Entérocolite nécrosante

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Entérocolite nécrosante
Maladie
Pneumatosis intestinalis und hepatis bei NEC 0W - CR ap - 001.jpg
Pneumatose intestinale chez un nouveau-né atteint d'entérocolite nécrosante
Caractéristiques
Signes Diminution des bruits intestinaux, Sensibilité abdominale à la palpation, Érythème de l'abdomen, Diminution de la perfusion périphérique, Anses intestinales visibles, Empâtement abdominal, Asthénie , Cyanose , Distension abdominale
Symptômes
Diminution de l'appétit, Baisse de l'activité, Intolérance à l'alimentation, Fatigue , Douleur abdominale, Diarrhée , Hématochézie , Vomissement
Diagnostic différentiel
Méningite, Septicémie, Maltraitance, Fistule trachéo-œsophagienne, Malrotation avec ou sans volvulus du mésogastre, Infection des voies urinaires, Iléus méconial, Invagination intestinale, Atrésie intestinale, Atrésie et sténose duodénale, Maladie de Hirschsprung, Sténose du pylore, Torsion testiculaire, Pneumonie, Gastro-entérite virale
Informations
Wikidata ID Q10859678
Spécialités Chirurgie générale, pédiatrie

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L'entérocolite nécrosante est une inflammation à degré variable de l'intestin conduisant à une nécrose de la muqueuse ou transmurale ; ceci favorise la perte d'intégrité de la paroi intestinale par la mort cellulaire et donc la translocation bactérienne, voire la péritonite [1][2][3]. Plus précisément, l'iléon distal ainsi que le côlon sont les parties généralement touchées. [4] Cette maladie potentiellement mortelle et d'origine multifactorielle touche presque exclusivement les nouveau-nés, particulièrement les bébés prématurés. [1][2][3]

1 Épidémiologie[modifier | w]

L'entérocolite nécrosante est une maladie affectant les nouveau-nés et elle constitue l'urgence potentiellement mortelle la plus courante affectant le tractus gastro-intestinal des nourrissons dans l'unité de soins intensifs néonatals. Cette maladie survient généralement entre la deuxième et la troisième semaines de vie. L'incidence dans le monde varie entre 0,3 et 2,4 nourrissons pour 1000 naissances vivantes. Près de 70% de ces cas surviennent chez des bébés prématurés nés avant 36 semaines de gestation. L'entérocolite nécrosante affecte 2% à 5% de tous les nourrissons prématurés et elle est responsable de près de 8% de toutes les admissions en néonatalogie. [3]

Bien que l'entérocolite nécrosante survienne principalement chez les prématurés, elle a été documentée chez les nourrissons nés à terme. En effet, environ 15% des nourrissons sont à terme. [4] Chez les nourrissons nés à terme, l'incidence est d'environ 0,5 nouveaux-nés atteints de l'entérocolite nécrosante pour 1000 naissances vivantes. [5] Dans cette population, le début survient généralement au cours des premiers jours de la vie et il est généralement associé à un événement hypoxique comme une malformation cardiaque congénitale. [3]

2 Physiopathologie[modifier | w]

L'entérocolite nécrosante est causée par une invasion bactérienne dans la paroi intestinale. Cela conduit à une inflammation et à une destruction cellulaire de la paroi de l'intestin. Il y a une ischémie muqueuse , puis une nécrose et finalement une accumulation de gaz dans la sous-muqueuse (pneumatose intestinale).[6] Si elle n'est pas reconnue et traitée, une perforation intestinale peut survenir, entraînant un déversement du contenu intestinal dans la cavité abdominale, ce que l'on appelle une péritonite.

Le mécanisme spécifique et la cause de cette invasion bactérienne ne sont pas encore connus. Chez les nouveau-nés prématurés, l'immaturité du tractus gastro-intestinal jouerait un rôle dans la pathogenèse de l'entérocolite nécrosante. [3] En effet, la principale théorie est que cette immaturité associée à des insultes telles que des facteurs génétiques ou un débalancement de la flore intestinale pourrait initier une réponse immunitaire. Ensuite, la libération de cytokines augmenterait la perméabilité intestinale et permettrait la translocation de certaines bactéries. Alors, il en résulterait une inflammation et finalement une nécrose. L'immunité passive qui est moins développée chez le nouveau-né prématuré pourrait favoriser l'inflammation au sein de l'intestin. Toutefois, l'administration oral d'anticorps chez cette population n'a pas diminué le risque. [5]

Quoique l'iléon terminal et le colon proximal soient les segments les plus atteints, il est possible d'avoir une gangrène de l'estomac jusqu'au rectum que l'on appelle NEC totalis[6], pathologie habituellement fatale.

Entérocolite nécrosante à droite vs contrôle à gauche (modèle porcin)

3 Présentation clinique[modifier | w]

3.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Trois facteurs de risque principaux ont été retenus : [1][2][4][5]

Il existe aussi d'autres facteurs de risque, qui explique notamment que l'on peut avoir un NEC chez un enfant à terme[6] :

3.2 Questionnaire[modifier | w]

Les signes et symptômes de l'entérocolite nécrosante sont très variables, non spécifiques et subtils. [7] Typiquement, les symptômes débutent dans les premiers jours de vie en même temps que le début de l'alimentation. En effet, 80% de nourrissons affectés par l'entérocolite nécrosante sont âgés de moins de 1 mois. [4]

Les cliniciens doivent donc rester méfiants lorsqu'un nouveau-né se présente avec les signes et symptômes suivants : [1][2][3]

3.3 Examen clinique[modifier | w]

Apparence de la paroi abdominale d'un enfant souffrant d'entérocolite nécrosante

L'examen physique comprend : [3][5]

  1. la prise des signes vitaux
    • bradycardie
    • instabilité de la température
  2. l'examen de l'abdomen :
  3. l'examen des extrémités :
  4. l'observation des signes systémiques liés à une insuffisance respiratoire et à un état de choc distributif :

4 Examens paracliniques[modifier | w]

Radiographie abdominale d'un nouveau-né atteint d'entérocolite nécrosante[8]

4.1 Laboratoires[modifier | w]

Les analyses de laboratoire ont une utilité limitée et elles ne sont pas spécifiques. [3]

Voici différents tests et leurs utilités : [3][4][5]

  1. une formule sanguine complète :
    • le taux d'hémoglobine : il permet de vérifier la présence d'une anémie
    • le nombre de globules blancs : une leucopénie laisserait suspecter la présence d'une septicémie
  2. la mesure de la protéine C réactive : elle permet d'objectiver la présence d'une inflammation
  3. des tests de coagulation : ils permettent de vérifier la présence d'une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
  4. la mesure des gaz du sang artériel : elle permet de vérifier la présence d'une acidose métabolique
  5. un ionogramme sanguin : une hyponatrémie et un faible taux de bicarbonate sérique pourraient être présents
  6. la mesure de l'urée et de la créatinine
  7. des hémocultures : elles sont généralement négatives dans ce cas-ci
    • la calprotectine fécale a une utilité limitée, mais elle permet d'objectiver une inflammation intestinale
  8. un test d'hydrogène respiratoire : ce dernier peut être positif, mais il est rarement effectué
  9. la mesure des lactates : elle permet de vérifier la présence d'un choc septique
  10. variation de la glycémie.

4.2 Radiographie simple de l'abdomen[modifier | w]

La radiographie simple de l'abdomen est l'examen paraclinique le plus important afin de poser le diagnostic. Cette dernière comprend des vues en décubitus antérieur-postérieur et en décubitus latéral gauche (pour obtenir un niveau hydro-aérique). [3][4]

Les résultats qui orientent vers une entérocolite nécrosante sont les suivants : [3][4][5]

Une radiographie abdominale est également un outil précieux pour suivre la progression de la maladie. Dans la plupart des cas, elle doit être répétée en série toutes les 6 heures jusqu'à ce que le traitement définitif ait eu lieu. [3]

4.3 Échographie[modifier | w]

L'échographie adominale semblerait également être une bonne option afin de diagnostiquer l'entérocolite nécrosante, mais cette dernière est actuellement à l'étude. [4] Actuellement, elle n'est pas couramment utilisée afin de poser le diagnostic de cette pathologie. [5] Elle permet néanmoins d'évaluer la présence de liquide libre, l'épaisseur de la paroi des anses intestinales, l'échogénicité, la vascularisation et la présence d'une pneumatose intestinale ainsi que d'un pneumopéritoine. [4][5]

L'échographie pourrait être utile dans les cas cliniques suivants : [5]

  • si le médecin a des inquiétudes face à une entérocolite nécrosante sans pneumatose à la radiographie abdominale
  • si le nouveau-né n'a aucun symptôme, mais que les radiographies abdominales sont douteuses
  • si le médecin désire opérer un nouveau-né qui a une pneumatose intestinale, mais peu d'éléments cliniques à l'histoire.

4.4 Spectroscopie dans l'infrarouge proche[modifier | w]

Cet examen paraclinique permet d'évaluer la perfusion intestinale. Il a été démontré que la spectroscopie dans l'infrarouge proche pourrait être effectuée chez les nouveau-nés et elle serait sécuritaire. Toutefois, cet outil n'est pas utilisé actuellement chez les nourrissons et plusieurs études sont en cours. [5]

4.5 Histopathologie[modifier | w]

Histopathologie de la NEC (anglais)
Autopsie d'une enfant ayant souffert d'entérocolite nécrosante démontrant une distention abdominale, une nécrose et hémorragie intestinales, et une péritonite secondaire à une perforation.

Chez un patient atteint d'une entérocolite nécrosante, l'histopathologie révèle un tissu de la paroi intestinale avec une inflammation et une invasion bactérienne. Par conséquent, il sera également possible d'observer un ischémie, une nécrose, et finalement une perforation. [9] L'intestin peut avoir de l'air au sein de sa paroi (pneumatose) témoignant de la perte d'intégrité de sa muqueuse. Ceci peut entraîner par la suite une ischémie transmurale et une perforation qui mènera à une péritonite.

5 Diagnostic[modifier | w]

La classification de Bell modifiée permet de définir si l'entérocolite nécrosante est suspectée (stade I) ou prouvée (stades II et III). [4] Cette dernière permet également de juger la gravité de la maladie. [5]

Classification de Bell modifiée [4]
Stade Signes généraux Signes au niveau intestinal Signes radiologiques
I

Suspectée

A Température instable, apnées, bradycardie Résidus gastriques, légère distension abdominale, sang occulte dans les selles Iléus et dilatation légers
B Idem à IA Idem à IA, selles sanglantes Idem à IA
II

Prouvée

A Idem à IA Idem à IB, bruits intestinaux absents, abdomen tendu et douloureux Iléus, pneunomatose intestinale
B Idem à IA, acidose métabolique, légère thrombocytopénie Idem à IB, bruits intestinaux absents, abdomen tendu et très douloureux, cellulite abdominale, masse dans le quadrant inférieur droit Idem à IIA, aéroportie avec ou sans ascite
III

Avancée

A Idem à IIB, acidose respiratoire, neutropénie, hypotension, coagulation intravasculaire disséminée Idem à I et II, signes de péritonite, douleur marquée à l'abdomen, distension abdominale Idem à IIB, ascite plus intense
B Idem à IIIA Idem à IIIA Idem à IIB, pneumopéritoine

Cette classification a quelques limites : [5]

  • le stade I est totalement non spécifique
  • plusieurs diagnostics ayant la même présentation peuvent être évoqués à partir des critères
    • par exemple, la classification de Bell ne permet pas de différencier l'entérocolite nécrosante d'une perforation intestinale spontanée.

6 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Avec la présentation potentiellement vague de l'entérocolite nécrosante, le diagnostic différentiel est large. [3]

Les symptômes d'entérocolite nécrosante dans cette population, y compris les nausées et les vomissements, peuvent être le résultat d'anomalies congénitales : [3][5]

Le diagnostic différentiel doit également comprendre diverses causes infectieuses : [3]

D'autres possibilités incluent : [3]

7 Traitement[modifier | w]

Le traitement doit être débuté rapidement car l'évolution peut être fulgurante. Il n'y a pas de traitement définitif, on vise à corriger les paramètres, assurer l'alimentation autrement que par voie orale et mitiger les complications. On doit suivre étroitement le patient et faire des examens physiques et paracliniques (ex : bilan de coagulation, gaz artériel, radiographie abdominale) fréquemment. De plus, on doit isoler l'enfant pour éviter qu'une épidémie ne se propage au sein de l'unité néonatale[6].

7.1 Réanimation standard[modifier | w]

Le traitement commence par une réanimation standard basée sur les signes vitaux du patient. Les voies respiratoires, la respiration et la circulation doivent être surveillées de près. Voici quelques actions à poser s'il y a une altération des signes vitaux : [3]

7.2 Interventions médicales[modifier | w]

La première intervention en cas de suspicion d'entérocolite nécrosante est d'arrêter toute alimentation entérale et de ne rien administrer au patient par voie orale (nil per os). Voici les différentes procédures à effectuer : [3][4]

Si ce traitement conservateur est efficace, les nourrissons peuvent reprendre l'alimentation entérale une fois que les signes d'infection ont disparu et que le transit semble repris. Dans certains cas, cela peut prendre de plusieurs jours à une semaine. En effet, généralement, ces interventions médicales ont un succès de 50% à 70% en 7 à 10 jours. [4] La présence de selles normales détermine le retour de la fonction intestinale. [3]

7.3 Interventions chirurgicales[modifier | w]

Le chirurgien pédiatrique doit être consulté rapidement dès la suspicion du diagnostic. En effet, il pourra suivre étroitement l'évolution de la maladie et la réponse favorable ou non au traitement médical instauré. Le premier critère pour aller en salle d'opération est le pneumopéritoine prouvé à la radiographie. Or, seulement 50% des patients avec perforation ont ce signe paraclinique. Les autres critères chirurgicaux relatifs sont[4][6][10] :

  • un traitement médical maximal sans amélioration
  • une anse intestinale dilatée et fixe à la radiographie sériée
  • échec de réponse au traitement médical
  • une augmentation de l'acidose ou une diminution des globules blancs et des plaquettes
  • une masse abdominale palpable
  • érythème de la paroi abdominale.

Il existe 2 options chirurgicales : [3][4][11][10][12]

  1. la résection par laparotomie est l'approche standard :
    • la chirurgie est aussi conservatrice que possible
      • elle consiste à enlever uniquement les parties de l'intestin incontestablement nécrotiques ou perforées dans une tentative de préserver le plus d'intestin possible
      • la valve iléocæcale est idéalement préservée si possible
    • une stomie de dérivation est généralement utilisée chez le nourrisson en état de choc ou qui a une péritonite importante et elle peut être renversée après la guérison (réanastomose)
    • une réanastomose en 8 à 12 semaines (faire un lavement avant)
  2. les patients extrêmement petits (< 1000-1500 grammes) et malades pourraient ne pas être suffisamment stables pour tolérer une laparotomie, donc un drain péritonéal et un lavage seront effectués
    • ces interventions sont réalisées sous anesthésie locale
    • s'il n'y a pas d'amélioration après 48 heures, une laparotomie doit être effectuée (40%)
    • il y a plusieurs facteurs de risque : prématurité, stade de Bell et comorbidités.

Des études randomisées[13][14] et une revue Cochrane[15] ont été faites pour déterminer la meilleure conduite chirurgicale, et aucune des deux options ne s'est montrée supérieure (décès, statut neurodéveloppemental). Une grande étude de cohorte multicentrique de 8935 patients a démontré que les deux tiers des patients avaient eu une laparotomie. Le taux de mortalité était de 30%, alors que le taux de décès de drainage péritonéal (éventuellement 46% a été converti en laparotomie) avait le même taux de mortalité. Seulement 27% des patients avec drainage péritonéal seul a survécu.[6]

7.4 Futurs traitements[modifier | w]

Les traitements suivants sont actuellement à l'étude : [3][5][16][17][18][19][20]

  • les probiotiques
    • ces derniers sont déjà utilisés dans plusieurs régions
    • ils permettent de modifier la composition en micro-organismes de la flore intestinale
    • leur utilité serait de réduire le risque d'infections et de décès
  • des agents bloquant la production de protoxyde d'azote
  • des agents bloquant la production de monoxyde de carbone à faible dose.

8 Suivi[modifier | w]

Après le début des interventions médicales, il est important de faire des analyses de laboratoire ainsi que des radiographies abdominales sériées à toutes les 8 à 12 heures. [4] Un examen physique de l'abdomen par la même équipe traitante est primordiale pour évaluer une dégradation dans la palpation.

Suite à une intervention chirurgicale pour une entérocolite nécrosante, les nourrissons doivent recevoir des antibiotiques par voie intraveineuse et une nutrition parentérale totale pendant au moins 2 semaines. Il peut y avoir une récidive de l'entérocolite nécrosante sur l'intestin résiduel et un suivi étroit est primordial. Les soins médicaux de routine, y compris la surveillance et la correction des anomalies électrolytiques ou de l'anémie, doivent également se poursuivre pendant cette période. Une assistance ventilatoire doit être fournie si nécessaire. [3] Le séjour à l'hôpital peut durer plusieurs mois. [5]

9 Complications[modifier | w]

À mesure que l'entérocolite nécrosante progresse, elle peut entraîner une perforation intestinale. La perforation intestinale peut entraîner diverses complications telles que : [1][2][3]

Les complications suivantes peuvent résulter d'une hospitalisation et d'un traitement prolongés, ainsi que d'une intervention chirurgicale : [3][4][5]

  • une insuffisance hépatique peut être causée par une nutrition parentérale totale prolongée
  • une sténose et une obstruction peuvent être causées par les adhérences, une cicatrisation fibrotique dans une zone ischémique et des cicatrices postopératoires
    • 10% des cas après le traitement ou la chirurgie
    • le site le plus fréquent est l'angle splénique
    • le traitement est chirurgical et il est diagnostiqué par un lavement hydrosoluble avant la fermeture de la stomie
  • le syndrome de l'intestin court (la chirurgie est la première cause)
  • l'insuffisance intestinale
  • les carences nutritionnelles
  • les retards de croissance et retards de développement
    • 2 fois plus de risque chez les patients traités avec une chirurgie
    • il est important de suivre le développement neurologique (échelle Hayley ou IRM fonctionnelle)
  • le décès (50% des enfants qui devront être opérés décèdent de la maladie).

10 Évolution[modifier | w]

Le pronostic de l'entérocolite nécrosante dépend de la gravité de la maladie au moment où elle est reconnue et où le traitement est commencé. [3] La mortalité est similaire chez les nourrissons nés à terme et ceux prématurés. La mortalité globale varie de 20% pour le traitement médical jusqu'à 50% pour le traitement chirurgical. [5] Cependant, pour les nourrissons atteints d'entérocolite nécrosante avancée, soit lorsqu'il y a une destruction complète de la paroi intestinale qui entraîne une perforation et une péritonite, la mortalité approche les 100%. [3]

Le taux de récidive est d'environ 10% et les facteurs de risque sont un faible poids à la naissance et la présence d'anomalies congénitales. [5]

11 Prévention[modifier | w]

Chez les nourrissons de très faible poids à la naissance, les nourrissons allaités ont une incidence plus faible d'entérocolite nécrosante. Les mères de ces nourrissons devraient être informées des avantages de l'allaitement, en particulier en ce qui concerne sa relation avec le développement de l'entérocolite nécrosante. [3] Le lait maternel de la mère ou de la banque de lait maternel peut être administré par voie entérale pour diminuer le risque de développer l'entérocolite. Ce dernier contient différentes protéines qui ont des effets bénéfiques. En effet, certaines ont des effets anti-microbiens ainsi qu'anti-inflammatoires et d'autres permettent la regénération des cellules. Par exemple, la caséine empêche les bactéries d'adhérer à l'épithélium et elle stimule la production de mucine qui est contenue dans dans le mucus. [5]

Les suppléments de lactoferrine semblent avoir des propriétés anti-microbiennes qui permettraient de diminuer les risques d'entérocolite nécrosante, de septicémie et de décès. Afin d'obtenir des résultats optimaux, les suppléments devraient être commencés dans les trois jours suivant l'accouchement. D'autres études sur le sujet sont nécessaires. [5]

Les conditions prénatales et postnatales qui provoquent une diminution du flux sanguin intestinal ont été impliquées dans le risque accru de développement d'entérocolite nécrosante. Par exemple, des conditions provoquant une insuffisance placentaire pendant la période prénatale, telles que l'hypertension, la prééclampsie et la consommation de cocaïne, peuvent diminuer le flux sanguin intestinal du nourrisson. Pour les nourrissons nés dans ces conditions, une alimentation entérale prudente est justifiée. Les affections postnatales provoquant une diminution similaire du flux sanguin splanchnique et donc un risque accru d'entérocolite nécrosante, comprennent une persistance du canal artériel, d'autres maladies cardiaques ou une hypotension générale et une atteinte cardiovasculaire. [1][2][3] L'utilisation d'IPP ou d'antihistaminique dans la période post-natale, de même qe les antibiotiques prophylactiques, sont déconseillés car ils peuvent augmenter le risque de NEC[6].

12 Références[modifier | w]

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  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 et 2,5 B. Afzal, V. Elberson, C. McLaughlin et V. H. S. Kumar, « Early onset necrotizing enterocolitis (NEC) in premature twins », Journal of Neonatal-Perinatal Medicine, vol. 10, no 1,‎ , p. 109–112 (ISSN 1878-4429, PMID 28304317, DOI 10.3233/NPM-1616, lire en ligne)
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