Diverticule de Meckel

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Diverticule de Meckel
Maladie
Meckel's Diverticulum AFIP.jpg
Caractéristiques
Signes Pâleur, Hypotension , Tachycardie , Tachypnée , Fièvre , Distension abdominale , Douleur abdominale, Diaphorèse
Symptômes
Crampe abdominale, Nausées et vomissements (approche clinique), Distension abdominale , Douleur abdominale, Diarrhée , Constipation , Rectorragies
Diagnostic différentiel
Allergie et intolérance aux protéines de lait, Appendicite, Maladies inflammatoires intestinales, Angiodysplasie, Colite, Colite ischémique, Invagination intestinale, Syndrome hémolytique et urémique, Entérocolite nécrosante, Maladie de Henoch-Schönlein, Fissure anale, Hémorroïde externe, Ischémie mésentérique aiguë, Cancer du colon, Gastro-entérite virale, Diverticulose colique
Informations
Terme anglais Diverticule de Meckel
Wikidata ID Q388628
Spécialité Chirurgie générale

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Différents vestiges du canal omphalo-mésentérique. La lettre E correspond au diverticule de Meckel.

Le diverticule de Meckel est une anomalie congénitale de l'intestin grêle causée par un défaut d’oblitération du canal omphalo-mésentérique situé au niveau de l'iléon distal entre la 5e et la 9e semaines de grossesse.[1][2] Le diverticule se trouve au bord anti-mésentérique de l’iléon, à environ 60 cm de la valvule iléocæcale. Il est le plus souvent asymptomatique, mais peut se manifester par une hémorragie digestive, une occlusion intestinale ou une perforation.  

1 Épidémiologie[modifier | w]

Un diverticule de Meckel durant une chirurgie. La flèche bleue indique le site d'attachement du diverticule au mésentère, la flèche orange pointe une extrémité nécrosée et la flèche verte pointe une anse intestinale nécrosée.

Le diverticule de Meckel est l'anomalie congénitale la plus courante du tractus gastro-intestinal. La prévalence du diverticule de Meckel dans la population générale est estimée à environ 2%. Cependant, il est difficile de déterminer le nombre exact car de nombreux patients sont asymptomatiques.[1]

2 Étiologies[modifier | w]

Le diverticule de Meckel est causé par l'oblitération incomplète du canal omphalo-mésentérique qui relie le sac vitellin à l'intestin au niveau de l'iléon distal dans l'embryon en développement. Il fournit la nutrition jusqu'à la formation du placenta. À environ 7 semaines de gestation, le canal se sépare de l'intestin. Si le canal ne parvient pas à se séparer partiellement ou entièrement et à involuer, il peut en résulter 4 scénarios différents :

  • un kyste omphalo-mésentérique
  • une fistule omphalo-mésentérique qui s'écoule à travers l'ombilic
  • une bande fibreuse du diverticule à l'ombilic, ce qui peut provoquer une obstruction
  • un diverticule de Meckel.

Ce dernier est un véritable diverticule, car il contient toutes les couches de la paroi de l'intestin grêle (contrairement à un diverticule sigmoïdien par exemple). La paroi du diverticule peut parfois contenir du tissu ectopique (le plus souvent des cellules gastriques). L'origine embryonnaire du tissu ectopique est inconnue. On estime qu'environ 15% des patients auront du tissu ectopique dans le diverticule. [1][3]

3 Physiopathologie[modifier | w]

3.1 Hémorragie digestive[modifier | w]

Le bicarbonate pancréatique déversé dans le duodénum neutralise généralement l'acide sécrété par la muqueuse gastrique normale. Or, dans un diverticule de Meckel, la muqueuse gastrique ectopique sécrète un acide qui n'est pas neutralisé et qui entraîne une ulcération de la muqueuse adjacente conduisant à un saignement digestif indolore. Le site du saignement est généralement en face ou distal au diverticule et non à l'intérieur de celui-ci.

3.2 Occlusion intestinale[modifier | w]

Invagination secondaire à un diverticule de Meckel

La présence d'une bande fibreuse attachée au diverticule peut entraîner une occlusion de l'intestin grêle. Le diverticule peut également servir de point de départ pour une invagination menant à une occlusion de l'intestin grêle.[4] L'incarcération du diverticule de Meckel peut également entraîner une occlusion de l'intestin grêle.

3.3 Perforation[modifier | w]

L'inflammation du diverticule peut entraîner une diverticulite de Meckel avec perforation.[3] Quelques causes de l'inflammation incluent l'occlusion menant à une prolifération bactérienne, la torsion ou l'ulcération du diverticule. Le patient peut donc avoir une diverticulite, un abcès ou une péritonite selon le degré de perforation. Une perforation peut également avoir lieu suite à l'ulcération de la muqueuse résultant de la production locale d'acide par la muqueuse gastrique ectopique. Un trauma, l'ingestion d'un corps étranger ou la présence de tumeur sont d'autre causes d'obstructions. [5]

3.4 Autres[modifier | w]

Entérolithe

La formation d'entérolithe est favorisée par la stase intestinale et par un milieu alcalin permettant la précipitation du calcium. Toutefois, la formation d'entérolithe dans le diverticule de Meckel est plutôt rare, car la présence de muscle lisse assure le péristaltisme. De plus, la présence de tissu gastrique ectopique permet de maintenir un pH bas, prévenant la précipitation du calcium. Malgré ces facteurs protecteurs, la prévalence de cette complication varie entre 3 et 10%.[6][7]

Néoplasie

Dans près de 1% des cas,  des néoplasies peuvent se développer comme les tumeurs carcinoïdes, les léiomyosarcomes, les adénocarcinomes et les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST).[8]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Il n'y a pas de prédisposition génétique claire au diverticule de Meckel, mais la présence de certaines comorbidités est associée à un risque augmenté d'avoir la maladie :

Les facteurs de risques de développer des symptômes sont les suivants: [9]

  • un âge inférieur à 50 ans
  • le sexe masculin
  • un diverticule de plus de 2 cm de longueur
  • la présence de tissu ectopique
  • un diverticule à large base
  • des bandes fibreuses attachées au diverticule.

4.2 Questionnaire[modifier | w]

La grande majorité des patients ne développent pas de symptômes. Les symptômes apparaissent généralement au cours des 10 premières années de vie et 50% des symptômes apparaissent avant l'âge de 2 ans.[9] Le tableau suivant présente les principales manifestations du diverticule de Meckel et les symptômes associés.[10][3][11]

Manifestation Cause Incidence Population atteinte Signes et symptômes
Saignement Ulcère iléal sur le versant mésentérique avec muqueuse gastrique diverticulaire 50% (manifestation la plus fréquente) Plus fréquent chez < 2 ans rectorragies indolores intermittentes en «gelée de cassis»
Obstruction intestinale
  • Volvulus (bande fibreuse liée à ombilic)
  • invagination (iléo-iléale ou iléo-colique)
  • incarcération dans l'hernie inguinale (Littre).
31% (manifestation la plus fréquente chez adulte) La manifestation la plus fréquente chez l'adulte et

la 2e manifestation la plus fréquente chez l'enfant

crampe abdominale, distention abdominale, constipation, diarrhée, nausées et vomissements.
Diverticulite inflammation du diverticule 15% Plus fréquente chez adulte douleur abdominale, sensibilité au quadrant inférieur droit, fièvre, souvent confondue avec l'appendicite.
Perforation complication de la diverticulite 10% Plus fréquente chez adulte douleur abdominale, distention abdominale, fièvre, nausées et vomissements.
Anomalies ombilicales et néoplasie Fistules, kystes, sinus, bandes fibreuses 10% variable présentation variable

4.3 Examen clinique[modifier | w]

La plupart du temps, le diverticule est une découverte fortuite sur les études d'imagerie. L'examen physique est donc généralement normal. [12]

5 Examens paracliniques[modifier | w]

5.1 Laboratoire[modifier | w]

Les analyses de laboratoires sont souvent peu spécifiques:[13]

Présence de muqueuse gastrique ectopique contenue dans un diverticule de Meckel détectée par scintigraphie.

5.2 Imagerie[modifier | w]

Le tableau suivi résume les principales investigations pouvant être demandées pour le diagnostic du diverticule de Meckel. D'autres méthodes plus invasives comprennent l'angiographie mésentérique ainsi que la laparoscopie exploratrice.[14][3]

Principales investigations
Investigation Utilité
le scan des radionucléides de Meckel (communément appelé scan de Meckel[Se: 0.85%[15]][Sp: 0.95%[16]])[note 1] Il s'agit de l'examen de choix chez les enfants. Le test est sensible et n'est pas invasif. Chez l'adulte, sa sensibilité et sa spécificité est autours de 60%.[17] Il permet le diagnostic en présence de saignement du diverticule. Toutefois, ce test nécessite la présence de muqueuse gastrique dans le diverticule pour être efficace.
la tomodensitométrie de l'abdomen et du bassin Cet examen peut montrer des signes d'inflammation ou d'obstruction au diverticule.

C'est l'examen le plus utile pour diagnostiquer une complication autre que le saignement.

le transit du grêle ou l'entéroclyse Cet examen est plus utile chez l'adulte. À l'image, le diverticule a l'apparence d'une structure sacculaire située au bord anti-mésentérique de l’iléon.
la radiographie abdominale La radiographie est peu utile et de très faible rendement. Occasionnellement, elle permet d'observer un bézoard ou la présence d'anses intestinales remplies d'air.[18]
Diverticule de Meckel visible sur une tomodensitométrie

6 Approche clinique[modifier | w]

Face à un saignement digestif indolore chez un enfant de moins de 2 ans, le diverticule de Meckel doit être suspecté en premier et il est indiqué de réaliser un scan de Meckel. [19] Si le patient se plaint de crampes et de douleurs abdominales associées à des nausées et vomissements, il faut suspecter une obstruction intestinale. Une tomodensitométrie est alors utile. Il faut également suspecter un diverticule compliqué en présence de signes et symptômes s'apparentant à l'appendicite.

En présence d'un diverticule de Meckel symptomatique, l'exérèse chirurgicale est toujours indiquée. Ceci dit, la plupart du temps, le patient est asymptomatique et la découverte se fait fortuitement. Dans ce cas, la conduite à tenir va varier selon les caractéristiques du patient.

En pratique, il est utile de se souvenir de la règle des 2: [3]

  • le diverticule de Meckel survient chez 2% de la population
  • 2% des personnes atteintes sont symptomatiques
  • les enfants ont généralement moins de 2 ans
  • les hommes sont deux fois plus affectés que les femmes
  • le diverticule est situé à 2 pieds (60 cm) de la valvule iléocæcale
  • sa longueur est de 2 pouces (5 cm) ou moins
  • il peut avoir 2 types de muqueuse (gastriques ou pancréatiques).

7 Diagnostic[modifier | w]

Le diagnostic du diverticule de Meckel est difficile puisque le choix d'examen dépend de la présentation clinique et souvent les patients sont asymptomatiques. Si le patient présente des saignements digestif bas, un scan de Meckel permet de poser un diagnostic et l'angiographie est utile pour identifier la source du saignement.

La figure suivante illustre l'approche à adopter pour investiguer un diverticule de Meckel.

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Les principaux diagnostics à éliminer en présence de saignement gastro-intestinal sont les suivants:[20]

Chez les nourrissons et les enfants, les causes d'hémorragie rectale courantes sont les suivantes:[3]

9 Traitement[modifier | w]

9.1 Médical[modifier | w]

La prise en charge médicale initiale est orientée vers la prise en charge des manifestations cliniques et comprend les interventions suivantes:[21]

9.2 Chirurgical [modifier | w]

Le traitement du diverticule de Meckel symptomatique est l'exérèse chirurgicale. La technique chirurgicale à utiliser varie selon la présentation clinique comme présenté dans le tableau suivant. [22][23][24][25]

Technique chirurgicale selon la présentation
Présentation Technique chirurgicale
Invagination On fait une résection du diverticule par diverticulectomie ou une résection segmentaire de l'iléon suivi d'une anastomose termino-terminale.
Saignement Il est indiqué d'exciser la muqueuse gastrique ectopique en effectuant une résection segmentaire de l'iléon suivi d'une anastomose termino-terminale. Des pinces intestinales gardent séparées les sections de l'intestin grêle proximale et distale au diverticule.
Diverticulite Une diverticulectomie en forme de «V» est effectuée, similaire au traitement de l'appendicite. La fermeture est faite de façon transversale pour ne pas sténoser l'anse de grêle.
Anomalies ombilicales (Fistule, kyste, sinus) Résection du diverticule par diverticulectomie ou une résection segmentaire de l'iléon. Pour ces cas, la résection de l'ombilic peut être nécessaire.
Bande fibreuse per-op Résection ou division de la bande seule si résection non-sécuritaire. La résection segmentaire est privilégiée pour diminuer le risque de sténose iléale.
Asymptomatique Le traitement du diverticule asymptomatique de Meckel est controversé (chirurgie versus observation). Lorsqu'un diverticule de Meckel est découvert accidentellement au cours d'une chirurgie abdominale, la plupart des chirurgiens recommandent son retrait si le patient est jeune, si la chirurgie est de catégorie propre-contaminée.[23][3]

Lorsque le diverticule est découvert fortuitement durant une opération, l'approche variera selon les caractéristiques du patient. Chez l'enfant, le diverticule devrait être réséqué. Chez l'adulte et la personne âgée, un diverticule asymptomatique peut être laissé en place en l'absence de facteur de risque de complication (ex: le diverticule mesure plus de 2 cm de longueur, la présence de tissu ectopique, un diverticule à large base, des bandes fibreuses attachées au diverticule, etc.). [26]

Une diverticulectomie par laparascopie d'un diverticule de Meckel perforé.

Les complications associées au traitement chirurgical du diverticule de Meckel sont les suivantes: [27]

  • À court terme:
    • un iléus
    • un abcès intra-abdominal
    • une embolie pulmonaire
    • une fuite anastomotique
  • À long terme:
    • Une sténone intestinale
    • Une obstruction intestinale due à la formation d'adhérences postopératoires.

10 Suivi[modifier | w]

Le suivi consiste en la surveillance de l'apparition de complications post-opératoires et leur traitement. Les complications post-opératoires les plus fréquentes sont l'iléus, la formation d'abcès, l'embolie pulmonaire et l'obstruction intestinale. Concernant l'iléus, le traitement consiste à maintenir le patient nil per os (NPO) et administrer une nutrition parentérale avec un suivi du bilan électrolytique.[28]

11 Complications[modifier | w]

Le diverticule de Meckel peut entraîner les complications suivantes:[3][4]

12 Évolution[modifier | w]

Si le diverticule de Meckel symptomatique est traité dans un délai raisonnable, le pronostic est généralement très favorable. La chirurgie permet un rétablissement complet et le risque de complications postopératoires varie entre 2 et 7%. La complication la plus fréquente est l'obstruction intestinale. Chez les patients asymptomatiques, le risque de développer une complication est d'environ 6.4%.[29] [30]

13 Prévention[modifier | w]

Pour le moment, il n'y a pas mesures démontrées efficaces pour prévenir le diverticule de Meckel.

14 Notes[modifier | w]

  1. Il s'agit d'une étude nucléaire réalisée en injectant du technétium-99m qui est absorbé par la muqueuse gastrique ectopique permettant la visualisation du diverticule de Meckel. L'absorption du colorant peut être améliorée en utilisant la cimétidine, la ranitidine ou le glucagon.

15 Références[modifier | w]

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  2. (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 15 février 2021)
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 et 3,7 Jason An et Christopher P. Zabbo, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29763135, lire en ligne)
  4. 4,0 et 4,1 D. St-Vil, M. L. Brandt, S. Panic et A. L. Bensoussan, « Meckel's diverticulum in children: a 20-year review », Journal of Pediatric Surgery, vol. 26, no 11,‎ , p. 1289–1292 (ISSN 0022-3468, PMID 1812259, DOI 10.1016/0022-3468(91)90601-o, lire en ligne)
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