Dysphonie (approche clinique)

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Dysphonie
Approche clinique
Hoarseness image.jpg
Anatomie et physiologie de la glotte
Caractéristiques
Symptômes discriminants Odynophagie, Otalgie (symptôme), Toux (symptôme), Dysphagie (approche clinique), Odynophonie, Écoulement post-nasal, Hémoptysies (signe clinique)
Signes cliniques discriminants
Stridor, Rigidité, Pneumopathie, Enrouement, Voix soufflée, Voix basse, Voix tremblante, Fatigue vocale, Voix bitonale, Voix susurrée, Voix humide, Voix gargouillante, Voix de «patate chaude», Altération de la perméabilité des voies respiratoires nasales, Altération de la fonction pharyngée, Altération de la motilité de la langue, Altération de la compétence vélopharyngée, Irrégularité des cordes vocales, Diminution de l'audition, Tremblement des membres, Bradykinésie (signe clinique), Aphonie (signe clinique)
Examens paracliniques
Strobovidéolaryngoscopie, Électromyographie laryngée, Examen phoniatrique, TDM cervicale C+, IRM des tissus mous du cou avec contraste, Rhino-pharyngo-laryngoscopie, Laryngoscopie indirecte
Drapeaux rouges
Dyspnée (symptôme), Stridor, Toux, Odynophagie, Perte de poids (situation clinique), Fatigue (symptôme), Hémoptysie, Lymphadénopathie (approche clinique), Tabagisme, Alcoolisme, otalgie
Informations
Terme anglais Dysphonia, Voice disorders
Wikidata ID Q836379
Spécialités ORL, Médecine familiale, Neurologie, Pneumologie

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La dysphonie est une altération de la voix qui résulte d’une dysfonction, due aux changements structurels, fonctionnels ou aux troubles neurogènes concernant les cordes vocales. [1]

Objectif du CMC
Nom de l'objectif du CMC (Numéro)

1 Épidémiologie[modifier | w]

La dysphonie a une prévalence ponctuelle estimée à 20 millions (0,98%) aux États-Unis.[2][3] L'abus vocal est le trouble le plus courant chez les adultes et les enfants. Chez l'adulte, les enseignants sont plus à risque de souffrir de dysphonie (11,0%) par rapport à la population en général (6.2%) aux États-Unis. [4][5]

La prévalence de la dysphonie chez les chanteurs a été estime à 46.09%. [6]

2 Étiologies[modifier | w]

La dysphonie peut être classée en trois catégories distinctes. [7]

  • La dysphonie de cause organique structurel est provoquée par toute altération du mécanisme respiratoire, laryngé et des voies vocales, tels que œdème, nodules vocaux, dus à une altération des tissus des cordes vocales et à des changements structurels liés à l'âge dans le larynx.
  • La dysphonie de cause organique neurogène est du à des problèmes d'innervation du système nerveux central ou périphérique au larynx.
  • Les troubles fonctionnels de la voix sont causés par une utilisation insuffisante ou inappropriée des mécanismes vocaux sans anomalie de la structure physique ou dysfonctionnement neurologique, et sont fréquemment rapportés chez les enseignants ou les chanteurs.

Les étiologies de la dysphonie sont [7][8] :

3 Physiopathologie[modifier | w]

Anatomie du larynx
Cordes vocales ouvertes (laryngoscopie)
Anatomie et rôle des cordes vocales [8][22][23][24]
Structure Tissu conjonctif
  • La muqueuse des cordes vocales est composée d’un épithélium et d’un chorion (ligament vocal ou ligament thyro-aryténoïdien inférieur)
  • L'apophyse vocale est une structure cartilagineuse permettant de fixer le ligament vocal au niveau du cartilage aryténoïde.
Muscle
  • Muscle vocal (constricteur des cordes) et le muscle thyro-aryénoïdien (détends les cordes) - localisés dans l’épaisseur des cordes vocales
  • Muscles crico-aryénoïdiens posterieurs (dilatateurs des cordes)
  • Muscles crico-aryénoïdiens latéraux (constricteurs des cordes)
  • Muscle inter-aryénoïdien (transverse), (constricteur des cordes) - le seul muscle impair
  • Muscles crico-thyroïdiens - constitués de deux faisceaux, interviennent dans le mouvement de bascule des cartilages aryténoïdiens (tension des cordes vocales).
Innervation
  • Nerf laryngé supérieur:
    • le nerf laryngé interne - l'innervation sensitive
    • le nerf laryngé externe - le muscle crico-thyroïdien
  • Nerf laryngé récurrent - les muscles intrinsèques laryngés à l'exception du muscle crico-thyroïdien.
Fonction Déglutition Les cordes vocales rapprochés ferment le larynx et empêchent le passage d’aliments ou de liquides dans la trachée et les poumons.
Respiratoire L’épiglotte et les cordes vocales laissent passer l’air inspiré vers la trachée et les poumons, et l’air expiré vers le pharynx.
Phonation L'émission du son de la parole lorsque l’air expiré fait vibrer les cordes vocales.
Valsalva Génération d'une pression accrue contre une glotte bien fermée:
  • fonctions telles que la toux, la tension, le raclage de la gorge et la défécation.
Cordes vocales lors de phonation (laryngoscopie)
Attention de ne pas confondre la dysphonie à la dysarthrie. Les troubles de l'articulation de la parole sont appelés les dysarthries.

La phonation, qui est une vibration de la muqueuse de recouvrement des cordes vocales sous l'influence de l'air expiré, nécessite les mécanismes suivants pour avoir lieu : [7][25][26]

  • le rapprochement des muscles qui composent les cordes vocales l'un de l'autre (processus contrôlé par moteur du nerf laryngé inférieur (nerf récurrent), branche du nerf vague)
  • l'expulsion de l'air des poumons par la contraction des muscles abdominaux
  • l'articulation de la parole se fait par la musculature (langue, bouche, palate)
  • le timbre de la voix vient du résonateurs de la gorge et des cavités de la face (bouche, nez, sinus).

S'il y a une anomalie dans le processus normal de production de la voix, cela finira par provoquer une anomalie de la voix. Cependant, lorsque la qualité de la voix est compromise sans aucun facteur anatomique et neurologique, un trouble fonctionnel de la voix doit être suspecté.[7]

4 Évaluation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque discriminants à rechercher comprennent : [7]

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Les éléments essentiels du questionnaires à rechercher sont [8][27][28][29][30] :

  • détailler l'apparition, durée et schéma des plaintes vocales :
    • le caractère d'apparition - soudain ou graduellement progressif
    • le schéma - si les symptômes sont constants ou intermittents
    • la présence de facteurs :
      • déclenchants - fatigue à l'utilisation de la voix ou pire le matin au lever
      • soulageants - amélioration avec le repos
  • la recherche des éléments d'histoire suivants :
  • au questionnaire ORL :
    • la dysphagie (laryngopharyngite virale, cancer du larynx, oesophagite en lien avec un laryngite de reflux)
    • l'otalgie (nancer du larynx, nodules, polypes et kystes des cordes vocales)
    • l'odynophagie
    • l'odynophonie (nodules, polypes et kystes des cordes vocales, granulome inflammatoire, papillomatose, dysphonie fonctionelle, phonotraumatisme)
    • des hémoptysies (laryngite aiguë ou cancer du larynx)
    • l'écoulement post-nasal
  • la toux (laryngite, cancer du larynx, nodules, polypes et kystes des cordes vocales).

4.3 Examen clinique[modifier | w]

Chez les patients atteints d'une dysphonie, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique : [7][8][31][32]

5 Drapeaux rouges[modifier | w]

L'enrouement qui dure plus de deux semaines, en l'absence de symptômes d'IVRS, nécessite un examen ORL complet, en particulier chez les patients ayant des antécédents de consommation de tabac ou d'alcool.

Les drapeaux rouges, qui devraient éveiller les soupçons de cancer (carcinome épidermoïde du larynx et cancer du laryngopharynx), sont les suivants : [8]

6 Examens paracliniques[modifier | w]

Après laryngoscopie indirecte classique, d'autres investigations pourront être nécessaires pour évaluer la pathologie suspectée.

Examens paracliniques suggérés [8][25][36][37]
Examen Commentaire
Rhino-pharyngo-laryngoscopie
Ulcération d'une corde vocale (laryngoscopie)
  • Visualisation complète des cordes vocales vraies et fausses, de l'épiglotte, du sinus pyriforme et de la vallécule
  • Visualisation de la glotte pendant que le patient produit du son (parle, chante, tousse etc.).
  • Cet examen permet de diagnostiquer un bon nombre de maladie. Il s'agit d'un test de première intention.
  • Dans l'aphonie psychogène, les cordes vocales ne parviennent pas à s'accoler sur la ligne médiane pendant la phonation. Cependant, la toux n'est pas atteinte. [38]
Laryngoscopie indirecte (au mirroir)
Miroir laryngé
  • Observation de l’intérieur de la gorge au moyen d’un petit miroir monté sur un manche
  • Moins couramment utilisée depuis l'arrivée de la rhino-pharyngo-laryngoscopie flexible.
Strobovidéolaryngoscopie
  • Endoscopie à fort grossissement sous éclairage stroboscopique
  • Visualisation d'une anomalie localisée au niveau de la muqueuse de la corde vocale (synéchie, cicatrice fibreuse, tumeur débutante).
  • Visualisation de la vibration des cordes vocales:
    • La stroboscopie laryngée implique des éclairs contrôlés à haute vitesse de lumière synchronisés à la fréquence de la voix du patient. Les images acquises pendant ces flashs fournissent une vue au ralenti des vibrations des cordes vocales pendant la production sonore.
TDM cervicale C+IRM des tissus mous du cou C+
  • Exploration régionale en cas de suspicion de tumeur laryngée
Électromyographie laryngée
  • Confirmation des syndromes neurogènes périphériques (paralysie de corde vocale), de la jonction neuromusculaire (syndromes myasthéniques) et dystoniques (dysphonie spasmodique)
Examen phoniatrique
  • Enregistrement vocal + étude des paramètres objectifs de la voix

7 Approche clinique[modifier | w]

  • La laryngite chronique est généralement associée à un ou plusieurs irritants chroniques qui, au fil du temps, conduisent à une inflammation persistante : les toxines inhalées (telles que les vapeurs chimiques et le tabagisme), le reflux gastro-œsophagien (aussi appelé reflux laryngo-pharyngé), la sinusite chronique avec un écoulement nasal postérieur, la consommation chronique d'alcool, la tension vocale chronique.
  • Le cancer du larynx est à évoquer en présence des facteurs de risque suivants : le tabagisme, l'abus d'alcool, un niveau socio-économique bas, le sexe masculin et l'âge > 60 ans. Ce diagnostic est à évoquer seulement lorsque les changements de la voix durent depuis > 2 semaines.
  • L'intubation endotrachéale est un élément clé à rechercher au questionnaire. L'intubation trachéale peut causer des lacérations muqueuses des voies respiratoires, des saignements sous-muqueux, un œdème glottique, des lésions récurrentes du nerf laryngé et une luxation articulaire aryténoïde.
  • Chez les patients avec une laryngite aiguë, le repos vocal est important pour ne pas chroniciser les symptômes de laryngite.
  • Le RGO est une cause fréquente d'enrouement de la voix, de dysphonie et de toux sèche. Bien qu'on pense plus fréquemment au pyrosis classique avec une douleur rétrosternale sous forme de brûlement, certains patients n'auront pas de pyrosis, mais auront des symptômes laryngés seuls.

8 Traitement[modifier | w]

Les patients souffrant de troubles de la voix peuvent nécessiter une équipe composée d'un oto-rhino-laryngologiste, d'un psychologue, d'un psychiatre, d'un orthophoniste et d'autres professionnels de la santé. [39][7]

Plusieurs facteurs peuvent être impliqués dans le traitement selon la cause, le type et la gravité du trouble. La plupart des problèmes peuvent être résolus en connaissant simplement la cause et en l'évitant (p.ex. le tabac, l'abus vocal). [7]

Kyste d'une corde vocale et pont muqueux après dissection (laryngoscopie)

Les traitements sont substantiellement différents en fonction de la cause de la dysphonie. Plusieurs options thérapeutiques sont disponibles en fonction de la cause sous-jacente. [7][8][40]

  • Traitement médical
    • Il comprend les antibiotiques, les glucocorticoïdes, les mucolytiques, les antiacides, les antihistaminiques et les AINS.
  • Traitement chirurgical
    • Les traitements chirurgicaux sont parfois indiqués. Le traitement est chirurgical lorsqu'il y a une suspicion de cancer du larynx, de lésions bénignes des tissus mous laryngés et d'insuffisance glottique.
  • Thérapie vocale
    • Les troubles psychogènes de la voix et les troubles de la tension musculaire de la voix sont traités par des orthophonistes qui utilisent une thérapie vocale comportementale symptomatique ainsi que des modèles de counseling et de psychothérapie. Les orthophonistes utilisent une approche holistique visant l'équilibre entre la respiration, la phonation et la résonance au lieu de traiter directement les symptômes des problèmes de voix. [7]
    • Une laryngoscopie doit être effectuée avant de commencer la thérapie vocale afin de ne pas manquer une diagnostic (p.ex. un cancer). Ce traitement est recommandé chez les patients présentant un enrouement diagnostiqué qui réduit la qualité de vie liée à la voix.

Le tableau suivant n'est pas exhaustif. Il est présenté ici à titre indicatif. Les différentes maladies sont présentées plus en détail sur leurs pages respectives.

Traitement spécifique des causes les plus fréquentes de la dysphonie [8][10]
Trouble/maladie Traitement
Laryngite aiguë
Nodules bénins des cordes vocales
  • Traitement d'abord logopédique (qualité vocale, correction des postures, technique respiratoire)
Polypes des cordes vocales
  • Traitement chirurgical par microlaryngoscopie en suspension
Kystes des cordes vocales
  • Le traitement chirurgical par microlaryngoscopie en suspension et la thérapie vocale sont recommandées pour des cas où le kyste entraîne la perturbation significative de voix
Laryngite chronique
  • Rééducation vocale (retrouver une fréquence vocale plus aiguë)
  • Élimination des facteurs prédisposants (tabac, RGO, hyperthyroïdie) - le stade primaire de l’œdème est réversible
  • L’indication opératoire dépend de l’importance de l’œdème, ainsi que de la gêne respiratoire et sociale qu’il induit.
Granulome inflammatoire
Cancer du larynx
  • Radiothérapie ou approche chirurgicale (>90% guérison sur 5 ans pour les petites lésions des cordes vocales)
Paralysie unilatérale des cordes vocales
  • Procédures chirurgicales pour rapprocher les cordes:
    • augmentation du volume de la corde vocale - injection d'une pâte de particules plastifiées, de collagène, de derme micronisé ou de la graisse autologue dans la corde paralysée, en rapprochant les cordes pour améliorer la voix et prévenir l'inhalation
    • médialisation vocale - déplacement de la corde vocale vers la ligne médiale par l'insertion d'un matériel de médialisation, ajustable latéralement à la corde atteinte.
Paralysie bilatérale des cordes vocales
  • Procédures chirurgicales pour maintenir la perméabilité des voies respiratoires: la trachéotomie, la latéralisation des cordes vocales, la résection d'une partie de la corde vocale postérieure et / ou de l'aryténoïde et la réinnervation laryngée.
Dysphonie spasmodique
  • Rééducation vocale - pas très efficace; peut minimiser la fatigue vocale et à améliorer le contrôle de la respiration.
Dysphonie fonctionnelle
  • Rééducation vocale
Trémor vocal

9 Complications[modifier | w]

Toute perte partielle ou totale de la voix rend la communication mutuelle difficile, qui peut entraîner de graves déficiences fonctionnelles et professionnelles pour les chanteurs, les enseignants, les avocats et les conseillers en plus de tous les emplois qui impliquent la communication de toute nature. Par exemple, dans le cas des dirigeants, des acteurs, des chanteurs, des présentateurs et du personnel des médias, tout changement de leur voix peut nuire à leurs qualités vocales tout en réduisant l'impact de leur discours. Ainsi, les troubles de la voix chez ces individus ont le potentiel d'entraîner de grandes déficiences sociales et professionnelles.[7]

Des difficultés de communication peuvent entraîner une faible estime de soi, de l'anxiété et de la dépression. Si un trouble fonctionnel de la voix est secondaire à un stress psychologique identifiable sous-jacent, une mauvaise communication peut entraîner l'aggravation de l'état psychiatrique associé.[41][7]

10 Prévention[modifier | w]

La prévention des troubles de la voix consiste à : [7]

  • éviter de telles activités qui peuvent fatiguer les cordes vocales comme les cris, les cris et les conversations au-dessus d'un bruit de fond fort
  • éliminer les facteurs de risque tel que tabagisme, alcoolisme, RGO et facteurs de stress si possible.

11 Notes[modifier | w]

  1. C'est une altération du son ou de la texture de la voix en raison d’une tension excessive des muscles du larynx et voisins du larynx. Cette tension empêche le bon fonctionnement de la voix. Les causes possibles incluent le stress, l'anxiété et une IVRS.
  2. Le plus souvent unilatéraux et fréquent chez l’homme de 40 à 50 ans.
  3. Le plus fréquents chez les femmes adultes (90%) et chez les garçons jusqu’à la mue vocale. Disparition spontanée des nodules avec la mue (l’agrandissement laryngé modifie le mécanisme vibratoire). Le plus souvent bilatéraux.
  4. Moins fréquents que les polypes ou nodules. Une masse ferme de tissu, contenue dans une membrane, qui peut être situé près de la surface d'une corde vocale ou plus profond, près du ligament de corde vocale. Abus vocal ou essai de converser en tant que normale pendant un accès de laryngite ou d'une infection des voies respiratoires supérieures.
  5. Tuméfaction arrondie localisée dans la glotte postérieure sur la face interne ou sur le processus vocal du cartilage aryténoïde. Unilatéral ou bilatéral. Les étiologies incluent l'intubation et le reflux gastro-oesophagien.
  6. La plus fréquente chez les enfants de 1 à 4 ans. Localisée principalement dans le larynx. Causé par le VPH.
  7. Plaques blanches, <5% risque de transformation maligne
  8. Plaques rouges; 40% risque du carcinome in situ
  9. Rare et bénigne; la plus fréquente chez les hommes de 50 à 70 ans
  10. Blessure chirurgicale d'un nerf récurrent lors d'intervention portant sur le cou et sur le médiastin (chirurgie de la glande thyroïde et des parathyroïdes).
  11. On estime que la tuberculose du larynx survient dans moins de 1% des cas de tuberculose, mais reste encore l'une des maladies granulomateuses les plus fréquentes du larynx.
  12. Complication tardive de la radiothérapie (survient semaines voire des années après le traitement). Elle peut affecter le tissu musculo-squelettique, les tissus mous, le système nerveux et cardiopulmonaire.
  13. Paradoxalement, les corticoïdes inhalés peuvent provoquer une inflammation du larynx par irritation chimique de l'inhalateur lui-même ainsi qu'à une inflammation fongique liée à une candidose opportuniste pouvant accompagner l'utilisation de l'inhalateur.
  14. Paralysie du nerf récurrent provoque perte de l'abduction et de l'adduction d'une corde vocale. La glotte et les voies aériennes ne sont pas affectées (pas d'obstruction).
  15. Contraction involontaire des muscles du larynx: * dysphonie spasmodique en adduction - voix comprimée et forcée (en particulier lors de la phonation des voyelles) * dysphonie spasmodique en abduction - moins fréquente; fuite audible de l'air lors de la phonation.
  16. Mouvement involontaire des muscles de la gorge, du larynx et des cordes vocales présente (de repos et d'action). Le plus fréquent chez personnes de 50 à 60 ans.
  17. La dysphonie peut apparaître comme le premier symptôme dans plus de 27% de cas.
  18. La qualité de la voix est compromise sans aucun facteur anatomique et neurologique. La plus fréquente chez les enseignants.
  19. Forme de somatisation de phénomènes mentaux d'apparition souvent brutale, liée à un événement stressant. Elle inclut déficits de la motricité volontaire et des tremblements.
  20. Tout l'abus vocal, fréquent chez les personnes dont la voix est leur métier. Il peut se manifester comme les nodules, polypes ou kystes des cordes vocales. Le phonotraumatisme est causé par une mauvaise utilisation, l'abus et la surutilisation de la voix (cris, hurlements, raclage excessif de la gorge et conversation avec un volume accru d'effort).
  21. À l'inspiration, les cordes vocales se ferment, au lieu de s'ouvrir. Le flux d'air est bloqué et cela provoque une dyspnée. Ce phénomène ressemble à wheezing asthmatique.
  22. Souvent observée chez les patients présentant des problèmes psychologiques sous-jacents. Il faut la distinguer de l'aphasie, qui correspond à des trouble du langage d'origine nerveux central.
  23. La mue chez les hommes à la naissance peut causer des sentiments négatifs à propos de sa voix et de sa communication.
  24. Son grossier et rugueux qui est fréquemment en corrélation avec l'irrégularité du bord médial, ou vibratoire, de la vraie corde vocale
  25. Enrouement fluctuant parfois associé à une dysphagie et un stridor
  26. Bruit aigu continu anormal émis lors de la respiration (plutôt inspiratoire qu'expiratoire), dû à un passage rapide et turbulent d'air à travers un segment rétréci ou partiellement obstrué des voies respiratoires. Il peut être aigu et musical (chant) ou grave et rauque (coassement).
  27. Dégradation de la qualité vocale et à la perte de contrôle de la qualité vocale avec de longues périodes d'utilisation de la voix.
  28. Avant d'avoir avalé, signe d'incapacité d'avaler, d'une quantité de salive importante dans le larynx. Après avoir avalé, c'est un signe que le bolus à fait « fausse route », donc est parvenu dans le larynx.
  29. Réduction de la fréquence de vibration des cordes vocales
  30. Mouvement involontaire des muscles de la gorge, du larynx et des cordes vocales
  31. Perception d'une fuite d'air excessive pendant la phonation, dans laquelle la voix sonne ou se sent « faible ». Ceci est généralement secondaire à une fermeture incomplète des cordes vocales
  32. Incapacité à produire un son

12 Références[modifier | w]

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