« Syndrome sérotoninergique » : différence entre les versions

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{{Information maladie
{{Information maladie
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| description_image =Structure moléculaire de la sérotonine
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| spécialités =Médecine d'urgence, Soins intensifs, Médecine interne, Anesthésie, Psychiatrie, Toxicologie
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{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Définition}}
Le syndrome sérotoninergique est le résultat d'une intoxication à des [[Agents sérotoninergiques|agents sérotoninergiques]]. Il s'agit d'un des [[toxidromes]] observés en toxicologie<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=James|nom1=Francescangeli|prénom2=Kunal|nom2=Karamchandani|prénom3=Meghan|nom3=Powell|prénom4=Anthony|nom4=Bonavia|titre=The Serotonin Syndrome: From Molecular Mechanisms to Clinical Practice|périodique=International Journal of Molecular Sciences|volume=20|numéro=9|date=2019-05-09|issn=1422-0067|pmid=31075831|pmcid=6539562|doi=10.3390/ijms20092288|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31075831/|consulté le=2021-03-09}}</ref>.  
Le syndrome sérotoninergique est le résultat d'une intoxication à des [[Agents sérotoninergiques|agents sérotoninergiques]]. Il fait partie des [[toxidromes]] observés en toxicologie<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=James|nom1=Francescangeli|prénom2=Kunal|nom2=Karamchandani|prénom3=Meghan|nom3=Powell|prénom4=Anthony|nom4=Bonavia|titre=The Serotonin Syndrome: From Molecular Mechanisms to Clinical Practice|périodique=International Journal of Molecular Sciences|volume=20|numéro=9|date=2019-05-09|issn=1422-0067|pmid=31075831|pmcid=6539562|doi=10.3390/ijms20092288|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31075831/|consulté le=2021-03-09}}</ref>. <ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Stephen R.|nom1=Duma|prénom2=Victor Sc|nom2=Fung|titre=Drug-induced movement disorders|périodique=Australian Prescriber|volume=42|numéro=2|date=2019-04|issn=0312-8008|pmid=31048939|pmcid=6478951|doi=10.18773/austprescr.2019.014|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31048939/|consulté le=2021-03-09|pages=56–61}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Ankit|nom1=Srivastava|prénom2=Priyanka|nom2=Singh|prénom3=Hitesh|nom3=Gupta|prénom4=Harpreet|nom4=Kaur|titre=Systems Approach to Identify Common Genes and Pathways Associated with Response to Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Major Depression Risk|périodique=International Journal of Molecular Sciences|volume=20|numéro=8|date=2019-04-23|issn=1422-0067|pmid=31018568|pmcid=6514561|doi=10.3390/ijms20081993|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31018568/|consulté le=2021-03-09}}</ref>


== Épidémiologie ==
==Épidémiologie==
Le syndrome sérotoninergique est un phénomène couramment rencontré dans les services d'urgence<ref name=":14" />. Il touche autant les hommes que les femmes et survient dans tous les groupes d'âge<ref name=":17">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=William J|nom1=Scotton|prénom2=Lisa J|nom2=Hill|prénom3=Adrian C|nom3=Williams|prénom4=Nicholas M|nom4=Barnes|titre=Serotonin Syndrome: Pathophysiology, Clinical Features, Management, and Potential Future Directions|périodique=International Journal of Tryptophan Research|volume=12|date=2019-01|issn=1178-6469|issn2=1178-6469|pmid=31523132|pmcid=PMC6734608|doi=10.1177/1178646919873925|lire en ligne=http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1178646919873925|consulté le=2021-04-08|pages=117864691987392}}</ref>. Il est difficile de connaître la réelle épidémiologie du syndrome sérotoninergique, car le nombre de cas est souvent sous-estimé. En effet, étant donné que les symptômes sont non spécifiques, certains cas sont attribués à d'autres étiologies, tandis que les cas légers passent souvent inaperçus<ref name=":14" />. Toutefois, au cours des dix dernières années, on remarque une augmentation de son incidence en raison de l'utilisation accrue d'[[Agents sérotoninergiques|agents sérotoninergiques]]<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Cynthia Wright|nom1=Talton|titre=Serotonin Syndrome/Serotonin Toxicity|périodique=Federal Practitioner|volume=37|numéro=10|date=2020-10|issn=1078-4497|pmid=33132683|pmcid=7592898|doi=10.12788/fp.0042|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7592898/|consulté le=2021-04-07|pages=452–459}}</ref>. En effet, en 2011, l'[https://www.aapcc.org/ American Association of Poison Control Centers] rapportait 46 587 expositions aux inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS), dont 10 126 cas ont nécessité une hospitalisation pour un syndrome sérotoninergique. On rapportait alors 11 décès des suites du syndrome sérotoninergique<ref>{{Citation d'un article|langue=anglais|auteur1=Alvin C. Bronstein|auteur2=Daniel A. Spyker|auteur3=Louis R. Cantilena|auteur4=Barry H. Rumack|auteur5=Richard C. Dart|titre=2011 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 29th Annual Report|périodique=Clinical Toxicology|volume=50|numéro=10|date=December 2012|issn=15563650|doi=10.3109/15563650.2012.746424|lire en ligne=|pages=911-1164}}</ref>.   


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Épidémiologie}}
==Étiologies==
Le syndrome sérotoninergique est un phénomène couramment rencontré dans les services d'urgence<ref name=":14" />. Il est difficile de connaitre la réelle épidémiologie du syndrome sérotoninergique, car le nombre de cas est souvent sous-estimé. En effet, étant donné la non-spécificité des symptômes, certains cas sont attribués à d'autres étiologies, tandis que les cas légers ne sont pas considérés par les cliniciens<ref name=":14" />. Toutefois, au fil des ans, on remarque une augmentation de son incidence en raison de l'utilisation accrue d'agents sérotoninergiques.  
Le syndrome sérotoninergique est causé par une {{Étiologie|nom=intoxication intentionnelle|principale=0}} ou {{Étiologie|nom=intoxication accidentelle|principale=0|affichage=accidentelle}} aux [[Agents sérotoninergiques|agents sérotoninergiques]]. L'intoxication accidentelle est plus fréquemment causée par une combinaison de plusieurs agents sérotoninergiques<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Leslie V.|nom1=Simon|prénom2=Michael|nom2=Keenaghan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=29493999|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482377/|consulté le=2021-03-09}}</ref>. Chez les patients utilisant chroniquement des agents sérotoninergiques, le syndrome sérotoninergique est le plus souvent déclenché par l'ajout d'une nouvelle molécule sérotoninergique ou par une interaction médicamenteuse plutôt que par une surdose médicamenteuse. La toxicité est donc '''dose-dépendante'''<ref name=":17" />. L'intoxication survient généralement par '''voie orale''', mais peut également se produire par '''voie parentérale ou cutanée'''<ref name=":15" />.


Le syndrome sérotoninergique touche également les hommes et les femmes et survient dans tous les groupes d'âge<ref name=":0" />.
Les {{Étiologie|nom=antidépresseurs|principale=0}}, plus précisément les ISRS, les ISRN et les IMAO, sont les médicaments les plus fréquemment impliqués dans le syndrome sérotoninergique en raison de leur utilisation très répandue<ref name=":15" /><ref name=":16" />. Toutefois, les IMAO sont la classe associée au plus grand taux de mortalité et aux cas les plus sévères<ref name=":14" />. Le syndrome sérotoninergique a été rapporté plus létal chez les patients consommant plusieurs agents sérotoninergiques<ref name=":0" />.  


== Étiologies ==
Il existe de nombreux [[Agents sérotoninergiques|agents sérotoninergiques]], incluant des '''médicaments d'ordonnance''', des '''produits de santé naturels''' ainsi que des '''drogues illicites'''. De nombreuses catégories d'agents pharmacologiques ont des propriétés sérotoninergiques, incluant les [[antidépresseurs]], les {{Étiologie|nom=analgésiques|principale=0}}, les {{Étiologie|nom=anticonvulsivants|principale=0}}, certains {{Étiologie|nom=antibiotiques|principale=0}}, etc.<ref name=":14" />. Les médicaments les plus susceptibles d'induire un syndrome sérotoninergique sont <ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Michael|nom1=Ott|prénom2=Julie K.|nom2=Mannchen|prénom3=Fariba|nom3=Jamshidi|prénom4=Ursula|nom4=Werneke|titre=Management of severe arterial hypertension associated with serotonin syndrome: a case report analysis based on systematic review techniques|périodique=Therapeutic Advances in Psychopharmacology|volume=9|date=2019|issn=2045-1253|pmid=30886699|pmcid=6413434|doi=10.1177/2045125318818814|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30886699/|consulté le=2021-03-09|pages=2045125318818814}}</ref><ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Julie|nom1=Le Mestre|prénom2=Céline|nom2=Duparc|prénom3=Yves|nom3=Reznik|prénom4=Fidéline|nom4=Bonnet-Serrano|titre=Illicit Upregulation of Serotonin Signaling Pathway in Adrenals of Patients With High Plasma or Intra-Adrenal ACTH Levels|périodique=The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism|volume=104|numéro=11|date=11 01, 2019|issn=1945-7197|pmid=31074783|pmcid=6937520|doi=10.1210/jc.2019-00425|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31074783/|consulté le=2021-03-09|pages=4967–4980}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Ramesh|nom1=Hasani|prénom2=Jahnabee|nom2=Sarma|prénom3=Sudha|nom3=Kansal|titre=Serotonin Syndrome Induced by Combined Use of Sertraline and Linezolid|périodique=Anesthesia, Essays and Researches|volume=13|numéro=1|date=2019-01|issn=0259-1162|pmid=31031504|pmcid=6444965|doi=10.4103/aer.AER_173_18|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31031504/|consulté le=2021-03-09|pages=188–190}}</ref><ref name=":15">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Frank LoVecchio|prénom2=Erik G. Mattison|titre=Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide|passage=|lieu=New York|éditeur=McGraw-Hill Education|date=2020|pages totales=|isbn=978-1-260-01993-3|lire en ligne=|numéro chapitre=178|titre chapitre=Atypical and Serotonergic Antidepressants}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Ai-Leng|nom1=Foong|prénom2=Kelly A.|nom2=Grindrod|prénom3=Tejal|nom3=Patel|prénom4=Jamie|nom4=Kellar|titre=Demystifying serotonin syndrome (or serotonin toxicity)|périodique=Canadian Family Physician|volume=64|numéro=10|date=2018-10|issn=0008-350X|pmid=30315014|pmcid=6184959|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6184959/|consulté le=2021-04-07|pages=720–727}}</ref> :


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Étiologies}}
* les {{Étiologie|nom=inhibiteurs de la recapture de la sérotonine|principale=0}} (le {{Étiologie|nom=citalopram|principale=0}}, l'{{Étiologie|nom=escitalopram|principale=0}}, la {{Étiologie|nom=fluoxétine|principale=0}}, la {{Étiologie|nom=paroxétine|principale=0}}, la {{Étiologie|nom=sertraline|principale=0}}, le {{Étiologie|nom=trazodone|principale=0}})
* les {{Étiologie|nom=inhibiteurs de la sérotonine et de la noradrénaline|principale=0}} (la {{Étiologie|nom=venlaflaxine|principale=0}} et la {{Étiologie|nom=duloxétine|principale=0}})
* les {{Étiologie|nom=inhibiteurs de la dopamine et de la noradrénaline|principale=0}} ({{Étiologie|nom=bupropion|principale=0}})
* les {{Étiologie|nom=antidépresseurs tricycliques|principale=0}} (l'{{Étiologie|nom=imipramine|principale=0}}, l'{{Étiologie|nom=amiptryptiline|principale=0}} et le {{Étiologie|nom=desipramine|principale=0}})
* les {{Étiologie|nom=inhibiteurs de la monoamine oxydase|principale=0}} (la {{Étiologie|nom=phénelzine|principale=0}}, la {{Étiologie|nom=tranylcypromine|principale=0}}, l'{{Étiologie|nom=isocarboxazide|principale=0}}, la {{Étiologie|nom=sélégiline|principale=0}})
* les drogues illicites (les {{Étiologie|nom=amphétamines|principale=0}}, la {{Étiologie|nom=cocaïne|principale=0}}, l'{{Étiologie|nom=ecstasy|principale=0}}, le {{Étiologie|nom=LSD|principale=0}})
* les produits de santé naturels (le {{Étiologie|nom=millepertuis|principale=0}} et le {{Étiologie|nom=tryptophane|principale=0}})
* le {{Étiologie|nom=tramadol|principale=0}}
* le {{Étiologie|nom=fentanyl|principale=0}}
* le {{Étiologie|nom=métoclopramide|principale=0}}
* l'{{Étiologie|nom=acide valproïque|principale=0}} et le {{Étiologie|nom=carbamazépine|principale=0}}
* le {{Étiologie|nom=cyclobenzaprine|principale=0}}
* le {{Étiologie|nom=buspirone|principale=0}}
* des {{Étiologie|nom=dérivés de l'ergot|principale=0}}
* le {{Étiologie|nom=dextrométhorphan|principale=0}}.


=== Principaux agents sérotoninergiques ===
==Physiopathologie==
Il existe de nombreux agents sérotoninergiques, incluant des médicaments d'ordonnance, des produits de santé naturel ainsi que des drogues illicites. De nombreuses catégories d'agents pharmacologiques ont des propriétés sérotoninergiques, incluant les antidépresseurs, les analgésiques, les anticonvulsivants, certains antibiotiques et antimigraineux<ref name=":14" />. Le tableau ci-dessous regroupe les principaux agents sérotoninergiques<ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Andrée-Anne|nom1=Hudon Thibeault|prénom2=J. Thomas|nom2=Sanderson|prénom3=Cathy|nom3=Vaillancourt|titre=Serotonin-estrogen interactions: What can we learn from pregnancy?|périodique=Biochimie|volume=161|date=2019-06|issn=1638-6183|pmid=30946949|doi=10.1016/j.biochi.2019.03.023|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30946949/|consulté le=2021-03-09|pages=88–108}}</ref><ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Michael|nom1=Ott|prénom2=Julie K.|nom2=Mannchen|prénom3=Fariba|nom3=Jamshidi|prénom4=Ursula|nom4=Werneke|titre=Management of severe arterial hypertension associated with serotonin syndrome: a case report analysis based on systematic review techniques|périodique=Therapeutic Advances in Psychopharmacology|volume=9|date=2019|issn=2045-1253|pmid=30886699|pmcid=6413434|doi=10.1177/2045125318818814|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30886699/|consulté le=2021-03-09|pages=2045125318818814}}</ref><ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Julie|nom1=Le Mestre|prénom2=Céline|nom2=Duparc|prénom3=Yves|nom3=Reznik|prénom4=Fidéline|nom4=Bonnet-Serrano|titre=Illicit Upregulation of Serotonin Signaling Pathway in Adrenals of Patients With High Plasma or Intra-Adrenal ACTH Levels|périodique=The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism|volume=104|numéro=11|date=11 01, 2019|issn=1945-7197|pmid=31074783|pmcid=6937520|doi=10.1210/jc.2019-00425|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31074783/|consulté le=2021-03-09|pages=4967–4980}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Ramesh|nom1=Hasani|prénom2=Jahnabee|nom2=Sarma|prénom3=Sudha|nom3=Kansal|titre=Serotonin Syndrome Induced by Combined Use of Sertraline and Linezolid|périodique=Anesthesia, Essays and Researches|volume=13|numéro=1|date=2019-01|issn=0259-1162|pmid=31031504|pmcid=6444965|doi=10.4103/aer.AER_173_18|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31031504/|consulté le=2021-03-09|pages=188–190}}</ref><ref name=":15">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Frank LoVecchio|prénom2=Erik G. Mattison|titre=Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide|passage=|lieu=New York|éditeur=McGraw-Hill Education|date=2020|pages totales=|isbn=978-1-260-01993-3|lire en ligne=|numéro chapitre=178|titre chapitre=Atypical and Serotonergic Antidepressants}}</ref>.
{| class="wikitable"
|+Exemples d'agents sérotoninergiques
!Catégories d'agent sérotoninergique
!Exemples de molécules
|-
|Inhibiteur de la recapture de la sérotonine (ISRS)
|
* Citalopram
* Escitalopram
* Fluoxétine
* Paroxétine
* Sertaline
* Trazodone 
|-
|Inhibiteur de la dopamine et de la noradrénaline (ISRN)
|
* Burpropion
|-
|Antidépresseurs tricycliques (ATC)
|
* Imipramine
* Amiptryptiline
* Desipramine
|-
|Inhibiteur de la monoamine oxydase (IMAO)
|
* Phénelzine
* Tranylcypromine
* Isocarboxazide
* Sélégiline
|-
|Modulateur autre de la sérotonine
|
* Tramadol
* Fentanyl
* Métpclopramide
* Acide valproïque
* Carbamazépine
* Cyclobenzaprine
* Buspirone
* Dérivés de l'ergot
* Dextrométhrophan
|-
|Produits de santé naturels
|
* Millepertuis
* Tryptophane
|-
|Drogues illicites
|
* Amphétamines
* Cocaïne
* Ecstacy
* LSD
|}


=== Étiologies de l'intoxication ===
===Notions de base sur la sérotonine===
Le syndrome sérotoninergique est causé par une {{Étiologie|nom=intoxication|principale=0}} intentionnelle ou accidentelle aux agents sérotoninergiques. L'intoxication accidentelle est plus fréquemment le résultat d'une  combinaison de plusieurs agents sérotoninergiques. Elle peut autrement être causée par des interactions médicamenteuses entre différents agents<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Leslie V.|nom1=Simon|prénom2=Michael|nom2=Keenaghan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=29493999|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482377/|consulté le=2021-03-09}}</ref>. Chez les patients utilisant chroniquement des agents sérotoninergiques, le syndrome sérotoninergique est plus souvent déclenché par l'ajout d'une nouvelle molécule sérotoninergique que par une surdose d'un des agents de longue date<ref name=":15" />.  
La [[sérotonine]], ou 5-hydroxytryptamine (5-HT), est un neurotransmetteur dérivé du [[tryptophane]]. La sérotonine se trouve principalement dans le [[Tractus gastro-intestinal|tractus gastro-intestinal]], le [[Système nerveux central|système nerveux central]] et dans les plaquettes sanguines. Elle est métabolisée par la monoamine oxydase au niveau du [[foie]]. Au niveau du système nerveux central, la sérotonine module l'attention, l'humeur, l'appétit, le sommeil ainsi que plusieurs fonctions cognitives<ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Richard C.|nom1=Shelton|titre=Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors|périodique=Handbook of Experimental Pharmacology|volume=250|date=2019|issn=0171-2004|pmid=30838456|doi=10.1007/164_2018_164|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30838456/|consulté le=2021-03-09|pages=145–180}}</ref>. En périphérie, elle augmente la chaleur corporelle, favorise l'agrégation plaquettaire, la contraction utérine, la bronchoconstriction, la vasoconstriction et la motilité gastro-intestinale<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Pradhum|nom1=Ram|prénom2=Jorge L.|nom2=Penalver|prénom3=Kevin Bryan U.|nom3=Lo|prénom4=Janani|nom4=Rangaswami|titre=Carcinoid Heart Disease: Review of Current Knowledge|périodique=Texas Heart Institute Journal|volume=46|numéro=1|date=02 2019|issn=1526-6702|pmid=30833833|pmcid=6378997|doi=10.14503/THIJ-17-6562|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30833833/|consulté le=2021-03-09|pages=21–27}}</ref>.


Les antidépresseurs, plus précisément les ISRS, sont la classe de médicaments la plus fréquemment impliquée dans le syndrome sérotoninergique en raison de leur utilisation très répandue<ref name=":15" />. Toutefois, les IMAO sont la classe d'agent associée au plus grand taux de mortalité et aux cas le plus sévères<ref name=":14" />. Le syndrome sérotoninergique est beaucoup léthal chez les patients consommant plusieurs agents sérotoninergiques<ref name=":0" />.  
===Physiopathologie du syndrome sérotoninergique===
Tous les [[Agents sérotoninergiques|agents sérotoninergiques]] énumérés dans la section « Étiologies » augmentent l'activité sérotoninergique au niveau du [[Système nerveux central|système nerveux central]], soit via une augmentation directe de la concentration de sérotonine, une diminution de sa dégradation ou une stimulation directe des récepteurs sérotoninergiques post-synaptiques 5-HT<sub>1A</sub> et 5-HT<sub>2A</sub><ref name=":17" />. Par exemple, les ISRS diminuent la recapture de la sérotonine dans la [[Fente synaptique|fente synaptique]] du [[neurone]] présynaptique, alors que les IMAO inhibent directement la dégradation de la sérotonine<ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Andrée-Anne|nom1=Hudon Thibeault|prénom2=J. Thomas|nom2=Sanderson|prénom3=Cathy|nom3=Vaillancourt|titre=Serotonin-estrogen interactions: What can we learn from pregnancy?|périodique=Biochimie|volume=161|date=2019-06|issn=1638-6183|pmid=30946949|doi=10.1016/j.biochi.2019.03.023|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30946949/|consulté le=2021-03-09|pages=88–108}}</ref>. La hausse de l'activité sérotoninergique au niveau du système nerveux central engendre alors les signes et symptômes associés au syndrome sérotoninergique<ref name=":17" />.  


== Physiopathologie ==
==Présentation clinique==


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Physiopathologie}}
===Facteurs de risque===
Les facteurs de risque du syndrome sérotoninergique sont les suivants<ref name=":14" />:


=== Notions de base sur la sérotonine ===
*avoir une {{Facteur de risque|nom=insuffisance rénale chronique}}
La [[sérotonine]], ou 5-hydroxytryptamine (5-HT), est un neurotransmetteur dont le précurseur est le tryptophane. La sérotonine se trouve principalement dans le tractus gastro-intestinal, le système nerveux central et dans les plaquettes sanguines. Elle est métabolisée par la monoamine oxydase au niveau du foie. La sérotonine module l'attention, l'humeur, l'appétit, le sommeil ainsi que certaines fonctions cognitives<ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Richard C.|nom1=Shelton|titre=Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors|périodique=Handbook of Experimental Pharmacology|volume=250|date=2019|issn=0171-2004|pmid=30838456|doi=10.1007/164_2018_164|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30838456/|consulté le=2021-03-09|pages=145–180}}</ref>. La sérotonine régule également la chaleur corporelle, favorise l'agrégation plaquettaire, la contraction utérine, la bronchoconstriction, la vasoconstriction et la motilité gastro-intestinale<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Pradhum|nom1=Ram|prénom2=Jorge L.|nom2=Penalver|prénom3=Kevin Bryan U.|nom3=Lo|prénom4=Janani|nom4=Rangaswami|titre=Carcinoid Heart Disease: Review of Current Knowledge|périodique=Texas Heart Institute Journal|volume=46|numéro=1|date=02 2019|issn=1526-6702|pmid=30833833|pmcid=6378997|doi=10.14503/THIJ-17-6562|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30833833/|consulté le=2021-03-09|pages=21–27}}</ref>.
*avoir une {{Facteur de risque | nom = polypharmacie|RR=|référence_RR=|RC=}}<ref group="note">Les patients prenant de nombreux médicaments sont plus à risque d'interactions médicamenteuses et donc de syndrome sérotoninergique. </ref>
*avoir un {{Facteur de risque | nom = trouble d'abus de substance|RR=|référence_RR=|RC=}}
*avoir un {{Facteur de risque|nom=risque suicidaire élevé|RR=|référence_RR=|RC=}}.


=== Pathophysiologie du syndrome sérotoninergique ===
===Questionnaire===
Tous les agents sérotoninergiques énumérés dans la section ''Étiologies'' plus haut augmentent par divers mécanismes l'activité sérotoninergique au niveau du système nerveux central. Par exemple, les ISRS diminuent la recapture de la sérotonine de la fente synaptique dans le neurone présynaptique, alors que les IMAO inhibent la dégradation de la sérotonine<ref name=":4" />. La hausse de la concentration de sérotonine au niveau des fentes synaptiques stimule alors les récepteurs post-synaptiques 5-HT1A et 5-HT2A et engendre les effets associés au syndrome sérotoninergique<ref name=":0" />.
 
== Présentation clinique ==
 
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Présentation clinique}}
 
=== Facteurs de risque ===
 
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Facteurs de risque}}
*
 
* consommer des agents sérotoninergiques
* {{Facteur de risque | nom = Âge avancé|RR=|référence_RR=|RC=}}
* avoir une {{Facteur de risque | nom = polypharmacie|RR=|référence_RR=|RC=}}
* avoir un {{Facteur de risque | nom = trouble de l'abus d'une substance|RR=|référence_RR=|RC=}}
* avoir un {{Facteur de risque|nom=risque suicidaire élevé|RR=|référence_RR=|RC=}}
 
=== Questionnaire ===
 
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Questionnaire}}Le syndrome sérotoninergique se manifeste principalement par une altération de l'état de consicence, une instabilité autonomique et une activité neuromusculaire augmentée<ref name=":15" />. Les symptômes peuvent varier en sévérité, allant de symptômes légers à potentiellement mortels<ref name=":0" />.
{{Encart
{{Encart
| contenu = <b>Triade du syndrome sérotoninergique</b>
| contenu = <b>Triade du syndrome sérotoninergique</b>
Ligne 124 : Ligne 66 :
| style =  
| style =  
}}
}}
Pour ce qui est de l'altération de conscience, on retrouve au questionnaire:  
Le syndrome sérotoninergique se présente principalement avec<ref name=":15" />:  
* de l'{{Symptôme | nom = anxiété (symptôme)|affichage=|prévalence=}}
* de l'{{Symptôme | nom = agitation|affichage=|prévalence=}}.
Pour ce qui est l'instabilité autonomique, on remarque:  
* de la {{Symptôme | nom = diaphorèse|affichage=|prévalence=}}
* des {{Symptôme|nom=nausées et vomissements|affichage=|prévalence=}}
* de la {{Symptôme|nom=diarrhée (symptôme)|affichage=|prévalence=}}. 
L'activité neuromusculaire augmentée se constate particulièrement à l'examen physique.


Les symptômes ont tendance à se développer rapidement après l'exposition à l'agent sérotoninergique: 30% des cas développe des symptômes une heure post-exposition et 60% les développe après 6 heures. Presque tous les patients en syndrome sérotoninergique développent des symptômes dans les 24 heures suivant l'exposition<ref name=":0" />.
*une {{Symptôme|nom=altération de l'état conscience|affichage=|prévalence=}} se manifestant par:
**de l'{{Symptôme | nom = anxiété (symptôme)|affichage=|prévalence=}}
**de l'{{Symptôme | nom = agitation|affichage=|prévalence=}}
**de la {{Symptôme|nom=confusion|affichage=|prévalence=}}
*une instabilité autonomique se manifestant par:
**de la {{Symptôme | nom = diaphorèse|affichage=|prévalence=}}
**des {{Symptôme|nom=nausées|affichage=|prévalence=}}
**des {{Symptôme|nom=vomissements}}
**de la {{Symptôme|nom=diarrhée|affichage=|prévalence=}}
*une hyperactivité neuromusculaire, principalement objectivable à l'examen physique.


=== Examen clinique ===
Les symptômes peuvent varier en sévérité, allant de légers à potentiellement mortels<ref name=":0" />. Les symptômes se développent rapidement après l'exposition à l'agent sérotoninergique: 30% des cas développe des symptômes en une heure et 60% en développe après 6 heures. Toutefois, tous les patients '''développent des symptômes dans les 24 heures suivant l'exposition'''<ref name=":0" />.


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Examen clinique}}Les patients chez qui l'on suspecte un syndrome sérotoninergique nécessitent un examen physique complet et minutieux.
===Examen clinique===
Les patients chez qui l'on suspecte un syndrome sérotoninergique nécessitent un '''examen physique complet et minutieux :'''


Généralement, les {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} révèlent<ref name=":12">{{Citation d'un article|langue=Français|auteur1=Maude Lebel|titre=Au royaume des toxidromes|périodique=Le Médecin du Québec|volume=45|numéro=6|date=6 juin 2010|issn=|lire en ligne=|pages=35-43}}</ref>:
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} <ref name=":12">{{Citation d'un article|langue=Français|auteur1=Maude Lebel|titre=Au royaume des toxidromes|périodique=Le Médecin du Québec|volume=45|numéro=6|date=6 juin 2010|issn=|lire en ligne=|pages=35-43}}</ref>:
* de la {{Signe | nom = fièvre (signe clinique)|affichage=|prévalence=}}, habituellement au-dessus de 40°C
**de la {{Signe | nom = fièvre|affichage=|prévalence=}}, habituellement au-dessus de 40°C
* de la {{Signe | nom = tachypnée (signe clinique)|affichage=|prévalence=}}
**de la {{Signe | nom = tachypnée|affichage=|prévalence=}}
* de la {{Signe clinique|nom=tachycardie (signe clinique)|affichage=|prévalence=}}
**de la {{Signe clinique|nom=tachycardie|affichage=|prévalence=}}
* de l'{{Signe clinique|nom=hypertension artérielle|affichage=|prévalence=}}<ref group="note">On retrouve, par contre, une hypotension en contexte d'intoxication aux IMAO. </ref>.
**une {{Signe clinique|nom=Tension artérielle élevée (signe clinique)|affichage=tension artérielle élevée|prévalence=}}<ref group="note">On retrouve, par contre, une hypotension en contexte d'intoxication aux IMAO. </ref>
À l'{{Examen clinique|nom=examen neurologique|indication=}}, on retrouve<ref group="note">Les signes neuromusculaires ont tendance à être plus prononcés aux membres inférieurs qu'aux membres supérieurs. </ref><ref name=":12" />:  
*à l'{{Examen clinique|nom=examen neurologique|indication=}} <ref group="note">Les signes neuromusculaires ont tendance à être plus prononcés aux membres inférieurs qu'aux membres supérieurs. </ref><ref name=":12" />:
* une {{Signe clinique|nom=désorientation|affichage=|prévalence=}} dans le temps et l'espace
**une {{Signe clinique|nom=désorientation|affichage=|prévalence=}} dans le temps et l'espace
* une {{Signe | nom = mydriase|affichage=|prévalence=}} bilatérale et un {{Signe clinique|nom=nystagmus|affichage=|prévalence=}}
**une {{Signe | nom = mydriase|affichage=|prévalence=}} bilatérale et un {{Signe clinique|nom=nystagmus|affichage=|prévalence=}}
* un {{Signe clinique|nom=tremblement|affichage=|prévalence=}} asymétriques des quatre membres
**un {{Signe clinique|nom=tremblement|affichage=|prévalence=}}
* une {{Signe clinique|nom=rigidité musculaire|affichage=|prévalence=}}
**une {{Signe clinique|nom=rigidité musculaire|affichage=|prévalence=}}
* une {{Signe clinique|nom=hyperréflexie|affichage=|prévalence=}} et un {{Signe clinique|nom=clonus|affichage=|prévalence=}}<ref group="note">L'hyperréflexie et le clonus sont les deux signes les plus fréquemment observés à l'examen neurologique en contexte de syndrome sérotoninergique. </ref>  
**une {{Signe clinique|nom=hyperréflexie|affichage=|prévalence=}}
* un {{Signe clinique|nom=Babinski|affichage=|prévalence=}} positif bilatéralement
**un {{Signe clinique|nom=clonus|affichage=|prévalence=}}<ref group="note">L'hyperréflexie et le clonus sont les deux signes les plus fréquemment notés à l'examen neurologique. </ref>
* possiblement, des {{Signe clinique|nom=convulsions|affichage=|prévalence=}}.
**un {{Signe clinique|nom=Babinski|affichage=|prévalence=}} positif bilatéralement
À l'{{Examen clinique|nom=examen des téguments|indication=}}, on retrouve une {{Signe clinique|nom=peau moite|affichage=|prévalence=}}, tandis qu'à l'{{Examen clinique|nom=examen de l'abdomen|indication=}}, on repère des {{Signe clinique|nom=bruits intestinaux augmentés|affichage=|prévalence=}}.  
**des {{Signe clinique|nom=convulsions|affichage=|prévalence=}} (possibles)
*à l'{{Examen clinique|nom=examen des téguments|indication=}} :
**une {{Signe clinique|nom=peau moite|affichage=|prévalence=}}
*à l'{{Examen clinique|nom=examen de l'abdomen|indication=}} :
**des {{Signe clinique|nom=bruits intestinaux augmentés|affichage=|prévalence=}}.


== Examens paracliniques ==
==Examens paracliniques==
Les investigations paracliniques en contexte de syndrome sérotoninergique permettent surtout de rétrécir le diagnostic différentiel et d'évaluer les complications <ref name=":0" /><ref name=":3" />:


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Examens paracliniques}}
*une {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète|indication=}}  
Les investigations paracliniques en contexte de syndrome sérotoninergique permettent surtout de rétrécir le diagnostic différentiel et d'évaluer les conséquences du toxidrome sur l'ensemble des systèmes. Étant donné la présence d'altération de conscience chez ces patients, il est nécessaire de demander un bilan métabolique large incluant<ref name=":0" /> :
**on y retrouve généralement une {{Signe paraclinique|nom=leucocytose|prévalence=|Se=|Sp=}}
* une {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète|indication=}}: on y retrouve généralement une {{Signe paraclinique|nom=leucocytose|affichage=|prévalence=|Se=|Sp=}}
*les {{Examen paraclinique|nom=ions|indication=}} (normaux)
* un {{Examen paraclinique|nom=bilan électrolytique|indication=}}, une {{Examen paraclinique|nom=créatinine|indication=}} et l'{{Examen paraclinique|nom=urée|indication=}} (normaux)
**pour s'assurer qu'il n'y a pas d'hyperkaliémie secondaire à une rhabdomyolyse
* une {{Examen paraclinique|nom=analyse d'urine|indication=}} (normale)
**une dysnatrémie est également possible dans le contexte d'une déshydratation
* un {{Examen paraclinique|nom=gaz artériel|indication=}}: on peut y retrouver une {{Signe paraclinique|nom=acidose métabolique|affichage=|prévalence=|Se=|Sp=}}
*une {{Examen paraclinique|nom=créatinine|indication=}} et l'{{Examen paraclinique|nom=urée|indication=}} (normaux)
* un {{Examen paraclinique|nom=bilan hépatique|indication=}} (normal)  
**pour valider s'il y a une IRA surajoutée
* une {{Examen paraclinique|nom=créatinine kinase|indication=}}: elle est parfois augmentée
*un {{Examen paraclinique|nom=gaz|indication=}}  
* un {{Examen paraclinique|nom=dépistage urinaire des drogues|indication=}} si l'on suspecte une intoxication à des drogues récréatives.
**on peut y retrouver une acidose métabolique
On peut aussi demander<ref name=":15" />:
*une {{Examen paraclinique|nom=créatine kinase|indication=}} (parfois augmentée si rhabdomyolyse)
* un {{Examen paraclinique|nom=ECG|indication=}}
*un {{Examen paraclinique|nom=bilan hépatique|indication=}} (normal)
À noter qu'il n'est pas nécessaire de faire un dosage sérique ou urinaire des agents sérotoninergiques comme ceux-ci ne confirment pas le diagnostic, sont peu accessibles et assez coûteux<ref name=":15" />.  
*l'{{Examen paraclinique|nom=osmolalité sérique|indication=}}, une {{Examen paraclinique|nom=glycémie|indication=}} et une {{Examen paraclinique|nom=éthanolémie|indication=}} (toujours pertinent dans un contexte d'intoxication pour calculer le trou anionique et le trou osmolaire)
*un {{Examen paraclinique|nom=dépistage urinaire des drogues|indication=}} si l'on suspecte une intoxication à des drogues récréatives.


== Approche clinique ==
Certaines investigations pourraient être recommandées en fonction du contexte clinique, particulièrement si le patient est fiévreux ou s'il a une altération de l'état de conscience/confusion <ref name=":3" />:


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Approche clinique}}Le syndrome sérotoninergique peut être suspecté chez un patient soudainement confus, agité et diaphorétique. Si le patient présente une altération sévère de l'état général, il est pertinent de l'évaluer en premier lieu avec l'ACLS. Si le patient est stable hémodynamiquement et que ses voies respiratoires sont perméables, on peut alors faire l'anamnèse toxicologique du patient avec un témoin, un proche, un membre des services d'urgence (ambulancier, policier) ou le patient lui-même si son état neurologique lui permet. Elle permet de répondre aux questions suivantes<ref name=":13">{{Citation d'un article|langue=anglais|auteur1=Trevonne M. Thompson|auteur2=Jillian Theobald|auteur3=Timothy B. Erickson|titre=The General Approach To The Poisoned Patient|périodique=Disease-a-Month|volume=|numéro=60|date=2014|issn=|doi=http://dx.doi.org/10.1016/j.disamonth.2014.10.002
*une {{Examen paraclinique|nom=TDM cérébral sans contraste|indication=}} (si altération de l'état de conscience ou confusion)
0011-5029/&|lire en ligne=|pages=509–524}}</ref>:
*une ponction lombaire pour effectuer une {{Examen paraclinique|nom=analyse du LCR|indication=}} (si fièvre et altération de l'état de conscience) pour éliminer une encéphalite ou une méningite
# Qui est le patient (âge, sexe, antécédents médicaux, etc.) ?
*des {{Examen paraclinique|nom=hémocultures|indication=}}
# À quels médicaments ou substances a-t-il accès ?
*une {{Examen paraclinique|nom=analyse urinaire|indication=|affichage=analyse}} et {{Examen paraclinique|nom=culture urinaire|indication=}}
# Quelle catégorie d'agent est le plus probablement en cause ?
*une {{Examen paraclinique|nom=radiographie pulmonaire|indication=}}
#* Dans cette catégorie, quel est l'agent causal le plus probable ?
*certains dosages sériques si suspicion de co-ingestion dans un contexte suicidaire (ex. acétaminophène).
#* Quelle est sa voie d'administration ?
#* Quelles sont ses propriétés pharmacologiques (durée d'action, demi-vie, élimination) ?
# Quand a eu lieu l'exposition ?
#* S'agit-il d'une exposition ponctuelle ou chronique ?
Ces questions permettent de mieux cibler le toxidrome présenté par le patient. Également, le clinicien doit questionner la présence de symptômes infectieux, de traumatisme crânien ou de troubles psychiatriques afin d'éliminer respectivement une méningite ou encéphalite, une hémorragie intra-crânienne ou une psychose<ref name=":13" />.  


Ensuite, il est important de réaliser un examen physique complet et approfondi. Il faut porter une attention particulière aux signes vitaux et à l'examen neurologique afin de repérer l'instabilité autonomique et l'activité neuromusculaire caractéristique du syndrome sérotoninergique.  
À noter qu'il n'est '''pas utile de faire un dosage sérique ou urinaire des agents sérotoninergiques''' comme ceux-ci ne confirment pas le diagnostic, sont peu accessibles et assez coûteux<ref name=":15" />.  


Un bilan métabolique, un dépistage des drogues urinaires et un ECG font partie de l'investigation de base du patient en altération de l'état de conscience. Ils permettent d'évaluer l'état général du patient ainsi que de dépister les complications du syndrome sérotoninergique sans toutefois confirmer le diagnostic.  
==Approche clinique==
Le syndrome sérotoninergique peut être suspecté chez un patient soudainement confus, agité et diaphorétique. Si le patient présente une altération sévère de l'état de conscience, il est pertinent de l'évaluer en premier lieu avec l'[[ACLS]]. Si le patient est stable hémodynamiquement et que ses voies respiratoires sont perméables, on peut alors faire l'anamnèse toxicologique avec un témoin, un proche, un membre des services d'urgence (ambulancier, policier) ou le patient lui-même si son état neurologique le permet. Elle permet de répondre aux questions suivantes<ref name=":13">{{Citation d'un article|langue=anglais|auteur1=Trevonne M. Thompson|auteur2=Jillian Theobald|auteur3=Timothy B. Erickson|titre=The General Approach To The Poisoned Patient|périodique=Disease-a-Month|volume=|numéro=60|date=2014|issn=|doi=http://dx.doi.org/10.1016/j.disamonth.2014.10.002
0011-5029/&|lire en ligne=|pages=509–524}}</ref>.


== Diagnostic ==
#Qui est le patient (âge, sexe, antécédents médicaux, etc.) ?
#À quels médicaments ou substances a-t-il accès (médicament d'ordonnance, suppléments, drogues)?
#Quelle catégorie d'agent est le plus probablement en cause ?
#*Dans cette catégorie, quel est l'agent causal le plus probable ?
#*Quelle est sa voie d'administration ?
#*Quelles sont ses propriétés pharmacologiques (durée d'action, demi-vie, élimination) ?
#Quand a eu lieu l'exposition ?
#*S'agit-il d'une exposition ponctuelle ou chronique ?


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Diagnostic}}
Ces questions permettent de mieux cibler le [[Toxidromes|toxidrome]] présenté par le patient. Également, le clinicien doit rechercher la présence de symptômes infectieux, de traumatisme crânien ou de troubles psychiatriques afin d'éliminer respectivement une [[méningite]] ou [[encéphalite]], une [[Hémorragie intra-crânienne|hémorragie intra-crânienne]] ou une [[psychose]]<ref name=":13" />.


Le syndrome sérotoninergique est un diagnostic clinique<ref name=":0" />. Les critères de Hunter sont les critères les plus couramment utilisés pour confirmer le diagnostic<ref group="note">Il existe aussi les critères de Sternbach et de Radomski pour confirmer le diagnostic. Les critères de Hunter sont toutefois reconnus comme les plus précis. </ref><ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Geoffrey Peter|nom1=Ronan|prénom2=Nicola|nom2=Ronan|prénom3=Siobhan|nom3=McGettigan|prénom4=Gemma|nom4=Browne|titre=Serotonin syndrome unmasking thyrotoxicosis|périodique=BMJ case reports|volume=12|numéro=3|date=2019-03-07|issn=1757-790X|pmid=30850570|pmcid=6424276|doi=10.1136/bcr-2018-228404|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30850570/|consulté le=2021-03-09}}</ref><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Laura M.|nom1=Tormoehlen|prénom2=Daniel E.|nom2=Rusyniak|titre=Neuroleptic malignant syndrome and serotonin syndrome|périodique=Handbook of Clinical Neurology|volume=157|date=2018|issn=0072-9752|pmid=30459031|doi=10.1016/B978-0-444-64074-1.00039-2|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30459031/|consulté le=2021-03-09|pages=663–675}}</ref>.
Ensuite, il est important de réaliser un examen physique complet. Il faut porter une attention particulière aux [[Signes vitaux|signes vitaux]] et à l'[[Examen neurologique|examen neurologique]] afin de repérer l'instabilité autonomique et l'hyperactivité neuromusculaire caractéristiques du syndrome sérotoninergique.  


Le diagnostic peut être posé chez les patients ayant été exposé à un agent sérotoninergique et présentant au moins un des éléments suivants<ref group="note">Le clonus, qu'il soit spontané, oculaire ou induit, est le signe clinique le plus important et le plus spécifique pour confirmer le syndrome sérotoninergique. </ref><ref name=":0" />:
Un bilan métabolique et un dépistage des drogues urinaires font partie de l'investigation de base du syndrome sérotoninergique et permettent d'évaluer l'état général du patient.  
* un clonus spontané
* un clonus inductible avec agitation et diaphorèse
* un clonus oculaire avec agitation et diaphorèse
* des tremblements et une hyperréflexie
* une hypertonie avec une température supérieure à 38°C avec clonus oculaire ou inductible.


== Diagnostic différentiel ==
==Diagnostic==


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Diagnostic différentiel}}Le diagnostic différentiel du syndrome sérotoninergique comprend les diagnostics suivants<ref name=":0" />:
Le syndrome sérotoninergique est un '''diagnostic clinique'''<ref name=":0" />. Les '''critères de Hunter''' sont les critères les plus couramment utilisés pour confirmer le diagnostic<ref group="note">Il existe aussi les critères de Sternbach et de Radomski pour confirmer le diagnostic. Les critères de Hunter sont toutefois reconnus comme les plus précis. </ref><ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Geoffrey Peter|nom1=Ronan|prénom2=Nicola|nom2=Ronan|prénom3=Siobhan|nom3=McGettigan|prénom4=Gemma|nom4=Browne|titre=Serotonin syndrome unmasking thyrotoxicosis|périodique=BMJ case reports|volume=12|numéro=3|date=2019-03-07|issn=1757-790X|pmid=30850570|pmcid=6424276|doi=10.1136/bcr-2018-228404|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30850570/|consulté le=2021-03-09}}</ref><ref name=":0" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Laura M.|nom1=Tormoehlen|prénom2=Daniel E.|nom2=Rusyniak|titre=Neuroleptic malignant syndrome and serotonin syndrome|périodique=Handbook of Clinical Neurology|volume=157|date=2018|issn=0072-9752|pmid=30459031|doi=10.1016/B978-0-444-64074-1.00039-2|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30459031/|consulté le=2021-03-09|pages=663–675}}</ref>: 
* le {{Diagnostic différentiel | nom = syndrome malin des neuroleptiques}}<ref group="note">Se produit chez les patients prennant des antagonistes dopaminergiques. À l'inverse du syndrome sérotoninergique, on ne retrouve pas de symptômes gastro-intestinaux ni de clonus dans le syndrome malin des neuroleptiques, mais plutôt de l'incontinence urinaire. </ref>
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=hyperthermie maligne}}
* la {{Diagnostic différentiel | nom = toxicité aux anticholinergiques}}<ref group="note">Se produit chez les patients prennant des agents anticholinergiques. L'examen cutané est primordial pour différencier cliniquement ces deux toxidromes. On retrouve une peau moite dans le syndrome sérotoninergique, tandis que la peau et les muqueuses sont sèches dans le toxidrome anticholinergique. Les réflexes sont également normaux dans le toxidrome anticholinergique. </ref>
* la {{Diagnostic différentiel|nom=toxicité aux sympatomimétiques}}
* la {{Diagnostic différentiel|nom=méningite}} ou l'{{Diagnostic différentiel|nom=encéphalite}}
* une {{Diagnostic différentiel | nom = psychose}}
* une {{Diagnostic différentiel|nom=crise de panique}}<ref group="note">Les cas légers de syndrome sérotoninergique, avec uniquement des tremblements ou de l'agitation, sont souvent confondus avec des troubles anxieux.</ref>
* une {{Diagnostic différentiel|nom=gastro-entérite}}.  
== Traitement ==


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Traitement}}
*une exposition à un agent sérotoninergique avec <u>au moins un</u> des éléments suivants :
**un clonus spontané<ref group="note">Le clonus, qu'il soit spontané, oculaire ou induit, est le signe clinique le plus important et le plus spécifique pour confirmer le syndrome sérotoninergique. </ref>
**un clonus inductible '''et''' agitation ou diaphorèse ou hyperthermie  > 38°C et fièvre
**un clonus oculaire '''et''' agitation ou diaphorèse ou hyperthermie > 38°C et fièvre
**des tremblements '''et''' une hyperréflexie.


=== Prise en charge de l'intoxication sérotoninergique ===
==Diagnostic différentiel==
La prise en charge du syndrome sérotoninergique consiste en l'{{Traitement|nom=arrêt immédiat des agents sérotoninergiques|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, l'{{Traitement|nom=hydratation|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} et des {{Traitement|nom=soins de support|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}. Les cas légers (température corporelle normale, hyperréflexie, tremblement léger) peuvent uniquement être traités avec des soins de support. Les cas modérés à sévères, eux, doivent recevoir en plus la {{Traitement|nom=cyproheptadine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, l'antidote utilisé en contexte de syndrome sérotoninergique<ref name=":14" />. Il s'agit un antagoniste des récepteurs de l'histamine-1 qui possèdent également des propriétés antagonistes non spécifiques du 5-HT1A et du 5-HT2A. Elle peut être administrée par voie orale ou via une sonde gastrique. Les effets secondaires incluent la sédation, ce qui peut être souhaitable dans le contexte, et l'hypotension. La dose initiale habituelle est de 12 mg, suivie de 2 mg supplémentaires toutes les deux heures jusqu'à la résolution complète des symptômes<ref name=":0" />. En cas de difficultés, les cliniciens peuvent contacter en tout temps le [https://www.ciusss-capitalenationale.gouv.qc.ca/centre-antipoison-du-quebec/capq-accueil Centre anti-poison du Québec] au 1-800-463-5060.
Le diagnostic différentiel du syndrome sérotoninergique comprend les diagnostics suivants<ref name=":16" /><ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Michael D. Levine|prénom2=Anne-Michelle Ruha|titre=Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 9th Edition|titre volume=|passage=1868-1875|lieu=Philadelphia|éditeur=Elsevier|date=2018|pages totales=2688|isbn=978-0-323-35479-0|lire en ligne=|numéro chapitre=146|titre chapitre=Antidepressants}}</ref>:


=== Prise en charge des complications ===
*le {{Diagnostic différentiel | nom = syndrome malin des neuroleptiques}}<ref group="note">Le syndrome malin des neuroleptiques se produit chez les patients prenant des antagonistes dopaminergiques et se développe sur quelques jours. À l'inverse du syndrome sérotoninergique, on ne retrouve pas de symptômes gastro-intestinaux ni de clonus et d'hyperréflexie, mais plutôt de l'incontinence urinaire.  </ref>
Les patients agités requièrent des benzodiazépines comme le diazépam<ref name=":14" />. Les antipsychotiques doivent être évités en raison de leurs propriétés anticholinergiques, ce qui inhibe alors la transpiration et la dissipation thermique.  
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=hyperthermie maligne}}
*la {{Diagnostic différentiel | nom = toxicité aux anticholinergiques}}<ref group="note">La toxicité aux anticholinergiques se produit chez les patients utilisant des agents anticholinergiques. Toutefois, dans le toxidrome anticholinergique, la peau et les muqueuses sont sèches et les réflexes sont normaux. </ref>
*la {{Diagnostic différentiel|nom=toxicité aux sympatomimétiques}}
*la {{Diagnostic différentiel|nom=méningite}} ou l'{{Diagnostic différentiel|nom=encéphalite}}
*une {{Diagnostic différentiel|nom=hémorragie intra-crânienne}}
*une {{Diagnostic différentiel|nom=tempête thyroïdienne}}
*de l'{{Diagnostic différentiel|nom=épilepsie}}
*un {{Diagnostic différentiel|nom=délirium}} hyperactif
*une {{Diagnostic différentiel|nom=attaque de panique}}<ref group="note">Les cas légers de syndrome sérotoninergique, avec uniquement des tremblements ou de l'agitation, sont souvent confondus avec des troubles anxieux.</ref>
*une {{Diagnostic différentiel|nom=gastro-entérite}}
*un {{Diagnostic différentiel|nom=sevrage alcoolique}} ou un {{Diagnostic différentiel|nom=sevrage aux benzodiazépines}}
*une {{Diagnostic différentiel|nom=psychose}}.


L'hyperthermie peut être contrôlée avec des mesures de refroidissement uniquement. En effet, les antipyrétiques tels que l'acétaminophène sont inefficaces comme l'hyperthermie est induite par l'activité neuromusculaire accrue. Une hyperthermie de plus de 41.1°C nécessite une sédation, une paralysie neuromusculaire avec du vecuronium et une intubation  endotrachéale pour une ventilation mécanique<ref name=":14" />.  
==Traitement==
{{Encart
| contenu = En présence d'un syndrome sérotoninergique, les cliniciens peuvent contacter en tout temps le Centre anti-poison du Québec au 1-800-463-5060. Un suivi systématique par le Centre anti-poison est fortement recommandé pour obtenir une assistance spécialisée.
| type = confirmation
}}
 
===Prise en charge de l'intoxication sérotoninergique===
La prise en charge du syndrome sérotoninergique consiste en l'{{Traitement|nom=arrêt immédiat des agents sérotoninergiques|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, des {{Traitement|nom=soins de support|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} (hydratation intraveineuse/administration O<sub>2</sub>) et la sédation avec des benzodiazépines. Il faut également placer les patients sous {{Traitement|nom=monitorage cardiaque continu|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|auteur1=Edward W. Boyer|titre=Serotonin syndrome (serotonin toxicity)|url=https://www.uptodate.com/contents/serotonin-syndrome-serotonin-toxicity?search=serotonin%20syndrome&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H20|site=UpToDate|date=13 octobre 2020|consulté le=21 mars 2021}}</ref>.  


L'instabilité autonomique, particulièrement l'hypertension artérielle, peut nécessiter des antihypertenseurs, comme l'esmolol ou du nitroprusside<ref name=":14" /><ref name=":0" />.  
Les '''cas légers''' (température corporelle normale, hyperréflexie et tremblement léger) peuvent uniquement être traités avec des soins de support.  


== Suivi ==
Les '''cas modérés à sévères''' doivent recevoir de la '''{{Traitement|nom=cyproheptadine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}''', un antidote utilisé en contexte de syndrome sérotoninergique<ref name=":14" /><ref group="note">Il s'agit un antagoniste des récepteurs de l'histamine H1 qui possède également des propriétés antagonistes non spécifiques des récepteurs 5-HT<sub>1A</sub> et du 5-HT<sub>2A</sub>.  </ref>. Elle peut être administrée par voie orale ou via une sonde gastrique. Les effets secondaires incluent la sédation et l'hypotension. La dose initiale habituelle est de '''12 mg''', suivie de '''2 mg supplémentaires toutes les deux heures''' jusqu'à la résolution complète des symptômes<ref name=":0" />. La '''{{Traitement|nom=chlorpromazine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}'''<ref group="note">Un antagoniste des récepteur 5-HT<sub>2A</sub> et des récepteurs dopaminergiques</ref> peut être utilisée comme antidote dans le syndrome sérotoninergique, mais son efficacité n'a pas été démontrée et elle pourrait exacerber l'hyperthermie. À l'inverse de la [[cyproheptadine]], elle peut être donnée en intraveineux (IV), ce qui est intéressant chez les patients présentant une altération de l'état de conscience<ref name=":15" />. 


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Suivi}}
===Prise en charge des complications===
Les patients agités requièrent des {{Traitement|nom=benzodiazépines|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}. On peut alors initier du '''diazépam 10 à 20 mg IV ou du lorazepam 2 à 4 mg IV'''.  Cette médication peut être répétée aux 10 minutes selon la réponse clinique.  Les antipsychotiques doivent être évités en raison de leurs propriétés anticholinergiques, ce qui inhibe alors la transpiration et la dissipation thermique<ref name=":2" />.  Les contentions physiques sont à éviter chez les patients agités.


=== Clarification du contexte d'intoxication ===
L'[[hyperthermie]] peut être contrôlée avec des '''{{Traitement|nom=mesures de refroidissement|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} uniquement'''. En effet, les [[antipyrétiques]] tels que l'acétaminophène sont inefficaces puisque l'hyperthermie est induite par l'activité neuromusculaire accrue. Une hyperthermie de plus de 41.1°C nécessite une sédation, une paralysie neuromusculaire<ref group="note">Ne pas utiliser la succinylcholine vue la possibilité de rhabdomyolyse ET d'hyperkaliémie.</ref> et une intubation endotrachéale<ref name=":14" />.  
Après la résolution complète du syndrome sérotoninergique, il est important de clarifier le contexte ayant mené à l'intoxication. S'agissait-il d'une surdose intentionnelle ou involontaire ? En cas de surdose intentionnelle, le risque suicidaire doit être évalué et un suivi psychiatrique doit être organisé au besoin. En cas d'abus de drogues illicites, le risque de trouble d'abus de substance doit être évalué et une entrevue motivationnelle peut être effectuée. En cas de surdose involontaire, il faut recenser les médicaments sérotoninergiques pris par le patient ainsi que les changements récents de médication. Au besoin, il faut cesser les médicaments sérotoninergiques non-requis ou encore modifier ceux à haut risque de surdose. L'avis d'un pharmacien peut être utile pour évaluer le risque d'interactions médicamenteuses.  


=== Suivi du syndrome sérotoninergique ===
L'instabilité autonomique, particulièrement l'[[Hypertension artérielle|hypertension artérielle]], peut nécessiter des [[antihypertenseurs]] IV, comme '''l'{{Traitement|nom=esmolol|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} ou du {{Traitement|nom=nitroglycérine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}'''<ref name=":14" /><ref name=":0" />. En cas d'hypotension secondaire à une intoxication aux IMAO, l'utilisation de [[sympathomimétiques]] tels que la '''phényléphrine ou l'épinéphrine''' est recommandée<ref name=":3" />.
Les patients avec un syndrome sérotoninergique doivent être sous observation jusqu'à la résolution complète des symptômes. Il est important de réévaluer périodiquement l'état du patient, étant donné que le tableau clinique du syndrome sérotoninergique peut se détériorer très rapidement<ref name=":14" />. Les patients avec un syndrome sérotoninergique grave, eux, doivent être transférés aux soins intensifs<ref name=":15" />.


== Complications ==
==Suivi==
Les patients avec un syndrome sérotoninergique doivent être '''sous observation jusqu'à la résolution complète des symptômes'''. Il est important de '''réévaluer périodiquement''' l'état du patient, étant donné que le tableau clinique du syndrome sérotoninergique peut se détériorer très rapidement<ref name=":14" />. Un contrôle du gaz artériel, de la fonction rénale et de la créatine kinase doit être effectué aux 4 heures chez les patients présentant une [[Rigidité musculaire|rigidité musculaire]] importante, des [[convulsions]] et une [[hyperthermie]]<ref name=":15" />.  Les patients avec un syndrome sérotoninergique grave doivent être transférés aux '''soins intensifs'''<ref name=":15" />.


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Complications}}Les complications associées au syndrome sérotoninergique sont les suivantes<ref group="note">L'acidose métabolique, la rhabdomyolyse et l'insuffisance rénale aigüe sont généralement le résultat d'une prise en charge tardive de l'hyperthermie. </ref><ref name=":0" />:
Après la résolution complète du syndrome sérotoninergique, il est important de '''clarifier le contexte ayant mené à l'intoxication'''. S'agissait-il d'une surdose intentionnelle ou involontaire ? En cas de surdose intentionnelle, le [[Risque suicidaire|risque suicidaire]] doit être évalué et un suivi psychiatrique doit être organisé au besoin. En cas d'utilisation de drogues illicites, le risque de trouble d'abus de substance doit être évalué et une [[Entrevue motivationnelle|entrevue motivationnelle]] peut être effectuée. En cas de surdose involontaire, il faut recenser les médicaments sérotoninergiques pris par le patient ainsi que les changements récents de médication. Au besoin, il faut cesser les médicaments sérotoninergiques non-requis ou encore modifier ceux à haut risque de surdose. L'avis d'un pharmacien peut être utile pour évaluer le risque d'interactions médicamenteuses<ref name=":14" />.  
* une {{Complication | nom = crise hypertensive|RR=|référence_RR=|RC=}}
* de l'{{Complication | nom = arythmie cardiaque|RR=|référence_RR=|RC=}}
* une {{Complication | nom = coagulation intravasculaire disséminée|RR=|référence_RR=|RC=}} (CIVD)
* une {{Complication|nom=rhabdomyolyse|RR=|référence_RR=|RC=}}
* une {{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë|RR=|référence_RR=|RC=}}
* une {{Complication|nom=insuffisance respiratoire|RR=|référence_RR=|RC=}}.  


== Évolution ==
==Complications==
Les complications associées au syndrome sérotoninergique sont les suivantes<ref group="note">L'acidose métabolique, la rhabdomyolyse et l'insuffisance rénale aigüe sont toutes secondaires à l'hyperthermie. </ref><ref name=":0" />:


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Évolution}}
*une {{Complication | nom = crise hypertensive|RR=|référence_RR=|RC=}}
Le spectre de gravité du syndrome sérotoninergique est très large et inclu des cas à peine perceptible à mortels. La plupart des cas de syndrome sérotoninergique disparaîtront complètement dans les 24 à 72 heures sans séquelles s'ils sont reconnus rapidement et traités avec les soins appropriés<ref name=":14" />. Les patients asymptomatiques 6 à 8 heures après un surdosage sont peu à risque de développer des symptômes graves ou une toxicité rebond. Les décès, lorsqu'ils surviennent, ont tendance à se produire dans les premiers 24 heures et résulte souvent de l'hyperthermie<ref name=":0" /><ref name=":15" />.  
*de l'{{Complication | nom = arythmie cardiaque|RR=|référence_RR=|RC=}}
*une {{Complication | nom = coagulation intravasculaire disséminée|RR=|référence_RR=|RC=}}
*une {{Complication|nom=rhabdomyolyse|RR=|référence_RR=|RC=}}
*une {{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë|RR=|référence_RR=|RC=}}
*l'{{Complication|nom=acidose métabolique|RR=|référence_RR=|RC=}}
*une {{Complication|nom=insuffisance respiratoire|RR=|référence_RR=|RC=}}.


== Prévention ==
==Évolution==
La plupart des cas de syndrome sérotoninergique se '''résout complètement et sans séquelles dans les 24 à 72 heures''' s'ils sont reconnus rapidement<ref name=":2" />. Les patients asymptomatiques 6 à 8 heures après un surdosage sont peu à risque de développer des symptômes graves ou une toxicité rebond. Les '''décès sont rares''', mais lorsqu'ils surviennent, ils ont tendance à se produire dans les premiers 24 heures et résultent souvent de l'hyperthermie<ref name=":0" /><ref name=":15" />.


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Prévention}}Les cliniciens doivent être conscientisés sur la prescription judicieuse des agents sérotoninergiques, particulièrement auprès des patients ayant des facteurs de risque de syndrome sérotoninergique ou consommant déjà plusieurs agents sérotoninergiques. Ils devraient éviter l'utilisation de multiples agents sérotoninergiques. Les patients prenant des agents sérotoninergiques doivent également être informés du risque de syndrome sérotoninergique, des symptômes et de la démarche à suivre en cas d'intoxication. Il faut aussi recommander aux patients de respecter la posologie des médicaments et de les conserver dans un endroit sécuritaire<ref name=":14">{{Citation d'un article|langue=anglais|auteur1=Edward W. Boyer|auteur2=Michael Shannon|titre=The Serotonin Syndrome|périodique=The New England Journal of Medicine|volume=352|numéro=11|date=2005-03-17|issn=|doi=10.1056/NEJMra041867|lire en ligne=http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMra041867|pages=1112-1120}}</ref>.  
==Prévention==
Les cliniciens doivent être conscientisés par rapport à la '''prescription judicieuse des agents sérotoninergiques''', soit limiter le nombre d'[[Agents sérotoninergiques|agents sérotoninergiques]] prescrits par patient, particulièrement chez les patients ayant des facteurs de risque. Les patients prenant des agents sérotoninergiques doivent également être informés du risque de syndrome sérotoninergique, des symptômes et de la démarche à suivre en cas d'intoxication. Il faut aussi recommander aux patients de '''respecter la posologie des médicaments''' et de les '''conserver dans un endroit sécuritaire'''<ref name=":14">{{Citation d'un article|langue=anglais|auteur1=Edward W. Boyer|auteur2=Michael Shannon|titre=The Serotonin Syndrome|périodique=The New England Journal of Medicine|volume=352|numéro=11|date=2005-03-17|issn=|doi=10.1056/NEJMra041867|lire en ligne=http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMra041867|pages=1112-1120}}</ref>.  


== Références ==
==Notes==
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Dernière version du 24 juillet 2023 à 22:47

Syndrome sérotoninergique
Maladie

Structure moléculaire de la sérotonine
Caractéristiques
Signes Convulsions, Nystagmus , Hyperréflexie, Clonus, Tachycardie , Tachypnée , Désorientation, Rigidité musculaire, Babinski, Peau moite, ... [+]
Symptômes
Confusion, Agitation, Nausées, Anxiété , Altération de l'état conscience, Diarrhée , Vomissement , Diaphorèse
Diagnostic différentiel
Délirium, Encéphalite, Épilepsie, Attaque de panique, Hémorragie intra-crânienne, Sevrage alcoolique, Tempête thyroïdienne, Syndrome malin des neuroleptiques, Toxicité aux sympatomimétiques, Psychose (approche clinique), ... [+]
Informations
Terme anglais Serotonin syndrome
Autres noms Toxidrome sérotoninergique, Toxicité sérotoninergique, Intoxication aux agents sérotoninergiques
Wikidata ID Q616181
Spécialités Médecine d'urgence, Soins intensifs, Médecine interne, Anesthésie, Psychiatrie, Toxicologie
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[ Classe (v3) ]

Le syndrome sérotoninergique est le résultat d'une intoxication à des agents sérotoninergiques. Il s'agit d'un des toxidromes observés en toxicologie[1].

Épidémiologie

Le syndrome sérotoninergique est un phénomène couramment rencontré dans les services d'urgence[2]. Il touche autant les hommes que les femmes et survient dans tous les groupes d'âge[3]. Il est difficile de connaître la réelle épidémiologie du syndrome sérotoninergique, car le nombre de cas est souvent sous-estimé. En effet, étant donné que les symptômes sont non spécifiques, certains cas sont attribués à d'autres étiologies, tandis que les cas légers passent souvent inaperçus[2]. Toutefois, au cours des dix dernières années, on remarque une augmentation de son incidence en raison de l'utilisation accrue d'agents sérotoninergiques[4]. En effet, en 2011, l'American Association of Poison Control Centers rapportait 46 587 expositions aux inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS), dont 10 126 cas ont nécessité une hospitalisation pour un syndrome sérotoninergique. On rapportait alors 11 décès des suites du syndrome sérotoninergique[5].

Étiologies

Le syndrome sérotoninergique est causé par une intoxication intentionnelle ou accidentelle aux agents sérotoninergiques. L'intoxication accidentelle est plus fréquemment causée par une combinaison de plusieurs agents sérotoninergiques[6]. Chez les patients utilisant chroniquement des agents sérotoninergiques, le syndrome sérotoninergique est le plus souvent déclenché par l'ajout d'une nouvelle molécule sérotoninergique ou par une interaction médicamenteuse plutôt que par une surdose médicamenteuse. La toxicité est donc dose-dépendante[3]. L'intoxication survient généralement par voie orale, mais peut également se produire par voie parentérale ou cutanée[7].

Les antidépresseurs, plus précisément les ISRS, les ISRN et les IMAO, sont les médicaments les plus fréquemment impliqués dans le syndrome sérotoninergique en raison de leur utilisation très répandue[7][8]. Toutefois, les IMAO sont la classe associée au plus grand taux de mortalité et aux cas les plus sévères[2]. Le syndrome sérotoninergique a été rapporté plus létal chez les patients consommant plusieurs agents sérotoninergiques[6].

Il existe de nombreux agents sérotoninergiques, incluant des médicaments d'ordonnance, des produits de santé naturels ainsi que des drogues illicites. De nombreuses catégories d'agents pharmacologiques ont des propriétés sérotoninergiques, incluant les antidépresseurs, les analgésiques, les anticonvulsivants, certains antibiotiques, etc.[2]. Les médicaments les plus susceptibles d'induire un syndrome sérotoninergique sont [9][10][11][7][8] :

Physiopathologie

Notions de base sur la sérotonine

La sérotonine, ou 5-hydroxytryptamine (5-HT), est un neurotransmetteur dérivé du tryptophane. La sérotonine se trouve principalement dans le tractus gastro-intestinal, le système nerveux central et dans les plaquettes sanguines. Elle est métabolisée par la monoamine oxydase au niveau du foie. Au niveau du système nerveux central, la sérotonine module l'attention, l'humeur, l'appétit, le sommeil ainsi que plusieurs fonctions cognitives[12]. En périphérie, elle augmente la chaleur corporelle, favorise l'agrégation plaquettaire, la contraction utérine, la bronchoconstriction, la vasoconstriction et la motilité gastro-intestinale[13].

Physiopathologie du syndrome sérotoninergique

Tous les agents sérotoninergiques énumérés dans la section « Étiologies » augmentent l'activité sérotoninergique au niveau du système nerveux central, soit via une augmentation directe de la concentration de sérotonine, une diminution de sa dégradation ou une stimulation directe des récepteurs sérotoninergiques post-synaptiques 5-HT1A et 5-HT2A[3]. Par exemple, les ISRS diminuent la recapture de la sérotonine dans la fente synaptique du neurone présynaptique, alors que les IMAO inhibent directement la dégradation de la sérotonine[14]. La hausse de l'activité sérotoninergique au niveau du système nerveux central engendre alors les signes et symptômes associés au syndrome sérotoninergique[3].

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque du syndrome sérotoninergique sont les suivants[2]:

Questionnaire

Triade du syndrome sérotoninergique
  • Altération de l'état de conscience
  • Instabilité autonomique
  • Augmentation de l'activité neuromusculaire

Le syndrome sérotoninergique se présente principalement avec[7]:

Les symptômes peuvent varier en sévérité, allant de légers à potentiellement mortels[6]. Les symptômes se développent rapidement après l'exposition à l'agent sérotoninergique: 30% des cas développe des symptômes en une heure et 60% en développe après 6 heures. Toutefois, tous les patients développent des symptômes dans les 24 heures suivant l'exposition[6].

Examen clinique

Les patients chez qui l'on suspecte un syndrome sérotoninergique nécessitent un examen physique complet et minutieux :

Examens paracliniques

Les investigations paracliniques en contexte de syndrome sérotoninergique permettent surtout de rétrécir le diagnostic différentiel et d'évaluer les complications [6][16]:

Certaines investigations pourraient être recommandées en fonction du contexte clinique, particulièrement si le patient est fiévreux ou s'il a une altération de l'état de conscience/confusion [16]:

À noter qu'il n'est pas utile de faire un dosage sérique ou urinaire des agents sérotoninergiques comme ceux-ci ne confirment pas le diagnostic, sont peu accessibles et assez coûteux[7].

Approche clinique

Le syndrome sérotoninergique peut être suspecté chez un patient soudainement confus, agité et diaphorétique. Si le patient présente une altération sévère de l'état de conscience, il est pertinent de l'évaluer en premier lieu avec l'ACLS. Si le patient est stable hémodynamiquement et que ses voies respiratoires sont perméables, on peut alors faire l'anamnèse toxicologique avec un témoin, un proche, un membre des services d'urgence (ambulancier, policier) ou le patient lui-même si son état neurologique le permet. Elle permet de répondre aux questions suivantes[17].

  1. Qui est le patient (âge, sexe, antécédents médicaux, etc.) ?
  2. À quels médicaments ou substances a-t-il accès (médicament d'ordonnance, suppléments, drogues)?
  3. Quelle catégorie d'agent est le plus probablement en cause ?
    • Dans cette catégorie, quel est l'agent causal le plus probable ?
    • Quelle est sa voie d'administration ?
    • Quelles sont ses propriétés pharmacologiques (durée d'action, demi-vie, élimination) ?
  4. Quand a eu lieu l'exposition ?
    • S'agit-il d'une exposition ponctuelle ou chronique ?

Ces questions permettent de mieux cibler le toxidrome présenté par le patient. Également, le clinicien doit rechercher la présence de symptômes infectieux, de traumatisme crânien ou de troubles psychiatriques afin d'éliminer respectivement une méningite ou encéphalite, une hémorragie intra-crânienne ou une psychose[17].

Ensuite, il est important de réaliser un examen physique complet. Il faut porter une attention particulière aux signes vitaux et à l'examen neurologique afin de repérer l'instabilité autonomique et l'hyperactivité neuromusculaire caractéristiques du syndrome sérotoninergique.

Un bilan métabolique et un dépistage des drogues urinaires font partie de l'investigation de base du syndrome sérotoninergique et permettent d'évaluer l'état général du patient.

Diagnostic

Le syndrome sérotoninergique est un diagnostic clinique[6]. Les critères de Hunter sont les critères les plus couramment utilisés pour confirmer le diagnostic[note 5][18][6][19]:

  • une exposition à un agent sérotoninergique avec au moins un des éléments suivants :
    • un clonus spontané[note 6]
    • un clonus inductible et agitation ou diaphorèse ou hyperthermie > 38°C et fièvre
    • un clonus oculaire et agitation ou diaphorèse ou hyperthermie > 38°C et fièvre
    • des tremblements et une hyperréflexie.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel du syndrome sérotoninergique comprend les diagnostics suivants[8][20]:

Traitement

En présence d'un syndrome sérotoninergique, les cliniciens peuvent contacter en tout temps le Centre anti-poison du Québec au 1-800-463-5060. Un suivi systématique par le Centre anti-poison est fortement recommandé pour obtenir une assistance spécialisée.

Prise en charge de l'intoxication sérotoninergique

La prise en charge du syndrome sérotoninergique consiste en l'arrêt immédiat des agents sérotoninergiques, des soins de support (hydratation intraveineuse/administration O2) et la sédation avec des benzodiazépines. Il faut également placer les patients sous monitorage cardiaque continu[16].

Les cas légers (température corporelle normale, hyperréflexie et tremblement léger) peuvent uniquement être traités avec des soins de support.

Les cas modérés à sévères doivent recevoir de la 'cyproheptadine', un antidote utilisé en contexte de syndrome sérotoninergique[2][note 10]. Elle peut être administrée par voie orale ou via une sonde gastrique. Les effets secondaires incluent la sédation et l'hypotension. La dose initiale habituelle est de 12 mg, suivie de 2 mg supplémentaires toutes les deux heures jusqu'à la résolution complète des symptômes[6]. La 'chlorpromazine'[note 11] peut être utilisée comme antidote dans le syndrome sérotoninergique, mais son efficacité n'a pas été démontrée et elle pourrait exacerber l'hyperthermie. À l'inverse de la cyproheptadine, elle peut être donnée en intraveineux (IV), ce qui est intéressant chez les patients présentant une altération de l'état de conscience[7].

Prise en charge des complications

Les patients agités requièrent des benzodiazépines. On peut alors initier du diazépam 10 à 20 mg IV ou du lorazepam 2 à 4 mg IV. Cette médication peut être répétée aux 10 minutes selon la réponse clinique. Les antipsychotiques doivent être évités en raison de leurs propriétés anticholinergiques, ce qui inhibe alors la transpiration et la dissipation thermique[20]. Les contentions physiques sont à éviter chez les patients agités.

L'hyperthermie peut être contrôlée avec des 'mesures de refroidissement' uniquement. En effet, les antipyrétiques tels que l'acétaminophène sont inefficaces puisque l'hyperthermie est induite par l'activité neuromusculaire accrue. Une hyperthermie de plus de 41.1°C nécessite une sédation, une paralysie neuromusculaire[note 12] et une intubation endotrachéale[2].

L'instabilité autonomique, particulièrement l'hypertension artérielle, peut nécessiter des antihypertenseurs IV, comme l''esmolol ou du nitroglycérine'[2][6]. En cas d'hypotension secondaire à une intoxication aux IMAO, l'utilisation de sympathomimétiques tels que la phényléphrine ou l'épinéphrine est recommandée[16].

Suivi

Les patients avec un syndrome sérotoninergique doivent être sous observation jusqu'à la résolution complète des symptômes. Il est important de réévaluer périodiquement l'état du patient, étant donné que le tableau clinique du syndrome sérotoninergique peut se détériorer très rapidement[2]. Un contrôle du gaz artériel, de la fonction rénale et de la créatine kinase doit être effectué aux 4 heures chez les patients présentant une rigidité musculaire importante, des convulsions et une hyperthermie[7]. Les patients avec un syndrome sérotoninergique grave doivent être transférés aux soins intensifs[7].

Après la résolution complète du syndrome sérotoninergique, il est important de clarifier le contexte ayant mené à l'intoxication. S'agissait-il d'une surdose intentionnelle ou involontaire ? En cas de surdose intentionnelle, le risque suicidaire doit être évalué et un suivi psychiatrique doit être organisé au besoin. En cas d'utilisation de drogues illicites, le risque de trouble d'abus de substance doit être évalué et une entrevue motivationnelle peut être effectuée. En cas de surdose involontaire, il faut recenser les médicaments sérotoninergiques pris par le patient ainsi que les changements récents de médication. Au besoin, il faut cesser les médicaments sérotoninergiques non-requis ou encore modifier ceux à haut risque de surdose. L'avis d'un pharmacien peut être utile pour évaluer le risque d'interactions médicamenteuses[2].

Complications

Les complications associées au syndrome sérotoninergique sont les suivantes[note 13][6]:

Évolution

La plupart des cas de syndrome sérotoninergique se résout complètement et sans séquelles dans les 24 à 72 heures s'ils sont reconnus rapidement[20]. Les patients asymptomatiques 6 à 8 heures après un surdosage sont peu à risque de développer des symptômes graves ou une toxicité rebond. Les décès sont rares, mais lorsqu'ils surviennent, ils ont tendance à se produire dans les premiers 24 heures et résultent souvent de l'hyperthermie[6][7].

Prévention

Les cliniciens doivent être conscientisés par rapport à la prescription judicieuse des agents sérotoninergiques, soit limiter le nombre d'agents sérotoninergiques prescrits par patient, particulièrement chez les patients ayant des facteurs de risque. Les patients prenant des agents sérotoninergiques doivent également être informés du risque de syndrome sérotoninergique, des symptômes et de la démarche à suivre en cas d'intoxication. Il faut aussi recommander aux patients de respecter la posologie des médicaments et de les conserver dans un endroit sécuritaire[2].

Notes

  1. ↑ Les patients prenant de nombreux médicaments sont plus à risque d'interactions médicamenteuses et donc de syndrome sérotoninergique.
  2. ↑ On retrouve, par contre, une hypotension en contexte d'intoxication aux IMAO.
  3. ↑ Les signes neuromusculaires ont tendance à être plus prononcés aux membres inférieurs qu'aux membres supérieurs.
  4. ↑ L'hyperréflexie et le clonus sont les deux signes les plus fréquemment notés à l'examen neurologique.
  5. ↑ Il existe aussi les critères de Sternbach et de Radomski pour confirmer le diagnostic. Les critères de Hunter sont toutefois reconnus comme les plus précis.
  6. ↑ Le clonus, qu'il soit spontané, oculaire ou induit, est le signe clinique le plus important et le plus spécifique pour confirmer le syndrome sérotoninergique.
  7. ↑ Le syndrome malin des neuroleptiques se produit chez les patients prenant des antagonistes dopaminergiques et se développe sur quelques jours. À l'inverse du syndrome sérotoninergique, on ne retrouve pas de symptômes gastro-intestinaux ni de clonus et d'hyperréflexie, mais plutôt de l'incontinence urinaire.
  8. ↑ La toxicité aux anticholinergiques se produit chez les patients utilisant des agents anticholinergiques. Toutefois, dans le toxidrome anticholinergique, la peau et les muqueuses sont sèches et les réflexes sont normaux.
  9. ↑ Les cas légers de syndrome sérotoninergique, avec uniquement des tremblements ou de l'agitation, sont souvent confondus avec des troubles anxieux.
  10. ↑ Il s'agit un antagoniste des récepteurs de l'histamine H1 qui possède également des propriétés antagonistes non spécifiques des récepteurs 5-HT1A et du 5-HT2A.  
  11. ↑ Un antagoniste des récepteur 5-HT2A et des récepteurs dopaminergiques
  12. ↑ Ne pas utiliser la succinylcholine vue la possibilité de rhabdomyolyse ET d'hyperkaliémie.
  13. ↑ L'acidose métabolique, la rhabdomyolyse et l'insuffisance rénale aigüe sont toutes secondaires à l'hyperthermie.

Références

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  1. ↑ James Francescangeli, Kunal Karamchandani, Meghan Powell et Anthony Bonavia, « The Serotonin Syndrome: From Molecular Mechanisms to Clinical Practice », International Journal of Molecular Sciences, vol. 20, no 9,‎ (ISSN 1422-0067, PMID 31075831, Central PMCID 6539562, DOI 10.3390/ijms20092288, lire en ligne)
  2. ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 et 2,10 (en) Edward W. Boyer et Michael Shannon, « The Serotonin Syndrome », The New England Journal of Medicine, vol. 352, no 11,‎ , p. 1112-1120 (DOI 10.1056/NEJMra041867, lire en ligne)
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  20. ↑ 20,0 20,1 et 20,2 (en) Michael D. Levine, Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 9th Edition, Philadelphia, Elsevier, , 2688 p. (ISBN 978-0-323-35479-0), chap. 146 (« Antidepressants »), p. 1868-1875
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