« Asthme » : différence entre les versions
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(section Approche clinique et Finition de quelques détails) |
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L'asthme est une inflammation diffuse des voies respiratoires provoquée par divers stimuli induisant une bronchoconstriction | L'asthme est une inflammation diffuse des voies respiratoires provoquée par divers stimuli induisant une bronchoconstriction réversible. | ||
== Épidémiologie == | == Épidémiologie == | ||
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L'asthme est associé à une exposition à la fumée de tabac et aux particules inhalées et est donc plus fréquent dans les groupes présentant ces expositions environnementales. | L'asthme est associé à une exposition à la fumée de tabac et aux particules inhalées et est donc plus fréquent dans les groupes présentant ces expositions environnementales. | ||
== Étiologies == | == Étiologies == | ||
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Étiologies}} | {{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Étiologies}}L'étiologie globale est complexe et encore mal comprise, en particulier lorsqu'il s'agit de savoir quels enfants asthmatiques continueront à souffrir d'asthme à l'âge adulte (jusqu'à 40% des enfants ont une respiration sifflante, seulement 1% des adultes ont asthme), mais il est admis qu'il s'agit d'une pathologie multifactorielle, influencée à la fois par la génétique et par l'exposition environnementale.<ref name=":03" /> | ||
L'étiologie globale est complexe et encore mal comprise, en particulier lorsqu'il s'agit de savoir quels enfants asthmatiques | |||
== Physiopathologie == | == Physiopathologie == | ||
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Physiopathologie}}L'asthme est une inflammation aiguë et entièrement réversible des voies respiratoires, souvent à la suite d'une exposition à un déclencheur environnemental. Le processus pathologique commence par l'inhalation d'un irritant (par exemple, l'air froid) ou d'un allergène (par exemple, le pollen), qui, en raison d'une hypersensibilité bronchique, entraîne une inflammation des voies respiratoires et une augmentation de la production de mucus. Cela conduit à une augmentation significative de la résistance des voies respiratoires, qui est plus prononcée à l'expiration. | {{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Physiopathologie}}L'asthme est une inflammation aiguë et entièrement réversible des voies respiratoires, souvent à la suite d'une exposition à un déclencheur environnemental. Le processus pathologique commence par l'inhalation d'un irritant (par exemple, l'air froid) ou d'un allergène (par exemple, le pollen), qui, en raison d'une hypersensibilité bronchique, entraîne une inflammation des voies respiratoires et une augmentation de la production de mucus. Cela conduit à une augmentation significative de la résistance des voies respiratoires, qui est plus prononcée à l'expiration. | ||
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=== Facteurs de risque === | === Facteurs de risque === | ||
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Facteurs de risque}} | {{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Facteurs de risque}}L'asthme comprend une gamme de maladies et a une variété de phénotypes hétérogènes. Les facteurs reconnus associés à l'asthme sont une prédisposition génétique, en particulier des antécédents personnels ou familiaux d'atopie (l'atopie est une propension à l'allergie, qui se manifeste généralement par l'eczéma, la rhinite allergique et l'asthme). | ||
* {{Facteur de risque|nom=Facteur de risque 1}} | * {{Facteur de risque|nom=Facteur de risque 1}} | ||
* {{Facteur de risque|nom=Facteur de risque 2}} | * {{Facteur de risque|nom=Facteur de risque 2}} | ||
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** Reflux gastro-œsophagien | ** Reflux gastro-œsophagien | ||
** Facteurs émotionnels ou stress | ** Facteurs émotionnels ou stress | ||
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|Prédisposition génétique | |||
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* Antécédents personnels d'atopie | |||
* Antécédents familiaux d'atopie | |||
** (l'atopie est une propension à l'allergie, qui se manifeste généralement par l'eczéma, la rhinite allergique et l'asthme) | |||
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=== Questionnaire === | === Questionnaire === | ||
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Questionnaire}}Voici les éléments à rechercher au questionnaire si suspicion d'asthme: | {{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Questionnaire}}Voici les éléments à rechercher au questionnaire si suspicion d'asthme: | ||
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* Cyanose centrale | * Cyanose centrale | ||
* Position penché vers l'avant, les mains sur les cuisses (pour ouvrir leurs voies respiratoires)<ref name=":08">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Muhammad F.|nom1=Hashmi|prénom2=Maryam|nom2=Tariq|prénom3=Mary E.|nom3=Cataletto|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613651|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430901/|consulté le=2020-11-19}}</ref> | * Position penché vers l'avant, les mains sur les cuisses (pour ouvrir leurs voies respiratoires)<ref name=":08">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Muhammad F.|nom1=Hashmi|prénom2=Maryam|nom2=Tariq|prénom3=Mary E.|nom3=Cataletto|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613651|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430901/|consulté le=2020-11-19}}</ref> | ||
* Tirage sus-sternal | * Tirage sus-sternal et intercostal | ||
* Obnubilation, Torpeur | * Obnubilation, Torpeur | ||
* Tachycardie | * Tachycardie | ||
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*Arythmies | *Arythmies | ||
*Hypotension | *Hypotension | ||
*Épuisement | |||
*Confusion, coma | *Confusion, coma | ||
== Examens paracliniques == | == Examens paracliniques == | ||
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examens paracliniques}} | {{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examens paracliniques}} | ||
La méthode diagnostique de choix est la spirométrie, celle-ci doit être effectuée avant le traitement pour déterminer la gravité du trouble. | La méthode diagnostique de choix est la '''<u>spirométrie</u>''', celle-ci doit être effectuée avant le traitement pour déterminer la gravité du trouble. | ||
Voici les épreuves respiratoires principales menant au diagnostic de l'asthme. | Voici les épreuves respiratoires principales menant au diagnostic de l'asthme. | ||
* Spirométrie | * '''Spirométrie''' | ||
** VEMS ↓, CVF↓ | ** VEMS ↓, CVF↓ | ||
** VEMS/CVF (Tiffeneau) ↓ | ** VEMS/CVF (Tiffeneau) ↓ | ||
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** Avec ces résultats, il est possible de conclure à un syndrome obstructif réversible. | ** Avec ces résultats, il est possible de conclure à un syndrome obstructif réversible. | ||
* Peak flow (débit de pointe)<ref name=":010" /> | * '''Peak flow (débit de pointe)'''<ref name=":010" /> | ||
** La variabilité du peak flow peut être utile pour confirmer le diagnostic de l'asthme, mais la spirométrie reste la méthode diagnostique de choix. | ** La variabilité du peak flow peut être utile pour confirmer le diagnostic de l'asthme, mais la spirométrie reste la méthode diagnostique de choix. | ||
** Une augmentation du PF de 60 L/min (ou ≥ 20%) après application d'un B2-agoniste à action rapide par rapport au débit pré-bronchodilatation est caractéristique d'un asthme. | ** Une augmentation du PF de 60 L/min (ou ≥ 20%) après application d'un B2-agoniste à action rapide par rapport au débit pré-bronchodilatation est caractéristique d'un asthme. | ||
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Autres examens facultatifs permettant d'identifier et de caractériser l'asthme<ref name=":010" />: | Autres examens facultatifs permettant d'identifier et de caractériser l'asthme<ref name=":010" />: | ||
* Oxymétrie de pouls | * '''Oxymétrie de pouls''' | ||
** Utile pour évaluer la gravité d'une crise d'asthme ou surveiller sa détérioration | ** Utile pour évaluer la gravité d'une crise d'asthme ou surveiller sa détérioration | ||
** Le décalage entre l'oxymétrie de pouls et la réserve physiologique de nombreux patients signifie qu'une baisse de pO2 sur l'oxymétrie de pouls est une constatation tardive d'une crise d'asthme, indiquant un patient gravement malade ou en péri-arrêt | ** Le décalage entre l'oxymétrie de pouls et la réserve physiologique de nombreux patients signifie qu'une baisse de pO2 sur l'oxymétrie de pouls est une constatation tardive d'une crise d'asthme, indiquant un patient gravement malade ou en péri-arrêt | ||
* Dosage de l'urée et des électrolytes (fonction rénale) | * '''Dosage de l'urée et des électrolytes (fonction rénale)''' | ||
** doivent être mesurés si le patient reçoit une dose élevée ou répétée de salbutamol | ** doivent être mesurés si le patient reçoit une dose élevée ou répétée de salbutamol | ||
*** car l'un des effets indésirables du salbutamol est de provoquer un déplacement transitoire du potassium dans l'espace intracellulaire | *** car l'un des effets indésirables du salbutamol est de provoquer un déplacement transitoire du potassium dans l'espace intracellulaire | ||
**** ce qui peut induire une hypokaliémie iatrogène transitoire. | **** ce qui peut induire une hypokaliémie iatrogène transitoire. | ||
* Gaz artériel | * '''Gaz artériel''' | ||
** Peut révéler une hypoxémie et une acidose respiratoire. | ** Peut révéler une hypoxémie et une acidose respiratoire. | ||
* ECG | * '''ECG''' | ||
** Tachycardie sinusale, qui peut être due à l'asthme, à l'albutérol ou à la théophylline. | ** Tachycardie sinusale, qui peut être due à l'asthme, à l'albutérol ou à la théophylline. | ||
* Provocation à la méthacholine / histamine | * '''Provocation à la méthacholine / histamine''' | ||
** Peut être nécessaire pour déterminer si une hyper-réactivité des voies aériennes est présente | ** Peut être nécessaire pour déterminer si une hyper-réactivité des voies aériennes est présente | ||
** Ce test ne doit être effectué que par des personnes formées. | ** Ce test ne doit être effectué que par des personnes formées. | ||
* Spirométrie à l'effort | * '''Spirométrie à l'effort''' | ||
* Peut aider à identifier les patients souffrant de bronchoconstriction induite par l'exercice. | ** Peut aider à identifier les patients souffrant de bronchoconstriction induite par l'exercice. | ||
Examens d'imagerie pouvant être demandés en contexte d'asthme:<ref name=":010" /> | Examens d'imagerie pouvant être demandés en contexte d'asthme:<ref name=":010" /> | ||
* Radiographie pulmonaire est un test important, en particulier si les patients ont des antécédents de risque de corps étranger potentiel ou d'infection possible. | * Radiographie pulmonaire est un test important, en particulier si les patients ont des antécédents de risque de corps étranger potentiel ou d'infection possible. | ||
* | * Tomodensitométrie thoracique est effectuée chez les patients présentant des symptômes récurrents qui ne répondent pas au traitement. | ||
== Approche clinique == | == Approche clinique == | ||
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Approche clinique}} | {{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Approche clinique}}Lorsqu'un patient, surtout s'il est jeune, se présente pour dyspnée et toux, il convient de suspecter un asthme. Il est alors important de rechercher d'autres formes d'atopie, comme de l'eczéma ou une rhinite, ainsi que de s'informer sur le contexte de survenue des symptômes; il importe de savoir si ceux-ci apparaissent ou sont exacerbés au froid, à l'effort, lors de l'exposition au tabac ou lors de l'exposition à un allergène. Lors de l'examen physique, des sibilances lors de l'auscultation pulmonaire, accompagnées ou non de wheezing, sont fort suspects d'une bronchoconstriction due à l'asthme. Il faut aussi rechercher cyanose, tirage, tachycardie, tachypnée et saturation en oxygène diminuée, car ceux-ci sont des signes d'une crise d'asthme, qu'il faut alors traiter rapidement. | ||
Afin de confirmer le diagnostic, il faut faire une spirométrie. Si celle-ci indique un VEMS/CVF diminué, un VEMS diminué et une réversibilité du syndrome obstructif à la suite de la prise de bêta-2-agonistes à courte action (c'est-à-dire une hausse du VEMS de 12% et de 200 mL suite à la prise des bronchodilatateurs), le diagnostic d'asthme est confirmé. D'autres tests, comme un débit de pointe, une oxymétrie de pouls, un ECG et un gaz artériel peuvent être utilisés pour caractériser la sévérité de l'asthme. | |||
== Diagnostic == | == Diagnostic == | ||
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* Sinusite chronique | * Sinusite chronique | ||
== Traitement == | == Traitement == | ||
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Traitement}}S'il n'est pas corrigé rapidement, l'asthme peut devenir plus difficile à traiter, car la production de mucus empêche le médicament inhalé d'atteindre la muqueuse. L'inflammation devient également plus œdémateuse. Ce processus est résolu avec des bêta-2 agonistes (par exemple, salbutamol, salmétérol, albuterol) et peut être aidé par des antagonistes des récepteurs muscariniques (par exemple, bromure d'ipratropium), qui agissent pour réduire l'inflammation et détendre la musculature bronchique, ainsi que pour réduire la production de mucus.<ref name=":05" /> | {{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Traitement}}S'il n'est pas corrigé rapidement, l'asthme peut devenir plus difficile à traiter, car la production de mucus empêche le médicament inhalé d'atteindre la muqueuse. L'inflammation devient également plus œdémateuse. Ce processus est résolu avec des '''bêta-2 agonistes''' (par exemple, salbutamol, salmétérol, albuterol) et peut être aidé par des '''antagonistes des récepteurs muscariniques''' (par exemple, bromure d'ipratropium), qui agissent pour réduire l'inflammation et détendre la musculature bronchique, ainsi que pour réduire la production de mucus.<ref name=":05" /> | ||
=== '''<u><big>Traitement chronique</big></u>''' === | === '''<u><big>Traitement chronique</big></u>''' === | ||
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===== <u>Traitement médicamenteux (inhalation, per os, S/C ou IV)<ref name=":0" /></u>: ===== | ===== <u>Traitement médicamenteux (inhalation, per os, S/C ou IV)<ref name=":0" /></u>: ===== | ||
* Bronchodilatateurs | * '''Bronchodilatateurs''' | ||
** B2-agonistes (salbutamol) | ** B2-agonistes (salbutamol, formotérol) | ||
** Anticholinergiques (un antagoniste muscarinique: le bromure d'ipratropium) | ** Anticholinergiques (un antagoniste muscarinique: le bromure d'ipratropium) | ||
* Anti-inflammatoires | * '''Anti-inflammatoires''' | ||
** Corticostéroïdes inhalés (béclométasone, généralement) | ** Corticostéroïdes inhalés (béclométasone, généralement) | ||
* Modificateurs des leucotriènes | * Modificateurs des leucotriènes | ||
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* | * | ||
Il y a cinq étapes dans la gestion de l'asthme chronique; le traitement est débuté en fonction de la gravité, puis intensifié ou désamorcé en fonction de la réponse au traitement.<u><ref name=":0" /></u> | Il y a <u>cinq étapes dans la gestion de l'asthme chronique</u>; le traitement est débuté en fonction de la gravité, puis intensifié ou désamorcé en fonction de la réponse au traitement.<u><ref name=":0" /></u> | ||
# Le contrôleur préféré est, au besoin, un corticostéroïde inhalé à faible dose et du formotérol. | # Le contrôleur préféré est, au besoin, un '''corticostéroïde inhalé''' '''à faible dose''' et du '''formotérol'''. | ||
# Les contrôleurs préférés sont un corticostéroïde inhalé à faible dose quotidienne plus des bêta-2 agonistes à courte durée d'action au besoin. | # Les contrôleurs préférés sont un '''corticostéroïde inhalé à faible dose''' quotidienne plus des '''bêta-2 agonistes à courte durée d'action''' à prendre au besoin. | ||
# Les contrôleurs préférés sont les corticostéroïdes inhalés à faible dose et les bêta-2 agonistes à action prolongée, plus les bêta-2 agonistes à courte durée d'action au besoin. | # Les contrôleurs préférés sont les '''corticostéroïdes inhalés à faible dose''' et les '''bêta-2 agonistes à action prolongée''', plus les '''bêta-2 agonistes à courte durée d'action''' à prendre au besoin. | ||
# Le contrôleur préféré est un corticostéroïde | # Le contrôleur préféré est un '''corticostéroïde inhalé à dose moyenne''' et un '''bêta-2 agoniste à action prolongée''' plus des '''bêta-2 agonistes à courte durée d'action''' à prendre au besoin. | ||
# Les contrôleurs préférés sont un corticostéroïde inhalé à forte dose et | # Les contrôleurs préférés sont un '''corticostéroïde inhalé à forte dose''' et '''bêta-2-agoniste à action''' '''prolongée''' plus un '''antagoniste muscarinique / anti-IgE à longue durée d'action'''. | ||
=== '''<u>Traitement d'une crise d'asthme</u>''' === | === '''<u>Traitement d'une crise d'asthme</u>''' === | ||
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== Complications == | == Complications == | ||
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Complications}} | {{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Complications}} | ||
* Effets délétères de la corticothérapie PO (hypercorticisme) | * Effets délétères de la corticothérapie PO (hypercorticisme)<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Effets secondaires systémiques et oropharyngés des corticostéroïdes inhalés|url=https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-363/Effets-secondaires-systemiques-et-oropharynges-des-corticosteroides-inhales|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2020-12-07}}</ref> | ||
** Ostéoporose | |||
** Insuffisance surrénalienne | |||
** Fragilisation de la peau | |||
** Cataracte | |||
** Candidose oropharyngée | |||
** Dysphonie | |||
* Effets secondaires des bêta-2-agonistes | * Effets secondaires des bêta-2-agonistes | ||
** tachycardie | ** tachycardie | ||
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** autres signes de surmultiplication du système sympathique | ** autres signes de surmultiplication du système sympathique | ||
** hypokaliémie iatrogénique | ** hypokaliémie iatrogénique | ||
* Évolution d'une crise d'asthme jusqu'au stade IV | * Évolution d'une crise d'asthme jusqu'au stade IV | ||
** hypercapnie, hypoxémie et insuffisance respiratoire évoluant jusqu'à un potentiel létal | |||
* Status asthmaticus | * Status asthmaticus | ||
** état de mal asthmatique; décrit un bronchospasme sévère, intense et prolongé qui résiste au traitement | ** état de mal asthmatique; | ||
*** décrit un bronchospasme sévère, intense et prolongé qui résiste au traitement | |||
* Aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA) | * Aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA) | ||
** réaction d'hypersensibilité à Aspergillus sp. | ** réaction d'hypersensibilité à Aspergillus sp. | ||
*** survient le plus souvent chez le sujet asthmatique, mais parfois en cas de mucoviscidose | |||
*** peut être responsable de ou contribuer à des bronchiectasies | |||
== Évolution == | == Évolution == | ||
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Évolution}}De façon générale, le pronostic est favorable en cas de traitement adapté. | {{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Évolution}}De façon générale, le pronostic est favorable en cas de traitement adapté. | ||
L'asthme n'est pas une maladie bénigne et représente 1 décès pour 100 000 personnes dans certains pays. La mortalité est liée à la fonction pulmonaire et est exacerbée par le tabagisme. Les facteurs qui | L'asthme n'est pas une maladie bénigne et représente 1 décès pour 100 000 personnes dans certains pays. La mortalité est liée à la fonction pulmonaire et est exacerbée par le tabagisme. Les facteurs qui augmentent le risque de mortalité comprennent l'âge de plus de 40 ans, le tabagisme de plus de 20 paquets-années, l'éosinophilie sanguine, le VEMS de 40 à 70% de la valeur prédite et une plus grande réversibilité. | ||
L'asthme entraîne une perte de temps au travail et à l'école; elle conduit également à de multiples admissions à l'hôpital | L'asthme entraîne une perte de temps au travail et à l'école; elle conduit également à de multiples admissions à l'hôpital et augmentant le coût des soins de santé. Un asthme mal contrôlé peut être handicapant et conduire à une mauvaise qualité de vie. | ||
== Prévention == | == Prévention == | ||
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Les patients doivent éviter le tabac et l'utilisation de bêta-bloquants, d'aspirine et de sulfites.<u><ref name=":0" /></u> | Les patients doivent éviter le tabac et l'utilisation de bêta-bloquants, d'aspirine et de sulfites.<u><ref name=":0" /></u> | ||
Il est primordial d'éduquer le patient sur la bonne technique d'utilisation des inhalateurs et sur l'importance de l'observance au traitement.<u><ref name=":0" /></u> | |||
<references group="note" /> | <references group="note" /> | ||
Version du 7 décembre 2020 à 14:25
Maladie | |
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Caractéristiques | |
---|---|
Signes | Coma, Confusion, Arythmies, Tachycardie , Tirage , Tachypnée , Pouls paradoxal, Hyperinflation thoracique, Poitrine silencieuse, Faible effort respiratoire, ... [+] |
Symptômes |
Dyspnée , Expectorations, Douleur thoracique , Toux , Wheezing |
Diagnostic différentiel |
Insuffisance cardiaque, Maladie pulmonaire obstructive chronique, Myocardite, Tuberculose, Corps étranger, Fibrose kystique, Attaque de panique, Dysplasie bronchopulmonaire, Bronchiectasies, Bronchiolite, ... [+] |
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L'asthme est une inflammation diffuse des voies respiratoires provoquée par divers stimuli induisant une bronchoconstriction réversible.
Épidémiologie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section contient les données épidémiologiques sur la maladie (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion d'hommes-femmes, régions où la prévalence est plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque (Présentation clinique). Le pronostic et l'évolution naturelle de la maladie sont décrits dans la section Évolution. |
Exemple: | La FRP est une maladie relativement rare qui affecte le plus souvent les patients âgés de 40 à 60 ans. Une prédominance masculine est observée avec un ratio H : F estimé à environ 2:1 ou 3:1. L'incidence de la FRP est inconnue, mais est estimée à 1 pour 200 000 à 500 000 par an. |
L'asthme est une pathologie courante, touchant environ 15% à 20% des personnes dans les pays développés et environ 2% à 4% dans les pays moins développés. C'est beaucoup plus fréquent chez les enfants.
Dans l'enfance, l'asthme est plus fréquent chez les garçons avec un ratio homme/femme de 2:1. Puis, à la puberté, le ratio devient 1:1. Jusqu'à 40% des enfants développeront une respiration sifflante, à un moment ou à un autre, qui sera diagnostiquée comme de l'asthme si elle est réversible par les bêta-2 agonistes, et ce, indépendamment des tests de la fonction pulmonaire.
Après la puberté, la prévalence de l'asthme devient plus élevée chez les femmes; les cas d'apparition à l'âge adulte après l'âge de 40 ans sont principalement des femmes.
La prévalence de l'asthme est plus élevée à des âges extrêmes en raison de la réactivité des voies respiratoires et de l'infériorité de la fonction pulmonaire. De tous les cas d'asthme, environ 66% sont diagnostiqués avant l'âge de 18 ans. Près de 50% des enfants asthmatiques présentent une diminution de la sévérité ou une disparition des symptômes au début de l'âge adulte.[1]
L'asthme est associé à une exposition à la fumée de tabac et aux particules inhalées et est donc plus fréquent dans les groupes présentant ces expositions environnementales.
Étiologies
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section décrit les étiologies de la maladie, c'est-à-dire ce qui cause la maladie (ex. le diabète de type 2 cause la néphropathie diabétique). Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologies. |
Formats: | Texte, Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Étiologie |
Commentaires: |
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Exemple: | Parmi les étiologies les plus courantes d'occlusion de l'intestin grêle, on retrouve :
|
L'étiologie globale est complexe et encore mal comprise, en particulier lorsqu'il s'agit de savoir quels enfants asthmatiques continueront à souffrir d'asthme à l'âge adulte (jusqu'à 40% des enfants ont une respiration sifflante, seulement 1% des adultes ont asthme), mais il est admis qu'il s'agit d'une pathologie multifactorielle, influencée à la fois par la génétique et par l'exposition environnementale.[2]
Physiopathologie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition d'une maladie. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | L'histopathologie doit figurer dans la section Examen paraclinique, et non dans la section physiopathologie. |
Exemple: | Le VIP est une neurohormone composée de 28 acides aminés et appartenant à la famille des sécrétines-glucagon. Il est produit dans le système nerveux central ainsi que dans les neurones des voies gastro-intestinales, respiratoires et urogénitales. Il agit, via l'expression d'adénylate cyclase cellulaire (AMPc), à titre de vasodilatateur et de régulateur de l'activité des muscles lisses, de stimulateur de la sécrétion d'eau et d'électrolytes par le tractus intestinal, d'inhibiteur de la sécrétion d'acide gastrique et de promoteur du flux sanguin principalement dans le tractus gastro-intestinal. L'ensemble de ces éléments peuvent entraîner une hypokaliémie, une hyperglycémie, une hypomagnésémie et une hypercalcémie qui sont habituellement responsables de la présentation clinique. |
L'asthme est une inflammation aiguë et entièrement réversible des voies respiratoires, souvent à la suite d'une exposition à un déclencheur environnemental. Le processus pathologique commence par l'inhalation d'un irritant (par exemple, l'air froid) ou d'un allergène (par exemple, le pollen), qui, en raison d'une hypersensibilité bronchique, entraîne une inflammation des voies respiratoires et une augmentation de la production de mucus. Cela conduit à une augmentation significative de la résistance des voies respiratoires, qui est plus prononcée à l'expiration.
Une obstruction des voies respiratoires est due à la combinaison de l'infiltration par des cellules inflammatoires, l'hypersécrétion de mucus avec formation de bouchons de mucus et une contraction des muscles lisses. [3]
Ces changements réversibles peuvent devenir irréversibles au fil du temps en raison de l'épaississement de la membrane basale, le dépôt de collagène et la desquamation épithéliale ainsi que par le remodelage des voies respiratoire qui se produit dans les maladies chroniques (il y a hypertrophie et hyperplasie de la musculature lisse).[3]
Présentation clinique
Facteurs de risque
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section contient les facteurs de risque de la maladie. Ces facteurs de risque peuvent être des maladies, des anomalies génétiques, des caractéristiques individuelles (l'âge, le sexe, l'origine ethnique, un certain type d'alimentation), etc. |
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Facteur de risque |
Commentaires: |
|
Exemple: | Les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde sont :
|
L'asthme comprend une gamme de maladies et a une variété de phénotypes hétérogènes. Les facteurs reconnus associés à l'asthme sont une prédisposition génétique, en particulier des antécédents personnels ou familiaux d'atopie (l'atopie est une propension à l'allergie, qui se manifeste généralement par l'eczéma, la rhinite allergique et l'asthme).
Classes des facteurs déclencheurs | Facteurs déclencheurs[4] |
---|---|
Pro-inflammatoires |
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Mixtes |
|
Irritatifs |
|
Prédisposition génétique |
|
Questionnaire
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section traite des symptômes à rechercher à l'anamnèse (questionnaire). Les symptômes sont ressentis et exprimés par les patients. |
Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Symptôme, Élément d'histoire |
Commentaires: |
|
Exemple: | Les symptômes de l'infarctus du myocarde sont :
D'autres éléments à rechercher au questionnaire de l'infarctus sont :
Il est parfois pertinent de mentionner des symptômes qui sont absents, comme dans la pharyngite à streptocoque. Les symptômes de la pharyngite à streptocoque sont :
|
Voici les éléments à rechercher au questionnaire si suspicion d'asthme:
- Antécédents d'autres formes d'atopie, telles que l'eczéma ou la rhinite allergique[6]
- Toux périodique
- Oppression thoracique
- Respiration sifflante (wheezing)
- Dyspnée
- Expectorations
- Crises bronchospastiques récidivantes
- Quintes de toux nocturnes
- Symptômes s'aggravant la nuit, puis s'atténuent dans la journée[6]
- Symptômes aggravés par les allergies, l'exercice et le rhume[6]
- Symptômes répondant rapidement aux B2-agonistes par inhalation
Les symptômes sont variables, c'est-à-dire qu'ils sont accrus en présence de stimuli et pratiquement absents si l'asthme est bien contrôlé.
Examen clinique
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Description: | Cette section traite des signes à rechercher lors de l'examen clinique. |
Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique |
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Exemple: | L'examen physique de l'appendicite démontrera les éléments suivants :
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La clinique peut être normale en dehors d'une crise d'asthme. Les résultats de l'examen physique dépendront de la question de savoir si le patient subit actuellement une exacerbation aiguë.[7]
Toutefois, le signe le plus fréquent à l'examen physique en asthme chronique est:
- Sibilances à l'auscultation pulmonaire
- avec ou sans wheezing
- parfois les sibilances sont seulement présentes lors de l'expiration forcée
Lorsqu'il y a une exacerbation aiguë de l'asthme, il est possible de retrouver d'autres éléments à l'examen physique:
- Élocution difficile (à cause de la dyspnée)
- Cyanose centrale
- Position penché vers l'avant, les mains sur les cuisses (pour ouvrir leurs voies respiratoires)[8]
- Tirage sus-sternal et intercostal
- Obnubilation, Torpeur
- Tachycardie
- Tachypnée
- Hyperinflation thoracique
- Pouls paradoxal
- baisse de la PA systolique > 10 mmHg lors de l'inspiration
- Léger tremblement dans les mains (à cause de l'utilisation de salbutamol)[8]
L'asthme potentiellement mortel est un type d'asthme qui ne répond pas aux stéroïdes systémiques et à la nébulisation des bêta 2 agonistes. Il est nécessaire de l'identifier tôt car il peut entraîner une mortalité élevée. Il présente les résultats caractéristiques suivantes à l'examen:
- Débit expiratoire maximal inférieur à 33% du record personnel
- Saturation en oxygène inférieure à 92%
- Pression partielle de dioxyde de carbone normale
- Poitrine silencieuse (à cause de la forte diminution du flux d'air)
- Cyanose
- Faible effort respiratoire
- Bradycardie (indiquant une fatigue musculaire respiratoire sévère)[8]
- Arythmies
- Hypotension
- Épuisement
- Confusion, coma
Examens paracliniques
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Description: | Cette section concerne les tests à demander lorsque la maladie est suspectée et les résultats attendus en présence de la maladie. |
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen paraclinique, Signe paraclinique |
Commentaires: |
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Exemple: | Les examens suivants sont utiles dans la démarche d'investigation du VIPome :
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La méthode diagnostique de choix est la spirométrie, celle-ci doit être effectuée avant le traitement pour déterminer la gravité du trouble.
Voici les épreuves respiratoires principales menant au diagnostic de l'asthme.
- Spirométrie
- VEMS ↓, CVF↓
- VEMS/CVF (Tiffeneau) ↓
- VEMS ↑≥ 12% et > 200 mL par rapport à la valeur de base après inhalation de B2-agoniste courte action (ex. salbutamol)
- Avec ces résultats, il est possible de conclure à un syndrome obstructif réversible.
- Peak flow (débit de pointe)[9]
- La variabilité du peak flow peut être utile pour confirmer le diagnostic de l'asthme, mais la spirométrie reste la méthode diagnostique de choix.
- Une augmentation du PF de 60 L/min (ou ≥ 20%) après application d'un B2-agoniste à action rapide par rapport au débit pré-bronchodilatation est caractéristique d'un asthme.
- Limitation de ce test: il dépend de l'effort.
- Les différentes sévérités des crises d'asthme aiguë sont associées à une mesure du débit de pointe, enregistrée comme un certain pourcentage du débit de pointe attendu.
Autres examens facultatifs permettant d'identifier et de caractériser l'asthme[9]:
- Oxymétrie de pouls
- Utile pour évaluer la gravité d'une crise d'asthme ou surveiller sa détérioration
- Le décalage entre l'oxymétrie de pouls et la réserve physiologique de nombreux patients signifie qu'une baisse de pO2 sur l'oxymétrie de pouls est une constatation tardive d'une crise d'asthme, indiquant un patient gravement malade ou en péri-arrêt
- Dosage de l'urée et des électrolytes (fonction rénale)
- doivent être mesurés si le patient reçoit une dose élevée ou répétée de salbutamol
- car l'un des effets indésirables du salbutamol est de provoquer un déplacement transitoire du potassium dans l'espace intracellulaire
- ce qui peut induire une hypokaliémie iatrogène transitoire.
- car l'un des effets indésirables du salbutamol est de provoquer un déplacement transitoire du potassium dans l'espace intracellulaire
- doivent être mesurés si le patient reçoit une dose élevée ou répétée de salbutamol
- Gaz artériel
- Peut révéler une hypoxémie et une acidose respiratoire.
- ECG
- Tachycardie sinusale, qui peut être due à l'asthme, à l'albutérol ou à la théophylline.
- Provocation à la méthacholine / histamine
- Peut être nécessaire pour déterminer si une hyper-réactivité des voies aériennes est présente
- Ce test ne doit être effectué que par des personnes formées.
- Spirométrie à l'effort
- Peut aider à identifier les patients souffrant de bronchoconstriction induite par l'exercice.
Examens d'imagerie pouvant être demandés en contexte d'asthme:[9]
- Radiographie pulmonaire est un test important, en particulier si les patients ont des antécédents de risque de corps étranger potentiel ou d'infection possible.
- Tomodensitométrie thoracique est effectuée chez les patients présentant des symptômes récurrents qui ne répondent pas au traitement.
Approche clinique
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement. |
Formats: | Texte, Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | |
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Exemple: | |
Lorsqu'un patient, surtout s'il est jeune, se présente pour dyspnée et toux, il convient de suspecter un asthme. Il est alors important de rechercher d'autres formes d'atopie, comme de l'eczéma ou une rhinite, ainsi que de s'informer sur le contexte de survenue des symptômes; il importe de savoir si ceux-ci apparaissent ou sont exacerbés au froid, à l'effort, lors de l'exposition au tabac ou lors de l'exposition à un allergène. Lors de l'examen physique, des sibilances lors de l'auscultation pulmonaire, accompagnées ou non de wheezing, sont fort suspects d'une bronchoconstriction due à l'asthme. Il faut aussi rechercher cyanose, tirage, tachycardie, tachypnée et saturation en oxygène diminuée, car ceux-ci sont des signes d'une crise d'asthme, qu'il faut alors traiter rapidement.
Afin de confirmer le diagnostic, il faut faire une spirométrie. Si celle-ci indique un VEMS/CVF diminué, un VEMS diminué et une réversibilité du syndrome obstructif à la suite de la prise de bêta-2-agonistes à courte action (c'est-à-dire une hausse du VEMS de 12% et de 200 mL suite à la prise des bronchodilatateurs), le diagnostic d'asthme est confirmé. D'autres tests, comme un débit de pointe, une oxymétrie de pouls, un ECG et un gaz artériel peuvent être utilisés pour caractériser la sévérité de l'asthme.
Diagnostic
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent). |
Formats: | Texte, Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate.
Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a :
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Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen physique et les résultats aux épreuves respiratoires. La spirométrie est la méthode diagnostique de choix.
L'asthme chronique est généralement classé comme suit[10]:
- Intermittent
- Légèrement persistant
- Modéré persistant
- Sévère persistante
L'asthme aigu est classé comme suit[10]:
- Asthme sévère aigu
- Asthme potentiellement mortel
- Asthme presque mortel
Diagnostic différentiel
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Description: | Cette section traite du diagnostic différentiel de la maladie, c'est-à-dire aux autres diagnostics à évoquer lorsque confronté à ce diagnostic. |
Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Diagnostic différentiel |
Commentaires: |
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Exemple: | Le diagnostic différentiel de l'appendicite comprend :
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Le diagnostic différentiel principal de l'asthme est[11]:
- Syndrome d'hyperventilation et attaque de panique
- Réaction anaphylactique
- Obstruction des voies respiratoires supérieures (corps étrangés inhalés, compression tumorale)
- Dysfonction des cordes vocales
- Pneumopathies non-obstructives (ex: pneumopathie parenchymateuse diffuse)
- MPOC et autres penumopathies obstructives
- Insuffisance cardiaque gauche/pré-oedème pulmonaire
- Reflux gastro-oesophagien
- Sinusite chronique
Traitement
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section décrit le traitement de la maladie. |
Formats: | Liste à puces, Tableau, Texte |
Balises sémantiques: | Traitement, Traitement pharmacologique |
Commentaires: |
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Exemple: | |
S'il n'est pas corrigé rapidement, l'asthme peut devenir plus difficile à traiter, car la production de mucus empêche le médicament inhalé d'atteindre la muqueuse. L'inflammation devient également plus œdémateuse. Ce processus est résolu avec des bêta-2 agonistes (par exemple, salbutamol, salmétérol, albuterol) et peut être aidé par des antagonistes des récepteurs muscariniques (par exemple, bromure d'ipratropium), qui agissent pour réduire l'inflammation et détendre la musculature bronchique, ainsi que pour réduire la production de mucus.[3]
Traitement chronique
Principes de base du traitement de l'asthme[11]:
- Instituer un traitement axé sur l'amélioration à long terme de l'asthme
- Déterminer quel est le niveau de maitrise optimal
- Déterminer le plus bas niveau de traitement qui permettra de maintenir cette maitrise
- Donner la priorité au traitement de l'inflammation et, si requis, ajouter d'autres médicaments pour optimiser la maitrise de l'asthme
- Assurer un enseignement et un suivi adéquats
Mesures non-pharmacologiques[11]:
- Éviter les facteurs déclencheurs
- Allergènes (acariens, animaux, pollen)
- Irritants (tabac, froid)
- Médicaments (AINS, Bêta-bloquants)
- Bonnes habitudes de vie
- Exercice physique régulier
- Perte de poids
Traitement médicamenteux (inhalation, per os, S/C ou IV)[11]:
- Bronchodilatateurs
- B2-agonistes (salbutamol, formotérol)
- Anticholinergiques (un antagoniste muscarinique: le bromure d'ipratropium)
- Anti-inflammatoires
- Corticostéroïdes inhalés (béclométasone, généralement)
- Modificateurs des leucotriènes
- Stabilisateurs des mastocytes
- Méthylxanthines
- Immunomodulateurs
- Anticorps monoclonaux
- chez les patients souffrant d'asthme modéré à sévère dont le test cutané est positif
- diminue la production d'histamine
- cependant, le coût des injections est élevé
Il y a cinq étapes dans la gestion de l'asthme chronique; le traitement est débuté en fonction de la gravité, puis intensifié ou désamorcé en fonction de la réponse au traitement.[11]
- Le contrôleur préféré est, au besoin, un corticostéroïde inhalé à faible dose et du formotérol.
- Les contrôleurs préférés sont un corticostéroïde inhalé à faible dose quotidienne plus des bêta-2 agonistes à courte durée d'action à prendre au besoin.
- Les contrôleurs préférés sont les corticostéroïdes inhalés à faible dose et les bêta-2 agonistes à action prolongée, plus les bêta-2 agonistes à courte durée d'action à prendre au besoin.
- Le contrôleur préféré est un corticostéroïde inhalé à dose moyenne et un bêta-2 agoniste à action prolongée plus des bêta-2 agonistes à courte durée d'action à prendre au besoin.
- Les contrôleurs préférés sont un corticostéroïde inhalé à forte dose et bêta-2-agoniste à action prolongée plus un antagoniste muscarinique / anti-IgE à longue durée d'action.
Traitement d'une crise d'asthme
Indications d'admission:
Si un patient a reçu trois doses d'un bronchodilatateur inhalé et ne montre aucune réponse, les facteurs suivants doivent être utilisés pour déterminer l'admission[11]:
- La gravité de l'obstruction du flux d'air
- Durée de l'asthme
- Réponse aux médicaments
- Si le patient a besoin de salbutamol nébulisé et ne prend habituellement pas de nébuliseurs à domicile, il doit être admis.
- Toute personne qui a présenté un asthme sévère ou potentiellement mortel doit généralement être surveillée pour s'assurer que la maladie ne réapparaît pas lorsque le médicament s'est dissipé.
- Si le patient a besoin de salbutamol nébulisé et ne prend habituellement pas de nébuliseurs à domicile, il doit être admis.
- Adéquation du soutien à domicile
- Toute maladie mentale
Mesures conservatrices[11]:
- Apaisement du patient pour le faire se détendre
- Déplacement à l'extérieur ou à l'écart de la source probable d'allergène
- Refroidissement de la personne
Mesures pharmacologiques[11]:
- Inhalation d'oxygène à haut débit
- Stéroïdes systémiques
- Nébulisations successives de bêta-2-agonistes à courte durée d'action et d'antagonistes muscariniques à courte durée d'action
- Sulfate de magnésium IV
Autres mesures:[11]:
- Implication précoce de l'équipe de soins intensifs
- Intubation précoce
- Ventilation mécanique
- car la pression partielle du dioxyde de carbone est augmentée
Pièges à éviter lors du traitement de l'asthme[11]:
- Oublier de retirer le masque du nébuliseur une fois le nébuliseur terminé (laissant ainsi le patient sur seulement 6 L de 02 / min, plutôt que de le changer à 15 L / min via un masque sans recycleur)
- Ne pas évaluer la technique de l'inhalateur
- Négliger de souligner l'importance du traitement d'entretien avec des stéroïdes inhalés même lorsque le patient va bien.
Suivi
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite du suivi de la maladie. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Paramètres | Maitrise accetable |
---|---|
Symptômes diurnes | < 4 / semaine |
Symptômes nocturnes | < 1 / semaine |
Activité physique | Normale |
Exacerbations | Légères, peu fréquentes |
Absentéisme | Aucun |
B-agoniste PRN | < 4 doses / semaine |
VEMS | ≥ 90% du meilleur résultat personnel |
DEP | ≥ 90% du meilleur résultat personnel |
Variabilité du DEP | < 10-15 % de la variation diurne |
L'asthme n'est pas un trouble curable et les patients ont besoin d'une surveillance à vie. Les patients doivent être informés de la nécessité de surveiller la maladie et de l'observance des médicaments. Le patient doit recevoir un plan d'action écrit contre l'asthme. [11]
Complications
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section traite des complications possibles de la maladie. |
Formats: | Liste à puces, Texte |
Balises sémantiques: | Complication |
Commentaires: |
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Exemple: | Les complications de l'infarctus du myocarde sont :
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- Effets délétères de la corticothérapie PO (hypercorticisme)[12]
- Ostéoporose
- Insuffisance surrénalienne
- Fragilisation de la peau
- Cataracte
- Candidose oropharyngée
- Dysphonie
- Effets secondaires des bêta-2-agonistes
- tachycardie
- bouffées de chaleur
- transpiration
- autres signes de surmultiplication du système sympathique
- hypokaliémie iatrogénique
- Évolution d'une crise d'asthme jusqu'au stade IV
- hypercapnie, hypoxémie et insuffisance respiratoire évoluant jusqu'à un potentiel létal
- Status asthmaticus
- état de mal asthmatique;
- décrit un bronchospasme sévère, intense et prolongé qui résiste au traitement
- état de mal asthmatique;
- Aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA)
- réaction d'hypersensibilité à Aspergillus sp.
- survient le plus souvent chez le sujet asthmatique, mais parfois en cas de mucoviscidose
- peut être responsable de ou contribuer à des bronchiectasies
- réaction d'hypersensibilité à Aspergillus sp.
Évolution
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an. |
De façon générale, le pronostic est favorable en cas de traitement adapté.
L'asthme n'est pas une maladie bénigne et représente 1 décès pour 100 000 personnes dans certains pays. La mortalité est liée à la fonction pulmonaire et est exacerbée par le tabagisme. Les facteurs qui augmentent le risque de mortalité comprennent l'âge de plus de 40 ans, le tabagisme de plus de 20 paquets-années, l'éosinophilie sanguine, le VEMS de 40 à 70% de la valeur prédite et une plus grande réversibilité.
L'asthme entraîne une perte de temps au travail et à l'école; elle conduit également à de multiples admissions à l'hôpital et augmentant le coût des soins de santé. Un asthme mal contrôlé peut être handicapant et conduire à une mauvaise qualité de vie.
Prévention
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent). |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque :
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L'éducation des patients sur la maladie et la modification du comportement sont vitales. Le patient doit également être encouragé à changer de mode de vie et à contrôler les facteurs de déclenchement environnementaux.
Les patients doivent être invités à maintenir un poids corporel sain, car les preuves révèlent que le trouble est plus difficile à contrôler chez les personnes en surpoids.
Les patients doivent éviter le tabac et l'utilisation de bêta-bloquants, d'aspirine et de sulfites.[11]
Il est primordial d'éduquer le patient sur la bonne technique d'utilisation des inhalateurs et sur l'importance de l'observance au traitement.[11]
Références
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Description: | Dans la section références se trouve toutes les références (références sans groupe). Pour ajouter des références, passez par la fonction d'ajout de références. N'ajoutez pas de références manuellement. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | |
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- ↑ Muhammad F. Hashmi, Maryam Tariq et Mary E. Cataletto, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613651, lire en ligne)
- ↑ Andréa Lessard, Hélène Turcotte, Yvon Cormier et Louis-Philippe Boulet, « Obesity and Asthma », Chest, vol. 134, no 2, , p. 317–323 (ISSN 0012-3692, DOI 10.1378/chest.07-2959, lire en ligne)
- ↑ 6,0 6,1 et 6,2 Muhammad F. Hashmi, Maryam Tariq et Mary E. Cataletto, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613651, lire en ligne)
- ↑ Muhammad F. Hashmi, Maryam Tariq et Mary E. Cataletto, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613651, lire en ligne)
- ↑ 8,0 8,1 et 8,2 Muhammad F. Hashmi, Maryam Tariq et Mary E. Cataletto, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613651, lire en ligne)
- ↑ 9,0 9,1 et 9,2 Erreur de référence : Balise
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- ↑ 10,0 et 10,1 Erreur de référence : Balise
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- ↑ 11,00 11,01 11,02 11,03 11,04 11,05 11,06 11,07 11,08 11,09 11,10 11,11 et 11,12 Muhammad F. Hashmi, Maryam Tariq et Mary E. Cataletto, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613651, lire en ligne)
- ↑ Netgen, « Effets secondaires systémiques et oropharyngés des corticostéroïdes inhalés », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 7 décembre 2020)