« Utilisateur:Chouaib Ezzarzouri/Brouillons/Fièvre chez l'adulte (approche clinique) » : différence entre les versions
(Suppression sections inutiles) |
(Ajout référence définition) |
||
| Ligne 11 : | Ligne 11 : | ||
|révision_par_les_pairs=|révision_par_le_comité_éditorial=|littérature_à_jour_date=|révision_par_les_pairs_date=|révision_par_le_comité_éditorial_date=}}{{Page objectif du CMC|nom=Fièvre et hyperthermie|identificateur=107-1}} | |révision_par_les_pairs=|révision_par_le_comité_éditorial=|littérature_à_jour_date=|révision_par_les_pairs_date=|révision_par_le_comité_éditorial_date=}}{{Page objectif du CMC|nom=Fièvre et hyperthermie|identificateur=107-1}} | ||
La '''fièvre''' est une élévation de la température du corps | La '''fièvre''' est une élévation de la température du corps > 37.8° C oral ou > 38.2° C rectal.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-CA|titre=Fever - Infectious Diseases|url=https://www.merckmanuals.com/en-ca/professional/infectious-diseases/biology-of-infectious-disease/fever?query=fever|site=Merck Manuals Professional Edition|consulté le=2021-07-18}}</ref> | ||
Pour la fièvre chez les patients immunosupprimés<ref group="note">Insuffisance rénale, VIH, hépatopathie , prise d'immunosuppresseurs…</ref>, voir [[Fièvre chez le patient immunodéprimé (approche clinique)]]. | Pour la fièvre chez les patients immunosupprimés<ref group="note">Insuffisance rénale, VIH, hépatopathie , prise d'immunosuppresseurs…</ref>, voir [[Fièvre chez le patient immunodéprimé (approche clinique)]]. | ||
Version du 18 juillet 2021 à 19:02
Fièvre et hyperthermie (107-1)
La fièvre est une élévation de la température du corps > 37.8° C oral ou > 38.2° C rectal.[1]
Pour la fièvre chez les patients immunosupprimés[note 1], voir Fièvre chez le patient immunodéprimé (approche clinique).
Étiologies
- Les causes infectieuses: Tous les agents infectieux ou presque peuvent induire fièvre.
- Causes bactériennes: streptocoque du groupe A, escherichia coli...
- Causes virales: grippe saisonnière, rougeole, rubéole, cytomégalovirus
- Causes parasitaires : paludisme
- Causes fongiques:candidose, aspergillose...
De façon générale, les appareils les plus fréquemment atteints sont: Les infections des voies respiratoires hautes et basses, les infections gastro-intestinales, les infections urinaires et les infections cutanées[2]
- Les cause auto immunes: Connectivites (lupus érythémateux systémique...),vascularites associées à l'ANCA ou non, maladies de Still…
- Les causes néoplasiques: cancer solide, lymphome
- Les causes médicamenteuses: amphotéricine B,anti histaminique, barbituriques, bléomycine...[3]
- Causes thromboemboliques: thrombose veineuse profonde,embolie pulmonaire
- hématome volumineux
- Diminution de la déperdition de la chaleur (coup de soleil, drogues tels que cocaïne, amphétamine ...)[4]
Un interrogatoire détaillé est la souvent la clé pour orienter l'examen physique mais aussi le diagnostic. Quand l'étiologie reste incertaine au bout d'une semaine en hospitalisation, que la fièvre persiste à plusieurs reprises à 38.3 °C au moins 3 semaines, on parle de fièvre d'origine inconnue.[5]
| Facteur prédisposant | Étiologies |
|---|---|
| Aucun facteur (sujet sain) | Infection des voies respiratoires
Infection digestive, urinaire ou cutanée |
| Hospitalisation | Infection du site du cathéter
Infection urinaire (sonde à demeure++) Pneumopathie (patients ventilés++) Atélectasie (post chirurgie) Infection du site opératoire Thrombose veineuse, embolie pulmonaire Infection à clostridium difficile Médicaments, hématome, escarres |
| Voyage en régions d'endémie | Diarrhée du voyageur
Paludisme Fièvre typhoïde Dengue Hantavirus Hépatite virale Zika, fièvre jaune... |
| Griffure ou morsures | Maladie de Lyme
Brucellose Toxoplasmose Maladie des griffes du chat Maladie à Rickettsies... |
| Immunodépression | Bactéries: bactéries encapsulées (pneumocoque), staphylocoque aureus,
BGN, Mycobacterium Virus: Cytomégalo virus, varicelle zona Parasites: Toxoplasmose , cryptospridium.. Mycoses: Aspergillose, candidose... |
| Prise médicaments ou drogues | Intoxication cocaïne, amphétamines, ecstasy, syndrome malin neuroleptiques.... |
Physiopathologie
L'hypothalamus contrôle la température corporelle comme le ferait un thermostat dans une maison. En temps normal, , le centre thermorégulateur hypothalamique maintient la température centrale entre 37° et 38° C . La température corporelle change du niveau le plus bas tôt le matin vers le plus haut tard l'après-midi. La variation maximale est de près de 0,6° C.
En effet, en cas de fièvre , le point de contrôle de l'hypothalamus est déplacée vers le haut, de la normo thermie au niveau de fièvre comme un thermostat de maison est réinitialisé à un niveau plus élevé afin d’élever la température ambiante. La fièvre est un reflet de la réponse hypothalamique à une agression tissulaire qu'elle soit d'origine microbienne ou autre. Les substances responsables de cette agression tissulaire peuvent être exogènes (provenant des micro organismes ou de leurs produits) ou endogènes ( cytokines telles que l'interleukine-1 et 6 , le facteur de nécrose tumorale alpha et d'autres). Ces substances stimule l'hypothalamus ce qui entraine une élévation anormale du taux de prostaglandines E2 dans l'hypothalamus. Ce serait le facteur clé de la fièvre qui augmente le niveau du point de contrôle. Par la suite, il existe une activation des neurones dans le centre vaso moteur pour engager une vasoconstriction, une augmentation de la production de la chaleur en périphérie. La vasoconstriction entraine une sensation de froideur dans les extrémités, un shunt du sang de la périphérie vers les organes internes, et la sensation de froid par le patient. Tout ceci contribue à augmenter la température corporelle de 1 à 2 °C. Dans le même temps, il existe également une thermogénèse dans le tissu adipeux ou les muscles qui contribue à augmenter la température corporelle. La combinaison entre cette thermogénèse et la conservation de la chaleur (par vasoconstriction) représente la majorité de la fièvre. Les frissons auraient lieu lors d'une augmentation rapide de la température pour s'ajuster au nouveau point de contrôle fébrile.[6][7]
Approche clinique
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: |
|
| Formats: | Liste à puces, Tableau, Texte |
| Balises sémantiques: | |
| Commentaires: |
|
| Exemple: | |
L'approche clinique varie selon la présentation du patient. En effet il faut d'emblée identifier les patients ayant des signes de gravité ou un terrain particulier. Ces patients devront alors bénéficié d'une prise en charge urgente car le pronostic peut être rapidement engagé.
Questionnaire
Lorsque le patient n'est pas dans une situation urgente, l'interrogatoire sera approfondie et recherchera:
- La date de début, mode d'installation
- Durée de la fièvre: on distingue ainsi la fièvre aigue qui dure moins de 7 jours (oriente souvent vers une étiologie infectieuse), sub aigue au delà de 7 jours et prolongée qui dure plus de 3 semaines
- Les chiffres enregistrés et les modalités de prise de la température
- Le rythme et l'évolution de la fièvre: continue? intermittente? existe t'il des pics? Ces pics sont accompagnés d'autres signes tels qu'une éruption cutanée?
- La notion de récurrence sera précisée, si récurrente, à quel fréquence? ( tous les 3, 4 jours...)
- les signes accompagnant la poussée de fièvre: éruption , frissons, sueurs nocturnes?
- Les signes associés: Neurologiques (raideur de la nuque, céphalées, troubles visuel, sensibilité du cuir chevelu, perte de connaissance), ORL (otalgie, otorrhée, douleur à la déglutition, vertige, acouphène, rhinorrhée, douleur sinus), cutanéo muqueux (ulcères buccaux, rash, aphtes, érythème noueux, escarre, érythème migrant, photosensibilité, alopécie), digestifs (nausées/vomissements, diarrhées /constipation, modification du transit, douleurs abdominales, hématémèse , méléna, ténesme, ictère), respiratoires ( toux ,hémoptysie, essoufflement, douleur thoracique, syndrome grippal récent ,expectorations anormales), génito- urinaires ( brulures mictionnelles, écoulement ou perte anormale, douleur flanc, ,modification couleur ou odeur des urines), musculo squelettique (douleur et ou gonflement articulaire, myalgie, faiblesse musculaire), hématologiques ( pétéchies, pâleur cutané), apparition de masse.
- Les signes ayant précédé la fièvre: symptôme grippal, rapports non protégés, angine, diarrhées...
- Les antécédents: Comorbidités, terrain immuno- déprimé, médicaments en cours , voyage en zone d'endémie , chirurgie ou hospitalisation récente, cardiopathies connues, remplacement valvulaire, procédure dentaire ou autre, exposition solaire, notion de piqures , morsure ou griffures, traumatisme ou plaie, notion de contage, notion de fausse couché répété, transfusion sanguine, les antécédents familiaux.
- Les médicaments pris pour baisser la fièvre et leurs effets
- Consommation alcool, tabac ou drogues, exposition professionnelle.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: |
|
| Formats: | Liste à puces, Tableau |
| Balises sémantiques: | Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant |
| Commentaires: |
|
| Exemple: | Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
|
Examen clinique
L'examen physique sera minutieux et complet de le tête aux pieds, même si l'étiologie parait "évidente" selon les données de l'anamnèse.
Il débutera par l'appareil vers lequel l'anamnèse nous a orienté. Procéder de manière méthodique permettre de n'oublier aucun appareil[8]. Ne pas hésiter à le répéter
- Signe de méningite: raideur méningée, photophobie, signe Kernig et Brudzinski
- Fond d'œil : taches de Roth
- Palpation des artères temporales
- Signes de sinusites: douleur palpation sinus
- Examen ORL: Signes d'otite, pharyngite ( douleur , inflammation pharynx), examen bucco dentaire
- Examen hématologique: Recherche d'adénopathies, hématome
- Examen cardiaque et pulmonaire : recherche de souffles cardiaque, assourdissements des bruits du cœur, bruits anormaux des champs pulmonaires, hypersonorité ou matité
- Examen abdominal :Sensibilité abdominale, contracture ,défense, flèche hépatique, splénomégalie, signe de Murphy, signe de Mac Burnay, signe du psoas, douleur des angles costo phréniques...Ne pas oublier les toucher pelviens
- Examen cutané et muqueux: Recherche d'une éruption cutané, érythème, nodules sous cutanés, intertrigo inter orteil, plaies même punctiformes...
- Examen articulaire: Palpation et mobilisation des articulations, douleur ou déformation osseuse, perte de taille...
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: |
|
| Formats: | Liste à puces, Tableau |
| Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique discriminant |
| Commentaires: |
|
| Exemple: | Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
|
Drapeaux rouges
Il est nécessaire de s'assurer de leur absence avant de procéder à un interrogatoire complet et plus détaillé
- Signes de gravité: [4]
- signes neurologiques: agitation, confusion, angoisse, prostration ou dans le coma.
- Signes cutanés: purpura+++, extrémités froides, la présence d'unecyanose (signe clinique) ou de marbrures
- Signes cardio vasculaire: hypotension (signe clinique)(une TA systolique inférieure à 100 mm hg), souffle cardiaque (situation clinique)
- Signes respiratoires:polypnée supérieure à 22 / mn, tirage (signe clinique), balancement thoraco abdominal, polypnée superficielle, hypoxie (saturation inférieure à 90-92% )
Terrain particulier:
- femme enceinte
- Terrain d'iimmunodépression : déficit immunité humorale (splénectomie), adaptative (VIH...), médicaments immunosuppresseurs (corticoïdes...), maladies comorbides (diabète , hépatopathie...)
Pour ces patients il s'agit d'une urgence médicale: stabiliser le patient, faire les prélèvements biologiques, et souvent, lancer une antibiothérapie à large spectre en attendant les résultats des prélèvements.
Examens paracliniques
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: | |
| Formats: | Texte |
| Balises sémantiques: | |
| Commentaires: | |
| Exemple: | |
Les bilans para cliniques seront orientés par la clinique. Habituellement les examens suivants sont demandés:
- Numération globulaire complète avec différentiel
- Urée , créatinine, Test hépatiques
- Analyse d'urine avec microscopie et culture d'urine
- Trois séries d'Hémocultures(en aérobie et anaérobie avant le début de l'antibiothérapie)
- Prélèvement d'une porte d'entrée avec coloration gram et culture
- VS
- CRP
- Radiographie thoracique
Les autres examens peuvent être demandés si les premiers sont négatifs ou s'ils existent des signes [9]
- Ponction lombaireavec étude chimique et cyto bactériologique et culture du LCR si signes de méningite
- Ponction articulaire avec étude chimique, cyto bactériologique, culture recherche de microcristaux si mono ou oligo arthrite
- Prélèvement vaginal ou Prélèvement urétral
- Lactate déshydrogénase (LDH) si tableau sévère
- Créatinine phosphokinase si suspicion rhabdomyolyse, myosite...
- ANA si suspicion de Lupus ou autre connective
- Facteurs rhumatoïdes, anti CCP si suspicion d'arthrite rhumatoïde
- Biopsie artère temporale chez le sujet âgé de plus de 60 ans et présentant une VS significativement élevée, en particulier s'il existe d'autres symptômes évocateurs d'une artérite à cellules géantes.
- Biopsie ganglionnaire, moelle osseuse, nodule épididymaire: Ces tests ne sont réalisées que si le tableau clinique ou les tests initiaux révèlent des résultats nécessitant une évaluation histopathologique. Les biopsies sont le plus souvent utilisées pour diagnostiquer la malignité, certaines infections, les troubles myéloprolifératifs et les conditions inflammatoires. Si l'examen physique révèle une lymphadénopathie chez un patient et que l'ensemble du bilan est négatif, une biopsie des ganglions lymphatiques est recommandée et peut révéler une étiologie définitive de la fièvre.
- Cytomégalovirus IgM / PCR
- Test d'anticorps hétérophiles
- Test cutané à la tuberculine ou test de libération d'interféron-gamma si contage tuberculeux
- Test immunologique du VIH
- Échocardiographie trans thoracique voir trans œsophagien utile en cas de suspicion d'endocardite ou de myxome auriculaire.
- CT scan de l'abdomen voir thoraco abdomino pelvien
- PET Scanner: Est souvent préféré au CT scan pour les processus inflammatoires ou néoplasiques et, bien que non spécifiques, peut guider d'autres tests définitifs tels que la biopsie ou l'aspiration
Prise en charge
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: | |
| Formats: | Texte |
| Balises sémantiques: | |
| Commentaires: | |
| Exemple: | |
Le traitement comprends deux volets:
- Traitement symptomatique:
- Pas systématique et reste controversé. Les agents anti pyrétiques sont l'aspirine, les anti inflammatoires non stéroïdiens et l'acétaminophène. Les deux premiers sont moins utilisés dans cette indication à causes des effets secondaires. L'acétaminophène sera donné de façon régulière pour éviter les poussées de fièvre[10]. La dose quotidienne ne doit pas dépasser 4 g afin d'éviter une intoxication; les patients doivent être avertis de ne pas prendre simultanément des remèdes contre la grippe ou le rhume contenant de l'acétaminophène.
- Le traitement anti pyrétiques est indiqué si: fièvre mal tolérée , terrain particulier (insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, sujet âgé).
- Mesures de refroidissementen cas de ≥ 41° C
- hydratation régulière
- Traitement étiologique:
Il sera adapté à la cause retrouvée.
Toute antibiothérapie doit être initiée après identification du germe responsable et antibiogramme. Dans certaines situations on peut démarrer une antibiothérapie sans attendre les résultats des prélèvements bactériologiques [4]:
Signes de gravité de l'infection (sepsis)
Suspicion d'infection grave (purpura fulminans , infection nosocomiale)
Patient neutropénique
Si aucune étiologie n'est retrouvée, et que le patient répond aux critères d'une fièvre d'origine inconnue, on peut effectuer le test naprosyn pour différencier les étiologies infectieuses et néoplasiques. Il s'effectue sur 3 à 4 jours, au cours desquels les températures du patient sont surveillées pendant que le patient reçoit du naproxène. Si les températures baissent considérablement, une étiologie néoplasique est probable. Si elles restent les mêmes ou ne diminuent légèrement, la fièvre est probablement d'origine infectieuse. Pour le moment, les experts estiment que le test n'est pas suffisamment spécifique pour être utile pour le patient individuel[9].
Complications
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
| Formats: | Liste à puces, Texte |
| Balises sémantiques: | Complication |
| Commentaires: |
|
| Exemple: | |
Les complications sont celles liées à la fièvre même si celle ci est souvent bien tolérée et celles liés à l'étiologie de la fièvre:
- Complications de la fièvre:
- Retentissement neurologique de la fièvre: trouble comportement , convulsion , délire
- Déshydratation
- Décompensation d'une comorbidité sous jacente: augmentation de la fréquence cardiaque et respiratoire et augmentation des besoins en oxygène
- Complications liés à la cause de la fièvre: sepsis , neuro paludisme, syndrome d'activation macrophagique (maladie de still)...
Notes
- ↑ Insuffisance rénale, VIH, hépatopathie , prise d'immunosuppresseurs…
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/12/24 à partir de Fever of Unknown Origin (StatPearls / Fever of Unknown Origin (2020/11/20)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30335298 (livre).
- ↑ (en) « Fever - Infectious Diseases », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 18 juillet 2021)
- ↑ « Fièvre - Maladies infectieuses », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 13 avril 2021)
- ↑ Lawrence Dall et James F. Stanford, Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations, Butterworths, (ISBN 978-0-409-90077-4, PMID 21250166, lire en ligne)
- ↑ 4,0 4,1 et 4,2 « Fièvre d'origine inconnue - Maladies infectieuses », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 13 avril 2021)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 12 avril 2021)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 15 avril 2021)
- ↑ Edward James Walter, Sameer Hanna-Jumma, Mike Carraretto et Lui Forni, « The pathophysiological basis and consequences of fever », Critical Care, vol. 20, (ISSN 1364-8535, PMID 27411542, Central PMCID 4944485, DOI 10.1186/s13054-016-1375-5, lire en ligne)
- ↑ (en-US) Emily Shuman, « Approach to Fever », Oxford Medicine Online, {{Article}} : paramètre «
année» ou «date» manquant (DOI 10.1093/med/9780190862800.001.0001/med-9780190862800-chapter-48, lire en ligne) - ↑ 9,0 et 9,1 Ilona Brown et Nancy A. Finnigan, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30335298, lire en ligne)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 14 avril 2021)