« Obstruction de l'intestin grêle » : différence entre les versions
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** {{Signe clinique|nom=distension abdominale|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | ** {{Signe clinique|nom=distension abdominale|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | ||
** {{Signe clinique|nom=sensibilité diffuse ou focale|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | ** {{Signe clinique|nom=sensibilité diffuse ou focale|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | ||
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** {{Signe clinique|nom=hernie|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | ** {{Signe clinique|nom=hernie|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | ||
** {{Signe clinique|nom=présence de masse|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | ** {{Signe clinique|nom=présence de masse|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | ||
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** décompte des leucocytes | ** décompte des leucocytes | ||
* {{Examen paraclinique|nom=électrolytes|indication=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | * {{Examen paraclinique|nom=électrolytes|indication=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | ||
* | * {{Examen paraclinique|nom=acide lactique|indication=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} : indice de strangulation si élevé (sensibilité 90-100%, spécificité 42-87%) | ||
* | * {{Examen paraclinique|nom=ratio urée/créatinine|indication=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} : permet d'évaluer le niveau de déshydratation | ||
* | * {{Examen paraclinique|nom=gaz veineux|indication=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} : pH, bicarbonates | ||
* {{Examen paraclinique|nom=bilan de coagulation|indication=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | * {{Examen paraclinique|nom=bilan de coagulation|indication=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} | ||
** en prévision de la chirurgie | ** en prévision de la chirurgie | ||
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****liquide ou hémorragie dans le méso | ****liquide ou hémorragie dans le méso | ||
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* : plus sensible et spécifique que les radiographies, mais ne remplace pas la TDM et ne doit pas retarder la consultation en chirurgie | *'''{{Examen paraclinique|nom=échographie|indication=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}''' : plus sensible et spécifique que les radiographies, mais ne remplace pas la TDM et ne doit pas retarder la consultation en chirurgie | ||
** permet des images sériées de tout l'abdomen | ** permet des images sériées de tout l'abdomen | ||
** est peu indiquée à cause de l'interférence causée par le grêle dilaté, mais utile pour les patients chez qui on veut éviter les radiations (ex : femme enceinte) ou chez qui l'imagerie doit être faite au chevet (ex: patient aux soins intensifs en état critique) | ** est peu indiquée à cause de l'interférence causée par le grêle dilaté, mais utile pour les patients chez qui on veut éviter les radiations (ex : femme enceinte) ou chez qui l'imagerie doit être faite au chevet (ex: patient aux soins intensifs en état critique) | ||
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* Ischémie/Strangulation/Closed-Loop ? | * Ischémie/Strangulation/Closed-Loop ? | ||
* Étiologie & Localisation? | * Étiologie & Localisation? | ||
Tout d'abord, face à un tableau qui laisse soupçonner une occlusion de l'intestin grêle, il est important de s'assurer que c'est bien une obstruction mécanique, et non fonctionnelle, comme ce serait le cas avec un iléus paralytique par exemple. Une augmentation du péristaltisme et des bruits intestinaux est un indice d'obstruction mécanique. | |||
Ensuite, il faut différencier les occlusions du grêle et celles du côlon. Pour ce faire, on peut utiliser la radiographie simple de l'abdomen, qui montrera la présence d'air et de distension dans le côlon si c'est une obstruction du côlon. | |||
L'occlusion peut être partielle ou complète, selon si la lumière intestinale est totalement obstruée ou non. L'absence totale de selles et de gaz oriente vers une occlusion complète. L'occlusion peut aussi être simple ou compliquée, s'il y a un compromis vasculaire et une menace d'infarctus de l'intestin. Les occlusions causées par une hernie étranglée ou par une boucle fermée ("closed-loop) sont des exemples d'occlusions compliquées. Plusieurs indices de l'étiologies peuvent être recherchés au questionnaire et à l'examen physique, notamment les antécédents de chirurgie abdominale, la présence d'hernie ou de symptômes suggestifs d'un cancer. Des examens d'imagerie nous permettent de confirmer la présence de l'occlusion intestinale et peuvent aussi préciser l'étiologie. Des études de laboratoire de routine doivent également être faits pour évaluer l'ischémie intestinale, l'inflammation, le degré de déshydratation et pour écarter les diagnostics concomitants. Ceux-ci peuvent inclure une formule sanguine complète, l'acide lactique, des études d'urine et des études de coagulation. | |||
== Diagnostic == | == Diagnostic == |
Version du 31 octobre 2020 à 17:07
Maladie | |
Caractéristiques | |
---|---|
Signes | Sepsis, Hypovolémie, Masse abdominale, Péritonisme, Cicatrice, Hernie abdominale, Rigidité, Sensibilité diffuse ou focale, Ressaut, Masse rectale, ... [+] |
Symptômes |
Nausées, Ballonnements, Absence de gaz, Douleur abdominale, Vomissement , Absence de selle |
Diagnostic différentiel |
Maladies inflammatoires intestinales, Syndrome de pseudo-occlusion intestinale, Pullulation bactérienne, Iléus, Pancréatite aiguë, Ischémie mésentérique aiguë, Gastro-entérite virale, Constipation (signe clinique), Entérite bactérienne, Colite bactérienne |
Informations | |
Terme anglais | Small bowel obstruction |
Spécialités | Chirurgie générale, gastro-entérologie, médecine d'urgence |
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Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire. |
Exemple: | L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice. |
L'occlusion de l'intestin grêle est une urgence chirurgicale courante en raison d'un blocage mécanique de l'intestin. Les obstructions de l'intestin grêle peuvent être partielles ou complètes et peuvent être non étranglées ou étranglées. [1][2][3][4]
Épidémiologie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section contient les données épidémiologiques sur la maladie (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion d'hommes-femmes, régions où la prévalence est plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque (Présentation clinique). Le pronostic et l'évolution naturelle de la maladie sont décrits dans la section Évolution. |
Exemple: | La FRP est une maladie relativement rare qui affecte le plus souvent les patients âgés de 40 à 60 ans. Une prédominance masculine est observée avec un ratio H : F estimé à environ 2:1 ou 3:1. L'incidence de la FRP est inconnue, mais est estimée à 1 pour 200 000 à 500 000 par an. |
On estime que plus de 300 000 laparotomies sont pratiquées chaque année aux États-Unis pour une occlusion de l'intestin grêle. L'intestin grêle comprend 80% des obstructions intestinales. Il y a une incidence similaire chez les hommes et les femmes. Il y a une incidence plus élevée avec l'âge et le nombre d'interventions intra-abdominales. [5][4]
Les obstructions de l'intestin grêle représentent 15% des consultations pour douleur abdominale. 30% des cas ont besoin de chirurgie et 7 à 42% sont étranglées. [6]
Étiologies
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section décrit les étiologies de la maladie, c'est-à-dire ce qui cause la maladie (ex. le diabète de type 2 cause la néphropathie diabétique). Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologies. |
Formats: | Texte, Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Étiologie |
Commentaires: |
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Exemple: | Parmi les étiologies les plus courantes d'occlusion de l'intestin grêle, on retrouve :
|
L'étiologie la plus courante d'occlusion de l'intestin grêle est les adhérences post-chirurgicales, surtout après les chirurgies gynécologiques ou gastro-intestinales. Les néoplasies et les hernies incarcérées viennent respectivement en deuxième et troisième positions. D'autres étiologies courantes comprennent la maladie inflammatoire de l'intestin (maladie de Crohn), l'impaction des selles, les corps étrangers et le volvulus. Dans la population pédiatrique, les causes courantes comprennent l'atrésie congénitale, la sténose pylorique, d'autres anomalies congénitales et l'invagination. [7][4][6]
Extraluminales | Intramurales | Intraluminales |
---|---|---|
Adhérences | Congénital : malrotation, duplication, kystes | Cholélithiase |
Hernies : externe ou interne | Inflammatoire : Crohn, infection
(tuberculose, diverticulite, actinomycose) |
Bézoard |
Néoplasie : carcinomatose | Néoplasie: primaire ou métastase | Entérolithiase |
Abcès | Traumatiques : hématomes, sténose ischémique | Corps étranger |
Autres : invagination intestinale, endométriose, sténose radique, entéropathie radique |
Occlusion post-opératoire précoce[6]
C'est une occlusion qui survient moins de 30 jours après l'opération. Elle représente 1-4% des cas et est causée par des adhérences. Il est important de la différencier de l'iléus post-opératoire. Dans l'occlusion post-opératoire, il y a un retour de transit avant les symptômes obstructifs, ce qui n'est pas le cas dans l'iléus. De plus, il n'y a pas d'air dans le côlon à l'imagerie.
Si l'occlusion survient à la suite d'une chirurgie ouverte, un traitement conservateur est préconisé, alors que si c'est après une laparoscopie, il faut souvent retourner en salle d'opération car elle est fréquemment causée par une hernie interne.
Occlusion maligne[6]
L'occlusion maligne est une occlusion de l'intestin grêle secondaire à une néoplasie. Elle survient dans 10-30% des néoplasies gastro-intestinales et 5-50% des néoplasies ovariennes.Qu'elle soit intra ou extraluminale, la néoplasie peut causer une occlusion ou une invagination. Elle peut aussi affecter le péristaltisme intramural ou extramural.
L'occlusion maligne se manifeste souvent plus progressivement et la majorité sont des occlusions partielles. La tomodensitométrie est l'examen de choix. Il est possible de procéder à une imagerie avec contraste pour la visualiser, soit une entéroclyse (détecte mieux les néoplasie intraluminales) ou la gorgée au grafin, qui est préférée au baryum dans ce cas-ci.
On préfère un traitement conservateur, bien qu'une chirurgie (résection ou bypass) est possible si le patient remplie certaines conditions :
- bon statut de performance : absence métastase à distance extensive, absence d’ascite incontrôlable, absence de radiothérapie abdominale, absence de carcinomatose
- néoplasie lentement progressive : estomac, pseudomyxome, colorectal, hypertrophie bénigne de la prostate
- survie estimée > 6 mois
Syndrome de l'artère mésentérique supérieure[6]
Ce syndrome est causée par la compression de l'artère mésentérique supérieure (AMS) sur le 3e segment du duodénum (D3). Les facteurs de risque sont un trauma spinal, une perte de poids rapide, comme c'est le cas après une chirurgie bariatrique, et les anomalies congénitales, comme l'angle de Treitz court. Il se manifeste par des symptômes occlusifs post-prandiaux.
Le diagnostic est posé avec une oesophago-gastro-duodénoscopie, où on constate une obstruction de D3. Dans les études de transit, un arrêt de passage à D3 et une dilatation en proximal sont visibles. Si une tomodensitométrie est réalisée, on peut voir une occlusion à D3, un angle aorto-AMS < 25°, une distance aorto-AMS < 8 mm, une fixation haute du ligament de Treitz ou encore une AMS basse.
Le meilleur traitement consiste en une duodéno-jéjunostomie. La procédure Strong, soit la mobilisation du duodénum à droite de l'AMS, peut aussi être réalisée, mais le taux d'échec s'élève à 25%. Autrement, une gastro-jéjunostomie est possible.
Iléus[6]
L'iléus est un arrêt temporaire du transit intestinal. Il se manifeste par une distension abdominale sans douleur crampiforme, car il n'y a pas de péristaltisme. À la radiographie de l'abdomen, on peut noter une distension de l'intestin grêle et du côlon. Aucun traitement médicamenteux n'a été prouvé efficace pour stimuler le grêle, donc le traitement est conservateur. Il est toutefois important de corriger la cause ou arrêter la médication qui pourrait contribuer à l'iléus.
Physiopathologie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition d'une maladie. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | L'histopathologie doit figurer dans la section Examen paraclinique, et non dans la section physiopathologie. |
Exemple: | Le VIP est une neurohormone composée de 28 acides aminés et appartenant à la famille des sécrétines-glucagon. Il est produit dans le système nerveux central ainsi que dans les neurones des voies gastro-intestinales, respiratoires et urogénitales. Il agit, via l'expression d'adénylate cyclase cellulaire (AMPc), à titre de vasodilatateur et de régulateur de l'activité des muscles lisses, de stimulateur de la sécrétion d'eau et d'électrolytes par le tractus intestinal, d'inhibiteur de la sécrétion d'acide gastrique et de promoteur du flux sanguin principalement dans le tractus gastro-intestinal. L'ensemble de ces éléments peuvent entraîner une hypokaliémie, une hyperglycémie, une hypomagnésémie et une hypercalcémie qui sont habituellement responsables de la présentation clinique. |
L'obstruction de l'intestin grêle entraîne une distension intestinale proximale et une décompression intestinale distale. Au début, le péristaltisme peut augmenter, entraînant des selles fréquentes et des diarrhées. Des vomissements peuvent survenir en raison de la distension proximale de l'intestin. À la suite de l'augmentation du péristaltisme, l'intestin se fatigue et se dilate. Une collection de fluide intraluminale, appelée 3e espace, se forme souvent dans l'intestin et dans sa paroi. Cela cause de la déshydratation, de l'hypovolémie et des désordres électrolytiques. Il est même possible de tomber en choc à cause de la formation du 3e espace. La ventilation peut aussi être compromise à cause de l'augmentation de la pression intra-abdominale. [8]
Avec l'augmentation de la pression intraluminale, le retour veineux de l'intestin diminue. Cela entraîne un œdème et une inflammation de la paroi intestinale. La paroi intestinale épaissie et enflammée présente un risque d'ischémie et de translocation bactérienne. La translocation bactérienne peut provoquer une péritonite et une bactériémie, le plus souvent dues à Escherichia coli. La translocation bactérienne amplifie l'inflammation. Au fur et à mesure que l'intestin augmente sa pression, le flux artériel sera coupé, entraînant une ischémie intestinale et éventuellement une perforation, une péritonite, un choc septique et la mort si elle n'est pas traitée.[9][4][6][8]
Présentation clinique
Facteurs de risque[6]
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section contient les facteurs de risque de la maladie. Ces facteurs de risque peuvent être des maladies, des anomalies génétiques, des caractéristiques individuelles (l'âge, le sexe, l'origine ethnique, un certain type d'alimentation), etc. |
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Facteur de risque |
Commentaires: |
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Exemple: | Les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde sont :
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Les principaux facteurs de risque d'obstruction de l'intestin grêle sont :
- antécédent de chirurgie
- laparotomie : 63% forment des adhérences, 11-20% d'hernie incisionnelle
- laparoscopie : < 2% d'hernie incisionnelle
- maladie inflammatoire intestinale
- néoplasie
- hernie abdominale
Questionnaire
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section traite des symptômes à rechercher à l'anamnèse (questionnaire). Les symptômes sont ressentis et exprimés par les patients. |
Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Symptôme, Élément d'histoire |
Commentaires: |
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Exemple: | Les symptômes de l'infarctus du myocarde sont :
D'autres éléments à rechercher au questionnaire de l'infarctus sont :
Il est parfois pertinent de mentionner des symptômes qui sont absents, comme dans la pharyngite à streptocoque. Les symptômes de la pharyngite à streptocoque sont :
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Voici les principaux éléments à rechercher au questionnaire si on suspecte une obstruction de l'intestin grêle : [6]
- douleur abdominale aiguë
- crampiforme au début
- si devient constante, cela suggère de l'ischémie
- la vitesse d'apparition de la douleur nous oriente vers une cause probable. Une douleur à début abrupt pointe vers une hernie, un volvulus, des adhérences ... Alors qu'une douleur à début lentement progressif pointe davantage vers une néoplasie.
- nausées et vomissements
- plus présents si l'obstruction est haute
- symptôme précoce
- si vomissements fécaloïdes, c'est un indice de pullulation bactérienne
- ballonnements
- présents seulement si l'obstruction est basse
- absence de passage de gaz et de selles
- toutefois, le passage de selle n'exclue pas une occlusion complète
Examen clinique
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section traite des signes à rechercher lors de l'examen clinique. |
Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique |
Commentaires: |
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Exemple: | L'examen physique de l'appendicite démontrera les éléments suivants :
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Voici les principaux signes à rechercher à l'examen physique : [4][6][10][8]
- signes de déshydratation :
- fièvre
- signe de septicémie ou d'étranglement d'un anse intestinale
- examen de l'abdomen
- présence de cicatrices
- bruits intestinaux anormaux
- au début, bruits augmentés, aigus, borborygmes
- plus l'obstruction est avancée, moins les bruits présents, voire absents
- mouvements de péristaltisme peuvent être visible au début de l'obstruction
- distension abdominale
- sensibilité diffuse ou focale
- : ressaut, défense abdominale involontaire, rigidité
- hernie
- présence de masse
- toucher rectal
- recherche de masses, d'impaction fécale
Examens paracliniques
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section concerne les tests à demander lorsque la maladie est suspectée et les résultats attendus en présence de la maladie. |
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen paraclinique, Signe paraclinique |
Commentaires: |
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Exemple: | Les examens suivants sont utiles dans la démarche d'investigation du VIPome :
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Des examens paracliniques sont souvent nécessaire pour l'évaluation et la gestion de l'occlusion de l'intestin. Voici les bilans sanguins utiles : [6]
- formule sanguine complète
- décompte des leucocytes
- électrolytes
- acide lactique : indice de strangulation si élevé (sensibilité 90-100%, spécificité 42-87%)
- ratio urée/créatinine : permet d'évaluer le niveau de déshydratation
- gaz veineux : pH, bicarbonates
- bilan de coagulation
- en prévision de la chirurgie
Les imageries sont aussi très utiles pour diagnostiquer une obstruction de l'intestin grêle : [1][11][4][12][13][6]
- tomodensitométrie(TDM) : imagerie par excellence
- avec contraste IV (et non per os) si le patient a une fonction rénale normale et sans aucune autre contre-indication
- caractéristiques diagnostiques :
- visualisation d'un point de transition : spécifique de l'obstruction
- mis en évidence par un intestin dilaté (paroi > 2,5 cm), épais et non compressible adjacent à l'intestin grêle décompressé ou affaissé
- témoigne d'une occlusion de haut grade, car la taille de la lumière intestinale est réduire d'au moins
- présence d'ischémie
- épaississement de la paroi
- augmentation de l'atténuation de la paroi
- signe de cible ("Target sign")
- pneumatose intestinale
- liquide ou hémorragie dans le méso
- aéroportie
- visualisation d'un point de transition : spécifique de l'obstruction
- échographie : plus sensible et spécifique que les radiographies, mais ne remplace pas la TDM et ne doit pas retarder la consultation en chirurgie
- permet des images sériées de tout l'abdomen
- est peu indiquée à cause de l'interférence causée par le grêle dilaté, mais utile pour les patients chez qui on veut éviter les radiations (ex : femme enceinte) ou chez qui l'imagerie doit être faite au chevet (ex: patient aux soins intensifs en état critique)
- indices d'occlusion
- dilatation de l'intestin grêle > 3 cm : indique une obstruction ou un iléus
- paroi intestinale oedémateuse > 3 mm : indique une obstruction ou une cause inflammatoire intestinale
- non-compressibilité de l'intestin
- présence de liquide libre
- péristaltisme antérograde-rétrograde : spécifique de l'obstruction
- visualisation d'un point de transition : spécifique de l'obstruction
- radiographie simple de l'abdomen : test de dépistage initial pour déterminer les niveaux de liquide et d'air libre intra-abdominal
- sensibilité 83%, normal ou non-spécifique dans 10-30% [6]
- ne peut pas exclure la présence d'une occlusion de l'intestin grêle
- 3 vues à obtenir :
- coupoles diaphragmatiques : présence d'air libre dans l'abdomen
- décubitus dorsal : présence de pattern d'air dans le côlon
- debout : niveaux aériens
- indices d'occlusion :
- diamètre de l'intestin grêle > 6 cm
- diamètre côlon > 12 cm
- caecum > 15 cm
- indices d'occlusion de haut grade
- > 2 niveaux hydro-aériques
- largeur du niveau > 2,5 cm
- hauteur entre 2 niveau > 5 mm
- la présence d'air dans le côlon ou le rectum permet d'exclure une occlusion du grêle complète
- entéroclyse
- examen de choix pour différencier une occlusion partielle d'une occlusion complète, mais peu utile pour déterminer l'étiologie, la présence d'ischémie et d'une boucle fermée (closed-loop)
- est indiquée si la TDM est non-diagnostique, surtout si l'occlusion est chronique
- : aucun rôle
Approche clinique
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement. |
Formats: | Texte, Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | |
CLASSIFICATION[6]
- Fonctionnelle (iléus) vs Mécanique
- Mécanique :
- Complète vs Partielle
- Simple vs Compliqué (Closed-Loop/Ischémie)
- simple : pas de compromis de viabilité des intestins
- compliqué : présence de compromis vasculaire, menace d'infarctus
- étranglée, closed-loop
Questions :
- Grêle vs Colon?
- Mécanique ou Fonctionnel?
- Complète ou Incomplète?
- Ischémie/Strangulation/Closed-Loop ?
- Étiologie & Localisation?
Tout d'abord, face à un tableau qui laisse soupçonner une occlusion de l'intestin grêle, il est important de s'assurer que c'est bien une obstruction mécanique, et non fonctionnelle, comme ce serait le cas avec un iléus paralytique par exemple. Une augmentation du péristaltisme et des bruits intestinaux est un indice d'obstruction mécanique.
Ensuite, il faut différencier les occlusions du grêle et celles du côlon. Pour ce faire, on peut utiliser la radiographie simple de l'abdomen, qui montrera la présence d'air et de distension dans le côlon si c'est une obstruction du côlon.
L'occlusion peut être partielle ou complète, selon si la lumière intestinale est totalement obstruée ou non. L'absence totale de selles et de gaz oriente vers une occlusion complète. L'occlusion peut aussi être simple ou compliquée, s'il y a un compromis vasculaire et une menace d'infarctus de l'intestin. Les occlusions causées par une hernie étranglée ou par une boucle fermée ("closed-loop) sont des exemples d'occlusions compliquées. Plusieurs indices de l'étiologies peuvent être recherchés au questionnaire et à l'examen physique, notamment les antécédents de chirurgie abdominale, la présence d'hernie ou de symptômes suggestifs d'un cancer. Des examens d'imagerie nous permettent de confirmer la présence de l'occlusion intestinale et peuvent aussi préciser l'étiologie. Des études de laboratoire de routine doivent également être faits pour évaluer l'ischémie intestinale, l'inflammation, le degré de déshydratation et pour écarter les diagnostics concomitants. Ceux-ci peuvent inclure une formule sanguine complète, l'acide lactique, des études d'urine et des études de coagulation.
Diagnostic
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent). |
Formats: | Texte, Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate.
Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a :
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Diagnostic différentiel
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section traite du diagnostic différentiel de la maladie, c'est-à-dire aux autres diagnostics à évoquer lorsque confronté à ce diagnostic. |
Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Diagnostic différentiel |
Commentaires: |
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Exemple: | Le diagnostic différentiel de l'appendicite comprend :
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Le diagnostic différentiel de l'occlusion du grêle comprend :[4][14][15]
- gastro-entérite virale ou bactérienne
- iléus paralytique
- ischémie mésentérique
- pancréatite aiguë
- intussusception
- constipation
Traitement
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section décrit le traitement de la maladie. |
Formats: | Liste à puces, Tableau, Texte |
Balises sémantiques: | Traitement, Traitement pharmacologique |
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Traitement conservateur [6]
Voici les conditions pour essayer un traitement conservateur :
- étiologies :
- adhérences
- néoplasie intra-abdominale (carcinomatose)
- entérite radique en aigu (rarement efficace en chronique)
- maladie de Crohn en aigu (rarement efficace en chronique, il faut alors se tourner vers un traitement chirurgical)
- post-opératoire précoce
- absence d'indication chirurgicale
Le traitement initial de l'occlusion du grêle consiste en :
- consultation en chirurgie sans délai, car de nombreux patients vont avoir besoin de chirurgie
- garder le patient à jeun
- : soluté + KCl
- remplace les pertes causées par les vomissements et le jeun qui suit
- décompression gastrique (diminuer la pression intestinale) avec un tube en intra-gastrique (aucun avantage à le positionner plus loin)
- contrôle de la douleur
- antibiotiques (traitement d'une infection ou translocation bactérienne) ne sont pas toujours nécessaires
- à donner si patient toxique et en pré-opératoire
- si on en donne, ils doivent couvrir la flore intestine, les bactéries Gram négatifs et les anaérobes
- sonde urinaire pour monitorer les excrétats
Cette prise en charge conservatrice est souvent suffisante pour les iléus et les occlusions partielles de l'intestin grêle.
Il y aussi d'autres options qu'il est possible d'essayer dans le traitement conservateur :
- Graffin (Telebrex) : contraste dans le côlon
- on peut l'essayer dans le premier 48h du traitement conservateur si pas d'amélioration avec les autres mesures
- la durée de l'essai varie selon le jugement clinique
- diminue le besoin de chirurgie et d'hospitalisation
L'évolution attendue avec le traitement conservateur est :
- amélioration en 48h pour les patients qui réussissent le traitement conservateur (85-95%)
- 75% des occlusions partielles et 41-73% des occlusions complètes se résolvent
- résolution complète en 48h pour 60% des cas et en 6 jours pour 90% des patients
- 3-6% des occlusions vont s'étrangler
Voici certains signes qui indiquent un échec au traitement conservateur :
- absence de reprise du transit en 5 jours
- augmentation de la douleur ou de la distension abdominale
- fièvre de novo
- augmentation des globules blancs
Si ce n'est pas un tableau clair d'échec, il est possible de répéter la TDM. Le clampage du tube nasogastrique (TNG) pendant 4h est aussi une option possible ; si le résidu est < 100 cc et qu'il n'y a pas de nausées si de vomissements, on peut alors cesser le TNG.
Traitement chirurgical [6]
Un traitement chirurgical est indiqué pour une occlusion de l'intestin grêle si :
- obstruction compliquée : ischémie ou boucle fermée ("closed loop")
- obstruction complète qui dure > 12h
- échec du traitement conservateur
- occlusion sans antécédents chirrugicaux
- hernie incarcérée
- sauf l'hernie incisionnelle, car il peut y avoir des adhérences à l'intérieur
La chirurgie se fait précocément s'il y a des signes de souffrance, ou bien à la suite de l'essai du traitement conservateur pendant 48h, qui s'est soldé par un échec. Le traitement chirurgical s'accompagne aussi d'un antibioprophylaxie.
L'approche chirurgicale peut se faire par laparotomie ou par laparoscopie :
- laparotomie
- incision dans un site vierge, en céphalique par rapport à la cicatrice ancienne
- traitement selon la cause :
- résection si intestin non-viable
- tests de viabilité :
- 15 min dans gaze humide et chaude : retour de la coloration rosée et du péristaltisme
- fluoresceine
- doppler : vérifier l'apport artériel
- si la viabilité de l'intestin reste douteuse malgré les tests de viabilité, il reste l'option de re-vérifier dans 18-24h ("second look")
- tests de viabilité :
- laparoscopie
- les meilleurs cas à faire en laparoscopie sont :
- obstruction partielle
- intestin peu dilaté
- une seule adhérence unique
- l'entrée de fait par la méthode de Hasson. Si présence de cicatrice est sur la ligne centrale, on passe dans l'hypocondre gauche.
- on procède à une exploration de l'intestin en remontant à partir du caecum
- évolution :
- réussite dans 40 à 60% des cas, avec un taux de conversion en laparotomie de 20 à 50%
- entérotomie dans 7% des cas
- les meilleurs cas à faire en laparoscopie sont :
Suivi
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite du suivi de la maladie. |
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Complications
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section traite des complications possibles de la maladie. |
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Balises sémantiques: | Complication |
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Exemple: | Les complications de l'infarctus du myocarde sont :
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Les complications qui peuvent survenir à la suite d'une occlusion de l'intestin grêle sont :[4][16]
- nécrose et perforation intestinale
- désintégration de la plaie
- abcès intra-abdominal
- aspiration
- syndrome de l'intestin court
Évolution
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps. |
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Exemple: | La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an. |
L'évolution de la maladie dépend de la cause de l'obstruction intestinale. Quand l'occlusion est secondaire à une néoplasie, le pronostic du patient dépend de l'évolution du cancer.
L'obstruction peut être levée chirurgicalement, mais comme toute chirurgie abdominale, il y a un risque de faire de nouvelles adhérences, qui pourraient causer une autre occlusion.
Prévention
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Description: | Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent). |
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Exemple: | La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque :
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Il est possible de diminuer son risque de faire une occlusion de l'intestin grêle en modifiant certains éléments de sa diète et ses habitudes de vie.
Comme les néoplasies peuvent causer des obstruction, on peut tenter de prévenir le cancer colorectal avec une diète riche en fruits et en légumes, mais pauvres en gras, de même que faire le dépistage du cancer du côlon avec la recherche de sang dans les selles, aux 2 ans, après l'âge de 50 ans.
Afin de prévenir les hernies, il faut éviter de lever des charges lourdes, qui augmentent la pression intra-abdominale, ce qui pousse l'intestin dans les zones de faiblesse de la paroi abdominale. [17]
Références
- Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2020/10/16 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre Hélène Milot, Dr Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/10/12 à partir de Small Bowel Obstruction (StatPearls / Small Bowel Obstruction (2020/04/21)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28846346 (livre).
- ↑ 1,0 et 1,1 Allison F. Linden, Manish T. Raiji, Jonathan E. Kohler et Erica M. Carlisle, « Evaluation of a water-soluble contrast protocol for nonoperative management of pediatric adhesive small bowel obstruction », Journal of Pediatric Surgery, vol. 54, no 1, , p. 184–188 (ISSN 1531-5037, PMID 30414689, DOI 10.1016/j.jpedsurg.2018.10.002, lire en ligne)
- ↑ John D. Gilbert et Roger W. Byard, « Obturator hernia and the elderly », Forensic Science, Medicine, and Pathology, vol. 15, no 3, , p. 491–493 (ISSN 1556-2891, PMID 30397870, DOI 10.1007/s12024-018-0046-z, lire en ligne)
- ↑ Katie Love Bower, Daniel I. Lollar, Sharon L. Williams et Farrell C. Adkins, « Small Bowel Obstruction », The Surgical Clinics of North America, vol. 98, no 5, , p. 945–971 (ISSN 1558-3171, PMID 30243455, DOI 10.1016/j.suc.2018.05.007, lire en ligne)
- ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 et 4,7 Michael A. Schick, Sarang Kashyap et Marcelle Meseeha, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28846346, lire en ligne)
- ↑ Matthew K. Edwards, Christopher S. Kuppler, Chasen A. Croft et Hannah M. Eason-Bates, « Adhesive Closed-loop Small Bowel Obstruction », Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine, vol. 2, no 1, , p. 31–34 (ISSN 2474-252X, PMID 29849259, Central PMCID 5965135, DOI 10.5811/cpcem.2017.10.35927, lire en ligne)
- ↑ 6,00 6,01 6,02 6,03 6,04 6,05 6,06 6,07 6,08 6,09 6,10 6,11 6,12 6,13 6,14 6,15 et 6,16 « Application Chirurgie » (consulté le 16 octobre 2020)
- ↑ Lyndsey E. Wessels, Richard Y. Calvo, Casey E. Dunne et Jason M. Bowie, « Outcomes in adhesive small bowel obstruction from a large statewide database: What to expect after nonoperative management », The Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 86, no 4, , p. 651–657 (ISSN 2163-0763, PMID 30907786, DOI 10.1097/TA.0000000000002196, lire en ligne)
- ↑ 8,0 8,1 et 8,2 (en) Courtney M. Touwnsend, R. Daniel Beauchamps, B. Mark Evers, Kenneth L. Mattox, Sabiston Textbook of Surgery, Philadelphie, Elsevier, (ISBN 978-0-323-40162-3), p. 1247
- ↑ Brit Long, Jennifer Robertson et Alex Koyfman, « Emergency Medicine Evaluation and Management of Small Bowel Obstruction: Evidence-Based Recommendations », The Journal of Emergency Medicine, vol. 56, no 2, , p. 166–176 (ISSN 0736-4679, PMID 30527563, DOI 10.1016/j.jemermed.2018.10.024, lire en ligne)
- ↑ Ramy Behman, Avery B. Nathens, Nicole Look Hong et Petros Pechlivanoglou, « Evolving Management Strategies in Patients with Adhesive Small Bowel Obstruction: a Population-Based Analysis », Journal of Gastrointestinal Surgery: Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract, vol. 22, no 12, , p. 2133–2141 (ISSN 1873-4626, PMID 30051307, DOI 10.1007/s11605-018-3881-z, lire en ligne)
- ↑ Stefania Tamburrini, Marina Lugarà, Francesco Iaselli et Pietro Paolo Saturnino, « Diagnostic Accuracy of Ultrasound in the Diagnosis of Small Bowel Obstruction », Diagnostics (Basel, Switzerland), vol. 9, no 3, (ISSN 2075-4418, PMID 31390727, Central PMCID 6787646, DOI 10.3390/diagnostics9030088, lire en ligne)
- ↑ Maryam Al Ali, Sarah Jabbour et Salma Alrajaby, « ACUTE ABDOMEN systemic sonographic approach to acute abdomen in emergency department: a case series », The Ultrasound Journal, vol. 11, no 1, , p. 22 (ISSN 2524-8987, PMID 31544223, Central PMCID 6755127, DOI 10.1186/s13089-019-0136-5, lire en ligne)
- ↑ Ekin Ozturk, Marianne van Iersel, Martijn Mwj Stommel et Yvonne Schoon, « Small bowel obstruction in the elderly: a plea for comprehensive acute geriatric care », World journal of emergency surgery: WJES, vol. 13, , p. 48 (ISSN 1749-7922, PMID 30377439, Central PMCID 6196030, DOI 10.1186/s13017-018-0208-z, lire en ligne)
- ↑ Adrian K. McGrath, Fatimah Suliman, Noel Thin et Ashish Rohatgi, « Adult intussusception associated with mesenteric Meckel's diverticulum and antimesenteric ileal polyp », BMJ case reports, vol. 12, no 9, (ISSN 1757-790X, PMID 31537591, Central PMCID 6754700, DOI 10.1136/bcr-2019-230612, lire en ligne)
- ↑ Ioana Baiu et Mary T. Hawn, « Small Bowel Obstruction », JAMA, vol. 319, no 20, 05 22, 2018, p. 2146 (ISSN 1538-3598, PMID 29800183, DOI 10.1001/jama.2018.5834, lire en ligne)
- ↑ Xian-Wen Dong, Shi-Liang Huang, Zhou-Hua Jiang et Yu-Fei Song, « Nasointestinal tubes versus nasogastric tubes in the management of small-bowel obstruction: A meta-analysis », Medicine, vol. 97, no 36, , e12175 (ISSN 1536-5964, PMID 30200119, Central PMCID 6133588, DOI 10.1097/MD.0000000000012175, lire en ligne)
- ↑ (en) « Bowel Obstruction », sur Harvard Health Publishing, (consulté le 31 octobre 2020)