Syndrome anticholinergique

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Syndrome anticholinergique
Maladie
Caractéristiques
Signes Délirium, Confusion, Convulsions, Agitation, Flushing, Rétention urinaire, Muqueuses sèches, Tachycardie , Tachypnée , Fièvre , Diminution des bruits intestinaux, Globe vésical, Anhydrose, Diminution de l'état de conscience, Dysarthrie , Antoine Mercier-Linteau/Brouillons/Hypertension artérielle, Mydriase
Symptômes
Rétention urinaire, Photophobie, Xérostomie, Vision floue , Bouffée de chaleur
Diagnostic différentiel
Méningite, Urémie, Sepsis, Intoxication aux salicylates, Intoxication aux sympathomimétiques, Encéphalite virale, Syndrome sérotoninergique
Informations
Terme anglais Anticholinergic toxicity
Autres noms Toxidrome anticholinergique, Intoxication aux anticholinergiques, Empoisonnement aux anticholinergiques, Syndrome anticholinergique
Spécialités Médecine d'urgence, Toxicologie, Soins intensifs, Médecine interne

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La toxicité aux anticholinergiques est un toxidrome résultant d'une intoxication à des agents anticholinergiques[1].

1 Épidémiologie[modifier | w]

L'épidémiologie de la toxicité aux anticholinergiques est peu décrite, mais elle touche toutefois les patients de tout âge. Elle est courante dans les services d'urgence, car les agents anticholinergiques sont multiples et sont facilement accessibles[1][2]. En 2015, l'American Association of Poison Control Centers (AAPCC) rapportait environ 14 000 intoxications aux anticholinergiques au cours de l'année[1].

2 Étiologies[modifier | w]

2.1 Principaux agents anticholinergiques[modifier | w]

Il existe plus de 600 agents ayant des propriétés anticholinergiques, incluant les médicaments prescrits et en vente libre, les drogues récréatives et même certaines plantes[3].

Plusieurs agents pharmacologiques possèdent une activité anticholinergique comme effet pharmacologique principal ou comme effet indésirable. Les principaux agents médicamenteux avec une action anticholinergique sont les suivants[2][4]:

On retrouve également certains composés anticholinergiques, comme l'atropine, l'hyoscyamine et l'hyoscine, dans des plantes (jimson weed, belladone) et certains produits de santé naturels (ex. herbes chinoises). Ces derniers représentent aussi un risque de toxicité anticholinergique[2][5][6].

Plusieurs drogues d'abus dont la cocaïne et l'héroïne sont contaminées par des anticholinergiques, comme la scopolamine ou l'atropine[3][7]. De plus, certaines plantes, entre autres le jimson weed, sont souvent inhalées ou ingérées pour leurs propriétés hallucinogènes[5].

Les agents les plus associés avec une intoxication anticholinergique sont les antihistaminiques[1][2]. Les plantes sont également une source courante d'intoxication[8].

2.2 Étiologies de l'intoxication[modifier | w]

La toxicité aux anticholinergiques résulte d'une surdose accidentelle ou intentionnelle d'agents anticholinergiques. La grande majorité de ces agents sont ingérés par voie orale, mais une intoxication est également possible avec l'utilisation d'agents topiques, plus souvent par voie cutanée ou oculaire[2][9][10]. Les intoxications sont généralement dose-dépendantes[3].

Les intoxications chez les enfants sont le plus souvent causés par la prise accidentelle de médicaments anticholinergiques ou une surdose de certains dérivés de l'hyoscyamine utilisés pour traiter les coliques du nouveau-né[3]. Chez les personnes âgées, l'intoxication résulte plus souvent de l'utilisation de plusieurs médicaments anticholinergiques, étant donné leur action synergique[9][11].

3 Physiopathologie[modifier | w]

Les composés anticholinergiques sont des antagonistes de l'acétylcholine[12]. Ils bloquent de manière compétitive la liaison entre l'acétylcholine et les récepteurs muscariniques au niveau des muscles lisses, du corps ciliaire de l'œil, des glandes salivaires, des glandes sudoripares et du système nerveux central, ce qui explique les manifestations périphériques et centrales du toxidrome anticholinergique[note 1][13][14].

Les agents anticholinergiques ont généralement un délai d'action d'environ 2 heures, mais l'ingestion de plantes anticholinergiques entraîne des effets toxiques après 1 à 4 heures[3][15]. À noter que les effets apparaissent plus tôt si l'agent est inhalé[3]. Certains agents topiques, tels que l'hyoscine, peuvent avoir des effets qui durent plus de 24 heures[16]. Toutefois, les effets sur le système cardio-vasculaire sont généralement beaucoup plus courts[2][17].

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les principaux facteurs de risque de la toxicité aux anticholinergiques sont les suivants[8][18]:

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Truc mnémotechnique
  • Red as a beet
  • Dry as a bone
  • Blind as a bat
  • Mad as a hatter
  • Hot as a hare
  • Full as a flask

Les symptômes classiques de la toxicité aux anticholinergiques incluent[19] :

4.3 Examen clinique[modifier | w]

Un examen physique complet est primordial si l'on suspecte une intoxication aux anticholinergiques[19][20]. Comme pour tout patient en contexte d'intoxication, une évaluation méticuleuse de l’état des voies respiratoires et de l'état cardiovasculaire du patient doit être effectuée immédiatement à l'aide de l'ACLS.

Les signes vitaux révèlent généralement[3][21]:

À l'examen des téguments, le patient doit être entièrement déshabillé pour rechercher des sources topiques d'intoxication (ex. timbre transdermique d'hyoscine)[2]. On retrouve à l'examen[19] :

À l'examen abdominal, on remarque :

Finalement, à l'examen neurologique on retrouve :

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Les examens paracliniques en contexte d'intoxication aux anticholinergiques permettent de rechercher les conséquences de ce toxidrome. Comme pour tout patient intoxiqué ou en altération de l'état de conscience, les examens paracliniques requis sont les suivants[2][3] :

En cas de convulsions ou d'hyperthermie significative, le clinicien doit également obtenir un bilan métabolique incluant les enzymes hépatiques et la créatine kinase[2].

À noter que le dosage urinaire de médicaments anticholinergiques est généralement peu contributif comme il ne détecte que certains composés anticholinergiques (ex. antidépresseurs tricycliques, antihistaminiques), est coûteux et est difficile à obtenir rapidement. De plus, un dépistage positif signifie que le patient a pris des agents anticholinergiques, sans forcément démontrer qu'il s'agit d'une surdose[3].

6 Approche clinique[modifier | w]

L'intoxication aux anticholinergiques doit être évoquée chez un patient confus, fièvreux sans diaphorèse, hyperémique et en mydriase[3]. Il faut d'abord évaluer l'état du patient à l'aide de l'ACLS. Une anamnèse approfondie doit être effectuée avec le patient si possible, sinon un témoin, ambulancier, parent ou tuteur, à la recherche d'une exposition à des agents anticholinergiques.

À ce sujet, une révision de la liste de médicaments, particulièrement chez les personnes âgées, peut être utile pour évaluer la probabilité d'une intoxication aux anticholinergiques. Le moment de la prise des agents anticholinergiques et le caractère accidentel ou intentionnel de l'intoxication doivent aussi être investigués. Le risque suicidaire doit être évalué si l'intoxication était intentionnelle. L'examen physique complet met en évidence les signes anticholinergiques typiques et l'évaluation des signes vitaux, particulièrement la température, permet d'évaluer la gravité de l'intoxication. Un examen neurologique complet est nécessaire pour éliminer d'autres étiologies graves de l'altération de conscience.

Bien que la toxicité aux anticholinergiques est un diagnostic clinique, le bilan de base du patient avec altération de l'état de conscience est nécessaire et d'autres tests paracliniques, comme un ECG, doivent être demandés. Un dosage sérique des salicylates et un dosage sérique de l'acétaminophène doivent aussi être faits afin d'éliminer une intoxication aux salicylates ou une intoxication à l'acétaminophène[3]. Le dosage urinaire de certains médicaments anticholinergiques n'est pas recommandé.

7 Diagnostic[modifier | w]

La toxicité aux anticholinergiques est un diagnostic clinique[2]. Toutefois, le test à la physostigmine peut orienter les cliniciens si le diagnostic est incertain. On s'attend alors à une amélioration du tableau clinique avec son administration[10].

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

De nombreuses conditions peuvent mimer le tableau d'intoxication aux anticholinergiques tels que[2][3]:

9 Traitement[modifier | w]

9.1 Prise en charge de l'intoxication[modifier | w]

La toxicité aux anticholinergiques nécessite principalement des soins de support et de l'observation[22]. Après s'être assuré que les voies aériennes et l'état circulatoire sont stables, le patient doit être placé sous surveillance cardiaque continue et un monitoring fréquent des signes vitaux, particulièrement de la température et de la saturation en oxygène, doit être effectué[2][10].

Une perfusion de bicarbonate de sodium peut être utilisé si une tachycardie à QRS large ou une autre arythmie liée à l'intoxication est découvert à l'ECG : cela se produit entre autres avec les intoxications aux antidépresseurs tricycliques[3][10].

La décontamination gastro-intestinale à l'aide de charbon actif doit être envisagée si l'ingestion d'anticholinergiques a eu lieu dans la dernière heure. Cependant, comme les anticholinergiques diminuent la motilité gastro-intestinale, l'utilisation de charbon actif un peu après une heure peut être appropriée[3].

La physostigmine, un inhibiteur réversible de l'acétylcholinestérase, est le seul antidote connu pour la toxicité aux anticholinergiques, mais son usage est uniquement recommandé en cas d'intoxication anticholinergique pure[note 6][23]. La dose recommandée est de 0,5 à 2 mg intraveineux (IV) pour les adultes et de 0,02 mg/kg IV pour les enfants (max de 0,5 mg)[24]. Une dose supplémentaire de physostigmine peut être nécessaire après environ 30 minutes si les symptômes réapparaissent[25].

9.2 Prise en charge des complications[modifier | w]

Les benzodiazépines IV (généralement du lorazepam ou du diazépam) sont utilisées en première intention pour traiter l'agitation[note 7][3]. La physostigmine peut être utilisée dans les cas réfractaires aux benzodiazépines[22]. Également, en cas d'hyperthermie significative, des mesures de refroidissement doivent être initiées rapidement[26].

Selon la gravité de l'intoxication, les ressources d'aide suivantes peuvent être solicitées[2][27]:

  • au Québec, le Centre antipoison du Québec peut être joint 24/24h au 1-800-463-5060
  • l'avis d'un intensiviste pour l'admission en unité de soins intensifs
  • une consultation en psychiatrie si l'ingestion était intentionnelle avec un désir suicidaire
  • une consultation en néphrologie si une dialyse est nécessaire.

10 Suivi[modifier | w]

Les patients à l'urgence avec de légers signes et symptômes d'intoxication aux anticholinergiques doivent être sous observation pendant minimalement 6 heures. Ils peuvent ensuite recevoir leur congé s'il y a une amélioration du tableau clinique. Les patients avec des symptômes modérés et sévères peuvent avoir leur congé seulement après la résolution complète de ceux-ci[3].

Les patients ayant reçu de la physostigmine ou ayant une intoxication grave, eux, devraient être transférés à l'unité des soins intensifs pour observation. Ils devront attendre environ 12 heures après la dernière dose de physostigmine et une résolution complète du tableau avant d'avoir congé[3][10]. Un suivi psychiatrique doit être organisé en cas de risque suicidaire.

11 Complications[modifier | w]

Les complications de l'intoxication aux anticholinergiques incluent[2][3]:

12 Évolution[modifier | w]

Avec une identification précoce et des soins de support adéquats, le pronostic de la toxicité anticholinergique est favorable[2]. En effet, avant 2015, l'AAPCC rapportait seulement 51 cas de mortalité associés à une intoxications aux anticholinergiques[28][29][30].

13 Prévention[modifier | w]

Les patients prenant plusieurs agents anticholinergiques doivent être informés du risque de toxicité anticholinergique, de ses manifestations et de ses conséquences. Des conseils de base, tels que de respecter la posologie des médicaments et des produits naturels, doivent être donnés aux patients. Les parents ou les tuteurs sont encouragés à conserver tous les médicaments, incluant ceux en en vente libre, dans un endroit sécuritaire et inaccessible aux enfants[2].

14 Notes[modifier | w]

  1. Dans une moindre mesure, les anticholinergiques bloquent également les récepteurs nicotiniques, mais cela n'a pas d'impact clinique en contexte d'intoxication.
  2. Les enfants sont plus susceptibles aux effets systémiques des anticholinergiques, tandis que les personnes âgées ont tendance à prendre de nombreux médicaments, ce qui augmente le risque de synergie anticholinergique.
  3. Chez les enfants, l'altération de l'état de conscience se manifeste par une somnolence ou une léthargie.
  4. Il s'agit d'un signe tardif. En effet, la mydriase se présente dans les 12h à 24h suivant l'ingestion.
  5. La toxicité aux anticholinergiques est souvent confondue avec la toxicité aux sympathomimétiques. Cependant, l'absence de transpiration indique une toxicité anticholinergique, tandis que la toxicité aux sympathomimétiques est caractérisée par de la diaphorèse.
  6. Le matériel de réanimation, y compris l'atropine, doit être facilement disponible avant l'administration de la physostigmine en raison du risque de toxidrome cholinergique.
  7. Des hautes doses sont parfois nécessaires pour éviter l'hyperthermie et la rhabdomyolyse.  
  8. Une tachycardie à complexe large se produit particulièrement avec le diphénhydramine.

15 Références[modifier | w]

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