Prurit (approche clinique)
| Approche clinique | |
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| Caractéristiques | |
|---|---|
| Symptômes discriminants | Symptômes B |
| Signes cliniques discriminants |
Lésion cutanée primaire, Lésion cutanée secondaire |
| Examens paracliniques |
Urée, Créatinine, TSH, Bilan hépatique, Radiographie pulmonaire, Recherche de parasites dans les selles, Biopsie de peau, Grattage de peau, Culture de peau, Formule sanguine complète avec différentiel, ... [+] |
| Drapeaux rouges |
Symptômes B, Ictère (signe clinique), Polyurie, polydipsie (approche clinique), Symptômes neurologiques focaux (symptôme), Douleur abdominale aiguë (approche clinique), Comportements sexuels à haut risque |
| Informations | |
| Terme anglais | Pruritus (approach to the patient) |
| Autres noms | Démangeaison |
| Spécialités | Dermatologie, gastro-entérologie, obstétrique |
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Prurit (85)
Le prurit est défini comme une sensation de démangeaison de la peau. Il peut être associé à une maladie d'ordre dermatologique ou être relié à une condition systémique sous-jacente. Le prurit se présente parfois de manière plus localisée, mais peut aussi être généralisé. On considère que le prurit est chronique s'il est présent depuis plus de 6 semaines.[1]
Cette page concerne le prurit cutané. Pour l'approche clinique des autres prurits, voir :
- le prurit anal (approche clinique)
- le prurit vulvaire (approche clinique) et du pénis
- le prurit oculaire (approche clinique).
Étiologies
Les étiologies de prurit énumérées ci-dessous sont divisées en causes avec ou sans lésions cutanées [2]:
| Avec lésions cutanées | Sans lésions cutanées | ||
|---|---|---|---|
| Causes dermatologiques | Causes dermatologiques | xérose | |
| Causes autoimmunes | |||
| Causes hématologiques | |||
| Causes hépatobiliaires |
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| Causes infectieuses |
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| Causes néoplasiques | |||
| Causes métaboliques et endocriniennes | |||
| Causes neurologiques | |||
| Autres causes |
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Physiopathologie
Le prurit origine des terminaisons nerveuses libres de la peau, particulièrement concentrées dans la région des poignets et des chevilles. La sensation de démangeaison est transmise par les fibres C de la corne dorsale de la moelle épinière par le moyen de la voie spinothalamique. Le prurit est exacerbé par l'inflammation de la peau, la température chaude ou sèche, la vasodilatation de la peau ainsi que les stresseurs psychologiques.
Plusieurs médiateurs chimiques peuvent être reliés au prurit. L'histamine relâchée par les mastocytes est une cause classique de démangeaison associée à des réactions allergiques. La sérotonine, quant à elle, est souvent associée au prurit accompagnant la polycythémie vraie, l'urticaire, la cholestase et le lymphome.[3]
Évaluation clinique
L'approche initiale pour l'évaluation d'un prurit devrait inclure une anamnèse complète accompagnée d'un examen physique afin de déterminer si la cause du prurit est d'origine dermatologique ou systémique. Dans le cas d'une lésion cutanée primaire, il est important d'effectuer un questionnaire dermatologique complet.
Facteurs de risque
Il est important d'évaluer les facteurs de risques suivants:
- contact avec de nouveaux produits de peau: dermatite de contact
- exposition à des solvants ou des produits nettoyants: dermatite de contact
- prise de nouvelles médications
- voyages récents
- antécédents:
- antécédents médicaux de maladie thyroïdienne, hépatique, rénale, néoplasique, infectieuse et psychiatrique: surtout en l'absence de lésion cutanée primaire
- antécédents professionnels du patient.
Questionnaire
Un des premiers éléments à questionner lorsqu'un patient se présente avec du prurit est la présence d'une lésion cutanée primaire; cette trouvaille oriente davantage le diagnostic vers une cause dermatologique. La distribution ainsi que la localisation de la démangeaison peuvent aussi aider à limiter le diagnostic différentiel.
En l'absence de lésion cutanée primaire, il devient important de questionner les éléments suivants:
- présence de symptômes constitutionnels
: peuvent orienter le diagnostic vers une cause néoplasique
- une perte de poids récente
- des sueurs nocturnes
- de la fièvre
- de la fatigue
- histoire de contact avec des personnes malades, particulièrement fébrile ou avec un rash: peut orienter vers une cause infectieuse
- éléments qui peuvent signaler une maladie thyroïdienne
Examen clinique
L'examen physique d'un prurit doit inclure un examen tégumentaire complet.
- évaluer la présence de lésion cutanée primaire, ainsi que la forme et la localisation des lésions, indices importantes pour cibler une étiologie plus spécifique
- évaluer la présence de lésions cutanées secondaires, soit des complications potentielles du prurit dû à l'action de grattage
- des excoriations
- des lésions nodulaires
- une lichenification.
En l'absence de lésions cutanées, un examen physique général complet devient important pour chercher une cause systémique:
- palpation des zones ganglionnaires à la recherche d'adénopathies: causes néoplasiques ou infectieuses.
- examen de l'abdomen: examen du foie et de la rate
- hépatomégalie ou douleur dans la région de l'hypochondre droit: causes hépatobiliaires
- splénomégalie: causes néoplasiques ou hématologiques
- examen de la thyroïde
Examens paracliniques
Dans le cas d'une lésion cutanée primaire, l'évaluation de la lésion est souvent suffisante pour arriver à un diagnostic d'ordre dermatologique. Au besoin, des investigations dermatologiques supplémentaires peuvent aider à orienter le diagnostic:
- une biopsie de peau
- un grattage de peau
- une culture de peau.
Dans le cas d'une démangeaison en absence de lésion cutanée primaire, des investigations plus larges peuvent être effectuées pour dénicher une cause systémique, en fonction des trouvailles à l'examen physique:
- une formule sanguine complète avec différentiel
- le dosage des enzymes hépatiques: AST, ALT, phosphatase alcaline
- l'urée, la créatinine
- la mesure de la TSH
- une radiographie pulmonaire
- la recherche de parasites dans les selles
- le dépistage de VIH, le dépistage de l'hépatite C[4][5].
Drapeaux rouges
Les drapeaux rouges sont[7]:
- symptômes constitutionnels: perte de poids, fatigue, sudation nocturne
- comportements sexuels à haut risque: peuvent orienter vers infections par le VIH ou l'hépatite C[4]
- polydipsie/polyurie
- douleurs abdominales, ictère
- symptômes neurologiques.
Traitement
Traitement symptomatique
Le consensus global est qu'avant de poursuivre avec des investigations plus poussées, un essai thérapeutique non-spécifique de deux semaines devrait être mis en place, puisque la cause la plus fréquente de prurit est la xérose. La prise en charge du prurit non-spécifique implique les éléments suivants:
- mesures non-pharmacologiques
- lubrifier fréquemment la peau: gelée de pétrole, crèmes lubrifiantes
- diminuer l'utilisation de savons, d'irritants cutanées
- se limiter au savon doux, sans parfum et hypoallergénique, deux à trois fois par semaine
- limiter l’utilisation quotidienne du savon à l’aine et aux aisselles, donc éviter les jambes, les bras et le tronc
- diminuer la fréquence de bains, et se limiter à des bains courtes à l'eau tiède
- diminuer l'utilisation de vasodilatateurs: caféine, alcool, épices, eau chaude
- éviter les environnements secs
- traitements topiques antiprurigineux standards
- camphre et menthol
- bains d'avoine
- lotions anti-démangeaison: pramoxine, calamine
- Doxepin (Zonalon®) crème (5%) topique
- traitements antiprurigineux pour le prurit réfractaire (p.ex., dermatite atopique sévère) : solution de Burow (pansements humides), botte d'Unna, émulsion de goudron
- agents antiprurigineux systémiques
- Doxepin (Sinequan®) 10-25 mg HS
- Hydroxyzine (Atarax®) 25-100 mg HS
- antihistaminiques non-sédatifs : p.ex., Fexofenadine.
Traitement des étiologies
Après une anamnèse et un examen physique, en présence d'une lésion dermatologique primaire, il est souvent possible d'arriver à un diagnostic avec l'aide d'investigations dermatologiques plus poussées au besoin, comme mentionnées ci-haut. La cause sous-jacente doit donc être traitée.
En absence de lésion cutanée primaire, une fois la xérose éliminée, la cause la plus probable est systémique. En cas d'échec de l'essai thérapeutique, les investigations mentionnées ci-haut sont à entreprendre. Le traitement du prurit dû à une cause systémique est de traiter la cause systémique sous-jacente.[5]
Complications
Les complications associées au prurit sont surtout reliées à l'action de grattage qui s'en suit[5]:
Références
- ↑ « Pruritus », sur www.clevelandclinicmeded.com (consulté le 5 mai 2020)
- ↑ (en) « A Diagnostic Approach to Pruritus », sur aafp.org, (consulté le 9 mai 2020)
- ↑ (en) « Pruritus », sur aafp.org, (consulté le 9 mai 2020)
- ↑ 4,0 4,1 et 4,2 (en) « Diagnosis and treatment of pruritus », sur cfpc.ca (consulté le 14 juin 2020)
- ↑ 5,0 5,1 5,2 et 5,3 (en) « Pruritus », sur aafp.org (consulté le 14 juin 2020)
- ↑ (en) « Approach to Pruritus », sur British Medical Journal, (consulté le 30 décembre 2020)
- ↑ (en) « Itching », sur merckmanuals.com (consulté le 14 juin 2020)