Écoulement vaginal, prurit vulvaire (approche clinique)

Écoulement vaginal, prurit vulvaire

Approche clinique
Chlamydia visible à l'examen au spéculum
Caractéristiques
Symptômes discriminants	Lymphadénopathie (approche clinique), Dyspareunie (symptôme), Saignements utérins anormaux (approche clinique), Leucorrhée (signe clinique), Saignement post-coïtal, Température corporelle élevée (signe clinique), Sécheresse vulvo-vaginale, Sécheresse cutanée, Picotements, Douleur vaginale
Signes cliniques discriminants	Odeur d’amines
Examens paracliniques	Réaction en chaîne par polymérase, Whiff test (signe clinique), PH vaginal, Culture virale, PCR Trichomonas vaginalis, État frais, Treponema Pallidum Hemagglutinations Assay, Venereal Disease Research Laboratory, Colposcope
Drapeaux rouges	Saignement vaginal
Informations
Spécialités	Gynécologie, médecine familiale, médecine d'urgence, infectiologie
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Objectif du CMC
Écoulement vaginal, prurit vulvaire (113)

L'écoulement vaginal associé ou non à un prurit est un problème courant.

Épidémiologie

Au Québec :

• 40 000 personnes reçoivent un diagnostic d’ITSS chaque année
• 20% de la population est infectée par l’herpès génital
• 80% de la population sera infectée par le VPH, à un moment ou à un autre de sa vie
• Il y a deux fois plus de cas déclarés de chlamydia qu’en 1997
• Depuis 10 ans, augmentation 200% de cas de gonorrhée
• En 15 ans, les cas de syphilis sont 10 fois plus élevés

Étiologies

Causes non-infectieuses

Étiologies

Diagnostic	Facteurs déclencheurs/aggravants	Manifestations cliniques
Pertes physiologiques	États hyper-estrogènes Préménarche Grossesse COC Au milieu du cycle mentruel SOPK	Écoulement clair blanchâtre Aspect floconneux Sans odeur
Vaginite atrophique (ménopause)	Ménopause	Peu d’écoulement Parfois saignement post-coïtaux Dyspareunie prurit vaginal léger Érythème Sensation de brûlure Tissus atrophique, sécheresse, érythème au spéculum
Lichen scléreux atrophique (LSA)	Prédominance anogénitale Pré puberté et péri ménopause (hypo estrogène)	20% asymptomatique Leucorrhée blanche / jaunâtre (légère) Aspect en «fromage cottage» Prurit vulvaire, picottement Érythème, œdème Parfois dysurie et dyspareunie
Corps étranger	Papier de toilette Tampon hygiénique Pessaire	Prurit
Traumatisme vaginale		écoulement d'origine vulvaire saignement associe
Tumeur cervico-vaginale	virus du papillome humain (VPH) plusieurs partenaires sexuels Tabac	écoulement d'origine vaginale Saignements post-coïtaux ou postménopausiques.
Réactions d'hypersensibilité	utilisation récente de sprays ou de parfums d'hygiène	Érythème, œdème
Vulvovaginite non-spécifique	Fréquent en pré puberté, les enfants Sous-vêtements serrés, irritants, hygiène	Prurit Écoulement vaginal Érythème vulvaire
Fistules entériques	complication de: l'accouchement tumeurs pelviennes chirurgie pelvienne	Écoulement vaginal malodorant

Causes infectieuses

Étiologies

Diagnostic	Facteurs déclencheurs/aggravants	Manifestations cliniques
Maladie inflammatoire pelvienne	Voir Douleur pelvienne
Trichomonase	Trichomonas vaginalis Transmission sexuelle L'utilisation fréquente de savon de Marseille pour l'hygiène intime hypo-oestrogénie pendant la ménopause.	10-50% asymptomatique Prurit dyspareunie,dysurie Écoulement beige, jaunâtre Parfois odorantes Érythème vulvaire Col en fraise au spéculum
Candidose vaginale (vaginite à Candida)	Candida albicans (surtout) Activité sexuelle (pas une ITS) Grossesse, immunosuppression Corticothérapie Prise d’antibiotiques, COC DM mal contrôlé L'usage excessif d'antiseptiques pour l'hygiène vaginale Les pantalons excessivement ajustés, des sous-vêtements fabriqués en matières synthétiques, ou la fréquentation régulière de piscines.	20% asymptomatique Leucorrhée blanche / jaunâtre (légère) Aspect en «fromage cottage» Prurit vulvaire, picottement Érythème, œdème Parfois dysurie et dyspareunie
Vaginose bactérienne	Gardnerella vaginalis (surtout), anaérobes Débalancement de la flore vaginale	50-75% asymptomatique Leucorrhée homogène grise/blanche Odeur de poisson (↑ par coïtale) Absence d’érythème ou de prurit
Chlamydia	Chlamydia trachomatis Prise de COC concomitante ATCD d’ITS Contact avec une personne infectée Partenaires sexuels multiples Nouveau partenaire <3 mois Absence de protection (condom) Être dans la rue (UDIV, SDF)	Asymptomatique (80%) Écoulement mucopurulent, jaune-verdâtre Dysurie, urgence mictionnelle, pyurie Saignements post-coïtaux ou intermenstruels Douleur pelvienne Si cervicite : érythème du col
Gonorrhée	Neisseria gonorrhoea Idem que Chlamydia (co-infection fréquente)	Idem que Chlamydia
Herpès simplex	Virus Herpès simplex 1 ou 2 90% HSV-1 10% HSV-2	Peut être asymptomatique Ulcères douloureux Vésicules Picotements, prurit, brûlement Fièvre, malaise Adénopathies inguinales Dysurie et rétention urinaire si la muqueuse urétrale est atteinte
Syphilis	Treponema pallidum HARSAH	Primaire (3-4 sem post-exposition) Chancre génital (ulcère non douloureux a/n vulve, vagin ou col) Adénopathies inguinales Secondaire (2-6 mois post-exposition) Malaise, Anorexie fièvre Éruption maculopapulaire (paumes, pieds, muqueuses) Adénopahties diffuses Tertiaire (ad 20 ans + tard) Destruction cutanée/viscérale Tabes dorsalis, parésie Neurosyphilis (↓ cognitive) Anévrismes vasculaires, insuffisance valvulaire
Chancre mou	Haemophilus ducreyi	Papules, pustules Ulcère douloureux (larges) Adénopathie inguinale douloureuse (+/- suppurée)
Granulome inguinal	Klebsiella granulomatis	Ulcères vulvaires chroniques large, rouge, indolore et malodorante
Lymphogranulomatose vénérienne (LVG)	Chlamydia trachomatis L1-L2-L3 HARSAH, VIH	Papule indolore →lymphadénopathie Rectite hémorragique
oxyure	Enterobius vermicularis	asymptomatique prurit anal.
vulvo-vaginites à d'autres germes	Streptocoque groupe A staphylocoque doré Escherichia coli	En cas de streptocoque groupe A: Érythème vulvaire très intense à bord net +/- des lésions périnéo-fessières associé.

Évaluation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque sont :

• Âge prépubertaire: oxyure, Lichen scléreux atrophique, corps étranger
• Âge avancé: lichen scléreux, vaginite atrophique, etc.
• les facteurs de risque infectieux :
  • < 25 ans et être sexuellement actif

• • Contact sexuel avec une personne infectée d’une ITS
  • Nouveau(x) partenaire(s) sexuel(s)
  • > 2 partenaires sexuels au cours de la dernière année
  • Relations monogames en série (plusieurs partenaires, toujours un à la fois, échelonnés dans le temps)
  • Absence de méthode contraceptive ou utilisation d’une seule méthode non barrière (contraceptifs oraux, Depo-Provera, stérilet)
  • Utilisation de drogues injectables
  • Relations sexuelles sous l’influence d’alcool ou de drogues
  • Pratiques sexuelles à risque : relations oro-génitales, génitales ou anales non protégées, relations sexuelles avec échanges sanguins, sadomasochisme, partage de jouets sexuels
  • Être travailleur ou client de l’industrie du sexe
  • Avoir recours au sexe pour subvenir à ses besoins : troquer les relations sexuelles contre de l’argent, de la drogue, un toit ou de la nourriture
  • Vivre dans la rue, être sans-abri
  • Partenaires sexuels anonymes (Internet, saunas, soirées "Rave")
  • Être victime de violence ou d’abus sexuels
  • Antécédents d’ITSS

• • Immunosuppression

Questionnaire

Le questionnaire doit comprendre:

• Un prurit vaginal ou vulvovaginal: candidose vulvovaginale, lichen scléreux atrophique, vulvovaginite non spécifique, trichomonase, herpès simplex, oxyures (un prurit anal associé).

• Des leucorrhées:
  • un écoulement malodorantes: trichomonase, fistules entériques
  • un écoulement de poisson malodorant: Vaginose bactérienne
  • un écoulement sanglant: cancer du col utérin, corps étranger, traumatisme vaginal

• une dysurie, dyspareunie: trichomonase, vaginite atrophique, lichen scléreux atrophique, candidose vaginale, atteinte inflammatoire pelvienne
• Présence d'épisodes précédents de symptômes similaires
• Des antécédents sexuels, présence d'infections sexuellement transmissibles antérieures
• Un partenaires symptomatique: candidose vaginale, IST
• Les Pratiques d'hygiène (y compris l'utilisation de lubrifiant, de lingette humide et de douche vaginale):Réactions d'hypersensibilité, Vulvovaginite non-spécifique
• Des nouvelles expositions possibles aux allergènes
• Une immunosuppression (diabète, VIH, lupus, traitement immunosuppresseur) : candidose vaginale
• les contraceptifs hormonaux et l'hormonothérapie substitutive: candidose vaginale
• Les symptômes de la ménopause: lichen scléreux atrophique
• Date des dernières menstruations

Examen clinique

• Les Signes vitaux :
  • la fièvre: herpès simplex, syphilis, atteinte inflammatoire pelvienne.
• Examen abdominal :
  • douleur à la palpation/présence de masses: atteinte inflammatoire pelvienne

• l'Inspection des organes génitaux externes:
  • Un érythème et/ou œdème vulvaire: candidose vulvovaginale, trichomonase
  • Un écoulement : clair blanchâtre (physiologique),blanches et grumeleuses(candidose vaginale), fin blanc cassé/gris(Vaginose bactérienne), vert-jaune(trichomonase)
  • Des Papules, pustules: chancre mou
  • Pâleur et sécheresse vaginales: vaginite atrophique
  • Des plaques blanchâtres,porcelainées : Lichen scléreux atrophique

• L'inspection les aires inguinales et/ou les ganglions lymphatiques fémoraux :
  • Des adénopathies :Lymphogranulomatose vénérienne, Chancre mou

• l' examen gynécologique:
  • Un examen pelvien bimanuel:
    • Une Sensibilité aux annexes associée à une sensibilité à la mobilisation du col de l'utérus au toucher vaginal : signes d'une atteinte inflammatoire pelvienne.
    • Un saignement au TV: vaginite atrophique, tumeur cervico-vaginal

Les indications d'un examen bimanuel:

Patient présentant un risque d'infection pelvienne aiguë

écoulement endocervical purulent

saignement provoqué lors d'un frottis avec un coton-tige.

• Un Examen au spéculum:
  • Des verrues vaginales de forme aplatie avec un aspect verruqueux et papilliforme : condylome acuminé.
  • Un col framboisé: trichomonase
  • un écoulement: voir le tableau d'interprétation des leucorrhées.

• Un examen péri-anal: verrues( condylome acuminé),signes de rectite(gonorrhée)
• Une Inspection pharyngéale et des conjonctives: rougeur oculaire avec un écoulement(gonorrhée)

lichen scléreux vulvaire

Interprétation de la leucorrhée

Selon leur aspect, leur composition, leur abondance et leur odeur, les leucorrhées peuvent être considérées comme physiologiques ou pathologiques.

Interprétation de la leucorrhée

Interprétation	Image	Apparence	Odeur	pH
Physiologique		Transparent Blanches	Aucune	3.8-4.5
Grossesse		Physiologiques augmentées	Aucune	3.8-4.5
Ruptures des membranes		Transparent, abondant Pooling	Aucune	> 4.5
Vaginose bactérienne		Blanches, grises Abondantes	Poisson (Whiff test positif)	> 4.5
Candidose vaginale		Fromage cottage	Aucune	3.8-4.5
Trichomonase		Jaune, verdâtres Mousseuses	Aucune	> 4.5
Cervicite		Parfois purulentes Généralement normale	Aucune	3.8-4.5

D'autres germes peuvent également être retrouvés comme le Staphylocoque, Streptocoque pyogène et Escherichia Coli. L'inflammation vaginale peut aussi être causée par un corps étranger (tampon...), une irritation (produit d'hygiène intime...) ou un allergène.

Les cancers du col, du vagin et de la vulve peuvent aussi donner des leucorrhées pathologiques notamment dans les stades avancés d'évolution.

Examens paraclinique

Les investigations sont principalement centrées sur la détection d'ITSS:

• Un test au KOH : odeur d’amines (vaginose), hyphes et spores au microscope (candidose)
•  État frais : protozoaire flagellé mobile + cellules inflammatoires (trichomonase), cellules épithéliales ("club cells") + coccobacilles + peu de cellules inflammatoires (vaginose)

• Un test PCR de la gonorrhée, de la chlamydia, condylomes acuminés ,herpes simplex et de Trichomonas vaginalis^{[Se: 98,3 %][Sp: 99,0 %]}
• La culture virale des lésions causées par le VHS: herpes simplex
• Un test TPHA, le VDRL: syphilis
• Un colposcope: condylomes acuminés
• Un PH vaginal

Interprétation du pH si symptômes de vulvo-vaginite
pH < 4,5	pH > 4,5
Candidose	Trichomonase, Vaginose bactérienne

Drapeaux rouges

• Grossesse
• Dysurie interne: infection urinaire, une gonorrhée ou une chlamydia
• Dysurie externe: irritation vulvo-vaginale
• fièvre: gonorrhée, chlamydia, herpès primaire

La présence de signes et symptômes de cancer du col :

• Pertes vaginales initialement claires puis rosées/brunes: le plus fréquent

• Pertes purulentes

• Métrorragies non-douloureuses ou saignements post-coïtaux: classique
• Saignements chez la femme ménopausée

• Atteinte vésicale: dysurie, hématurie

• Atteinte rectale: rectorragie

• Paroi pelvienne: sciatalgie, œdème unilatéral d’un membre inférieur, hydronéphrose
• À l'examen du col : lésion ulcérée, col friable

La présence de signes et symptômes de cancer vulvaire :

• Pruritl

• Douleur

• Saignement

• Pertes anormales

• Masse vulvaire palpée

• Adénopathies inguinales

• Symptômes urinaires ou anaux

Traitement

Vulvo-vaginites non-infectieuses

Vaginite atrophique	Œstrogènes locaux
Vaginite non-spécifique	Améliorer l‘hygiène  Éviter les vêtements serrés, les irritants ou humidité prolongée (maillots)  Éviter l’usage d’assouplisseur ou détersifs irritants

Vulvo-vaginites infectieuses

MADO ITSS (au Québec)

• Chlamydia
• Gonorrhée
• Syphilis
• Chancre mou
• Granulome inguinal
• Lymphogranulomatose vénérienne
• VIH/SIDA  (non-nominale) sauf si don de sang/tissu reçu ou donné

Liste des MADO = compétence provinciale

Le traitement d'une vulvo-vaginite infectieuse dépend de son étiologie, les conseils de base sont toujours pertinents:

• reconnaître les facteurs de risque
•  recommander l’usage du préservatif si facteurs de risques sexuels
•  dépistage régulier
• en cas de candidose:

optimiser la corticothérapie / contrôle du diabète si candidose.

utiliser un savon équilibré ou neutre pour l'hygiène intime.

Préférer les sous-vêtements en coton pour assurer une meilleure respirabilité et évitez les vêtements serrés susceptibles de provoquer une gêne.

traitement d'un écoulement vaginal et d'un prurit en cas de causes infectieuses

Vaginite à Candida	Traiter avec Clotrimazole, butoconazole, miconazole, terconazole en ovule +/- en crème pour 1, 3 ou 7 jours Alternativement, 150mg de fluconazole PO en dose unique peut être utilisé
Vaginose Bacterienne	Métronidazole 500  PO BID x 7 jours OU Métronidazole 1 applicateur (5 g) de gel 0,75 % intravaginal HS x 5 jours OU Clindamycine 1 applicateur (5 g) de crème 2 % intravaginal HS x 7 jours
Trichomonase	Traiter Trichomonase même si asymptomatique avec : Metronidazole 2g PO x 1 (ou 500ml PO BID x7j) puis suivi (culture de contrôle)
Chlamydiose et gonorrhée	Ceftriaxone 250 mg IM x 1 ET Doxycycline 100 mg PO BID x 14 jours ET Métronidazole 500 mg PO BID x 14 jours Remettre une prescription anonyme pour le partenaire
Herpès génital	Herpès simplex: Aviser de la contagiosité: éviter contact jusqu'à disparition des lésions Acyclovir 200 mg PO 5 fois par jour x 5 à 10 jours OU Famciclovir 250 mg PO TID x 5 jours OU Valacyclovir 1 000 mg PO BID x 10 jours En cas de femme enceinte: Acyclovir 200 mg PO 4 fois par jour x 5 à 10 jours
streptocoque groupe A	Amoxicilline 50 mg/kg/j PO divisé en 2 doses x 10 jours

Autres

• Syphilis, Chancre mou, Lymphogranulomatose vénérienne, Granulome inguinal
• Référence en infectiologie / médecine interne pour traitement spécifique

Complications

En général, les complications incluent:

• Maladie pelvienne inflammatoire, abcès, péritonite
• Infertilité
• Grossesse ectopique
• Douleur pelvienne chronique
• Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (inflammation de la capsule hépatique)
• syndrome de Reiter
• Infection périnatale: conjonctivite, pneumonie

Références

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