

11 Complications[modifier | w]

Complications de la maladie[9] :

  • Hernie incarcérée : Une hernie est dite incarcérée lorsque son contenu est irréductible. Lorsqu'une anse intestinale reste coincée dans une hernie incarcérée, cela peut causer une occlusion intestinale.[2]
  • Hernie strangulée : Une hernie est dite strangulée lorsque le flot sanguin vers le contenu herniaire est altéré. Il s'agit, dans ce cas, d'une urgence chirurgicale, car un délais diagnostic pourrait successivement mener à de l'ischémie, une perforation intestinale et une péritonite.[5] La présence d'ischémie est une indication de résection intestinale.

Complications post-opératoires[1] :

  • Récidive de hernie abdominale après la réparation chirurgicale :
    • Deux critères principaux influencent le taux de récidive : la taille de la hernie et l'approche chirurgicale.
    • L'incidence a considérablement diminuée avec l'introduction de la mèche, passant d'environ 45% avec les simples sutures à 12%.[8]
    • Le type de réparation a également un impact sur le taux de récidive : réparation ouverte (18-20%) > réparation ouverte avec mèche (13-15%) > laparoscopique (10-12%).
  • Infection de la mèche :
    • Facteurs de risque : obésité, MPOC, infection antérieure du site chirurgical, type de mèche, durée opératoire prolongée, entérotomie, réparation d'un anévrisme de l'aorte abdominale
    • Traitement : exérèse de la mèche vs ATB
  • Morbidité respiratoire associée à la diminution du volume intra-abdominal secondaire à une reconstruction de la paroi abdominale :
    • La réduction du volume intra-abdominal exerce une pression sur le diaphragme qui s'oppose à son mouvement inspiratoire. Cela pourrait entrainer une hypoxie et, éventuellement, une intubation.
    • Prévention : optimiser le contrôle de la douleur, mobilisation précoce post-opératoire et éviter l'utilisation systématique de tubes nasogastriques.

12 Prévention[modifier | w]

La prévention des hernies abdominales acquises est principalement axée sur la prévention des hernies incisionnelles. Pour ce faire, la prévention des infections de plaies chirurgicales constitue l'élément le plus important. Le chirurgien peut également réduire les risques en évitant les fermetures de plaie sous tension. Pour sa part, le patient peut contribuer à prévenir le développement de hernies abdominales en modifiant ses facteurs de risque (cessation tabagique, perte de poids) et en favorisant une meilleure guérison de ses plaies (meilleure alimentation, bon contrôle glycémique).[1]

13 Références[modifier | w]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 et 1,16 (en) Jason Smith et John D. Parmely, Ventral Hernia, StatPearls Publishing, (PMID 29763102, lire en ligne)
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 et 2,6 (en) William W. Hope et Faiz Tuma, Incisional Hernia, StatPearls Publishing, (PMID 28613766, lire en ligne)
  3. 3,0 3,1 et 3,2 (en) Anouchka H. Coste, Sahned Jaafar et John D. Parmely, Umbilical Hernia, StatPearls Publishing, (PMID 29083594, lire en ligne)
  4. (en) Kayssi, A., Ahmed, N.A., George, R., Gamme, G., Essentials for the Canadian Medical Licensing Exam : Review and Prep for MCCQE Part 1, Second edition, Wolters Kluwer, , p.198
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 et 5,4 « Hernies de la paroi abdominale », sur Merck Manuals (consulté le 14 février 2021)
  6. (en) « Overview of abdominal wall hernias in adults », sur www.uptodate.com (consulté le 15 février 2021)
  7. 7,0 et 7,1 (en) « Clinical features, diagnosis, and prevention of incisional hernias », sur www.uptodate.com (consulté le 15 février 2021)
  8. 8,0 et 8,1 (en) « Management of ventral hernias », sur www.uptodate.com (consulté le 14 février 2021)
  9. (en) « Classification, clinical features, and diagnosis of inguinal and femoral hernias in adults », sur www.uptodate.com (consulté le 15 février 2021)