« Cholécystite aiguë » : différence entre les versions

La cholécystite aiguë survient aussi bien chez les hommes que chez les femmes et certaines populations y sont plus sujettes. Le risque de cholécystite aiguë est plus important chez les femmes, les patients obèses, les femmes enceintes et les patients dans la quarantaine. Une perte de poids drastique ou des maladies aiguës peuvent également augmenter le risque. La formation de calculs biliaires (cholélithiases) peut être associée à une prédisposition familiale. D'autres conditions qui provoquent la dégradation des cellules sanguines, comme la drépanocytose, augmentent également l'incidence des calculs biliaires^[1].

Étiologies

La cholécystite aiguë est causée par un blocage du canal cystique. Cette obstruction peut être causée par une cholélithiase : on parle alors de cholécystique aiguë calculeuse (95 % des cas^[2]). La maladie peut se manifester d'abord sous forme de coliques biliaires, soit des épisodes de douleur provoqués par le blocage transitoire du canal par les lithiases biliaires. Pour être considérée comme une cholécystite aiguë, la douleur doit durer plus de 6 h. Si aucune lithiase biliaire n'est identifiée, on peut conclure que c'est une cholécystite aiguë acalculeuse^[3]^[4]^[1].

Si les cholécystites aiguës sont récurrentes, on parle alors de cholécystite chronique. Cette dernière cause de la fibrose et un dysfonctionnement de la vésicule biliaire^[5].

Physiopathologie

La physiopathologie de la cholécystite aiguë repose sur l'occlusion du canal cystique ou sur un dysfonctionnement de la mécanique de vidange de la vésicule biliaire. Les calculs biliaires se forment à partir de divers composés tels que le bilirubinate ou le cholestérol. Ces composés augmentent la probabilité de cholécystite et de cholélithiase dans des conditions particulières telles que la drépanocytose, où les globules rouges sont décomposés et forment un excès de bilirubine, provoquant ainsi des calculs pigmentés. Les patients présentant un surplus de calcium, comme dans le cas de l'hyperparathyroïdie, sont susceptibles de développer des calculs calciques. De même, les patients présentant un taux de cholestérol trop élevé sont sujets à la formation de calculs de cholestérol. L'occlusion de la voie biliaire commune, comme dans le cas de néoplasies (ex. : cholangiocarcinome) ou de sténoses (ex. : cholangite sclérosante) peut également entraîner une stase du flux biliaire et donc la formation de calculs biliaires^[6]^[7]^[1].

Normalement, la bile est produite dans le foie et circule dans le canal biliaire pour être stockée dans la vésicule biliaire. Après avoir mangé certains aliments, en particulier provenant de repas copieux ou gras, la cholécystokinine stimule la vésicule biliaire pour qu'elle libère la bile par le canal cystique, et ensuite le long du canal biliaire jusqu'au duodénum. Ce processus facilite la digestion des aliments en augmentant les quantités d'enzymes digestives et de sels biliaires^[1].

La vésicule biliaire peut non seulement stocker la bile, mais aussi la concentrer. La bile concentrée est sensible aux précipitations formant des calculs lorsque l'homéostasie est perturbée, ce qui peut survenir en raison de la stase biliaire, de la sursaturation du foie en cholestérol et en lipides, de la perturbation du processus de concentration et de la nucléation des cristaux de cholestérol^[1].

Quelle que soit la cause de ce blocage, l'œdème de la paroi de la vésicule biliaire finira par provoquer une ischémie de la paroi, laquelle entrera en nécrose pour éventuellement se perforer si la paroi est trop mince. La vésicule biliaire gangréneuse possiblement infectée par des organismes aérobes, peut engendrer une cholécystite emphysémateuse aiguë. Finalement, toutes ces conditions peuvent rapidement mettre la vie des patients en danger et mener à un taux de mortalité élevé lorsqu'il y a rupture de la paroi^[1].

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de la cholécystite aiguë sont^[1] :

être une femme
la grossesse
l'âgé de plus de 40 ans
une perte de poids importante
avoir des cholélithiases
conditions qui favorisent la formation de calculs biliaires (ex. : drépanocytose, hyperparathyroïdie, hypercholestérolémie).

Pour la cholécystite acalculeuse, les facteurs de risque sont^[5] :

Questionnaire

Voici les éléments à rechercher au questionnaire en cas de suspicion d'une cholécystite aiguë^[1]^[5] :

une douleur abdominale au quadrant supérieur droit et/ou épigastrique
une douleur référée au milieu du dos ou à l'épaule
une douleur persistante > 6h
de la fièvre
un ballonnement
une augmentation des gaz intestinaux
des nausées et des vomissements
une intolérance alimentaire, en particulier les aliments gras et épicés (il peut y avoir un évènement alimentaire spécifique menant à la crise aiguë)
des antécédents d'épisodes semblables.

Examen clinique

Voici quelques éléments que l'on peut trouver à l'examen physique^[1] :

à l'examen de l'abdomen
- le signe de Murphy (arrêt de l'inspiration lors de la palpation du rebord costal droit)
- une défense volontaire
- du ballonnement
- un empâtement au quadrant supérieur droit
de la fièvre
l'ictère est à rechercher (indice de complication de la cholécystite).

Examens paracliniques

Laboratoire

Les analyses sanguines suivantes sont utiles pour le diagnostic de la cholécystite aiguë^[5].

la FSC (une leucocytose peut être présente, mais elle est parfois normale)
les électrolytes et la créatininémie (pour l'état d'hydratation)
le bilan hépatique (la bilirubine directe doit être normale, mais une légère augmentation des enzymes hépatiques est possible)
l'amylase ou la lipase pancréatique (permet d'exclure une pancréatite si les enzymes sont normales)

En vue de l'intervention chirurgicale, certains examens paracliniques pourraient être nécessaires selon l'âge et les comorbidités du patient (INR, TCA, radiographie pulmonaire, ECG). Ils sont habituellement réalisés après que le diagnostic de cholécystite aiguë est établi.

Imagerie

Imageries de la cholécystite aiguë^[5]^[8]^[9]^[1]
Imagerie	Explications
Échographie abdominale	Meilleure technique pour l'évaluation initiale Signes de cholécystite Paroi vésiculaire > 4 mm Liquide libre périvésiculaire Infiltration de la graisse périvésiculaire Cholélithiase enclavée Vésicule biliaire distendue (> 8 cm longueur, > 4 cm largeur) Signe de Murphy radiologique
Tomodensitométrie abdominopelvienne avec contraste	Beaucoup moins sensible pour les cholélithiases. Seulement 50 % des lithiases sont calcifiées et donc visibles. Utilité Suspicion de complication de la cholécystite (ex. : perforation, fistule) Si le diagnostic est incertain, cette technique d'imagerie permet d'éliminer une autre pathologie
Scintigraphie hépatobiliaire (HIDA)	Évaluation de la fonction de la vésicule biliaire et de l'obstruction du canal cystique Indication : doute diagnostique à l'échographie ou au questionnaire Permet d'exclure le diagnostic si la vésicule biliaire est normale après 4 h Avec l'utilisation de cholécystokinine (CCK), il est possible de calculer la fraction d'éjection (FE) de la vésicule biliaire. En l'absence de calculs biliaires, il est possible de diagnostiquer une cholécystite acalculeuse. Dysmotilité si FE < 35 % Le risque de faux positif s'élève à 40 % après 5 jours de jeûne.
Résonnance magnétique cholangiopancréatographique (MRCP)	Elle n'est pas utile pour le diagnostic de cholécystite. Cet examen est réservé en cas de suspicion de cholédocolithiase associée. Toutefois, les calculs dans la vésicule biliaire sont bien visibles.
Radiographie de l'abdomen	Utilité très limitée. 15 % des cholélithiases sont radio-opaques.

Échographie : cholécystite avec cholélithiase enclavée dans le col
Tomodensitométrie démontrant une cholécystite (épaississement de la paroi, infiltration liquidienne)
HIDA scan démontrant une opacification de la vésicule biliaire ce qui exclus une cholécystite

Approche clinique

Lorsqu’un patient se présente pour une douleur à l’hypocondre droit et qu’une cholécystite aiguë est suspectée, il est important de rechercher des éléments clés au questionnaire. Des antécédents de colique biliaire et une douleur qui persiste pendant plusieurs heures mènent vers un diagnostic de cholécystite. Lors de l'examen physique, la présence du signe de Murphy nous renvoie aussi à ce diagnostic, car il s'agit d'un signe clinique spécifique à la cholécystite. La présence d’ictère indique une obstruction des voies biliaires due soit à une complication de la maladie, soit à un autre diagnostic des voies biliaires tel qu'une cholédocholithiase obstructive, une cholangite ou une pancréatite. De plus, le bilan hépatocellulaire doit être analysé puisqu'une hépatite pourrait également entraîner une hépatalgie.

Afin de confirmer la suspicion clinique, la technique d’imagerie privilégiée est l’échographie. Une scintigraphie hépatobiliaire est rarement effectuée de nos jours, mais si celle-ci est réalisée et démontre une opacification de la vésicule biliaire, le diagnostic de cholécystite sera exclu. Si le diagnostic est incertain ou la suspicion clinique faible, d’autres pathologies peuvent être écartées à l'aide d'une tomodensitométrie. Cela permettrait aussi d’identifier des complications associées à l’inflammation de la vésicule biliaire, tels une fistule, un abcès ou une perforation.

Des analyses sanguines sont aussi nécessaires pour évaluer les signes d’infection systémique, l’atteinte de certains organes, la sévérité de la cholécystite et pour préparer une éventuelle intervention chirurgicale.

Diagnostic

On utilise les critères diagnostiques de Tokyo^[10] :

des signes d'inflammation locale sont présents (ex. signe de Murphy, masse/sensibilité/douleur à l'hypocondre droit)
des signes d'inflammation systémique sont présents (ex. fièvre, CRP augmentée, leucocytose)
une image radiologique caractéristique.

En présence d'un élément du critère 1 et d'un élément du critère 2, il est alors question de cholécystite suspectée. Si les 3 critères sont réunis, il s'agit d'une cholécystite confirmée.

La sévérité de la cholécystite est déterminée par la classification de Tokyo^[10].

Classification de Tokyo pour la sévérité de la cholécystite
Grade		Critères
Grade 1	Légère	Ne réponds pas aux critères de sévérité de grade 2 ni de grade 3 Cholécystite aiguë chez un patient sans insuffisance organique et présentant des changements inflammatoires légers, dont le risque opératoire de cholécystectomie est faible.
Grade 2	Modérée	Associée avec une des conditions suivantes : Leucocytose (GB > 18 000/mm3) Masse abdominale palpable, sensible dans le quadrant supérieur droit Durée des symptômes > 72h Inflammation locale marquée (cholécystite gangréneuse, abcès péricholécystique, abcès hépatique, péritonite biliaire, cholécystite emphysémateuse)
Grade 3	Sévère	Associée à l'insuffisance d'un ou plusieurs des organes ou systèmes suivants : Insuffisance cardiovasculaire : hypotension qui requière un traitement avec dobutamine ≥ 5 µg/kg/min ou avec norépinéphrine Insuffisance neurologique : altération de l'état de conscience Insuffisance respiratoire : ratio PaO2/FiO2 < 300 Insuffisance rénale : oligurie, créatinine > 176 µmol/L Insuffisance hépatique: PT-INR > 1,5 Insuffisance hématologique : plaquettes < 100 000/mm3

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la cholécystite aiguë est^[11]^[12]^[13]^[1] :

Traitement

Chirurgical

Traitements chirurgicaux recommandés
Procédure	Explications
Cholécystectomie laparoscopique	La prise en charge la plus appropriée de la cholécystite est la cholécystectomie dans l'objectif d'éviter la récurrence de cholécystite. Indications : Cholécystite légère à modérée avec un début des symptômes < 72 h Complications suspectées (emphysème, gangrène, perforation), mais sans instabilité hémodynamique ou contre-indication chirurgicale (ex. : risque chirurgical élevé) Échec au traitement médical Cholécystite acalculeuse Chirurgie rarement effectuée en aigu, car le risque chirurgical est souvent prohibitif chez ces patients. Une cholécystite aiguë acalculeuse n'est pas non plus une indication de cholécystectomie élective. Colique biliaire à répétition ou crescendo Traitement antibiotique préopératoire à cesser après la chirurgie Il est possible de faire la chirurgie de manière précoce (< 72h de symptômes) ou retardée (6 à 12 semaines plus tard) si l'épisode index a une contre-indication à la chirurgie (ex. : délai de consultation, anticoagulation, non-disponibilité du plateau technique).
Cholécystostomie	La cholécystostomie, soit le drainage de la vésicule biliaire, est aussi une option de traitement possible dans certaines situations^[5]. L'objectif est de retirer le liquide infecté à l'intérieur de la vésicule biliaire. Indications : Échec au traitement médical (antibiotique seul) Maladie sévère (complications, défaillance organique) Cholécystite acalculeuse (modalité de choix, car risque chirurgical souvent prohibitif de cholécystectomie)a Traitement antibiotique seul souvent insuffisant pour prévenir des complications Temporiser lorsque le risque chirurgical est très élevé La voie d'approche privilégiée est celle percutanée transhépatique (plutôt que transpéritonéal). Si elle est contre-indiquée (coagulopathie, position), l'endoscopie est possible, mais cette approche est très peu utilisée car elle requiert les services d'endoscopistes hyperspécialisés. Il est possible de pratiquer une cholécystostomie chirurgicale par laparoscopie ou laparotomie s'il est trop dangereux de procéder à la cholécystectomie complète (risques de traumatisme des voies biliaires ou risque hémorragique élevé). Suivi : Faire une cholangiographie 3 semaines après l'intervention. Selon le résultat : Retirer le drain s'il y a un flot duodénal et l'absence de lithiase. Si les conditions ne sont pas remplies pour le retrait du drain, refaire une cholangiographie 3 semaines plus tard. On procède ensuite à la cholécystectomie élective avec ou sans le drain.

Médical

À l'occasion, un traitement médical est préconisé^[5].

Le traitement médical est indiqué si la durée des symptômes est de > 72 h ou que le risque chirurgical est trop élevé.
Le patient est gardé NPO, un soluté IV est administré pour les besoins d'entretien et des antibiotiques IV sont débutés dans le but de traiter la surinfection.
- Les antibiotiques IV sont données la majorité du temps, malgré que ce soit un processus inflammatoire (40-50 % de surinfection). Le rôle des antibiotiques est plus ou moins claire pour la cholécystite légère sans facteur de risque.
- Les antibiotiques sont clairement indiqués en cas de symptômes de sepsis (cholécystite modérée à sévère), d'ischémie, de gangrène, de diabète, d'immunodéficience ou pour les patients âgés.
- Les antibiotiques à large spectre sont recommandés.
  - La couverture des entérobactéries est recommandée. La couverture de l’entérocoque n'est pas nécessaire. La couverture des anaérobes est recommandée en présence d’anastomoses entre les voies biliaires et le tube digestif.
  - Plusieurs régimes antibiotiques peuvent être raisonnables.
    - Cholécystite légère
      - [Céfazoline, Céfoxitin, Ertapénème ou Céphalosporine] + Métronidazole
      - Ciprofloxacine + Métronidazole (si suspicion d'atteinte anaérobes)
    - Cholécystite sévère
      - Pipéraciline-tazobactam
      - Méropénem
      - Imipénem
  - La durée du traitement est de 4 à 7 jours. Les antibiotiques IV peuvent être arrêtés lorsqu'il n'y a plus de fièvre, que les globules blancs sont normaux et que le patient est hémodynamiquement stable depuis > 48 h. Le relais per os est alors optionnel.

Suivi

Une fois la vésicule biliaire retirée, la plupart des patients peuvent recevoir leur congé le jour même lorsque ceux-ci sont opérés en électif^[1]. Le patient est autorisé à sortir le lendemain s'il a subi une opération d'urgence et que la situation clinique était légère ou modérée.

La douleur est minime et peut être soulagée par des analgésiques en vente libre ou par des narcotiques faibles. Le patient peut se plaindre d'une douleur sévère à l'épaule due à la rétention de CO₂ résultant d'une insufflation laparoscopique ; il convient alors de lui expliquer que cette douleur se dissipera au fur et à mesure que le patient bougera et que le gaz sera lentement absorbé, ce qui peut prendre jusqu'à trois jours.

Avant de quitter l'hôpital, le patient doit être informé d'une possibilité d'intolérance aux aliments gras pouvant provoquer des ballonnements ou de la diarrhée. Cela peut être temporaire ou, dans une certaine mesure, permanent, en raison de la diminution du taux d'émulsification des graisses par la perte de la bile stockée dans la vésicule biliaire. La plupart des patients verront la production de la bile par le foie augmenter et leurs symptômes s'améliorer avec le temps^[1]. Le patient doit également être avisé qu'il doit consulter rapidement à nouveau s'il développe un ictère, de la fièvre ou une récidive de la douleur au quadrant supérieur droit.

Le suivi s'effectue de 3 à 4 semaines après l'opération^[1]. Lors du suivi, il faut veiller à consulter le rapport de pathologie pour exclure un cancer de la vésicule biliaire.

Complications

Les complications de la cholécystite aiguë comprennent (à distinguer des complications opératoires)^[1]^[5] :

l'abcès intra-abdominal
la perforation de la vésicule biliaire
le syndrome de Mirizzi
l'abcès hépatique
la fistule bilio-digestive et l'iléus biliaire
le sepsis
la cholangite
l'empyème
la cholécystite emphysémateuse.

Évolution

Le patient opéré évolue habituellement bien et les complications chirurgicales sont peu fréquentes. La cholécystite ne peut pas récidiver avec une cholécystectomie. Si le patient est sous traitement médical uniquement, la résorption des symptômes est attendue dans les 48 à 72 h. Le patient pourra s'alimenter et la douleur devrait diminuer. Dans le cas contraire, il peut être nécessaire de faire drainer la vésicule biliaire par une cholécystostomie.

Prévention

Afin de réduire les risques de cholécystite, il faut agir sur les facteurs de risque modifiables de la formation de lithiases biliaires. La réduction de l'obésité et le maintien d'un poids santé sont des actions possibles. En cas de perte de poids, celle-ci doit se faire graduellement, soit 0,5 à 1 kg par semaine. Une alimentation faible en gras et riche en fibres permet aussi de réduire le risque de formation de lithiases^[14].

Références

Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2020/10/14 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre Hélène Milot, Dr Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international

Cette page a été modifiée ou créée le 2020/08/29 à partir de Acute Cholecystitis (StatPearls / Acute Cholecystitis (2020/05/30)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29083809 (livre).

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[:2-12] Karl Walsh, Ioannis Goutos et Baljit Dheansa, « Acute Acalculous Cholecystitis in Burns: A Review », Journal of Burn Care & Research: Official Publication of the American Burn Association, vol. 39, n^o 5,‎ 08 17, 2018, p. 724–728 (ISSN 1559-0488, PMID 29931066, DOI 10.1093/jbcr/irx055, lire en ligne)

[:3-13] Atsushi Kohga, Kenji Suzuki, Takuya Okumura et Kimihiro Yamashita, « Is postponed laparoscopic cholecystectomy justified for acute cholecystitis appearing early after onset? », Asian Journal of Endoscopic Surgery, vol. 12, n^o 1,‎ janvier 2019, p. 69–73 (ISSN 1758-5910, PMID 29577610, DOI 10.1111/ases.12482, lire en ligne)

[14] « Cholecystitis », sur Mayo Clinic, 28 août 2020 (consulté le 20 octobre 2020)

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