« Nausées et vomissements physiologiques de la grossesse » : différence entre les versions

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{{Information approche clinique
{{Information maladie
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| autres_noms = Nausées et vomissements du premier trimestre
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| spécialités = Obstétrique, Médecine familiale, Médecine d'urgence, Médecine obstétricale, Médecine interne
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}}
}}
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Définition}}
Les nausées et vomissements sont parmi les symptômes physiologiques les plus fréquents de la grossesse. Ces symptômes sont d'intensité variable, allant de légers à très sévères. La forme la plus sévère se nomme l'[[Vomissements graves de la grossesse|''hyperemesis gravidarum'']], qui désigne des vomissements incoercibles pendant la grossesse<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Kim|nom1=Campbell|prénom2=Hilary|nom2=Rowe|prénom3=Hussam|nom3=Azzam|prénom4=Carolyn A.|nom4=Lane|titre=Prise en charge des nausées et vomissements de la grossesse|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|volume=38|numéro=12|date=2016-12|issn=1701-2163|doi=10.1016/j.jogc.2016.11.003|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1016/j.jogc.2016.11.003|consulté le=2021-11-17|pages=1138–1149}}</ref>. Ces nausées et vomissements peuvent avoir un impact important sur la qualité de vie des femmes et le déroulement de leur grossesse<ref name=":0">Hyperemesis Gravidarum, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30422512</ref>.
Les nausées et vomissement en grossesse sont l'un des symptômes physiologiques les plus fréquents dans la grossesse. L'une des plus grandes complications est l'hyperemesis gravidarum qui fait référence à des vomissements intraitables pendant la grossesse entraînant des conséquences d'un intensité variable.<ref name=":3">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26348534</ref> Cela peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie des femmes et de leurs familles et, malheureusement, peut être très difficile à traiter.<ref name=":4">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18752585</ref><ref name=":0">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30422512</ref>


==Épidémiologie==
==Épidémiologie==
 
La prévalence des nausées et vomissements durant la grossesse est variable dans la littérature. Ces symptômes touchent 50 à 80 % des femmes enceintes. Ce sont 0,3 à 2 % d'entre elles qui nécessiteront une hospitalisation pour de l’[[Vomissements graves de la grossesse|''hyperemesis gravidarum''.]] Dans la majorité des cas, les nausées et vomissements physiologiques débutent avant 9 semaines de gestation et se résolvent vers la 12<sup>e</sup> semaine gestationnelle<ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Noel M.|nom1=Lee|prénom2=Sumona|nom2=Saha|titre=Nausea and Vomiting of Pregnancy|périodique=Gastroenterology Clinics of North America|volume=40|numéro=2|date=2011-06|pmid=21601782|pmcid=PMC3676933|doi=10.1016/j.gtc.2011.03.009|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0889855311000276|consulté le=2021-11-17|pages=309–334}}</ref><ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=fr|prénom1=Caroline|nom1=Battu|titre=Troubles digestifs et grossesse|périodique=Actualités Pharmaceutiques|volume=54|numéro=550|date=2015-11-01|issn=0515-3700|doi=10.1016/j.actpha.2015.09.005|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0515370015003444|consulté le=2021-11-17|pages=19–22}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Céline|nom1=Leclerc|titre=Mémo-périnatalité : guide pratique : période prénatale, travail et accouchement, période post-partum, nouveau-né|date=2021|isbn=978-2-9810350-2-8|isbn2=2-9810350-2-9|oclc=1262568796|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1262568796|consulté le=2021-11-17}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un lien web|titre=Les nausées et les vomissements durant la grossesse|url=https://naitreetgrandir.com/fr/grossesse/trimestre1/nausees-vomissements-durant-grossesse/|site=naitreetgrandir.com|consulté le=2022-01-06}}</ref>.
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Épidémiologie}}
Touche 50 à 80% des femmes
 
27 à 30 % des femmes ne ressentent que des nausées, tandis que des vomissements peuvent être observés dans 28 à 52 %
 
0,3 à 2% nécessiteront une hospitalisation pour de l’hyperemesis gravidarum  


==Étiologies==
==Étiologies==
L'étiologie de cette maladie est la {{Étiologie|nom=grossesse|principale=1|fraction_étiologique=100}}.


{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Étiologies}}Les étiologies des nausées et vomissements en grossesses sont diverses et, bien qu'il s'agisse d'un symptôme classique de la grossesse, le diagnostic différentiel regroupe les causes usuelles de nausées et de vomissements.
==Physiopathologie==
{| class="wikitable"
Le mécanisme des nausées et vomissements chez la femme enceinte est peu compris, et l'origine est probablement multifactorielle<ref name=":1" />. Toutefois, il a été observé que certains facteurs causent ou aggravent ces symptômes, notamment les hauts niveaux sériques de β-hCG, le ralentissement de la vidange gastrique par les œstrogènes et les prostaglandines placentaires, l'hypotonie du sphincter œsophagien inférieur et l'augmentation de la pression intra-abdominale par l'utérus<ref name=":5" /><ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Kelly|nom1=Smith MD, FACP1|prénom2=Blair|nom2=Reece, MD2|prénom3=Clint|nom3=Smith, BS1|titre=A patient with dysphagia and muscle weakness|périodique=International Journal of Case Reports|date=2019|issn=2572-8776|doi=10.28933/ijcr-2019-11-2506|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.28933/ijcr-2019-11-2506|consulté le=2021-11-17}}</ref>.
|+Tableau des principales causes de nausées et vomissements en cours de grossesse
==Présentation clinique==
!Système impliqué
===Facteurs de risque===
!Causes fréquentes <ref name=":0" /><ref name=":22" />
Les principaux facteurs de risque à déterminer sont<ref name=":1" /><ref name=":5" /> :
|-
|Associés à la grossesse
|'''{{Étiologie|nom=Nausées et vomissements de la grossesse|principale=0}}'''


'''{{Étiologie|nom=Hyperémèse gravidarum|principale=0}}'''
*la {{Facteur de risque|nom=grossesse gémellaire}}
*les antécédents de {{Facteur de risque|nom=môle hydatiforme}}
*les antécédents d'{{Facteur de risque|nom=antécédents personnels d'hyperemesis gravidarum|affichage=antécédents personnels d'hyperemesis gravidarum}}
*le {{Facteur de risque|nom=foetus de sexe féminin|affichage=fœtus de sexe féminin}}.


{{Étiologie|nom=Stéatose hépatique aigüe de la grossesse|principale=0}}
===Questionnaire===
Avant d'évaluer les nausées et les vomissements, il est pertinent d'avoir un portrait de la grossesse actuelle, c'est-à-dire<ref name=":2" /><ref name=":3" /> :


{{Étiologie|nom=Pré-éclampsie|principale=0}}
* l'{{Élément d'histoire|nom=âge gestationnel}}
|-
* le {{Élément d'histoire|nom=déroulement de la grossesse}}
|Troubles gastro-intestinaux
* les {{Élément d'histoire|nom=antécédents médicaux}} et {{Élément d'histoire|nom=antécédents obstétricaux|affichage=obstétricaux}}
|'''{{Étiologie|nom=Gastro-entérite|principale=0}}'''
* les {{Élément d'histoire|nom=habitudes de vie}}
* la {{Élément d'histoire|nom=prise de médicaments}}.


{{Étiologie|nom=Gastroparésie|principale=0}}
S'inspirant du questionnaire ''PUQE''<ref group="note">''Pregnancy-Unique Quantification of Emesis''</ref> qui évalue l'intensité des symptômes sur une journée, il est possible de questionner la patiente sur :


{{Étiologie|nom=Achalasie|principale=0}}
*la fréquence des {{Symptôme|nom=vomissements}}
*la fréquence des {{Symptôme|nom=nausées}}
*le nombre d'heures quotidiennes de nausées<ref name=":2" /><ref name=":7">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Brian|nom1=Bond|prénom2=Ashley|nom2=Peterson|prénom3=David|nom3=Chelmow|prénom4=Christine R.|nom4=Isaacs|titre=Acute Care and Emergency Gynecology|passage=159–161|éditeur=Cambridge University Press|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1017/cbo9781107281936.054|consulté le=2021-11-17}}</ref>.


{{Étiologie|nom=Maladie des voies biliaires|principale=0}}
Ensuite, au questionnaire, les éléments suivants sont recherchés pour éliminer le diagnostic différentiel :
*la {{Élément d'histoire|nom=douleur abdominale}}
*la {{Élément d'histoire|nom=fièvre}}
*les symptômes de {{Élément d'histoire|nom=dysthyroïdie}}
*les symptômes de {{Élément d'histoire|nom=prééclampsie}}
*les {{Élément d'histoire|nom=changements au niveau des mictions}} et {{Élément d'histoire|nom=changements au niveau des selles|affichage=des selles}}
*le suivi du {{Élément d'histoire|nom=poids}}
*la {{Élément d'histoire|nom=perte de sang vaginale}} ou la {{Élément d'histoire|nom=perte de liquide vaginale}}
*les symptômes de {{Élément d'histoire|nom=reflux gastro-œsophagien}}.


{{Étiologie|nom=Hépatites|principale=0}} (virales, métaboliques)
===Examen clinique===
L'examen physique des nausées physiologiques de la grossesse est habituellement {{Signe clinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}}.


{{Étiologie|nom=Obstruction intestinale|principale=0}}
Les éléments suivants sont recherchés pour éliminer le diagnostic différentiel :
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux}} :
**de la fièvre
**des signes d'hypovolémie (hypotension, tachycardie)
**l'évolution du poids (une perte de poids est inquiétante)
*à l'{{Examen clinique|nom=apparence générale}} :
**un ictère
**des signes de déshydratation
*à l'{{Examen clinique|nom=examen abdominal}} :
**une sensibilité ou une douleur abdominale, notamment au niveau du creux épigastrique
**des signes de péritonisme.


{{Étiologie|nom=Ulcère peptique|principale=0}}
==Examens paracliniques==
Les examens paracliniques ne sont pas toujours nécessaires. Ils sont à prescrire en présence d'''hyperemesis gravidarum'' ou d'une suspicion clinique d'un diagnostic autre que les nausées physiologiques de la grossesse pouvant expliquer les symptômes de la patiente<ref name=":0" /><ref name=":3" /> :


{{Étiologie|nom=Pancréatite|principale=0}}
*le {{Examen paraclinique|nom=bilan électrolytique|indication=Signes de déshydratation}}, la {{Examen paraclinique|nom=créatininémie|indication=Signes de déshydratation}}, s'il y a des signes de déshydratation
*le {{Examen paraclinique|nom=bilan hépatique|indication=Douleur abdominale non spécifique}} et la {{Examen paraclinique|nom=lipase|indication=Douleur abdominale non spécifique}}, s'il y a une douleur abdominale non spécifique
*la {{Examen paraclinique|nom=TSH|indication=Suspicion de tempête thyroïdienne}}
*le {{Examen paraclinique|nom=b-HCG sérique quantitatif|indication=Confirmer la grossesse / rechercher une môle hydatiforme}}, pour confirmer la grossesse ou éliminer un môle hydatiforme
*l'{{Examen paraclinique|nom=Analyse d'urine|indication=Présence de symptôme urinaire|affichage=analyse}} et la {{Examen paraclinique|nom=culture d'urine|indication=Présence de symptôme urinaire}}, s'il y a présence de symptômes urinaires
*le {{Examen paraclinique|nom=monitorage foetal}} ou l'{{Examen paraclinique|nom=échographie obstétricale}}.


'''{{Étiologie|nom=Appendicite|principale=0}}'''
Pour l'''hyperemesis gravidarum'' particulièrement, l'évaluation de la {{Examen paraclinique|nom=cétonurie|indication=Indication}} peut donner un indice de la gravité de la dénutrition associée.


<br />
Également, lorsque l'étiologie est imprécise, l'{{Examen paraclinique|nom=échographie abdomino-pelvienne}} complète peut être demandée comme examen de première ligne.
|-
|Troubles génitaux-urinaires
|'''{{Étiologie|nom=Pyélonéphrite|principale=0}}'''


'''{{Étiologie|nom=Torsion ovarienne|principale=0}}'''
==Diagnostic différentiel==
Les nausées et vomissements en grossesse sont le plus souvent secondaires aux effets physiologiques de la grossesse. Ce diagnostic différentiel regroupe les causes de nausées et de vomissements fréquemment trouvées chez l'adulte<ref name=":1" /><ref name=":0" /><ref name=":6" /><ref name=":22">{{Citation d'un article|nom1=Committee on Practice Bulletins-Obstetrics|titre=ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy|périodique=Obstetrics and Gynecology|volume=131|numéro=1|date=2018-01|issn=1873-233X|pmid=29266076|doi=10.1097/AOG.0000000000002456|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29266076/|consulté le=2022-02-06|pages=e15–e30}}</ref> :


'''{{Étiologie|nom=Néphrolithiase symptomatique|principale=0}}'''
* les diagnostics associés à la grossesse :
**'''le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-œsophagien}}'''
**'''la {{Diagnostic différentiel|nom=grossesse molaire}}'''
** la {{Diagnostic différentiel|nom=stéatose hépatite aiguë de la grossesse}}
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pré-éclampsie}}
* les diagnostics gastro-intestinaux :
**'''l'{{Diagnostic différentiel|nom=appendicite}}'''
**'''la {{Diagnostic différentiel|nom=gastro-entérite virale}}'''
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastroparésie}}
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=achalasie}}
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite aiguë}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite}}
** les {{Diagnostic différentiel|nom=hépatites}} (virales, métaboliques)
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=obstruction intestinale}}
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}}
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infection à Helicobacter pylori}}
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}}
* les diagnostics génito-urinaires :
**'''la {{Diagnostic différentiel|nom=pyélonéphrite}}'''
**'''la {{Diagnostic différentiel|nom=colique néphrétique}}'''
**'''la {{Diagnostic différentiel|nom=torsion ovarienne}}'''
** le {{Diagnostic différentiel|nom=léiomyome utérin|affichage=léiomyome utérin dégénératif}}
* les diagnostics neurologiques :
**'''la {{Diagnostic différentiel|nom=migraine}}'''
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pseudotumeur cérébri}}
** le {{Diagnostic différentiel|nom=VPPB}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=labyrinthite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=neuronite vestibulaire}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Menière}}
** une {{Diagnostic différentiel|nom=tumeur du système nerveux central}}
* les diagnostics métaboliques :
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=acidocétose diabétique}} et l'{{Diagnostic différentiel|nom=hyperglycémie hyperosmolaire}}
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=hyperthyroïdie}}
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=hyperparathyroïdie}}
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=urémie}}.


{{Étiologie|nom=Léiomyome utérin dégénératif|principale=0}}
==Traitement==
|-
En présence de nausées et vomissements physiologiques de la grossesse, on peut rassurer les patientes quant au caractère bénin et auto-résolutif de ces symptômes. De plus, plusieurs mesures proposées peuvent soulager ces symptômes.
|Troubles neurologiques
[[Fichier:Lokalisation des Akupunkturpunkte Neiguan.gif|vignette|211x211px|Localisation du point de pression Neiguan (P6)]]
|'''{{Étiologie|nom=Migraine|principale=0}}'''


{{Étiologie|nom=Pseudotumeur cérébri|principale=0}}
====Mesures non pharmacologiques====
En première ligne de traitement, on trouve les interventions non pharmacologiques suivantes<ref name=":1" /><ref name=":5" /><ref name=":3" /><ref name=":6" /><ref name=":7" /> :


{{Étiologie|nom=Lésion vestibulaire|principale=0}}
*l'arrêt des multivitamines contenants du fer et leur remplacement par l’acide folique ou des vitamines faibles en fer
*l'{{Traitement|nom=acupuncture}}


{{Étiologie|nom=Tumeur du système nerveux central|principale=0|affichage=Tumeur du système nerveux central (SNC)}}
*l'{{Traitement|nom=acupression}} par stimulation du point Neiguan (P6)<ref group="note">Il existe des bracelets qui stimulent ce point.</ref>
*la thérapie cognitive basée sur la {{Traitement|nom=pleine conscience}}
*les {{Traitement|nom=changements alimentaires}} :
**fractionner les repas en privilégiant des petits repas avec des collations plus fréquentes
**favoriser les produits frais et les plats froids
**éviter les aliments trop acides, riches en graisse/sucre et aux goûts prononcés
**consommer du {{Traitement|nom=gingembre}}, par l'ajout de gingembre alimentaire ou la prise de 250 mg QID.
**boire au moins 2 litres d'eau par jour.


{{Étiologie|nom=Hypophysite lymphocytaire|principale=0}}
====Mesures pharmacologiques====
Le choix du contexte clinique pour la prise en charge des nausées et vomissements de la grossesse dépendra notamment du statut hémodynamique de la patiente, des signes de déshydratation et, s'ils ont été demandés, des résultats paracliniques.
{| class="wikitable"
|+Traitement pharmacologique des nausées physiologiques de la grossesse<ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref name=":6" />
!Situation clinique
!Lignes de traitement
|-
!Hémodynamiquement stable
Absence de signes de déshydratation
|
* Gestion en extrahospitalier avec les conseils de sécurité d'usage.
* '''1<sup>ère</sup> ligne'''
**Si léger : {{Traitement|nom=pyridoxine}} (vitamine B6) 10 mg PO QID et augmenter PRN
***Doses usuelles de 10 à 25 mg TID à QID
***Maximum 200 mg/jour
**Si modéré : {{Traitement|nom=doxylamine/pyridoxine|affichage=doxylamine 10 mg + pyridoxine 10 mg}} PO TID (1 co AM, 1 co midi, 2 co HS)
***Maximum 8 comprimés/jour
*'''2<sup>e</sup> ligne''' : ajouter un des agents suivants (en ordre d'innocuité démontrée)
**{{Traitement|nom=Dimenhydrinate}} 50 mg PO q 4-6 h ou 100 mg IR q 4-6 h PRN (max 200 mg/jour)
**{{Traitement|nom=Métoclopramide}} 5-10 mg PO ou IM q 8 h
**{{Traitement|nom=Prochlorpérazine}} 5-10 mg IR ou IM q 6-8 h
**{{Traitement|nom=Ondansétron}} 4 mg PO q 8 h OU 8mg PO q 12 h PRN
|-
|-
|Troubles métaboliques
!En contexte d'instabilité hémodynamique
|{{Étiologie|nom=Acidocétose diabétique et état hyperosmolaire|principale=0}}{{Étiologie|nom=Urémie|principale=0}}
Déshydratation
<br />
|
* Gestion en milieu hospitalier ou à la salle d'urgence
* '''1<sup>ère</sup> ligne'''
**{{Traitement|nom=Réplétion hydrique}} : au moyen d'un soluté IV de D5%NS à 250 ml/h x 4 h, puis à 150 ml/h
**Si potassium (K) < 4 mmol/L : ajouter au soluté KCl 20 mEq/L
**Multivitamines 10 ml dans 1L de soluté DIE
**Dimenhydrinate 50-100 mg IV q 4-6 h
*'''2<sup>e</sup> ligne''' : ajouter un des suivants (en ordre d'innocuité démontrée)
**Métoclopramide 5-10 mg IV q 8 h
**Porchlorpérazine 5-10 mg IV ou IM q 6-8 h
*'''3<sup>e</sup> ligne'''
**Ondansétron 4 mg IV q 8 h OU 8 mg IV q 12 h (sur 15 min)
*'''4<sup>e</sup> ligne'''
**{{Traitement|nom=Méthylprednisolone}} 15-20 mg IV q 8 h OU 1 mg/h en perfusion ad 24 h
|}
|}
'hyperemesis gravidarum.<ref name=":5">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18752885</ref><ref name=":0" />
Les facteurs de protection comprennent l'utilisation de multivitamines avant six semaines d'âge gestationnel et le tabagisme maternel.<ref name=":6">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1503509</ref><ref name=":0" />
==Physiopathologie==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Physiopathologie}}
La cause exacte de l'hyperemesis gravidarum reste incertaine. Cependant, il existe plusieurs théories sur ce qui peut contribuer au développement de ce processus pathologique.<ref name=":0" />
Changements hormonaux
'"`UNIQ--ref-000000010-QINU`"'
*Les niveaux de gonadotrophine chorionique humaine (hCG) ont été impliqués. Les niveaux d'hCG culminent au cours du premier trimestre, correspondant à l'apparition typique des symptômes d'hyperémèse. Certaines études montrent une corrélation entre des concentrations plus élevées d'hCG et une hyperémèse.<ref name=":10">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8319364</ref><ref name=":11">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1430095</ref> Cependant, ces données n'ont pas été cohérentes.<ref name=":12">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7383455</ref>
*On pense également que les œstrogènes contribuent aux nausées et aux vomissements pendant la grossesse. Les taux d'estradiol augmentent au début de la grossesse et diminuent plus tard, reflétant l'évolution typique des nausées et des vomissements pendant la grossesse. De plus, les nausées et les vomissements sont les effets secondaires connus des médicaments contenant des œstrogènes. À mesure que le niveau d'œstrogène augmente, l'incidence des vomissements augmente également.<ref name=":13">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4105854</ref><ref name=":0" />
Changements dans le système gastro-intestinal
<ref name=":0" />
*Il est bien connu que le sphincter inférieur de l'œsophage se détend pendant la grossesse en raison des élévations des taux d'œstrogène et de progestérone. Cela conduit à une incidence accrue de symptômes de reflux gastro-œsophagien (RGO) pendant la grossesse, et l'un des symptômes du RGO est la nausée.<ref name=":14">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9139556</ref> Les études examinant la relation entre le RGO et les vomissements pendant la grossesse rapportent des résultats contradictoires.<ref name=":0" />
La génétique
<ref name=":0" />
*Un risque accru d'hyperemesis gravidarum a été démontré chez les femmes dont des membres de la famille ont également souffert d'hyperemesis gravidarum.
*Deux gènes, GDF15 et IGFBP7, ont été potentiellement liés au développement de l'hyperemesis gravidarum.<ref name=":15">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29563502</ref><ref name=":0" />
<nowiki>**</nowiki> '''Paragraphe à trier, était placé automatique dans la section étiologie, plus pertinent ici puisque dans une page approche clinique, les étiologies c'est globalement le Ddx !'''
Il existe cependant des facteurs de risque associés au développement de l'hyperémèse pendant la grossesse. L'augmentation de la masse placentaire dans le cadre d'une molaire ou de grossesses multiples a été associée à un risque plus élevé d'hyperemesis gravidarum. De plus, les femmes qui souffrent de nausées et de vomissements en dehors de la grossesse en raison de la consommation de médicaments contenant des œstrogènes, de l'exposition au mouvement ou qui ont des antécédents de migraines courent un risque plus élevé de souffrir de nausées et de vomissements pendant la grossesse. Certaines études suggèrent également un risque plus élevé d'hyperemesis chez les femmes ayant des parents au premier degré, par exemple, si sa mère ou sa sœur a souffert d'hyperemesis gravidarum.<ref name=":5" /><ref name=":0" />
Les facteurs de protection comprennent l'utilisation de multivitamines avant six semaines d'âge gestationnel et le tabagisme maternel.<ref name=":6" /><ref name=":0" />
==Approche clinique==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Approche clinique}}
L'anamnèse minutieuse des femmes présentant une hyperemesis gravidarum suspectée ou confirmée doit inclure leur état de grossesse, l'âge gestationnel estimé, les antécédents de complications au cours de grossesses antérieures, la fréquence et la gravité des nausées et des vomissements, toute intervention effectuée pour traiter son ou ses symptômes et la résultats des interventions tentées. L'apparition moyenne des symptômes se produit environ 5 à 6 semaines après le début de la gestation.<ref name=":8">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8373648</ref><ref name=":0" />
L'examen physique doit inclure la fréquence cardiaque fœtale (selon l'âge gestationnel) et un examen de l'état hydrique, y compris un examen de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de la sécheresse des muqueuses, du remplissage capillaire et de la turgescence de la peau. Un poids du patient doit être obtenu à des fins de comparaison avec les poids antérieurs et futurs. Si cela est indiqué, un examen abdominal et un examen pelvien doivent être effectués pour déterminer la présence ou l'absence de sensibilité à la palpation.<ref name=":0" />
===Questionnaire===
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Questionnaire}}
*{{Questionnaire|nom=Questionnaire 1}}
*{{Questionnaire|nom=Questionnaire 2}}
*...
===Examen clinique===
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Examen clinique}}
*{{Examen clinique|nom=Examen clinique 1}}
*{{Examen clinique|nom=Examen clinique 2}}
*...
==Drapeaux rouges==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Drapeaux rouges}}
*{{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 1}}
*{{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 2}}
*...
==Examens paracliniques==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Examens paracliniques}}


*{{Examen paraclinique|nom=Examen paraclinique 1|indication=Indication}}
====Innocuité de ces médicaments en grossesse et les effets secondaires associés====
*{{Examen paraclinique|nom=Examen paraclinique 2|indication=Indication}}
*...
 
==Traitement==


{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Traitement}}
*Aucun incident thérapeutique n'a été rapporté avec une dose moyenne de 130 mg par jour de pyridoxine ou de doxylamine/pyridoxine. Les effets secondaires communs rapportés sont la céphalée et la somnolence.
*Diverses méta-analyses considèrent les antihistaminiques comme sécuritaires durant la grossesse, ayant principalement des effets secondaires anticholinergiques (soif, étourdissement, fatigue et céphalée).
*Aucun lien n'a été établi entre le métoclopramide et des conséquences défavorables sur la grossesse. Il est recommandé d'éviter une durée de traitement prolongée au-delà de 12 semaines.
*Certaines études rapportent un lien entre l’ondansétron et le risque accru de fissure labio-palatine et de malformation cardiaque chez l'enfant. L’occlusion intestinale et la prolongation de l’intervalle QTc sont également des effets indésirables rapportés chez la mère.
*La prudence s'impose avec l'utilisation de stéroïdes avant la 10<sup>e</sup> semaine de grossesse, le risque de fissure labio-palatine étant augmenté<ref name=":1" /><ref name=":3" /><ref name=":6" />.


==Suivi==
==Suivi==
 
Le suivi des nausées et vomissements est assuré lors du suivi de grossesse usuel, en augmentant parfois la fréquence des rencontres. Une attention particulière doit être portée au contrôle des nausées et des vomissements, à la prise de poids, aux symptômes de reflux gastro-oesophagiens ainsi qu'aux répercussions psychologiques de ce symptôme de la grossesse sur la mère.
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Suivi}}
 
==Complications==
==Complications==
Les nausées et vomissements physiologiques de la grossesse n'entrainent pas de complications maternelles ni fœtales. Toutefois, si la femme enceinte présente une forme sévère, soit l'''hyperemesis gravidarum,'' il est important qu'elle soit prise en charge pour éviter certaines complications, dont la {{Complication|nom=déficience vitaminique}} (qui peut engendrer une {{Complication|nom=encéphalopathie de Wernicke}}), les {{Complication|nom=dysélectrolytémies}}, la {{Complication|nom=rupture oesophagienne}} (secondaire aux efforts de vomissements) ou le {{Complication|nom=choc hypovolémique}}.


{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Complications}}
Chez le fœtus, il y a une augmentation possible des risques de {{Complication|nom=prématurité}}. Cependant, il n'existe aucune association entre l'''hyperemesis gravidarum,'' la mortalité périnatale ou les anomalies congénitales<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Lindsey K.|nom1=Jennings|prénom2=Heba|nom2=Mahdy|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30422512|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532917/|consulté le=2022-02-18}}</ref>.
==Évolution==
Généralement, les nausées physiologiques de la grossesse évoluent favorablement et disparaissent vers la 12<sup>e</sup> semaine de gestation.


*{{Complication|nom=Complication 1}}
==Prévention==
*{{Complication|nom=Complication 2}}
*...


Comme l'hyperemesis gravidarum concerne au moins deux patientes, la mère et le ou les fœtus doivent être pris en compte lors de la discussion des complications.<ref name=":0" />
Il n'existe aucune façon de prévenir les nausées et vomissements en grossesse. Cependant, dès les premiers suivis, il peut être souhaitable d'expliquer la mise en place d'interventions alimentaires et d'autres mesures pharmacologiques faciles.
 
 
Complications maternelles
<ref name=":0" />
 
Dans les cas graves d'hyperémèse, les complications comprennent une carence en vitamines, une déshydratation et une malnutrition, si elles ne sont pas traitées de manière appropriée. L'encéphalopathie de Wernicke, causée par une carence en vitamine B1, peut entraîner la mort et une invalidité permanente si elle n'est pas traitée. peut également entraîner une morbidité et une mortalité importantes.<ref name=":34">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30151287</ref> De plus, les patients souffrant d'hyperémèse peuvent présenter des taux plus élevés de dépression et d'anxiété pendant la grossesse.<ref name=":35">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27418035</ref><ref name=":0" />
 
 
Complications fœtales
<ref name=":0" />
 
Des études rapportent des informations contradictoires concernant l'incidence de l'insuffisance pondérale à la naissance et des nourrissons prématurés dans le cadre des nausées et des vomissements pendant la grossesse.<ref name=":36">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21749625</ref><ref name=":37">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2611169</ref><ref name=":38">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3208964</ref><ref name=":39">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24021026</ref> Cependant, les études n'ont pas montré d'association entre l'hyperémèse et la mortalité périnatale ou néonatale.<ref name=":39" /> La fréquence des anomalies congénitales n'apparaît pas. augmenter chez les patients présentant une hyperémèse.<ref name=":36" /><ref name=":0" />
 
==Particularités==
 
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Particularités}}
 
===Gériatrie===
 
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Gériatrie}}
 
===Pédiatrie===
 
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Pédiatrie}}
 
==Prise en charge==
 
Les femmes présentant une HG devraient être gérées par une équipe interprofessionnelle qui fournit des soins complets et une approche intégrée pour aider à obtenir les meilleurs résultats centrés sur le patient. Les sages-femmes et les prestataires de soins de santé primaires doivent assurer l'orientation rapide des femmes atteintes d'HG afin d'éviter des retards inutiles dans la prise en charge la plus appropriée de ces femmes. Une communication claire et lisible entre les membres de l'équipe interprofessionnelle contribuera à offrir la meilleure norme de soins aux femmes atteintes d'HG. Les femmes atteintes d'HG sévère et intraitable doivent être prises en charge à l'hôpital et l'infirmière doit documenter avec précision toutes ses observations. L'infirmière doit informer le fournisseur de soins obstétricaux de tout changement fâcheux dans les observations maternelles. L'évaluation du bien-être fœtal joue un rôle crucial dans la prise en charge des femmes atteintes de (HG). S'il y a une détérioration de l'état général de la femme avec (HG), un transfert précoce vers des unités de soins intensifs doit être envisagé. Les intensivistes et les membres de l'équipe de soins intensifs devraient être impliqués dans la prise en charge des femmes présentant une forme sévère et/ou intraitable (HG). Les préférences, les opinions et les choix de la femme doivent être respectés à tout moment. [Niveau 5]<ref name=":0" />
Le traitement doit être guidé par les directives de l'American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) Nausea and Vomiting in Pregnancy. Le traitement initial doit commencer par des interventions non pharmacologiques telles que le remplacement des vitamines prénatales du patient par une supplémentation en acide folique uniquement, l'utilisation d'une supplémentation en gingembre (250 mg par voie orale 4 fois par jour) au besoin et l'application de bracelets d'acupression.<ref name=":16">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24642205</ref><ref name=":17">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11584487</ref> Si le patient continue de présenter des symptômes importants , le traitement pharmacologique de première intention doit inclure une combinaison de vitamine B6 (pyridoxine) et de doxylamine. Trois schémas posologiques sont approuvés par l'ACOG, y compris la pyridoxine 10 à 25 mg par voie orale avec 12,5 mg de doxylamine trois ou quatre fois par jour, 10 mg de pyridoxine et 10 mg de doxylamine jusqu'à 4 fois par jour, ou 20 mg de pyridoxine et 20 mg de doxylamine jusqu'à 2 fois par jour. Comme l'ont démontré des essais contrôlés randomisés multicentriques, ces médicaments de première intention démontrent une efficacité dans le traitement des nausées et des vomissements, ont préservé de bons proson de sécurité fœtale et maternelle et sont répertoriés comme l'un des rares médicaments de grossesse de catégorie A de la FDA.<ref name=":18">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24574047</ref><ref name=":19">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25884778</ref><ref name=":20">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20843504</ref><ref name=":0" />
 
Les médicaments de deuxième intention comprennent les antihistaminiques et les antagonistes de la dopamine tels que le dimenhydrinate 25 à 50 mg toutes les 4 à 6 heures par voie orale, la diphenhydramine 25 à 50 mg toutes les 4 à 6 heures par voie orale, la prochlorpérazine 25 mg toutes les 12 heures par voie rectale ou la prométhazine 12,5 à 25 mg toutes les 4 à 6 heures par voie orale ou rectale. Si le patient continue à ressentir des symptômes significatifs sans présenter de signes de déshydratation, le métoclopramide, l'ondansétron ou la prométhazine peuvent être administrés par voie orale. En cas de déshydratation, des bolus de liquide intraveineux ou des perfusions continues de sérum physiologique doivent être administrés en plus du métoclopramide, de l'ondansétron ou de la prométhazine par voie intraveineuse. Les électrolytes doivent être remplacés au besoin. Les cas sévères réfractaires d'hyperemesis gravidarum peuvent répondre à la chlorpromazine intraveineuse ou intramusculaire 25 à 50 mg ou à la méthylprednisolone 16 mg toutes les 8 heures, par voie orale ou intraveineuse.<ref name=":21">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27701665</ref><ref name=":0" />
Le diagnostic d'hyperemesis gravidarum est clinique et en grande partie un diagnostic d'exclusion. <ref name=":22">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29266076</ref><ref name=":0" />
 
 
 
Il est important d'évaluer les femmes présentant une (HG) pour une maladie trophoblastique gestationnelle (GTD) et des grossesses multiples, car elles peuvent également présenter des nausées et des vomissements sévères au cours du premier trimestre de la grossesse. Le bilan peut commencer par une échographie obstétricale, qui confirmera le diagnostic dans la plupart des cas. D'autres problèmes obstétricaux du premier trimestre incluent la grossesse extra-utérine, qui est plus susceptible d'inclure des douleurs abdominales, une syncope ou des saignements vaginaux et peut à nouveau être évalué par une échographie obstétricale et des taux de bêta-hCG.'"`UNIQ--ref-00000004A-QINU`"'
 
L'apparition de nausées et de vomissements après neuf semaines devrait susciter des inquiétudes quant aux diagnostics alternatifs. La prééclampsie, l'HELLP (hémolyse, enzymes hépatiques élevées et plaquettes faibles) et la stéatose hépatique aiguë de la grossesse se présentent généralement à la fin du deuxième ou du troisième trimestre de la grossesse.'"`UNIQ--ref-00000004B-QINU`"'
 
Des causes non obstétricales de nausées et de vomissements peuvent également survenir pendant la grossesse et doivent toujours rester sur le différentiel, en gardant à l'esprit que les patientes enceintes sont considérées comme présentant un risque plus élevé de coagulation du sang ; par conséquent, les diagnostics qui entraînent une ischémie ou la formation de thrombus peuvent être plus fréquents pendant la grossesse. Les causes gastro-intestinales telles que la gastro-entérite, l'occlusion intestinale grêle, la gastroparésie, l'ulcère gastroduodénal, la cholécystite, la pancréatite, l'hépatite et l'appendicite doivent être prises en compte. La pyélonéphrite, les infections des voies urinaires, les calculs rénaux et la torsion ovarienne peuvent également inclure des vomissements. Les troubles métaboliques tels que l'acidocétose diabétique, l'hyperthyroïdie et l'hyperparathyroïdie peuvent également présenter des symptômes similaires. Les troubles neurologiques tels que la migraine, l'hémorragie intracrânienne, la pseudotumeur cérébrale et la thrombose des sinus veineux peuvent également provoquer des vomissements, mais sont susceptibles d'être associés à des maux de tête ou à des déficits neurologiques. Les troubles psychiatriques tels que l'anxiété et la dépression peuvent également entraîner des vomissements, des ingestions toxiques et une ischémie myocardique.'"`UNIQ--ref-00000004C-QINU`"'
Les nausées et les vomissements pendant la grossesse sont fréquents. Les symptômes commencent généralement avant 9 semaines de gestation et la majorité des cas sont résolus à la 20e semaine de gestation. Une minorité de patients, environ 3 pour cent, continueront à avoir des vomissements au cours du troisième trimestre. Environ 10 % des patientes atteintes d'hyperemesis gravidarum seront affectées tout au long de la grossesse.'"`UNIQ--ref-00000004D-QINU`"' Il est rassurant de savoir que l'hyperemesis ne semble pas devenir plus probable à chaque grossesse et qu'après une grossesse avec (HG), la grossesse suivante peut être différente. '"`UNIQ--ref-00000004E-QINU`"''"`UNIQ--ref-00000004F-QINU`"'
Les fournisseurs de soins de santé primaires devraient orienter les femmes présentant une (HG) vers des fournisseurs de soins obstétricaux, car il s'agit de la forme la plus grave de nausées et de vomissements pendant la grossesse. La gestion des patients hospitalisés est indiquée pour les antiémétiques et les liquides intraveineux en cas de symptômes réfractaires, d'échec d'un traitement ambulatoire, de déshydratation grave ou de troubles électrolytiques. La prise en charge des femmes avec (HG) devrait impliquer une équipe multidisciplinaire pour améliorer les résultats pour la mère et le bébé.<ref name=":0" />
 
==Investigation==
 
Il n'y a pas de définition unique acceptée pour l'hyperemesis gravidarum. Cependant, il fait généralement référence à des cas extrêmes de nausées et de vomissements pendant la grossesse. C'est un diagnostic clinique. Les critères de diagnostic comprennent les vomissements qui provoquent une déshydratation importante (comme en témoigne la cétonurie ou des anomalies électrolytiques) et la perte de poids (le marqueur le plus souvent cité pour cela est la perte d'au moins cinq pour cent du poids de la patiente avant la grossesse) dans le cadre de grossesse sans autre cause pathologique sous-jacente de vomissements. Une sensibilité abdominale, une sensibilité pelvienne ou des saignements vaginaux importants doivent inciter à un bilan pour des diagnostics alternatifs.<ref name=":0" />
 
L'évaluation doit inclure une analyse d'urine pour vérifier la cétonurie et la gravité spécifique, en plus d'une numération globulaire complète et d'une évaluation des électrolytes. Une élévation de l'hémoglobine ou de l'hématocrite peut être due à une hémoconcentration dans un contexte de déshydratation. Une déshydratation importante peut entraîner des lésions rénales aiguës, comme en témoignent une élévation de la créatinine sérique, de l'azote uréique du sang et une filtration glomérulaire réduite. Le potassium, le calcium, le magnésium, le sodium et le bicarbonate peuvent être affectés par des épisodes prolongés de vomissements et une réduction de l'apport hydrique par voie orale. Des tests de la thyroïde, de la lipase et des tests de la fonction hépatique peuvent également être effectués pour évaluer d'autres diagnostics.<ref name=":0" />
 
Des études radiographiques peuvent être appropriées pour écarter d'autres diagnostics. Des échographies obstétricales peuvent être envisagées pour exclure des grossesses multiples, une grossesse extra-utérine et une maladie trophoblastique gestationnelle, en fonction des antécédents de la patiente et des évaluations obstétricales antérieures. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être utilisée pour évaluer d'autres diagnostics, tels que l'appendicite.<ref name=":0" />
 
==Éducation aux patients==
 
La prise quotidienne d'une multivitamine avec de l'acide folique au moins un mois avant la conception réduit non seulement le risque d'anomalies congénitales telles que les anomalies du tube neural, mais a également été associée à une fréquence et à une gravité réduites des nausées et des vomissements pendant la grossesse.<ref name=":22" /><ref name=":0" />
 
==Études pertinentes et essais en cours==
 
Validation de l'effet de l'ondansétron et de la mirtazapine dans le traitement de l'hyperemesis gravidarum : un essai multicentrique randomisé en double aveugle contrôlé par placebo. (essai en cours jusqu'en 2023) Chewing-gum contenant de la vitamine c pour traiter les vomissements gravidiques : un essai contrôlé randomisé. (essai en cours jusqu'en mars 2022)<ref name=":0" />
 
==Mise en scène==
 
Quantification modifiée de la grossesse-unique des vomissements et des nausées (score PUQE)
<ref name=":0" />
 
Aucune mesure unique ne peut facilement définir, quantifier ou évaluer le traitement de l'hyperémèse. Pourtant, un questionnaire anglais spécifique à la grossesse, PUQE (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis), a été développé pour évaluer la gravité des vomissements (nausées et vomissements) pendant la grossesse.<ref name=":23">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12011891</ref> Ce questionnaire contient trois questions concernant la durée des nausées, des vomissements et des haut-le-cœur, respectivement, ainsi qu'une question évaluant la qualité de vie psychologique et physique globale (QV). Initialement, le questionnaire évaluait les symptômes au cours des 12 dernières heures, mais il a été modifié pour englober 24 heures et l'ensemble du premier trimestre de la grossesse. risque d'hospitalisation en raison de l'HG ou des nausées et vomissements sévères pendant la grossesse (NVP), augmentation des coûts des soins de santé en raison de la NVG et réduction du bien-être/de la qualité de vie (qualité de vie).<ref name=":0" />


== Notes ==
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==Références==
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<references />
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Dernière version du 18 mai 2022 à 14:08

Nausées et vomissements physiologiques de la grossesse
Maladie
Caractéristiques
Signes Aucun signe clinique
Symptômes
Dysthyroïdie, Nausées, Pré-éclampsie, Antécédents, Poids, Reflux gastro-œsophagien, Douleur abdominale, Habitudes de vie, Âge gestationnel, Déroulement de la grossesse, ... [+]
Diagnostic différentiel
Acidocétose diabétique, Urémie, Hépatites, Appendicite, Hyperthyroïdie, Tumeur du système nerveux central, Colique biliaire, Hyperparathyroïdie, Léiomyome utérin, Migraine, ... [+]
Informations
Autres noms Nausées et vomissements du premier trimestre
Wikidata ID Q391556
Spécialités Obstétrique, Médecine familiale, Médecine d'urgence, Médecine obstétricale, Médecine interne
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[ Classe (v5) ]

Les nausées et vomissements sont parmi les symptômes physiologiques les plus fréquents de la grossesse. Ces symptômes sont d'intensité variable, allant de légers à très sévères. La forme la plus sévère se nomme l'hyperemesis gravidarum, qui désigne des vomissements incoercibles pendant la grossesse[1]. Ces nausées et vomissements peuvent avoir un impact important sur la qualité de vie des femmes et le déroulement de leur grossesse[2].

Épidémiologie

La prévalence des nausées et vomissements durant la grossesse est variable dans la littérature. Ces symptômes touchent 50 à 80 % des femmes enceintes. Ce sont 0,3 à 2 % d'entre elles qui nécessiteront une hospitalisation pour de l’hyperemesis gravidarum. Dans la majorité des cas, les nausées et vomissements physiologiques débutent avant 9 semaines de gestation et se résolvent vers la 12e semaine gestationnelle[3][4][5][6].

Étiologies

L'étiologie de cette maladie est la grossesse (100 %).

Physiopathologie

Le mécanisme des nausées et vomissements chez la femme enceinte est peu compris, et l'origine est probablement multifactorielle[1]. Toutefois, il a été observé que certains facteurs causent ou aggravent ces symptômes, notamment les hauts niveaux sériques de β-hCG, le ralentissement de la vidange gastrique par les œstrogènes et les prostaglandines placentaires, l'hypotonie du sphincter œsophagien inférieur et l'augmentation de la pression intra-abdominale par l'utérus[4][7].

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque à déterminer sont[1][4] :

Questionnaire

Avant d'évaluer les nausées et les vomissements, il est pertinent d'avoir un portrait de la grossesse actuelle, c'est-à-dire[3][5] :

S'inspirant du questionnaire PUQE[note 1] qui évalue l'intensité des symptômes sur une journée, il est possible de questionner la patiente sur :

Ensuite, au questionnaire, les éléments suivants sont recherchés pour éliminer le diagnostic différentiel :

Examen clinique

L'examen physique des nausées physiologiques de la grossesse est habituellement normal.

Les éléments suivants sont recherchés pour éliminer le diagnostic différentiel :

  • aux signes vitaux :
    • de la fièvre
    • des signes d'hypovolémie (hypotension, tachycardie)
    • l'évolution du poids (une perte de poids est inquiétante)
  • à l'apparence générale :
    • un ictère
    • des signes de déshydratation
  • à l'examen abdominal :
    • une sensibilité ou une douleur abdominale, notamment au niveau du creux épigastrique
    • des signes de péritonisme.

Examens paracliniques

Les examens paracliniques ne sont pas toujours nécessaires. Ils sont à prescrire en présence d'hyperemesis gravidarum ou d'une suspicion clinique d'un diagnostic autre que les nausées physiologiques de la grossesse pouvant expliquer les symptômes de la patiente[2][5] :

Pour l'hyperemesis gravidarum particulièrement, l'évaluation de la cétonurie peut donner un indice de la gravité de la dénutrition associée.

Également, lorsque l'étiologie est imprécise, l'échographie abdomino-pelvienne complète peut être demandée comme examen de première ligne.

Diagnostic différentiel

Les nausées et vomissements en grossesse sont le plus souvent secondaires aux effets physiologiques de la grossesse. Ce diagnostic différentiel regroupe les causes de nausées et de vomissements fréquemment trouvées chez l'adulte[1][2][7][9] :

Traitement

En présence de nausées et vomissements physiologiques de la grossesse, on peut rassurer les patientes quant au caractère bénin et auto-résolutif de ces symptômes. De plus, plusieurs mesures proposées peuvent soulager ces symptômes.

Localisation du point de pression Neiguan (P6)

Mesures non pharmacologiques

En première ligne de traitement, on trouve les interventions non pharmacologiques suivantes[1][4][5][7][8] :

  • l'arrêt des multivitamines contenants du fer et leur remplacement par l’acide folique ou des vitamines faibles en fer
  • l'acupuncture
  • l'acupression par stimulation du point Neiguan (P6)[note 2]
  • la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience
  • les changements alimentaires :
    • fractionner les repas en privilégiant des petits repas avec des collations plus fréquentes
    • favoriser les produits frais et les plats froids
    • éviter les aliments trop acides, riches en graisse/sucre et aux goûts prononcés
    • consommer du gingembre, par l'ajout de gingembre alimentaire ou la prise de 250 mg QID.
    • boire au moins 2 litres d'eau par jour.

Mesures pharmacologiques

Le choix du contexte clinique pour la prise en charge des nausées et vomissements de la grossesse dépendra notamment du statut hémodynamique de la patiente, des signes de déshydratation et, s'ils ont été demandés, des résultats paracliniques.

Traitement pharmacologique des nausées physiologiques de la grossesse[1][3][5][7]
Situation clinique Lignes de traitement
Hémodynamiquement stable

Absence de signes de déshydratation

  • Gestion en extrahospitalier avec les conseils de sécurité d'usage.
  • 1ère ligne
    • Si léger : pyridoxine (vitamine B6) 10 mg PO QID et augmenter PRN
      • Doses usuelles de 10 à 25 mg TID à QID
      • Maximum 200 mg/jour
    • Si modéré : doxylamine 10 mg + pyridoxine 10 mg PO TID (1 co AM, 1 co midi, 2 co HS)
      • Maximum 8 comprimés/jour
  • 2e ligne : ajouter un des agents suivants (en ordre d'innocuité démontrée)
En contexte d'instabilité hémodynamique

Déshydratation

  • Gestion en milieu hospitalier ou à la salle d'urgence
  • 1ère ligne
    • réplétion hydrique : au moyen d'un soluté IV de D5%NS à 250 ml/h x 4 h, puis à 150 ml/h
    • Si potassium (K) < 4 mmol/L : ajouter au soluté KCl 20 mEq/L
    • Multivitamines 10 ml dans 1L de soluté DIE
    • Dimenhydrinate 50-100 mg IV q 4-6 h
  • 2e ligne : ajouter un des suivants (en ordre d'innocuité démontrée)
    • Métoclopramide 5-10 mg IV q 8 h
    • Porchlorpérazine 5-10 mg IV ou IM q 6-8 h
  • 3e ligne
    • Ondansétron 4 mg IV q 8 h OU 8 mg IV q 12 h (sur 15 min)
  • 4e ligne

Innocuité de ces médicaments en grossesse et les effets secondaires associés

  • Aucun incident thérapeutique n'a été rapporté avec une dose moyenne de 130 mg par jour de pyridoxine ou de doxylamine/pyridoxine. Les effets secondaires communs rapportés sont la céphalée et la somnolence.
  • Diverses méta-analyses considèrent les antihistaminiques comme sécuritaires durant la grossesse, ayant principalement des effets secondaires anticholinergiques (soif, étourdissement, fatigue et céphalée).
  • Aucun lien n'a été établi entre le métoclopramide et des conséquences défavorables sur la grossesse. Il est recommandé d'éviter une durée de traitement prolongée au-delà de 12 semaines.
  • Certaines études rapportent un lien entre l’ondansétron et le risque accru de fissure labio-palatine et de malformation cardiaque chez l'enfant. L’occlusion intestinale et la prolongation de l’intervalle QTc sont également des effets indésirables rapportés chez la mère.
  • La prudence s'impose avec l'utilisation de stéroïdes avant la 10e semaine de grossesse, le risque de fissure labio-palatine étant augmenté[1][5][7].

Suivi

Le suivi des nausées et vomissements est assuré lors du suivi de grossesse usuel, en augmentant parfois la fréquence des rencontres. Une attention particulière doit être portée au contrôle des nausées et des vomissements, à la prise de poids, aux symptômes de reflux gastro-oesophagiens ainsi qu'aux répercussions psychologiques de ce symptôme de la grossesse sur la mère.

Complications

Les nausées et vomissements physiologiques de la grossesse n'entrainent pas de complications maternelles ni fœtales. Toutefois, si la femme enceinte présente une forme sévère, soit l'hyperemesis gravidarum, il est important qu'elle soit prise en charge pour éviter certaines complications, dont la déficience vitaminique (qui peut engendrer une encéphalopathie de Wernicke), les dysélectrolytémies, la rupture oesophagienne (secondaire aux efforts de vomissements) ou le choc hypovolémique.

Chez le fœtus, il y a une augmentation possible des risques de prématurité. Cependant, il n'existe aucune association entre l'hyperemesis gravidarum, la mortalité périnatale ou les anomalies congénitales[10].

Évolution

Généralement, les nausées physiologiques de la grossesse évoluent favorablement et disparaissent vers la 12e semaine de gestation.

Prévention

Il n'existe aucune façon de prévenir les nausées et vomissements en grossesse. Cependant, dès les premiers suivis, il peut être souhaitable d'expliquer la mise en place d'interventions alimentaires et d'autres mesures pharmacologiques faciles.

Notes

  1. ↑ Pregnancy-Unique Quantification of Emesis
  2. ↑ Il existe des bracelets qui stimulent ce point.

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 et 1,6 Kim Campbell, Hilary Rowe, Hussam Azzam et Carolyn A. Lane, « Prise en charge des nausées et vomissements de la grossesse », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 38, no 12,‎ , p. 1138–1149 (ISSN 1701-2163, DOI 10.1016/j.jogc.2016.11.003, lire en ligne)
  2. ↑ 2,0 2,1 et 2,2 Hyperemesis Gravidarum, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30422512
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 et 3,3 (en) Noel M. Lee et Sumona Saha, « Nausea and Vomiting of Pregnancy », Gastroenterology Clinics of North America, vol. 40, no 2,‎ , p. 309–334 (PMID 21601782, Central PMCID PMC3676933, DOI 10.1016/j.gtc.2011.03.009, lire en ligne)
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