« Entérocolite nécrosante » : différence entre les versions
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* une perforation franche contaminant la [[Cavité péritonéale|cavité péritonéale]] par des bactéries et le contenu de l'intestin ce qui | * une perforation franche contaminant la [[Cavité péritonéale|cavité péritonéale]] par des bactéries et le contenu de l'intestin ce qui entraine une [[péritonite]]. | ||
== Diagnostic == | == Diagnostic == | ||
La classification de Bell modifiée permet de définir si l'entérocolite nécrosante est suspectée (stade I) ou prouvée (stades II et III). <ref name=":13" /> | La '''classification de Bell''' modifiée permet de définir si l'entérocolite nécrosante est suspectée (stade I) ou prouvée (stades II et III). <ref name=":13" /> | ||
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Les symptômes d'entérocolite nécrosante dans cette population, y compris les nausées et les vomissements, peuvent être le résultat d''''[[Anomalies congénitales|anomalies congénitales]]''' : <ref name=":0" /> | Les symptômes d'entérocolite nécrosante dans cette population, y compris les nausées et les vomissements, peuvent être le résultat d''''[[Anomalies congénitales|anomalies congénitales]]''' : <ref name=":0" /> | ||
* une {{Diagnostic différentiel | nom = sténose | * une {{Diagnostic différentiel | nom = sténose du pylore}} | ||
* une {{Diagnostic différentiel | nom = atrésie duodénale}} | * une {{Diagnostic différentiel | nom = atrésie duodénale}} | ||
* une {{Diagnostic différentiel | nom = fistule trachéo-œsophagienne}} | * une {{Diagnostic différentiel | nom = fistule trachéo-œsophagienne}} | ||
* une {{Diagnostic différentiel|nom=malrotation avec ou sans volvulus du mésogastre}}. | * une {{Diagnostic différentiel|nom=malrotation avec ou sans volvulus du mésogastre}}. | ||
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Le traitement commence par une réanimation standard basée sur les signes vitaux du patient. Les voies respiratoires, la respiration et la circulation doivent être surveillées de près. Voici quelques actions à poser s'il y a une altération des signes vitaux : <ref name=":0" /> | Le traitement commence par une réanimation standard basée sur les signes vitaux du patient. Les voies respiratoires, la respiration et la circulation doivent être surveillées de près. Voici quelques actions à poser s'il y a une altération des signes vitaux : <ref name=":0" /> | ||
* En cas d'hypotension, la {{Traitement|nom=réanimation liquidienne|indication=hypotension|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} est indiquée | * En cas d'hypotension, la {{Traitement|nom=réanimation liquidienne|indication=hypotension|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} est indiquée | ||
* En cas d'insuffisance respiratoire, le patient peut avoir besoin d'une {{Traitement|nom=intubation endotrachéale|indication=insuffisance respiratoire|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} et d'une {{Traitement|nom=ventilation mécanique|indication=insuffisance respiratoire|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}. Les directives de maintien de la vie pédiatrique avancé doivent être suivies pour la réanimation en cas de | * En cas d'insuffisance respiratoire, le patient peut avoir besoin d'une {{Traitement|nom=intubation endotrachéale|indication=insuffisance respiratoire|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} et d'une {{Traitement|nom=ventilation mécanique|indication=insuffisance respiratoire|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}. Les directives de maintien de la vie pédiatrique avancé doivent être suivies pour la réanimation en cas de choc septique. | ||
=== Interventions médicales === | === Interventions médicales === | ||
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* Placer une {{Traitement|nom=sonde nasogastrique|indication=suspicion d'entérocolite nécrosante|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} pour la décompression des intestins dilatés. | * Placer une {{Traitement|nom=sonde nasogastrique|indication=suspicion d'entérocolite nécrosante|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} pour la décompression des intestins dilatés. | ||
* Débuter des {{Traitement|nom=antibiotiques intraveineux|indication=suspicion d'entérocolite nécrosante|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} avec une couverture à large spectre pour une durée de 10 à 14 jours. Le schéma antibiotique suggéré comprend l'{{Traitement|nom=ampicilline|indication=suspicion d'entérocolite nécrosante|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, la {{Traitement|nom=gentamicine|indication=suspicion d'entérocolite nécrosante|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} et la {{Traitement|nom=clindamycine|indication=suspicion d'entérocolite nécrosante|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} ou le {{Traitement|nom=métronidazole|indication=suspicion d'entérocolite nécrosante|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}. | * Débuter des {{Traitement|nom=antibiotiques intraveineux|indication=suspicion d'entérocolite nécrosante|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} avec une couverture à large spectre pour une durée de 10 à 14 jours. Le schéma antibiotique suggéré comprend l'{{Traitement|nom=ampicilline|indication=suspicion d'entérocolite nécrosante|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, la {{Traitement|nom=gentamicine|indication=suspicion d'entérocolite nécrosante|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} et la {{Traitement|nom=clindamycine|indication=suspicion d'entérocolite nécrosante|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} ou le {{Traitement|nom=métronidazole|indication=suspicion d'entérocolite nécrosante|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}. | ||
* Tant que le patient ne peut rien recevoir par voie orale, fournir une {{Traitement|nom=nutrition parentérale totale|indication=suspicion d'entérocolite nécrosante|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}. | * Tant que le patient ne peut rien recevoir par voie orale, fournir une {{Traitement|nom=nutrition parentérale totale|indication=suspicion d'entérocolite nécrosante|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} (hyperalimentation intra-veineuse). | ||
Si ce traitement conservateur est efficace, les nourrissons peuvent reprendre l'alimentation entérale une fois que les signes d'infection ont disparu. Dans certains cas, cela peut prendre de plusieurs jours à une semaine. En effet, généralement, ces interventions médicales ont un succès de 50% à 70% en 7 à 10 jours. <ref name=":13" /> La présence de selles normales détermine le retour de la fonction intestinale. <ref name=":0" /> | Si ce traitement conservateur est efficace, les nourrissons peuvent reprendre l'alimentation entérale une fois que les signes d'infection ont disparu et que le transit semble repris. Dans certains cas, cela peut prendre de plusieurs jours à une semaine. En effet, généralement, ces interventions médicales ont un succès de 50% à 70% en 7 à 10 jours. <ref name=":13" /> La présence de selles normales détermine le retour de la fonction intestinale. <ref name=":0" /> | ||
=== Interventions chirurgicales === | === Interventions chirurgicales === | ||
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# la {{Traitement|nom=laparotomie|indication=un aggravation de leur état, une perforation intestinale, l'absence de réponse au traitement médical|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} est l'approche standard : | # la {{Traitement|nom=laparotomie|indication=un aggravation de leur état, une perforation intestinale, l'absence de réponse au traitement médical|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} est l'approche standard : | ||
#* la chirurgie est aussi conservatrice que possible | #* la chirurgie est aussi conservatrice que possible | ||
#** | #** la {{Traitement|nom=résection|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} consiste à enlever uniquement les parties de l'intestin incontestablement nécrotiques ou perforées dans une tentative de '''préserver le plus d'intestin possible''' | ||
#** la valve iléocæcale préservée si possible | #** la valve iléocæcale est idéalement préservée si possible | ||
#* une stomie de dérivation est généralement utilisée chez le nourrisson en état de choc ou qui a une péritonite importante et elle peut être | #* une stomie de dérivation est généralement utilisée chez le nourrisson en état de choc ou qui a une péritonite importante et elle peut être renversée après la guérison (réanastomose) | ||
#* une réanastomose en 8 à 12 semaines (faire un lavement avant) | #* une réanastomose en 8 à 12 semaines (faire un lavement avant) | ||
# les patients extrêmement petits (< 1000-1500 grammes) et malades pourraient ne pas être suffisamment stables pour tolérer une laparotomie, donc un {{Traitement|nom=drain péritonéal|indication=patients extrêmement petits (< 1000-1500 grammes) et malades|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} et un {{Traitement|nom=lavage|indication=patients extrêmement petits (< 1000-1500 grammes) et malades|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} seront effectués | # les patients extrêmement petits (< 1000-1500 grammes) et malades pourraient ne pas être suffisamment stables pour tolérer une laparotomie, donc un {{Traitement|nom=drain péritonéal|indication=patients extrêmement petits (< 1000-1500 grammes) et malades|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} et un {{Traitement|nom=lavage|indication=patients extrêmement petits (< 1000-1500 grammes) et malades|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} seront effectués | ||
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== Suivi == | == Suivi == | ||
Après le début des interventions médicales, il est important de faire des | Après le début des interventions médicales, il est important de faire des analyse de laboratoire ainsi que des radiographies abdominales sériées à toutes les 8 à 12 heures. <ref name=":13" /> Un examen physique de l'abdomen par la même équipe traitante est primordiale pour évaluer une dégradation dans la palpation. | ||
Suite à une intervention chirurgicale pour une entérocolite nécrosante, les nourrissons doivent recevoir des [[Utilisateur:Alexandre Beaulac/Brouillons/Antibiotiques|antibiotiques]] par voie intraveineuse et une [[Nutrition parentérale|nutrition parentérale]] totale pendant au moins 2 semaines. Les soins médicaux de routine, y compris la surveillance et la correction des [[Anomalies électrolytiques|anomalies électrolytiques]] ou de l'[[anémie]], doivent également se poursuivre pendant cette période. Une assistance ventilatoire doit être fournie si nécessaire. <ref name=":0" /> | Suite à une intervention chirurgicale pour une entérocolite nécrosante, les nourrissons doivent recevoir des [[Utilisateur:Alexandre Beaulac/Brouillons/Antibiotiques|antibiotiques]] par voie intraveineuse et une [[Nutrition parentérale|nutrition parentérale]] totale pendant au moins 2 semaines. Il peut y avoir une récidive de l'entérocolite nécrosante sur l'intestin résiduel et un suivi étroit est primordial. Les soins médicaux de routine, y compris la surveillance et la correction des [[Anomalies électrolytiques|anomalies électrolytiques]] ou de l'[[anémie]], doivent également se poursuivre pendant cette période. Une assistance ventilatoire doit être fournie si nécessaire. <ref name=":0" /> | ||
== Complications == | == Complications == | ||
À mesure que | À mesure que l'entérocolite nécrosante progresse, elle peut entraîner une perforation intestinale. La perforation intestinale peut entraîner diverses complications telles que : <ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":0" /> | ||
* une {{Complication|nom=péritonite|RR=|référence_RR=|RC=}} | * une {{Complication|nom=péritonite|RR=|référence_RR=|RC=}} | ||
* une {{Complication|nom=septicémie|RR=|référence_RR=|RC=}} | * une {{Complication|nom=septicémie|RR=|référence_RR=|RC=}} | ||
* | * le {{Complication|nom=décès|RR=|référence_RR=|RC=}}. | ||
Les complications suivantes peuvent résulter d'une hospitalisation et d'un traitement prolongés ainsi que d'une intervention chirurgicale : <ref name=":0" /><ref name=":13" /> | Les complications suivantes peuvent résulter d'une hospitalisation et d'un traitement prolongés, ainsi que d'une intervention chirurgicale : <ref name=":0" /><ref name=":13" /> | ||
* une {{Complication|nom=insuffisance hépatique|RR=|référence_RR=|RC=}} peut être causée par une nutrition parentérale totale prolongée | * une {{Complication|nom=insuffisance hépatique|RR=|référence_RR=|RC=}} peut être causée par une nutrition parentérale totale prolongée | ||
* une {{Complication|nom=sténose|RR=|référence_RR=|RC=}} et une {{Complication|nom=obstruction|RR=|référence_RR=|RC=}} peuvent être causées par les adhérences et cicatrices postopératoires | * une {{Complication|nom=sténose|RR=|référence_RR=|RC=}} et une {{Complication|nom=obstruction|RR=|référence_RR=|RC=}} peuvent être causées par les adhérences, une cicatrisation fibrotique dans une zone ischémique et des cicatrices postopératoires | ||
** 10% des cas après le traitement ou la chirurgie | ** 10% des cas après le traitement ou la chirurgie | ||
** le site le plus fréquent est l'angle splénique | ** le site le plus fréquent est l'angle splénique | ||
** le traitement est chirurgical et il | ** le traitement est chirurgical et il est diagnostiqué par un lavement hydrosoluble avant la fermeture de la stomie | ||
* le {{Complication|nom=syndrome de l'intestin court|RR=|référence_RR=|RC=}} (la chirurgie est la première cause) | * le {{Complication|nom=syndrome de l'intestin court|RR=|référence_RR=|RC=}} (la chirurgie est la première cause) | ||
* l'{{Complication|nom=insuffisance intestinale|RR=|référence_RR=|RC=}} | * l'{{Complication|nom=insuffisance intestinale|RR=|référence_RR=|RC=}} | ||
* les {{Complication|nom=carences nutritionnelles|RR=|référence_RR=|RC=}} | * les {{Complication|nom=carences nutritionnelles|RR=|référence_RR=|RC=}} | ||
* les {{Complication|nom=retards de croissance|RR=|référence_RR=|RC=}} et {{Complication|nom=retards de développement|RR=|référence_RR=|RC=}} | * les {{Complication|nom=retards de croissance|RR=|référence_RR=|RC=}} et {{Complication|nom=retards de développement|RR=|référence_RR=|RC=}} | ||
* | * le {{Complication|nom=décès|RR=|référence_RR=|RC=}} (15% à 30% suite à l'intervention). | ||
== Évolution == | == Évolution == | ||
Le pronostic de l'entérocolite nécrosante dépend de la gravité de la maladie au moment où elle est reconnue et où le traitement est commencé. La mortalité globale varie de 10% à 50%. Cependant, pour les nourrissons atteints d'entérocolite nécrosante avancée, soit lorsqu'il y a une destruction complète de la paroi intestinale qui entraîne une [[perforation]] et une [[péritonite]], la mortalité approche les 100%. <ref name=":0" /> | Le pronostic de l'entérocolite nécrosante dépend de la gravité de la maladie au moment où elle est reconnue et où le traitement est commencé. La mortalité globale varie de 10% à 50%. Cependant, pour les nourrissons atteints d'entérocolite nécrosante avancée, soit lorsqu'il y a une destruction complète de la paroi intestinale qui entraîne une [[perforation]] et une [[péritonite]], la mortalité approche les 100%. <ref name=":0" /> | ||
== Prévention == | == Prévention == | ||
Chez les nourrissons de très faible poids à la naissance, les nourrissons allaités ont une incidence plus faible d'entérocolite nécrosante. Les mères de ces nourrissons devraient être informées des avantages de l'[[allaitement]], en particulier en ce qui concerne sa relation avec le développement de l'entérocolite nécrosante. <ref name=":0" /> | Chez les nourrissons de très faible poids à la naissance, les nourrissons allaités ont une incidence plus faible d'entérocolite nécrosante. Les mères de ces nourrissons devraient être informées des avantages de l'[[allaitement]], en particulier en ce qui concerne sa relation avec le développement de l'entérocolite nécrosante. <ref name=":0" /> Le lait maternel de la mère ou de la banque de lait maternel peut être administré par voie entérale pour diminuer le risque de développer l'entérocolite. | ||
Les conditions prénatales et postnatales qui provoquent une diminution du flux sanguin intestinal ont été impliquées dans le risque accru de développement d'entérocolite nécrosante. Par exemple, des conditions provoquant une insuffisance placentaire pendant la période prénatale, telles que l'[[Hypertension artérielle obstétricale (situation clinique)|hypertension]], la [[Pré-éclampsie|prééclampsie]] et la consommation de [[cocaïne]], peuvent diminuer le flux sanguin intestinal du nourrisson. Pour les nourrissons nés dans ces conditions, une [[Alimentation entérale|alimentation entérale]] prudente est justifiée. Les affections postnatales provoquant une diminution similaire du flux sanguin splanchnique et donc un risque accru d'entérocolite nécrosante, comprennent une persistance du [[Canal artériel|canal artériel]], d'autres maladies cardiaques ou une [[hypotension]] générale et une atteinte cardiovasculaire. <ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":0" /> | Les conditions prénatales et postnatales qui provoquent une diminution du flux sanguin intestinal ont été impliquées dans le risque accru de développement d'entérocolite nécrosante. Par exemple, des conditions provoquant une insuffisance placentaire pendant la période prénatale, telles que l'[[Hypertension artérielle obstétricale (situation clinique)|hypertension]], la [[Pré-éclampsie|prééclampsie]] et la consommation de [[cocaïne]], peuvent diminuer le flux sanguin intestinal du nourrisson. Pour les nourrissons nés dans ces conditions, une [[Alimentation entérale|alimentation entérale]] prudente est justifiée. Les affections postnatales provoquant une diminution similaire du flux sanguin splanchnique et donc un risque accru d'entérocolite nécrosante, comprennent une persistance du [[Canal artériel|canal artériel]], d'autres maladies cardiaques ou une [[hypotension]] générale et une atteinte cardiovasculaire. <ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":0" /> | ||
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== Concepts clés == | == Concepts clés == | ||
L'entérocolite nécrosante est potentiellement mortelle et peut présenter des signes et symptômes vagues. La reconnaissance précoce est primordiale. Le pilier du traitement implique l'arrêt des boires par [[Voie entérale|voie entérale]], la décompression gastrique avec une [[Sonde nasogastrique|sonde nasogastrique]], les [[Antibiotiques intraveineux|antibiotiques intraveineux]] et la [[Nutrition parentérale|nutrition parentérale]] totale. L'examen diagnostique le plus important est la [[Radiographie abdominale simple|radiographie abdominale simple]] qui montrera des [[Anses dilatées|anses dilatées]] de l'intestin, | L'entérocolite nécrosante est potentiellement mortelle et peut présenter des signes et symptômes vagues. La reconnaissance précoce est primordiale. Le pilier du traitement implique l'arrêt des boires par [[Voie entérale|voie entérale]], la décompression gastrique avec une [[Sonde nasogastrique|sonde nasogastrique]], les [[Antibiotiques intraveineux|antibiotiques intraveineux]] et la [[Nutrition parentérale|nutrition parentérale]] totale. L'examen diagnostique le plus important est la [[Radiographie abdominale simple|radiographie abdominale simple]] qui montrera des [[Anses dilatées|anses dilatées]] de l'intestin, de l'[[aéroportie]] ou une [[Pneumatose intestinale|pneumatose intestinale]]. La pneumatose intestinale est pathognomonique. Une consultation chirurgicale précoce est nécessaire et plusieurs de ces patients doivent être admis à l'[[Unité de soins intensifs néonatals|unité de soins intensifs néonatals]]. <ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":0" /> | ||
== Références == | == Références == | ||
Version du 28 décembre 2020 à 23:13
| Maladie | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Signes | Diminution des bruits intestinaux, Sensibilité abdominale à la palpation, Érythème de l'abdomen, Diminution de la perfusion périphérique, Anses intestinales visibles, Empâtement abdominal, Asthénie , Cyanose , Distension abdominale |
| Symptômes |
Diminution de l'appétit, Baisse de l'activité, Intolérance à l'alimentation, Fatigue , Douleur abdominale, Diarrhée , Hématochézie , Vomissement |
| Diagnostic différentiel |
Septicémie, Maltraitance, Fistule trachéo-œsophagienne, Malrotation avec ou sans volvulus du mésogastre, Infection des voies urinaires, Iléus méconial, Invagination intestinale, Atrésie intestinale, Atrésie et sténose duodénale, Maladie de Hirschsprung, ... [+] |
| Informations | |
| Wikidata ID | Q10859678 |
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L'entérocolite nécrosante est une inflammation de l'intestin conduisant à une invasion bactérienne (translocation) et causant des dommages ainsi que la mort cellulaire. Par conséquent, il en résulte une nécrose de l'intestin et du côlon. [1][2][3] Plus précisément, l'iléon distal ainsi que le côlon sont les parties généralement touchées. [4] Cette maladie potentiellement mortelle touche presque exclusivement les nouveau-nés, particulièrement les bébés prématurés. [1][2][3]
Épidémiologie
L'entérocolite nécrosante est une maladie affectant les nouveau-nés et elle constitue l'urgence potentiellement mortelle la plus courante affectant le tractus gastro-intestinal des nourrissons dans l'unité de soins intensifs néonatals. Cette maladie survient généralement entre la deuxième et la troisième semaines de vie. L'incidence dans le monde varie entre 0,3 et 2,4 nourrissons pour 1000 naissances vivantes. Près de 70% de ces cas surviennent chez des bébés prématurés nés avant 36 semaines de gestation. L'entérocolite nécrosante affecte 2% à 5% de tous les nourrissons prématurés et elle est responsable de près de 8% de toutes les admissions en néonatalogie. [3]
Bien que l'entérocolite nécrosante survienne principalement chez les prématurés, elle a été documentée chez les nourrissons nés à terme. En effet, environ 15% des nourrissons sont à terme. [4] Dans cette population, le début survient généralement au cours des premiers jours de la vie et il est généralement associé à un événement hypoxique comme une malformation cardiaque congénitale. [3]
Physiopathologie
L'entérocolite nécrosante est causée par une invasion bactérienne dans la paroi intestinale. Cela conduit à une inflammation et à une destruction cellulaire de la paroi de l'intestin. Si elle n'est pas reconnue et traitée, une perforation intestinale peut survenir, entraînant un déversement du contenu intestinal dans la cavité abdominale. Par la suite, ce déversement entraîne le développement d'une péritonite. Le mécanisme spécifique et la cause de cette invasion bactérienne ne sont pas encore connus. Chez les nouveau-nés prématurés, l'immaturité du tractus gastro-intestinal jouerait un rôle dans la pathogenèse de l'entérocolite nécrosante. [3]
Présentation clinique
Facteurs de risque
Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés : [1][2][4]
- la prématurité
- une insuffisance pondérale à la naissance
- une alimentation préparée à haute force osmotique, soit un lait non-maternel
- des facteurs génétiques.
Questionnaire
Les signes et symptômes de l'entérocolite nécrosante sont très variables, non spécifiques et subtils. [5] Typiquement, les symptômes débutent dans les premiers jours de vie en même temps que le début de l'alimentation. En effet, 80% de nourrissons affectés par l'entérocolite nécrosante sont âgés de moins de 1 mois. [4]
Les cliniciens doivent donc rester méfiants lorsqu'un nouveau-né se présente avec les signes et symptômes suivants : [1][2][3]
- une diminution de l'appétit et une intolérance à l'alimentation
- une baisse de l'activité
- de la fatigue
- des rectorragies
- de la diarrhée
- une douleur abdominale
- des vomissements.
Examen clinique
L'examen physique comprend [3]:
- à l'examen de l'abdomen :
- à l'examen des extrémités :
- à l'observation des signes systémiques liés à une insuffisance respiratoire et à un état de choc distributif :
Examens paracliniques
Radiographie simple de l'abdomen
La radiographie simple de l'abdomen est l'examen paraclinique le plus important afin de poser le diagnostic. Cette dernière comprend des vues en décubitus antérieur-postérieur et en décubitus latéral gauche (pour obtenir un niveau hydro-aérique). [3][4]
Les résultats qui orientent vers une entérocolite nécrosante sont les suivants : [3][4]
- une pneumatose intestinale (signe pathognomonique)
- des anses dilatées de l'intestin
- de l'air libre (visible surtout en décubitus latéral gauche)
- de l'aéroportie (signe de mauvais pronostic)
- de l'ascite.
Une radiographie abdominale est également un outil précieux pour suivre la progression de la maladie. Dans la plupart des cas, elle doit être répétée en série toutes les 6 heures jusqu'à ce que le traitement définitif ait eu lieu. [3]
Échographie
L'échographie semblerait également être une bonne option afin de diagnostiquer l'entérocolite nécrosante, mais cette dernière est actuellement à l'étude. [4] Elle permet néanmoins de voir le liquide libre et évaluer l'épaisseur de la paroi des anses intestinales.
Laboratoires
Les analyses de laboratoire ont une utilité limitée et elles ne sont pas spécifiques. [3] Elles peuvent, entre autres, servir à suivre l'acidose métabolique, l'hémoglobine et les globules blancs. [4]
Voici différents résultats possiblement attendus : [3]
- Une leucopénie avec un nombre de globules blancs inférieur à 1500 par microlitre est un indicateur fort d'une septicémie
- Une hyponatrémie et un faible taux de bicarbonate sérique
- Des hémocultures généralement négatives
- Un test d'hydrogène respiratoire peut être positif, mais il est rarement effectué.
Histopathologie
Le tissu de la paroi intestinale chez les patients atteints d'entérocolite nécrosante présente une inflammation et une invasion bactérienne. Au fur et à mesure que la maladie progresse, le tissu présente une ischémie, suivie d'une nécrose, et finalement d'une perforation. [6]
Cette perforation peut être : [3]
- une microperforation conduisant à une pneumatose intestinale (air dans la paroi de l'intestin)
- une perforation franche contaminant la cavité péritonéale par des bactéries et le contenu de l'intestin ce qui entraine une péritonite.
Diagnostic
La classification de Bell modifiée permet de définir si l'entérocolite nécrosante est suspectée (stade I) ou prouvée (stades II et III). [4]
| Stade | Signes généraux | Signes au niveau intestinal | Signes radiologiques | |
|---|---|---|---|---|
| I
Suspectée |
A | Température instable, apnées, bradycardie | Résidus gastriques, légère distension abdominale, sang occulte dans les selles | Iléus et dilatation légers |
| B | Idem à IA | Idem à IA, selles sanglantes | Idem à IA | |
| II
Prouvée |
A | Idem à IA | Idem à IB, bruits intestinaux absents, abdomen tendu et douloureux | Iléus, pneunomatose intestinale |
| B | Idem à IA, acidose métabolique, légère thrombocytopénie | Idem à IB, bruits intestinaux absents, abdomen tendu et très douloureux, cellulite abdominale, masse dans le quadrant inférieur droit | Idem à IIA, aéroportie avec ou sans ascite | |
| III
Avancée |
A | Idem à IIB, acidose respiratoire, neutropénie, hypotension, coagulation intravasculaire disséminée | Idem à I et II, signes de péritonite, douleur marquée à l'abdomen, distension abdominale | Idem à IIB, ascite plus intense |
| B | Idem à IIIA | Idem à IIIA | Idem à IIB, pneumopéritoine | |
Diagnostic différentiel
Avec la présentation potentiellement vague de l'entérocolite nécrosante, le diagnostic différentiel est large. [3]
Les symptômes d'entérocolite nécrosante dans cette population, y compris les nausées et les vomissements, peuvent être le résultat d'anomalies congénitales : [3]
- une sténose du pylore
- une atrésie duodénale
- une fistule trachéo-œsophagienne
- une malrotation avec ou sans volvulus du mésogastre.
Le diagnostic différentiel doit également comprendre diverses causes infectieuses : [3]
- une gastro-entérite
- une infection des voies urinaires
- une septicémie
- une méningite
- une pneumonie.
D'autres possibilités incluent : [3]
- une intussusception
- une torsion testiculaire
- la maltraitance des enfants, y compris des blessures intracrâniennes.
Traitement
Réanimation standard
Le traitement commence par une réanimation standard basée sur les signes vitaux du patient. Les voies respiratoires, la respiration et la circulation doivent être surveillées de près. Voici quelques actions à poser s'il y a une altération des signes vitaux : [3]
- En cas d'hypotension, la réanimation liquidienne (hypotension) est indiquée
- En cas d'insuffisance respiratoire, le patient peut avoir besoin d'une intubation endotrachéale (insuffisance respiratoire) et d'une ventilation mécanique (insuffisance respiratoire). Les directives de maintien de la vie pédiatrique avancé doivent être suivies pour la réanimation en cas de choc septique.
Interventions médicales
La première intervention en cas de suspicion d'entérocolite nécrosante est d'arrêter toute alimentation entérale et de ne rien administrer au patient par voie orale (nil per os). Voici les différentes procédures à effectuer : [4][3]
- Placer une sonde nasogastrique (suspicion d'entérocolite nécrosante) pour la décompression des intestins dilatés.
- Débuter des antibiotiques intraveineux (suspicion d'entérocolite nécrosante) avec une couverture à large spectre pour une durée de 10 à 14 jours. Le schéma antibiotique suggéré comprend l'ampicilline (suspicion d'entérocolite nécrosante), la gentamicine (suspicion d'entérocolite nécrosante) et la clindamycine (suspicion d'entérocolite nécrosante) ou le métronidazole (suspicion d'entérocolite nécrosante).
- Tant que le patient ne peut rien recevoir par voie orale, fournir une nutrition parentérale totale (suspicion d'entérocolite nécrosante) (hyperalimentation intra-veineuse).
Si ce traitement conservateur est efficace, les nourrissons peuvent reprendre l'alimentation entérale une fois que les signes d'infection ont disparu et que le transit semble repris. Dans certains cas, cela peut prendre de plusieurs jours à une semaine. En effet, généralement, ces interventions médicales ont un succès de 50% à 70% en 7 à 10 jours. [4] La présence de selles normales détermine le retour de la fonction intestinale. [3]
Interventions chirurgicales
Il existe 2 options chirurgicales : [3][4][7][8][9]
- la laparotomie (un aggravation de leur état, une perforation intestinale, l'absence de réponse au traitement médical) est l'approche standard :
- la chirurgie est aussi conservatrice que possible
- la résection consiste à enlever uniquement les parties de l'intestin incontestablement nécrotiques ou perforées dans une tentative de préserver le plus d'intestin possible
- la valve iléocæcale est idéalement préservée si possible
- une stomie de dérivation est généralement utilisée chez le nourrisson en état de choc ou qui a une péritonite importante et elle peut être renversée après la guérison (réanastomose)
- une réanastomose en 8 à 12 semaines (faire un lavement avant)
- la chirurgie est aussi conservatrice que possible
- les patients extrêmement petits (< 1000-1500 grammes) et malades pourraient ne pas être suffisamment stables pour tolérer une laparotomie, donc un drain péritonéal (patients extrêmement petits (< 1000-1500 grammes) et malades) et un lavage (patients extrêmement petits (< 1000-1500 grammes) et malades) seront effectués
- ces interventions sont réalisées sous anesthésie locale
- s'il n'y a pas d'améliorations après 48 heures, une laparotomie doit être effectuée (40%)
- il y a plusieurs facteurs de risque : prématurité, stade de Bell et comorbidités
Voici les indications d'une intervention chirurgicale : [4][8]
- indication absolue :
- une perforation gastro-intestinale (stade IIIB)
- indications relatives :
Futurs traitements
Les traitements suivants sont actuellement à l'étude : [3][10][11][12][13][14]
- les probiotiques
- des agents bloquant la production de protoxyde d'azote
- des agents bloquant la production de monoxyde de carbone à faible dose.
Suivi
Après le début des interventions médicales, il est important de faire des analyse de laboratoire ainsi que des radiographies abdominales sériées à toutes les 8 à 12 heures. [4] Un examen physique de l'abdomen par la même équipe traitante est primordiale pour évaluer une dégradation dans la palpation.
Suite à une intervention chirurgicale pour une entérocolite nécrosante, les nourrissons doivent recevoir des antibiotiques par voie intraveineuse et une nutrition parentérale totale pendant au moins 2 semaines. Il peut y avoir une récidive de l'entérocolite nécrosante sur l'intestin résiduel et un suivi étroit est primordial. Les soins médicaux de routine, y compris la surveillance et la correction des anomalies électrolytiques ou de l'anémie, doivent également se poursuivre pendant cette période. Une assistance ventilatoire doit être fournie si nécessaire. [3]
Complications
À mesure que l'entérocolite nécrosante progresse, elle peut entraîner une perforation intestinale. La perforation intestinale peut entraîner diverses complications telles que : [1][2][3]
- une péritonite
- une septicémie
- le décès.
Les complications suivantes peuvent résulter d'une hospitalisation et d'un traitement prolongés, ainsi que d'une intervention chirurgicale : [3][4]
- une insuffisance hépatique peut être causée par une nutrition parentérale totale prolongée
- une sténose et une obstruction peuvent être causées par les adhérences, une cicatrisation fibrotique dans une zone ischémique et des cicatrices postopératoires
- 10% des cas après le traitement ou la chirurgie
- le site le plus fréquent est l'angle splénique
- le traitement est chirurgical et il est diagnostiqué par un lavement hydrosoluble avant la fermeture de la stomie
- le syndrome de l'intestin court (la chirurgie est la première cause)
- l'insuffisance intestinale
- les carences nutritionnelles
- les retards de croissance et retards de développement
- le décès (15% à 30% suite à l'intervention).
Évolution
Le pronostic de l'entérocolite nécrosante dépend de la gravité de la maladie au moment où elle est reconnue et où le traitement est commencé. La mortalité globale varie de 10% à 50%. Cependant, pour les nourrissons atteints d'entérocolite nécrosante avancée, soit lorsqu'il y a une destruction complète de la paroi intestinale qui entraîne une perforation et une péritonite, la mortalité approche les 100%. [3]
Prévention
Chez les nourrissons de très faible poids à la naissance, les nourrissons allaités ont une incidence plus faible d'entérocolite nécrosante. Les mères de ces nourrissons devraient être informées des avantages de l'allaitement, en particulier en ce qui concerne sa relation avec le développement de l'entérocolite nécrosante. [3] Le lait maternel de la mère ou de la banque de lait maternel peut être administré par voie entérale pour diminuer le risque de développer l'entérocolite.
Les conditions prénatales et postnatales qui provoquent une diminution du flux sanguin intestinal ont été impliquées dans le risque accru de développement d'entérocolite nécrosante. Par exemple, des conditions provoquant une insuffisance placentaire pendant la période prénatale, telles que l'hypertension, la prééclampsie et la consommation de cocaïne, peuvent diminuer le flux sanguin intestinal du nourrisson. Pour les nourrissons nés dans ces conditions, une alimentation entérale prudente est justifiée. Les affections postnatales provoquant une diminution similaire du flux sanguin splanchnique et donc un risque accru d'entérocolite nécrosante, comprennent une persistance du canal artériel, d'autres maladies cardiaques ou une hypotension générale et une atteinte cardiovasculaire. [1][2][3]
Concepts clés
L'entérocolite nécrosante est potentiellement mortelle et peut présenter des signes et symptômes vagues. La reconnaissance précoce est primordiale. Le pilier du traitement implique l'arrêt des boires par voie entérale, la décompression gastrique avec une sonde nasogastrique, les antibiotiques intraveineux et la nutrition parentérale totale. L'examen diagnostique le plus important est la radiographie abdominale simple qui montrera des anses dilatées de l'intestin, de l'aéroportie ou une pneumatose intestinale. La pneumatose intestinale est pathognomonique. Une consultation chirurgicale précoce est nécessaire et plusieurs de ces patients doivent être admis à l'unité de soins intensifs néonatals. [1][2][3]
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/07 à partir de Necrotizing Enterocolitis (StatPearls / Necrotizing Enterocolitis (2020/08/13)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30020729 (livre).
- Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2020/11/19 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre Hélène Milot, Dr Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 et 1,6 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30292709
- ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 et 2,6 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28304317
- ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 3,16 3,17 3,18 3,19 3,20 3,21 3,22 3,23 3,24 3,25 3,26 3,27 et 3,28 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30020729
- ↑ 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 et 4,15 (en) « Chirurgie », sur App Store (consulté le 20 décembre 2020)
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29270303
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17377608
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30278493
- ↑ 8,0 et 8,1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24267493
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10476178
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28762696
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28102115
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25799959
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24217035
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23755726